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Hausärztliche Leitlinie Hausärztliche Gesprächsführung Konsentierung Version 1.00 22. November 2006 Revision bis spätestens Dezember 2009 Version 1.03 vom 19.03.2008 F. W. Bergert M. Braun D. Conrad K. Ehrenthal J. Feßler J. Gross K. Gundermann H. Hesse U. Hüttner B. Kluthe W. LangHeinrich A. Liesenfeld E. Luther H. Neubig R. Pchalek J. Seffrin A. Sterzing H.-J. Wolfring U. Zimmermann

Hausärztliche Leitlinie Hausärztliche Gesprächsführung · 01 Hausärztliche Leitlinie »Hausärztliche Gesprächsführung« Version 1.03 I 19. März 2008 Inhaltsverzeichnis 03

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Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Konsentierung Version 1.00 22. November 2006 Revision bis sptestens Dezember 2009 Version 1.03 vom 19.03.2008

F. W. BergertM. Braun

D. ConradK. Ehrenthal

J. FelerJ. Gross

K. GundermannH. Hesse

U. HttnerB. Kluthe

W. LangHeinrichA. Liesenfeld

E. LutherH. NeubigR. Pchalek

J. SeffrinA. Sterzing

H.-J. WolfringU. Zimmermann

01 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Inhaltsverzeichnis

03 Kontext und Kooperation 04 Verantwortlichkeit 05 Lesehilfe 06 Hausrztliche Gesprchsfhrung Anwendungsbereich Relevanz und Ziel der Leitlinie 07 Hausrztliche Schlsselfragen 08 Organisatorische Rahmenbedingungen Tipps zur Arbeitsorganisation 09 Grundstze patientenzentrierter

Gesprchsfhrung: Akzeptanz, Empathie, Kongruenz

11 Die vier Ebenen einer Nachricht 14 Konsequenz fr die Praxis Die Droge Arzt 15 Verschiedene Patiententypen, verschiedene

Zugangsmglichkeiten 17 Krpersprache 18 Sitzposition Patientensignale wahrnehmen und selbst

gezielt Krpersprache einsetzen 19 Das strukturierte Beratungsgesprch Fnf Phasen des strukturierten

Beratungsgesprchs 20 Phase 1: Gesprchseinstieg Phase 2: Situations- und Bedarfsanalyse 21 Phase 3: Argumentationsphase Phase 4: Entscheidungsfindung 22 Phase 5: Gesprchsabschluss 23 Partizipative Entscheidungsfindung Relevant fr meinen Praxisalltag?

24 Partnerschaftliche Entscheidungsfindung Formen der Arzt-Patienten-Beziehung Ziele der PEF Fr welche Patienten und in welchen

Situationen ist PEF besonders wichtig? 25 Voraussetzungen auf Seiten des Arztes Voraussetzungen auf Seiten des Patienten Wie erkennt man die Prferenz eines Patienten

fr PEF? 26 Hilfestellung fr die Gesprchsfhrung Warum visuelle Kommunikationshilfen so

wichtig sind 28 Einsatz visueller Kommunikationshilfen Medikamentenplan 29 In der Therapiefhrung 30 Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag Der schwierige Patient: was heit schwierig? 31 Der Zugang zu schwierigen Patienten Der Zettelpatient Der Vielredner 32 Der Jammerer Der ngstliche Patient 33 Der rgerliche, aggressive Patient Der Koryphenkiller 34 Das schwierige Gesprch bei schlechter

Prognose 35 Der Non-Compliance Patient Der Weg zum einsichtigen Patienten: 4 Schritte Schritt 1: Schulungsbedarf erkennen 36 Schritt 2: Zielvorstellung erkennen 37 Schritt 3: Therapie an Wunschvorstellung

orientiert festlegen 38 Schritt 4: Erfolge und Rckschlge erfassen

Inhaltsverzeichnis

02 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

39 Das Gesprch mit anderen Professionellen Allgemein berweisung 40 Arztbrief Pflegedienst 41 Reflexion des eigenen

Kommunikationsverhaltens Analyse des eigenen Kommunikationstyps und

des eigenen Gesprchsverhaltens 42 Fragenkatalog: Hilfestellung fr die Reflexion

von Gesprchssituationen Gesprchseinstieg Situationsanalyse Kooperativer Gesprchsstil 43 Klare, positive Sprache Zielverfolgung Grenzen der Selbstanalyse 44 Qualittskontrolle Feedbacksysteme: Allgemeines Kummerkasten 45 Patientenbefragung Evaluation 46 Zusammenfassung Haltung statt Technik Der Mensch denkt in Bildern 4 Ebenen einer Nachricht 47 Gute Vorbereitung gutes Gesprch Kommunikation als kontinuierlicher Lernprozess Werkzeugkiste fr erfolgreiche Kommunikation 48 Verschiedene Formen der Arzt-Patienten-

Beziehung

49 Literatur Zitierte Literatur 50 Anhang Prozessschritte der Partnerschaftlichen

Entscheidungsfindung 51 Manahmen zur Untersttzung der

Arzneimittelanwendung 52 Fragebogen zur Beurteilung des

Beratungsgesprches durch den Patienten 54 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen 56 Internetadressen und Disclaimer Evidenzbasierte Patienteninformationen Disclaimer

03 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Kontext und Kooperation

Bisher verffentlichte Leitlinien

Gesprchsfhrung Antikoagulation Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechselstrung Geriatrie Teil 1: Allgemeine Geriatrie Geriatrie Teil 2: Spezielle Geriatrie Hypertonie Palliativversorgung Psychosomatik Schmerzen Stabile Angina pectoris Vense Thromboembolien Die Leitliniengruppe Hessen ist daran interessiert, Rckmeldungen und Anregungen von Kollegen und Kolleginnen zur Anwendung der Leitlinie in der Praxis zu erhalten. Bitte teilen Sie Ihre Meinung und Vorschlge der PMV forschungsgruppe mit. Vielen Dank. PMV forschungsgruppe Stichwort Leitlinien Herderstrae 52-54 50931 Kln Fax: 0221-478-6766 Email: [email protected] http://www.pmvforschungsgruppe.de

Die Leitliniengruppe Hessen wurde 1998 mit dem Ziel gegrndet, hausrztliche Leitlinien zu ausgewhlten Themen der Pharmakotherapie fr die Arbeit in Pharmakotherapiezirkeln zu erstellen. Die hausrztlichen Qualittszirkel Pharmakothe-rapie gehren zu einem Programm der KV Hes-sen zur Qualittssicherung. Die Verantwortung fr die Inhalte der Leitlinie liegt bei der Leitlinien-gruppe. Die Pharmakotherapiezirkel und die Leitlinienarbeit werden von der KV Hessen ohne inhaltliche Ein-flussnahme und ohne Verantwortung fr die Inhal-te gefrdert. Die Moderation der Leitliniensitzungen, die wissen-schaftliche Begleitung und Konzeption hausrzt-licher Leitlinienerarbeitung sowie die Evaluation erfolgt durch die PMV forschungsgruppe, Univer-sitt zu Kln. Das Unternehmen sanawork Gesundheitskom-munikation, spezialisiert auf Fortbildung von rz-ten und Praxismitarbeiterinnen auf dem Gebiet der Patientenkommunikation, hat die Leitliniengruppe bei der Konzeption und Ausarbeitung der Leitlinie untersttzt und ein Modul entwickelt , mit dem die Lerninhalte interaktiv in den Zirkelsitzungen vermit-telt werden knnen. Die erarbeiteten Leitlinien werden ber das ZQ [www.leitlinien.de] und die PMV forschungsgruppe regelmig im Internet verffentlicht.

04 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Verantwortlichkeit

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Unabhngigkeit Ziele und Arbeitsweise

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen Hausrztliche Pharmakotherapie sind prakti-zierende Hausrzte aus dem Bereich der KV Hes-sen und z. T. seit mehr als 10 Jahren als Mode-ratoren hausrztlicher Pharmakotherapiezirkel ttig. Sie entwickeln zu ausgewhlten hausrztlich relevanten Indikationsgebieten Leitlinien. Fr die Leitlinien hausrztliche Gesprchsfhrung, Palliativmedizin und Psychosomatik wurden Exper-ten hinzugezogen, da die theoretischen Grundla-gen zu diesen Gebieten nicht originrer Gegen-stand der allgemeinrztlichen Ausbildung und fachrztlichen Weiterbildung sind. Die Leitlinien sind Bestandteil des Projektes Hausrztliche Qualittszirkel Pharmakotherapie. Sie dienen gleichermaen der Schulung der Mode-ratoren wie der Teilnehmer der Pharmakothera-piezirkel. Die Leitlinien werden in gedruckter Form (KVH aktuell Pharmakotherapie) und im Internet [www.leitlinien.de] verffentlicht (s. u. Warum hausrztliche Leitlinien?). Unabhngigkeit Die inhaltliche Arbeit der Leitliniengruppe ge-schieht selbststndig und ohne uere Einfluss-nahme. Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen sind ehrenamtlich mit Vergtung ihrer Spesen durch die KV Hessen ttig. Die KV Hessen ent-sendet weder Mitglieder in die Leitliniengruppe, noch werden ihr Leitlinien vor der Verffentlichung vorgelegt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhngigkeiten der Hausrztlichen Leitliniengruppe Hessen zu irgendwelchen weite-ren Einrichtungen oder anderen Interessenten.

Ziele und Arbeitsweise Die Leitliniengruppe Hessen versteht die Leitlinien als Orientierungs- und Entscheidungshilfen fr die Versorgungsaufgaben des Hausarztes. Die Leitlinien enthalten therapeutische Handlungsem-pfehlungen fr typische Beschwerdebilder und Behandlungssituationen fr den Normalfall. Patienten, die Besonderheiten aufweisen, mssen bedarfsgerecht nach ihren individuellen Bedrf-nissen behandelt werden. Die Empfehlungen wer-den so weit mglich durch Studien und mit Evi-denzgraden versehen. Besonderen Wert legt die Leitliniengruppe auf nicht medikamentse und patientenaktivierende Manahmen. Deren niedri-gere Evidenzbewertung bedeutet nicht, dass sie weniger relevant sind, sondern zeigt nur, dass sich diese Manahmen weniger fr die Standardunter-suchungsmethoden der evidenzbasierten Medizin (wie randomisierte klinische Studien, doppelblind) eignen und dass es schwierig ist, fr diese Unter-suchungen Sponsoren zu gewinnen. Die in den Leitlinien formulierten Grundstze beruhen auf einer sorgfltig durchgefhrten Leitlinien- und Lite-raturrecherche. Bestehen bereits evidenzbasierte Leitlinien zur Thematik, werden die fr die haus-rztliche Pharmakotherapie wichtigen Empfeh-lungen bernommen. Soweit entsprechende Un-tersuchungen fehlen, werden aufgrund von thera-peutischen Erfahrungen der praktizierenden Haus-rzte im Konsens verabschiedete Empfehlungen gegeben. Zu einzelnen Fragen werden Experten-meinungen eingeholt. Erst dieses pragmatische Vorgehen ermglicht eine Leitlinienarbeit durch Hausrzte und schont die knappen Ressourcen. Die Leitliniengruppe beschreibt ihre Arbeitsweise in einem allgemeinen Leitlinienreport.

05 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Lesehilfe

Das folgende Schaubild zeigt den Aufbau der Leit-linie, beginnend mit einigen Hinweisen zur Arbeits-organisation und den Grundlagen der Gesprchs-fhrung (s. unterste Stufe).

Den Abschluss bildet ein Fragenkatalog, der eine Hilfestellung bietet, Gesprche mit Patienten zu reflektieren.

06 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Anwendungsbereich Relevanz und Ziel der Leitlinie

Anwendungsbereich der Leitlinie Der Schwerpunkt der vorliegenden Leitlinie liegt auf Hinweisen und praktischen Hilfestellungen fr das Arzt-Patienten-Gesprch das Gesprch vom Hausarzt mit Kollegen

anderer Fachdisziplinen, mit Mitarbeitern ambu-lanter Pflegedienste, Kliniken, Apotheken.

Die Leitlinie findet keine Anwendung auf das Ge-sprch mit Patienten, die an krankheitsbedingten Kommunikationsstrungen leiden, wie z. B. Schi-zophrenie, Borderline etc. Worum es in dieser Leitlinie nicht geht um Tricks, mit denen man es schafft, andere

Menschen zu etwas zu berreden, was sie selbst nicht wollen

um Kniffe (Manipulation), mit denen es gelingt, Menschen in eine, vermeintlich richtige, Rich-tung zu bewegen, so dass sie ihr Verhalten ndern.

Warum rzte oft skeptisch sind in Sachen Kommunikationstraining Sie spren intuitiv, dass die Grenze zur Manipula-tion, zur Nutzung der Kommunikation als Instru-mentarium der eigenntzigen Zielverfolgung, flieend ist. Bei allgemeinen Begriffen wie Arzt oder Patient benutzen wir wegen der besseren Lesbarkeit in der Regel die mnnliche Form, schlieen aber die weibliche ausdrcklich mit ein.

Relevanz und Ziel der Leitlinie Die Qualitt der Gesprche hat eine groe Auswir-kung auf die vom Patienten wahrgenommene Qualitt

der Behandlung. auf die objektiven Therapieergebnisse und die

Akzeptanz der Therapie beim Patienten. Eine Leitlinie, die hilft, die Patientenkommunikation zu verbessern, hat daher groe praktische Bedeu-tung. Vorrangiges Ziel der Leitlinie ist es, die Effizienz der Gesprche zu verbessern: Verstndnisfehler als Ursache von Non-

Compliance vermeiden. Verstndigungsfehler als Ursache falscher

Therapiedurchfhrung und Gefhrdung der Non-Compliance reduzieren und damit Fehldiagnosen oder Doppelbehandlungen vermeiden.

Eigene Arbeitszufriedenheit und Patienten-zufriedenheit steigern.

Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) frdern, damit Entscheidungen von Arzt und Patient gemeinsam getragen werden und die Eigenverantwortung der Patienten gestrkt wird.

Auf der Basis einer vertrauensvollen Arzt-Patien-ten-Beziehung findet der Hausarzt einen Zugang zu seinen Patienten. Durch das gezielte Zusam-menspiel von verbaler, non-verbaler und visu-eller Kommunikation kann er Patienten dazu motivieren, aktiv an der Therapie mitzuwirken und Eigenverantwortung zu bernehmen der Schls-sel zu besserem Therapieerfolg.

07 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Hausrztliche Schlsselfragen

Hausrztliche Schlsselfragen Wie stelle ich fest, ob der Patient mich versteht

und ich ihn? Wie gelingt es mir, mit dem Patienten ein

Therapieziel zu vereinbaren? Wie berprfe ich, ob der Patient das Thera-

pieziel verstanden hat und mittrgt? Wie gehe ich mit Vielrednern um? Wie gehe ich mit ngstlichen Patienten um? Wie reagiere ich auf einen verrgerten/ aggres-

siven Patienten? Wie schaffe ich einen positiven Gesprchs-

abbruch? Wie gelingt es mir, einen Patienten aufzufangen

und zugleich auf einen spteren Termin zu vertrsten?

Wie finde ich heraus, warum der Patient nicht zum vereinbarten Termin gekommen ist?

Wie kann geklrt werden, was Patient und Arzt von einander erwarten knnen und was nicht?

Wie vermeide ich externe Strungen im Gesprch mit dem Patienten?

Welche Rahmenbedingungen frdern gute Kommunikation?

Wie kann ich den Informationsfluss zu den Kollegen und anderen Berufen verbessern?

Wie vermeide und wie bewltige ich einen Chaostag?

Wie vermeide ich Vorurteile und Fehlbeur-teilungen gegenber meinem Patienten?

08 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Organisatorische Rahmenbedingungen Tipps zur Arbeitsorganisation

Organisatorische Rahmenbedingungen Effektive Kommunikation ist eingebettet in eine strungsfreie Ablauforganisation. Gute Planung und effiziente Zusammenarbeit zwischen Arzt und Mitarbeiterin verbessern die Kommunikation im Team und zum Patienten. Patienten spren das, sie kommen gerne in die Praxis, fhlen sich ver-standen und gut aufgehoben. Um Patienten vertrauensvoll und medizinisch gut beraten zu knnen, ist der Hausarzt auf die Unter-sttzung seines Praxisteams angewiesen, das fr einen strungsfreien Praxisablauf sorgt und sich durch kontinuierliche Fortbildung im Hinblick auf Kommunikation, Organisation und medizinische Information fachlich qualifiziert. Ob sich ein Patient ernstgenommen, angenommen und wohl fhlt in einer Praxis, bestimmt zum groen Teil das Engagement des Praxispersonals: Planung, Einfhlungsvermgen, Kompetenz. Tipps zur Arbeitsorganisation Gesprche an der Anmeldung: Auf Diskretion

achten. Bei eingehenden Telefonaten z. B. auf Nennung von Namen und Diagnosen verzich-ten. Telefongesprche mit persnlichen Inhal-ten nicht vor Patienten fhren (z. B. Bestellung einer Musikanlage).

Behandlungszimmer: Nicht ohne Anklopfen betreten.

Telefonanrufe: nicht whrend der Konsultation durchstellen; Rckruf anbieten.

Tipp: Gemeinsam im Team eine Liste erstellen mit den wichtigsten Namen bzw. Situationen, in denen eine Strung erlaubt ist. In allen anderen Fllen ist eine Strung tabu!

Die Konsultationszeit des Arztes mglichst effektiv planen Welche Aufgaben will der Hausarzt selbst durch-fhren, welche knnen von Assistentinnen im Vor-feld erledigt werden? z. B. Informationen/Aufklrungsbltter vor der

Impfung aushndigen. z. B. Patientenfragebogen aushndigen: um

Bedarf der Patienten zu erkennen z. B. im Bereich von Prventionsleistungen etc.

Welche Schritte in der Vorbereitung erleichtern dem Arzt das Patientengesprch? Versuchen, den Besuchsanlass zu klren, um

zeitlichen Rahmen dafr einzuplanen. Informationen des Patienten ber z. B. Kritik,

lange Wartezeiten etc., die gegenber der Helferin geuert werden, in der Patientenakte festhalten. Der Arzt kann im Gesprch direkt Bezug darauf nehmen, die Kritik positiv auf-lsen. Letztes Mal muten Sie leider sehr lange warten, heute haben wir uns deshalb ganz besonders bemht. Wir hoffen, Sie sind zufrieden.

Zum Thema Arbeitsorganisation s. Module des Qualittsmanagements (z. B. QEP, EPA, KTQ).

09 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Grundstze patientenzentrierter Gesprchsfhrung: Akzeptanz, Empathie, Kongruenz

Fr die Leitliniengruppe Hessen hat dauerhaft erfolgreiche Patientenkommunikation weniger mit Redetechniken zu tun, sie ist vielmehr eine Frage der inneren Haltung. Diese Haltung ist geprgt von drei Prinzipien, die in der patientenzentrierten Gesprchsfhrung nach C. Rogers beschrieben sind [8, 9]. Akzeptanz Empathie Kongruenz

Unter Akzeptanz versteht man eine grundstzlich positive, wertschtzende Einstellung dem Ge-sprchspartner gegenber. Mein Patient kommt zu mir mit einem Anliegen, er schenkt mir Vertrauen und erhofft sich Hilfe von mir. Er kann Fehler und Schwchen mitbringen, die ich als Arzt erkenne und akzeptiere. Grund-stzlich gehe ich als Arzt davon aus, dass der Patient meine Therapieempfehlungen nicht ab-sichtlich ignoriert, dass er guten Willens ist, Verant-wortung fr seine Gesundheit zu bernehmen und gemeinsam mit mir als Arzt die erforderlichen Schritte geht.

Empathie Der Arzt geht in ein Patientengesprch mit dem aufrichtigen Bemhen, die Anliegen seiner Patien-ten zu erfassen. Diese Kernkompetenz eines jeden Hausarztes nennt man Empathie einfhlendes Verstehen. Ich versuche, die wahren Anliegen meiner

Patienten zu erkennen, indem ich mich in ihre Lage hineinversetze, um ihre Beweggrnde besser verstehen zu knnen. Dabei achte ich aufmerksam auf das, was sie mir sagen (ver-bal), und versuche durch offene Fragen ein mglichst umfassendes Bild von dem Men-schen und seinem Anliegen zu bekommen.

Ich achte auch darauf, was der Patient mir durch seine non-verbalen Signale indirekt vermittelt. Durch Verbalisieren des Verstan-denen in meinen eigenen Worten versichere ich mich beim Patienten, ob ich mit meiner Ein-schtzung richtig liege.

Der erfolgreiche Mensch beschftigt sich mit den Interessen der anderen, der erfolglose und der gewhnliche Mensch vorwiegend mit seinen eigenen.

Alfred Adler 1870-1937

Begrnder der Individualpsychologie

10 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Grundstze patientenzentrierter Gesprchsfhrung: Akzeptanz, Empathie, Kongruenz (Fortsetzung)

Kongruenz Die Patientenkommunikation lebt von der Echtheit der Beziehung, der Kongruenz. Ein Arzt, der sich z. B. darber rgert, dass der Patient zum wiederholten Male zu einem Kontroll-termin nicht erschienen ist, darf seine Gefhle darber uern. Er gibt sich damit als Mensch zu erkennen, der Erwartungen und Hoffnungen in einen Patienten gesetzt hat, die enttuscht worden sind. Durch seine authentische Reaktion zeigt der Arzt, dass er Anteil nimmt am Handeln des Patienten. Wichtig: Kongruenz oder Echtheit hilft dem Arzt, bei sich zu bleiben, seine

Frustrationen positiv und konstruktiv zu verar-beiten, Grenzen aufzuzeigen.

wird vom Patienten belohnt: weil der Arzt als Mensch erfahrbar wird, festigt sich die Arzt-Patienten-Beziehung.

Akzeptanz, Empathie und Kongruenz sind die Pfeiler einer fruchtbaren, glaubwrdigen und fr Arzt und Patient erfllenden Kommunikation. Ohne die Grundstze der patientenzentrierten Ge-sprchsfhrung nach Rogers verkommt Kommuni-kation zur leeren Hlse, werden Worte zu Floskeln, die schnell entlarvt und vom Patienten mit Ableh-nung und Rckzug beantwortet werden.

11 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Die vier Ebenen einer Nachricht

Wir sagen nicht immer was wir meinen, und wir denken nicht immer was wir sagen. Missverstndnisse, Irritationen, Fehler in der Kom-munikation mit Ihren Patienten sind vorprogram-miert. Wichtig fr die erfolgreiche Zusammenarbeit von Arzt und Patient: In jeder Information knnen sich unterschied-

liche Inhaltsaspekte verbergen. Erst wenn man alle Ebenen bercksichtigt,

erschliet sich der Gesamtkontext der Nach-richt.

Doppeldeutige Signale: Besser ist es, nach-zufragen als zu analysieren und zu interpre-tieren und eventuell dann doch missverstanden zu werden.

Die vier Ebenen einer Nachricht Auf der Sachebene wird der Inhalt so gemeint, wie er gesagt wird. Sachebene: z. B. die medizinischen Fakten. Beziehungsebene: Menschliche Aspekte der

Arzt/Patient-Beziehung. Selbstkundgabe: Offenlegung der persn-

lichen Wnsche und Bedrfnisse. Appell: Konkrete Handlungsaufforderung.

Vier-Ohren-Modell nach Schulz von Thun [10]

12 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Die vier Ebenen einer Nachricht (Fortsetzung)

Beispiel: Arzt: Herr Mller, Ihr Blutdruck ist zu hoch, Ihre

Cholesterinwerte ebenfalls. Dazu kommt noch Ihr bergewicht. Ich mache mir Sorgen, Sie sollten abnehmen.

Patient: Ach, ich war mein ganzes Leben schon so dick.

Welche Inhalte knnen in dieser Aussage des Pa-tienten verborgen sein? Was will Ihnen Ihr Patient mglicherweise damit sagen? Das folgende Bei-spiel entschlsselt die 4 Ebenen: Patientenseite:

Sachebene Ich hatte schon als Kind bergewicht.

Beziehungsebene Ich nehme Sie nicht so ernst. Sie haben doch auch kein Patentrezept! Nehmen Sie mich mit meinen Bedenken ernst und lassen Sie mich in Ruhe.

Selbstkundgabe Das ist Veranlagung, ich kann nichts dafr! Oder Ich habe schon so oft versucht, ohne Erfolg. Ich sehe keine Chance. Ich will einfach nicht, die letzte Freude lass ich mir nicht nehmen.

Appell Fragen Sie nicht weiter, lassen Sie mich in Ruhe. Oder Fragen Sie bitte weiter, helfen Sie mir.

Als Hausarzt sind Sie gefordert, mit Ihrem Einfh-lungsvermgen (Empathie) herauszufinden, wel-che Grnde hinter der zunchst ablehnenden Hal-tung des Patienten stehen, um adquat handeln und reagieren zu knnen: Ein Patient mit einer jahrelangen Leidensge-

schichte braucht z. B. Mitgefhl und eine kon-krete Untersttzung, um sich erneut auf die fr ihn mit vielen Frustrationen beladene Behand-lung einlassen zu knnen. Er ist dankbar, wenn ihm dabei geholfen wird.

Ein anderer Patient hat vielleicht die grundle-gende Entscheidung getroffen, seinen Lebens-stil nicht zu ndern. Er lehnt eine Dit grund-stzlich ab, und mchte, dass sein Entschluss respektiert wird. Ein Insistieren htte den ge-genteiligen Erfolg und knnte die Beziehung zwischen Arzt und Patient belasten.

Wann lohnt es sich, die Antworten des Patienten auf allen vier mglichen Ebenen zu entschlsseln? Eine Analyse der 4 Inhaltsaspekte lohnt sich, wenn in Situationen, in denen Ihnen die Reaktionen Ihres Patienten

merkwrdig vorkommen, Sie sich z. B. rgern. in denen Sie das Gefhl haben, nicht durch-

zudringen zum Patienten, in denen Sie ratlos sind, weil der Patient Ihrer Meinung nach nicht mitarbeitet am Therapieerfolg.

13 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Die vier Ebenen einer Nachricht (Fortsetzung)

Analyse der Gesprchsebenen Bei der Analyse des eigentlichen Inhaltes einer Antwort ist es hilfreich dem Patienten zu spiegeln, was bei Ihnen angekommen ist, was Sie ver-standen haben. Sie knnten dem Patienten beispielsweise mit-teilen: Ihnen ist es wichtig, zuknftig etwas daran zu ndern, aber Sie wissen nicht, wie das funktio-nieren knnte? oder Sie haben schon so oft versucht, Gewicht zu reduzieren und sind ziemlich frustriert. Sie leben eigentlich ganz gut mit Ihrem berge-wicht, es belastet Sie bisher wenig. Sie sehen kei-nen Bedarf, etwas zu ndern? Die Reaktion des Patienten gibt Ihnen Hinweise fr das weitere Vorgehen. Ja, Sie haben recht, ich will eigentlich gar nichts mehr am Gewicht ndern, ich habe mich damit abgefunden. Oder Nein, ich wrde ja gerne, wei aber nicht, wie ich das anstellen soll, knnen Sie mir helfen? Sie erfahren, was Ihr Patient wirklich denkt, was er in seiner Situation von Ihnen erwartet.

Wichtig: Jede Antwort, die Sie Ihrem Patienten geben, wird von diesem auch auf verschiedenen Ebenen verstanden, je nachdem mit welchem Ohr Ihr Patient hauptschlich hrt. Auf die Aussage des Patienten: Ich war mein ganzes Leben schon so dick. antworten Sie z. B. Dann wird es hchste Zeit, dass wir uns um das Problem kmmern. Was knnten Sie mit dieser Aussage ausdrcken wollen? Was verbirgt sich in Ihrer Antwort: Arztseite

Sachebene Ihr bergewicht sollte rasch behan-delt werden.

Beziehungsebene Ich habe den Ein-druck, Ihnen ist nicht mehr zu helfen. Ich mach mir Sorgen um Sie. Sie sind mir wichtig.

Selbstkundgabe Ich hab keine Lust mehr, ich bin mde das Thema anzu-gehen. oder Ich kann Ihnen helfen. Gemeinsam schaffen wir das.

Appell Wachen Sie auf, Sie sind in Gefahr. oder Machen Sie doch was Sie wollen. oder Geben Sie sich einen Sto. Wir schaffen das.

Um sicher zu gehen, dass Sie so verstanden werden, wie Sie das beabsichtigen, hilft es, laut zu denken. Formulieren Sie die verborgenen Aspekte Ihrer Botschaft aus, wenn Sie aufgrund der zgerlichen Reaktion Ihres Patienten vermu-ten, nicht richtig verstanden worden zu sein.

14 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Konsequenz fr die Praxis Die Droge Arzt

Was bedeutet das in der Fhrung Ihrer chronischen Patienten? Vorsicht! Verkrzen der Botschaften kann

Ihre Kommunikation massiv stren. Als Arzt ist man versucht, sich kurz zu fassen, um dem engen Zeitplan im Praxisablauf zu entsprechen. Reduziert man die Kommuni-kation z. B. auf die Sachebene und den Appell Sie gehren zur Risikogruppe, nehmen Sie ab! bt man in der Regel Patientenzufrie-denheit ein.

Eine Strung auf der Beziehungsebene wird durch Kommunikation alleine auf der Sach-ebene nicht geklrt. Patienten fhlen sich unverstanden, wenn sie auf dem falschen Ohr angesprochen werden. Investieren Sie daher in den Ausbau der Beziehungsebene zu Ihrem Patienten.

Die Droge Arzt Das Vertrauen in Ihre Fhigkeiten, die berzeu-gung, dass Sie helfen knnen, dass Sie Ihren Patienten in seiner Situation verstehen, sich km-mern, das Gefhl, gut aufgehoben zu sein, spen-det Kraft, Energie und Motivation, die Basis fr den Therapieerfolg. Grundlage dafr ist der Aufbau und die Pflege einer starken, gesunden Beziehungs-ebene. Gelungene Patientenkommunikation verlangt vom Hausarzt, dass er in der Lage ist, im Bedarfsfall alle vier

Ohren zu ffnen. dass er die Botschaft des Patienten umfassend

auf allen vier Ebenen entschlsseln kann. dass er sich darber bewusst ist, mit seinen

Botschaften ebenfalls auf die vier Ohren des Patienten zu treffen.

dass er sich seiner Verantwortung bewusst ist, richtig verstanden zu werden.

Die vier Ebenen einer Nachricht zu analysieren, hilft in schwierigen Situationen zu erkennen, worin ein Lsungsangebot fr den jeweiligen Patienten liegen kann, welche Erwartungen der Patient an den Arzt stellt und trgt dazu bei, Enttuschungen zu vermeiden.

15 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Verschiedene Patiententypen, verschiedene Zugangsmglichkeiten

Verschiedene Patiententypen: verschiedene Zugangsmglichkeiten Nur wenn Sie als Hausarzt den tatschlichen

Hintergrund des Patienten einfhlend verste-hen, knnen Sie sowohl medizinisch als auch auf menschlicher Ebene mit dem Patienten erfolgreich kommunizieren.

Jeder Patiententyp hat seine eigenen Kommu-nikationsprobleme, andererseits auch seine eigenen Zugangsmglichkeiten.

Es ist wichtig, sensibel die Signale zu empfang-en, die ein Patient verbal und nonverbal sendet, um die Zugangsmglichkeiten zu erkennen und die jeweiligen (Misch-)Typen differenziert zu behandeln.

Wichtig: In jeder Nachricht, die wir senden und emp-

fangen, sind die vier Ebenen enthalten, aller-dings unterschiedlich stark gewichtet.

Jeder Mensch hrt auf allen vier Ohren aller-dings in unterschiedlich starker Ausprgung, abhngig von der jeweiligen Persnlichkeit und der jeweiligen Situation, in der sich der Mensch befindet.

Menschen mit einem ausgeprgten Sach-Ohr Chance: sachliche Klrungen sind mglich, ohne gereizt, beleidigt, aggressiv aneinander zu gera-ten. Gefahr: die gefhlsmigen Aspekte des Themas bleiben hufig ohne Resonanz, der Gesprchs-partner fhlt sich unverstanden mit dem, wie es ihm ums Herz ist. Bei starker berbetonung des Sachaspektes wir-ken Menschen so, als kehren sie zwischenmenschliche Probleme

gerne leichtfertig unter den Teppich. nehmen sie die Probleme anderer nicht ernst. versachlichen sie alles. Sie wirken dadurch

unnahbar und khl. Menschen mit ausgeprgtem Beziehungs-Ohr Chance: verdeckte Konflikte werden eher sichtbar und angesprochen. Gefahr: mit Menschen, die bermig auf der Beziehungslauer liegen, kann die Sachklrung erschwert sein. Sie behindern die Selbstoffenba-rung des Gegenbers. Der Gesprchspartner zieht sich zurck. Menschen, die den Beziehungsaspekt berbeto-nen, reagieren oft berempfindlich. nehmen alles gleich persnlich. fhlen sich schnell angegriffen und reagieren

dann beleidigt oder aggressiv.

16 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Verschiedene Patiententypen, verschiedene Zugangsmglichkeiten (Fortsetzung)

Menschen mit ausgeprgtem Selbstkundgabe-Ohr Chance: gehen intensiv auf die seelische Gestimmtheit ihres Gegenbers ein, versuchen zu verstehen, wie dem anderen zumute ist, was der Gesprchspartner auch sprt. Dadurch ffnet sich der Gesprchspartner, er ist den Argumenten auf-geschlossener. Gefahr: durch zu starke Fokussierung auf die Befindlichkeit des Gegenbers wird die eigene Betroffenheit und Position nicht erfahrbar. Starke Betonung des Selbstkundgabe-Ohrs kann negative Haltung provozieren. Ich bin doch nicht auf der Couch! Menschen mit ausgeprgtem Selbstkundgabe-Ohr wirken so: Hren oft nur die Botschaft des anderen. Lassen die eigene Betroffenheit vermissen. Verfhren zum Analysieren und Diagnostizieren

des anderen. Menschen mit ausgeprgtem Appell-Ohr Chance: die Fhigkeit hilft, rasch zu erfassen, was von uns verlangt wird, so dass wir eine Lsung anstreben knnen. Gefahren: 1. eine zu schnelle Lsung wischt das Thema zu frh vom Tisch, besonders bei handlungsorien-tierten Menschen zu beobachten, meistens Mn-ner.

2. In der Ausrichtung auf die Erwartung des ande-ren bleibt die eigene Position undeutlich, auch fr einen selbst. Das ist besonders bei beziehungs-orientierten Menschen, hufig Frauen, anzutreffen. Wollen es allen recht machen. Verbreiten Hektik und Unruhe. Verlieren oft das Gefhl fr die eigenen Bedrf-

nisse. Hinweis Zu welchem Typ Ihr Patient gehrt, erfahren Sie, indem Sie auf den Patienten eingehen: ins Gesprch kommen mit dem Patienten, den

Patienten zu Wort kommen lassen. die Reaktionen bewusst wahrnehmen: Irritatio-

nen, Rckzug, Schweigen. das Verstandene in eigenen Worten zurck-

spiegeln und anhand der Reaktion des Patien-ten erfassen, wie das Gesagte vom Patienten tatschlich gemeint ist.

Von den meisten Ihrer Patienten wissen Sie, mit welchem Ohr diese in der Regel besonders empfnglich sind und reagieren intuitiv richtig darauf. Bei Patienten, mit denen Sie nicht zurecht kom-men, fehlt der intuitive Zugang. Hier lohnt sich eine bewusste Analyse: Mit welchem Ohr hat der Patient eine bestimm-

te Botschaft wahrscheinlich empfangen? Welches Ohr haben Sie als Arzt in dieser Situa-

tion angesprochen, war es das Richtige?

17 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Krpersprache

Die Krpersprache ist wahr! Die Gestik der Hnde, die Mimik des Gesichts-ausdruckes, die Motorik und die Krperhaltung geben wichtige Aufschlsse darber, in welcher Beziehung Ihr Gesprchspartner zu Ihnen steht und wie er sich fhlt. Lange bevor der Mensch sprechen konnte, hat

er sich mit Gesten und Mimik verstndigt. Krpersprache beherrschen wir alle, die Signa-

le senden und empfangen wir berwiegend un-bewusst.

Passen die Krpersignale nicht zum gesproche-nen Wort, zu den mndlichen Ausfhrungen des Patienten: vertrauen Sie den Krpersig-nalen. Sie spiegeln den eigentlichen Gefhls-zustand wider, weil sie sich unserer bewussten Kontrolle in der Regel entziehen.

Befindlichkeit des Patienten wahrnehmen Sowohl in der Gesprchserffnung als auch im Verlauf des Gesprches geben Krpersignale wichtige Hinweise darber, ob Sie bei Ihrem Patienten ankommen. Und nur dann knnen Sie zu ihm mit sachlichen Argumenten durch-dringen. Nutzen Sie die Krpersprache, um Kon-takt zum Patienten aufzunehmen und zu halten.

Zeichen fr Verschlossenheit, Misstrauen, Angst erkennen: Verschrnkte Arme, zu Fusten geballte

Hnde. Patient meidet Blickkontakt. Krperachse: Patient dreht Ihnen die Schulter

zu. Schlgt die Beine bereinander und dreht sich von Ihnen weg.

Hndedruck feuchtkalt oder aber locker, ohne Widerstand.

Der Patient weicht bei der Begrung mit dem Krper zurck.

Stirnrunzeln, Kopfschtteln, teilnahmsloses Gesicht ohne jede Mimik: Zeichen, dass Ihr Patient sich unwohl fhlt. Dass er mit der Situa-tion nicht einverstanden ist.

Vertrauensvolle Atmosphre schaffen Blickkontakt suchen, lcheln. Wie reagiert Ihr Gesprchspartner? Weicht

dem Blick aus. Lchelt zurck. Schaut zu Boden.

Sicherheit ausstrahlen: ruhige, langsame Bewe-gungen.

Interesse signalisieren: durch aufmerksames Zuhren, durch besttigendes Kopfnicken, durch sogenanntes Quittieren.

Drehen Sie sich mit der Frontseite Ihres Kr-pers dem Patienten zu. Legen Sie z. B. die Arme locker und mit den Handflchen nach oben auf Ihren Scho. Sie signalisieren: Ich bin friedlich, hab keine Angst.

Pacing: Durch die eigene Krperhaltung den Gesprchspartner lockern. Pacing ist eine Technik des Neurolinguistischen Programmie-rens (NLP). Weiterfhrende Literatur zum Thema NLP (s. 1, 5. 6, 7, 12).

18 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hausrztliche Gesprchsfhrung

Sitzposition Patientensignale wahrnehmen und selbst

gezielt Krpersprache einsetzen

Gesprchssituation so gestalten, dass Sie den Blickkontakt auch im Gesprch halten knnen: Wenn Sie Ihren Krper wegdrehen, z. B. um in den Bildschirm zu schauen oder die Tastatur zu bedie-nen, und sich vom Patienten abwenden, ben Sie jedes Mal Nhe zum Patienten ein. Die Technik schiebt sich quasi zwischen Sie und Ihren Patien-ten. Der schaut stndig nur in den Computer. Der sieht mich doch gar nicht. Sitzposition und Anordnung des Computers so whlen, dass Sie Ihre, dem Patienten zugewandte Krperhaltung zur Dokumentation nicht aufgeben mssen. Das ist z. B. mglich, wenn Sie ber Eck sitzen (s. Skizze). Der Arzt kann dem Patienten zugewandt bleiben, auch wenn er auf den Bild-schirm blickt oder die Tastatur bettigt.

Krpersignale als Steuerhilfen im Gesprchs-verlauf einsetzen Sprechen Sie direkt an, was anhand der Kr-

persignale bei Ihnen ankommt. Ich habe den Eindruck, Sie zgern noch, Sie sind nicht einverstanden mit meinem Vor-schlag?

Verwenden Sie dazu Ich-Botschaften, um klar zu machen, dass es sich um Ihre persnliche Wahrnehmung handelt. Vielleicht sind es ganz andere Grnde, warum der Patient mit dem Kopf schttelt.

Fragen Sie, um sicher zu gehen, dass Sie die Reaktionen richtig deuten und das Gesprch in die richtige Richtung lenken.

19 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Das strukturierte Beratungsgesprch

Fnf Phasen des strukturierten Beratungsgesprchs

Das strukturierte Beratungsgesprch: fnf Phasen Die folgende Struktur bietet eine Mglichkeit, die eigenen Gesprche zu reflektieren. Sie gibt Hin-weise darauf, wie Sie Patienten besser motivieren knnen, warum manche Gesprche nicht mit dem gewnschten Erfolg verlaufen.

Jedes Gesprch kann in fnf Phasen eingeteilt werden.

Besondere Bedeutung kommt den ersten beiden Phasen (1 und 2) zu. Sie schaffen den Boden fr eine vertrauensvolle Gesprchs-atmosphre, sie festigen die Beziehungsebene. Ihr Gesprchspartner ffnet sich und wird zu-gnglich fr den eigentlichen Informationsaus-tausch.

Phase Zielsetzung

Vorbereitung Sich auf den Patienten und seine Situation einstellen.

1 Gesprchseinstieg Vertrauensvolle Atmosphre schaffen, ungeteilte Aufmerksamkeit auf Patienten lenken.

2 Situationsanalyse Problemstellung bzw. Bedarf erkennen und die eigene Situationsanalyse mit dem Bild des Patienten abgleichen. Nutzenvorstellung des Patienten kennen lernen.

3 Argumentationsphase Vor- und Nachteile bestimmter Therapiealternativen vorstellen. Chancen und Risiken erklren.

4 Entscheidungsfindung Gemeinsame Therapievereinbarung entwickeln. 5 Abschluss Besttigen der Entscheidung.

Verbindliche Festlegung der nchsten Schritte. Gesprchsvorbereitung: Sich einstimmen auf den Patienten vor dem eigentlichen Gesprch Ein kurzer Blick in die Patientendatei, bevor Sie

ins Sprechzimmer eintreten, in dem der Patient sitzt: Wer kommt jetzt zu mir? Was wei ich ber diesen Patienten? Wann war er das letzte Mal bei mir, warum? Kenne ich sein familires Umfeld? Hobbys, Vereine usw.

Sie haben sich vor dem Gesprch innerlich auf den Patienten eingestellt, das sprt der Patient und fhlt sich ernst genommen.

TIPP: Auch wenn ein Patient selten kommt, kn-nen Sie ihn persnlich ansprechen und damit eine positive Atmosphre schaffen. Notieren Sie dazu bei jedem Patienten z. B. den Wohnort und seinen Beruf in der Patientenkartei. Herr Mller, was macht Ihr Studium? Sie sind doch in Gieen, oder? Er wird sich ber Ihre Aufmerksamkeit freu-en, sie positiv wahrnehmen. (Fhren der Patien-tenakte: s. Module des Qualittsmanagements (z. B. QEP, EPA, KTQ)).

20 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Das strukturierte Beratungsgesprch

Phase 1: Gesprchseinstieg Phase 2: Situations- und Bedarfsanalyse

Phase 1: Gesprchseinstieg: Positive Atmos-phre schaffen Versuchen Sie so freundlich zu sein, als wenn

es der erste Patient am Tag wre und Sie noch voller Energie sind.

Zum Patienten zugewandte Krperhaltung, Blickkontakt, Lcheln.

Patienten mit Namen ansprechen. Beginnen Sie das Gesprch mit einer offenen

Frage: Herr Mller, was fhrt Sie heute zu mir? Was kann ich heute fr Sie tun?

Lassen Sie den Patienten sprechen. Lassen Sie ihn erklren, weshalb er kommt.

Untersuchungen zeigen, dass Patienten im Durch-schnitt nicht lnger als ca. 2 Minuten ununterbro-chen reden [15]. Als Therapeut gewinnen Sie in dieser Zeit mglicherweise wichtige Erkenntnisse, die Ihnen die Diagnose spter deutlich erleichtern, Ihnen also nicht Zeit wegnehmen, sondern einspa-ren. Denn: Sie bekommen auch Anworten auf das, was Sie nicht fragen. Wenn Sie ausschlielich kon-krete, diagnostische Fragen verwenden, z. B. Wo tut es weh? Wie lange schon? Was haben Sie dagegen bisher unternommen? bleiben Ihnen viele, mglicherweise wichtige Informationen ver-borgen.

Phase 2: Situations- und Bedarfsanalyse: Einfhlsames Verstehen. In dieser Phase haben Sie die Chance, die Werte- und Nutzenvorstellung Ihres Patienten kennen zu lernen, eine wichtige Voraussetzung dafr, dass Sie spter mit dem Patienten die individuell pas-sende Therapie finden. Hren Sie zu. Unterbrechen Sie den Patienten nicht, solange

neue Aspekte angefhrt werden. Ermuntern Sie ihn durch Nachfragen, seine

Ausfhrungen zu konkretisieren. Was genau meinen Sie mit mde und abgeschlagen?

Vergewissern Sie sich, dass Sie ihn richtig verstehen, indem Sie das Verstandene in Ihren eigenen Worten wiederholen (verbalisieren). Habe ich Sie richtig verstanden, dass ..., Meinen Sie damit, dass ... Mit anderen Worten finden Sie, dass ....

Fragen Sie, was der Patient von Ihnen und einer Therapie erwartet: Was wrde Ihnen in Ihrer Situation helfen? Was kann ich tun, um Sie in dieser Situation zu untersttzen? Was ist Ihnen dabei besonders wichtig?

Mit diesem kooperativen Gesprchsstil signali-sieren Sie, dass Sie Ihren Patienten als Experten fr seine Gesundheit wahrnehmen und aktiv einbe-ziehen. Der Patient trgt die Konsequenz der Therapieentscheidung und hat daher das Recht, zusammen mit Ihnen festzulegen, welche Ziele er im Rahmen der Therapie erreichen mchte. [s. dazu Kapitel Partnerschaftliche Entscheidungs-findung (PEF)].

21 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Das strukturierte Beratungsgesprch

Phase 3: Argumentationsphase Phase 4: Entscheidungsfindung

Phase 3: Argumentationsphase: Vor- und Nachteile der Therapieoptionen Erklren Sie in verstndlicher Sprache und

untersttzt durch visuelle Hilfsmittel, welches weitere Vorgehen Sie nach Analyse der Situa-tion und den individuellen Wnschen des Pa-tienten vorschlagen.

Zeigen Sie Lsungsalternativen auf, die Vor- und Nachteile, die in eine Therapieentschei-dung einflieen. Dazu zhlt auch die Alterna-tive, abzuwarten und die Symptome zu beob-achten.

Fragen Sie nach, was der Patient verstanden hat. Was er von Ihnen als Arzt braucht, um die Therapie zu verstehen und richtig durchzufh-ren. Unter welchen Umstnden kme die Therapie fr Sie in Frage?

Gesprch nicht berfrachten, d. h. Infor-mationsgehalt so beschrnken, dass der Patient auch folgen kann, d. h. nicht mehr als drei verschiedene Aspekte ansprechen, verein-baren Sie ggf. Folgegesprche.

Einen Patienten in die Entscheidungsfindung ein-zubeziehen, wirkt auf den ersten Blick mhsam und zeitraubend. Wichtig: Eine schnelle, halb-herzige Zustimmung des Patienten bringt Sie jedoch nur vordergrndig weiter. In der Annah-me, dass die Therapie durchgefhrt wird, verlsst der Patient Ihre Praxis. Er kommt wieder, hat die Therapie abgebrochen. Vielleicht hat er die Thera-pie gar nicht erst begonnen. Sie stehen wieder am selben Punkt, an dem Sie beim letzten Gesprch nicht sorgfltig genug nachgefragt haben.

Zeit- und Ressourcenschonender ist es, Vorbehalte zu erkennen, Grnde dafr zu

verstehen und mgliche Therapiealternativen anzubieten.

den Patienten zu berzeugen. berreden ist zunchst einfacher. Aber nur den berzeugten Patienten gewinnen Sie als Therapiepartner.

Phase 4: Entscheidungsfindung: Gemeinsame Therapievereinbarung Einwnde erkennen und aufgreifen.

Ist der Patient einverstanden mit Ihrem Vor-schlag? Wie mchten Sie weiter vorgehen? An der Reaktion darauf erkennen Sie, ob der Patient die Therapie mit trgt oder ob Vorbe-halte, ngste ihn daran hindern. Reaktion des Patienten: Gibt es noch etwas anderes? Kann ich mir das noch mal berlegen?

Grnde fr Einwnde erfragen. Wenn Sie aufmerksam zuhren und fragen, lernen Sie die Motive kennen fr das Zgern: Angenommen, die Therapie knnen wir so durchfhren, dass sie schmerzlos fr Sie ist. Was wre fr Sie sonst noch wichtig, damit Sie sich fr die Therapie entscheiden knnen?

22 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Das strukturierte Beratungsgesprch

Phase 5: Gesprchsabschluss

Phase 5: Abschluss: Besttigen der Therapie-entscheidung. Nchste Schritte planen Wiederholen der Therapieziele. Dem Patienten die schriftliche, gemeinsam

formulierte Therapiezielvereinbarung und den Medikamentenplan mitgeben. Haben Sie noch Fragen?

Patienten in seiner Entscheidung bestrken. Das ist meiner Meinung nach eine sehr gute Entscheidung, zunchst mit einem leichten Bewegungsprogramm zu beginnen. Beim nchsten Termin erzhlen Sie mir, wie Sie mit unserem Plan klar gekommen sind. Ich freue mich ber Ihren Erfolg.

Nchste Schritte planen, z. B.: Dann sehen wir uns zum Kontrolltermin in 6 Wochen wieder. Bitte lassen Sie sich einen Termin geben zur Therapiekontrolle. Sollten in der Zwischenzeit Fragen auftreten, knnen Sie mich telefonisch erreichen, oder Sie kommen vorbei.

Wichtig: Auch mit Patienten, die aufgrund einer chro-

nischen Grunderkrankung regelmig in Be-handlung sind, jedes Gesprch aufmerksam und bewusst fhren. Bleiben Sie wachsam.

Chancen nutzen, dass Sie Vernderungen oder neue Erkrankungen, die mit der eigentlichen Grunderkrankung nichts zu tun haben, auch bei diesen langjhrig betreuten Patienten frhzeitig erkennen.

23 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Partizipative Entscheidungsfindung

Relevant fr meinen Praxisalltag?

Ans Ziel kommt nur, wer eines hat. Martin Luther

Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) = engl. shared decision making Sie erfordert sowohl von Arzt als auch von Patient eine offene innere Grundhaltung. den Respekt vor der Entscheidung des jeweils

anderen.

Konkret heit das, den Wunsch des Patienten zu respektieren und trotzdem ansprechbar zu bleiben, wenn sich der Patient spter aufgrund seines ver-schlechterten Allgemeinzustandes fr eine Thera-pie entscheidet. Sind Sie dazu bereit?

Sich frei machen von der eigenen Festgefahren-heit, sich der Gefahr bewusst werden, die darin steckt, Patienten in eine Schublade zu stecken, ist eine wichtige Voraussetzung, um erfolgreiche Therapiebndnisse zu schlieen, die auf einer partnerschaftlichen Entscheidung basieren. Wie denken Sie spontan darber? Das kostet mich zu viel Zeit. oder vielleicht Was soll das, ich kenne doch meine Patienten und wei, was ihnen wichtig ist, wie sie behandelt werden wollen. Dies sind hufige Vorbehalte, die Hausrzte daran hindern, von den Vorteilen der partnerschaftlichen Entscheidungsfindung als Hausarzt zu profitieren. Die Fakten: Mehrheitlicher Wunsch der Patienten nach Mitsprache [5] Die Mehrzahl der Patienten wnscht sich eine

aktivere Rolle: will selbst handeln, ber die The-rapie entscheiden als mndige, gut aufgeklrte Patienten.

Interesse an Mitsprache ist unabhngig vom Alter und dem Bildungsstand der Patienten.

PEF: Einfluss im Praxisalltag Bisherige Untersuchungen: Vom Bundesministe-rium fr Gesundheit wurden zehn Modellprojekte initiiert und gefrdert, um den Nutzen im Praxisall-tag wissenschaftlich zu evaluieren: Wie wirkt sich die PEF auf die Therapietreue und die Arzt- und Patientenzufriedenheit aus? Bisherige Daten besttigen den positiven Einfluss der PEF sowohl auf die erzielten Therapieergebnisse als auch auf die verbesserte Zufriedenheit von Patienten

und behandelnden rzten: Gut informierte, aufgeklrte Patienten haben realistischere Erwartungen in Bezug auf

die Therapieziele. Damit wchst die Zufrieden-heit mit den Behandlungsergebnissen.

beteiligen sich aktiver an der eigenen Behand-lung, zeigen eine hhere Therapietreue.

Compliance oder Adherence (engl. fr Fest-halten, Befolgen)? Adhrenz, bezeichnet die Einhaltung der gemein-sam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele. Der Begriff ersetzt im angelschsischen Sprach-raum zunehmend den Begriff Compliance (engl. fr Einverstndnis, Einhalten, Fgsamkeit), der die Einhaltung der Therapievorgaben durch den Pa-tienten bezeichnet und damit eine veraltete Sicht reprsentiert, nach der die Verantwortung fr The-rapieerfolg oder -versagen einseitig beim Patienten liegt. Auch im deutschen Sprachgebrauch gewinnt der Begriff der Adherence oder Adhrenz zuneh-mend an Bedeutung.

Hausrzte, die PEF anwenden empfinden die Gesprche mit chronisch kran-

ken Patienten als weniger anstrengend. erleben seltener negative Gefhle den Patien-

ten gegenber.

24 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Partnerschaftliche Entscheidungsfindung

Formen der Arzt-Patienten-Beziehung Ziele der PEF Fr welche Patienten und in welchen

Situationen ist PEF besonders wichtig?

Drei Formen der Arzt-Patienten-Beziehung Die PEF beruht auf partnerschaftlichen Arzt-Patienten-Beziehungen: Arzt stellt als medizinischer Berater seine Fach-

kompetenz zur Verfgung. Verhltnis gekennzeichnet von gegenseitigem

Respekt, Vertrauen und verantwortlichem Han-deln auf Seiten des Arztes und des Patienten.

Paternalistische Arzt-Patienten-Beziehung: Arzt betont seine fachliche Autoritt und leitet

daraus den Anspruch ab, die Therapie im wesentlichen zu bestimmen.

Absolute Patientenautonomie: alleine der Patient trifft die Entscheidung und

trgt die Verantwortung fr sein Handeln. Ziele der partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) Hhere Therapietreue von Seiten des Patien-

ten. Mehr Zufriedenheit auf Seiten von Arzt und

Patient. Bessere Behandlungsergebnisse.

Die Mehrzahl Ihrer Patienten wird eine PEF begren Je offener ein therapeutischer Weg ist, d. h.

je weniger evidenzbasierte, eindeutige Daten es zu einem bestimmten Vorgehen gibt, umso wichtiger wird die PEF. Ein Beispiel: Ob ein Antibiotikum bei einer bakterielle Lungenentzndung oder Tonsillitis angezeigt ist, wird kaum Gegenstand einer ernsthaften Diskussion zwischen Arzt und Patient sein, eine palliativ eingesetzte Mistel-therapie bei metastasiertem Mamma-Ca schon.

Je bedeutender die persnlichen Einschnit-te der Erkrankung fr den Patienten im Alltag sind, umso wichtiger ist es, die Therapieent-scheidung gemeinsam mit dem Patienten zu treffen. Beispiel: Fr einen Typ-II Diabetiker ergeben sich weitreichende Vernderungen seiner Lebensgewohnheiten, die er mittragen muss, damit die Therapie erfolgreich sein kann.

Prferenz fr PEF ist: abhngig vom indivi-duellen Krankheitsbild. Einstellung eines Patienten kann sich im Therapieverlauf ndern. Beispiel: Palliativpatienten geben die Verant-wortung fter an ihre behandelnden rzte ab. Gefhl der berforderung, Unsicherheit, Wunsch, alles richtig machen zu wollen.

25 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Partnerschaftliche Entscheidungsfindung

Voraussetzungen auf Seiten des Arztes Voraussetzungen auf Seiten des Patienten Wie erkennt man die Prferenz eines Patienten

fr PEF?

Voraussetzungen auf Seiten des Arztes hat eine grundstzlich positive Einstellung dem

Patienten gegenber, die durch einfhlendes Verstehen geprgt ist: Der Patient ist interessiert an seiner eigenen Gesundheit. Er trgt letztlich die Verantwortung fr sein Handeln. berzeugt und engagiert hilft er mir, die fr ihn beste Therapie zu finden, die seine individuelle Wertewelt bercksichtigt, so dass mein Patient motiviert die Therapie trgt und am Therapieerfolg mitarbeitet.

erfhrt vom Patienten durch aufmerksames Zuhren, durch einfhlsames Vorgehen, durch Rckfragen und Verstndnisfragen, was dem Patienten wichtig ist. Er achtet auf die verbalen und non-verbalen Signale.

stellt das medizinische Vorgehen, die Chancen und Risiken verschiedener Behandlungsoptio-nen inkl. des abwartenden Offenhaltens, des aufmerksamen Beobachtens und Abwartens dar, in einer fr den Patienten verstndlichen Sprache.

verdeutlicht die Risiken so, dass Patienten einen nachvollziehbaren Bezugsrahmen be-kommen, z. B. Number Needed to Treat (NNT). Wie viele Patienten werden behandelt,bis bei einem Patienten ein positiver Effekt erzielt wird?

Voraussetzungen auf Seiten des Patienten Der Patient selbst wnscht die PEF. Der Patient ist engagiert und in der Lage, die

Vor- und Nachteile verschiedener Behand-lungswege zu verstehen und die Konsequen-zen seiner Entscheidung zu erfassen. Kinder, Demenzpatienten: fr sie bernehmen die Angehrigen und Betreuer diese Aufgabe.

Der Patient ffnet sich und vermittelt seine Werte- und Nutzenvorstellungen: Worauf kommt es dem Patienten an? Wie hoch schtzt er z. B. Lebensqualitt ein, wie hoch das ber-leben an sich? Was ist ihm wichtig?

Erfahren, wo die Prferenzen des Patienten liegen: Durch einfhlsames Nachfragen erkennen Sie

an den Reaktionen Ihres Patienten, wie enga-giert und selbstbewusst er sich um seine Krank-heit kmmert. A: Welche Erwartung haben Sie an eine The-rapie? Was ist Ihnen besonders wichtig? P: Darber habe ich noch nicht nachgedacht. Da verlasse ich mich ganz gerne auf Sie, auf Ihre rztliche Erfahrung. Oder aber: Was wrden Sie in meiner Situation tun, wenn Sie an meiner Stelle wren? Was passiert, wenn wir erstmal abwarten? Was halten Sie von ?

26 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hilfestellung fr die Gesprchsfhrung

Warum visuelle Kommunikationshilfen so wichtig sind

Visuelle Kommunikationshilfen Der Mensch behlt 20% von dem, was er hrt 30% von dem, was er sieht 50% von dem, was er sieht und hrt 70% von dem, worber er selbst spricht und 90% von dem, was er selbst tut

Abb.: August der Augenmensch Informationen aufnehmen sehend ber das Auge: 87 % hrend ber das Ohr: 9 %

Informationen behalten sehen: bis 30 % hren und sehen: bis 50 % hren, sehen und

verbalisieren: bis 70 %

Ihr Ziel als Hausarzt: Ihr Patient versteht, was Sie sagen. Er kann sich an das Gesagte dauerhaft erin-

nern. Er arbeitet gut informiert und motiviert aktiv mit

am Therapieerfolg. Tipp, damit Sie Ihr Ziel besser erreichen: Whlen Sie parallel mehrere Wahrnehmungsebe-nen Ihres Patienten! Wenn mglich ein Bild oder eine Grafik zur

Veranschaulichung des Gesprochenen ver-wenden.

Den Patienten die wichtigsten Lerninhalte gegebenenfalls selbst nochmals sprechend wiederholen lassen.

Wenn Sie an dieser Stelle jetzt denken, das ist albern, ich kann doch nicht fr jedes Gesprch eine Zeichnung vorbereiten oder eine Broschre parat haben, mit der ich meine Erluterungen untersttze ... dann machen Sie sich bitte Folgen-des bewusst: Sie verzichten darauf, die evolutions-geschichtlich tiefe, visuelle Prgung des Menschen therapeutisch zu nutzen. Lassen Sie den visuellen Zugang zum Patienten ungenutzt, brauchen Sie 10-mal soviel Zeit, bis Sie mit Ihrer Botschaft durchdringen. Damit ist der Einsatz visueller Kom-munikationshilfen kein Kann, sondern gerade auf-grund der knappen Zeitressourcen in der Haus-arztpraxis ein Muss. Der Versuch lohnt sich. Tipp: Fangen Sie mit einer Indikation an, die viele Ihrer Patienten betrifft, dann ist die Zeitgewinn, den Sie erzielen knnen, langfristig gesehen beson-ders hoch.

27 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hilfestellung fr die Gesprchsfhrung

Warum visuelle Kommunikationshilfen so wichtig sind (Fortsetzung)

Konsequenzen fr die patientenzentrierte Gesprchsfhrung Sprechende Medizin d. h. der sprechende

Arzt alleine wird das Verhalten seiner Patien-ten dauerhaft wenig beeinflussen knnen.

Bildersprache in der Medizin ist auerordent-lich wichtig. Menschen brauchen Bilder und Schemata, um das gesprochene Wort besser verarbeiten und verstehen zu knnen.

Zuhrende, zusehende, selbst sprechende Patienten: Sie werden am ehesten zu selbst- und eigenverantwortlich handelnden Patienten.

Kommunikationshrden Von Ihrer Therapieempfehlung bis zum aktiven, einsichtig handelnden Patienten ist es ein weiter Weg. Gemeint ist nicht gesagt Gesagt ist nicht gehrt Gehrt ist nicht verstanden Verstanden ist nicht einverstanden Einverstanden ist nicht ausgefhrt Ausgefhrt ist nicht beibehalten

Ob Ihr Patient Sie versteht und in dem, was Sie sagen und empfehlen, fr sich persnlich einen Nutzen sieht, entscheidet darber, ob er motiviert die Therapie durchfhrt. Es geht um weit mehr, als darum, Patienten zu informieren. Motivation ist der Schlssel zum eigenverantwortlichen Handeln.

28 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hilfestellung fr die Gesprchsfhrung

Einsatz visueller Kommunikationshilfen Medikamentenplan

Einsatz visueller Kommunikationshilfen Verwenden Sie Bilder, und sprechen Sie in Bil-dern, am besten in der Bilderwelt Ihres Patienten! Situationen, in denen die Weichen fr den Thera-pieerfolg gestellt werden: Diagnosemitteilung Therapieeinleitung Therapiefhrung

Mitteilung der Diagnose Was ist Typ-2-Diabetes, wie funktioniert z. B. Insulin? patientenverstndliche, farbige Schemazeich-

nung in eine Folie einschweien mit einem Folienstift Ihre mndlichen Erkl-

rungen durch farbige Markierung verdeutlichen. Vorteil: Sie fhren den Patienten durch das Gesprch Sie sehen anhand seiner Reaktionen, an Stirn-

runzeln oder zustimmendem Nicken, ob er Ihnen folgen kann, wozu er noch Fragen hat und knnen darauf gezielt reagieren.

Bei der Therapie-Einleitung: Therapieerfolg absichern! Das Arztgesprch stellt eine besondere Situation dar. Patienten sind in der Regel aufgeregter als sonst. Die Tendenz, etwas Wichtiges zu ber-hren, ist besonders gro.

Bei jeder neuen Therapieeinstellung: Erstellen Sie fr Ihre Patienten einen Medikamentenplan: Als klare, schriftliche Anweisungen fr Ihre

Patienten. Der Plan hilft, Fehler zu vermeiden, die durch versehentliches Vergessen oder fal-sches Verstehen leicht auftreten knnen [14].

Als einheitliche Informationsbasis fr Pfle-gedienste oder fachrztliche Kollegen. Sie stellen sicher, dass eine telefonische Abstim-mung mit Ihnen erfolgen kann bei Nachfragen oder wenn die Absicht besteht, eine Therapie zu ndern.

Checkliste fr einen Medikamentenplan Die wichtigsten Informationen bersichtlich und patientenverstndlich dargestellt, d. h. ausreichend groe und gut lesbare Schrift

(mind. 14 Pkt.) verwenden Gre des Planes, mind. DIN A 5 (sonst geht er

leicht verloren) Tabellenform schafft bersichtlichkeit.

Angaben auf dem Plan: Medikamentenplan vom (Datum) Name des Patienten Name des Arzneimittels Einzeldosen in mg und in Anzahl Tabletten morgens, mittags, abends, nachts (bzw. alle

8 h, alle 12 h, alle 24 h) Einnahmehinweise: z. B. zusammen mit reich-

lich Flssigkeit, vor oder nach dem Essen. Arztstempel gut lesbar mit der Telefonnum-

mer fr Rckfragen.

29 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Hilfestellung fr die Gesprchsfhrung

In der Therapiefhrung

In der Therapiefhrung Ausgangssituation: Sie vermuten bspw., dass Ihr Patient die Tabletten nicht regelmig einnimmt, z. B. seinen Lipidsenker. Verdeutlichen Sie Ihrem Patienten anhand

einer einfachen Schemazeichnung, wie sich z. B. die Blutspiegelkurven durch Einnahme einer Tablette verndern.

Machen Sie klar, dass eine Wirkung nur in einem bestimmten Blutspiegelbereich erzielt werden kann.

Der Patient versteht, was passiert, wenn er die Tablette einige Tage nicht einnimmt, er kann besser mitarbeiten.

Ihre Aufklrungsgesprche werden vertieft und untersttzt durch regelmige Schulungen fr Chroniker, z. B. Hypertonieschulung, Asthmaschu-lung, Diabetesschulung. Auf visuell ansprechend aufbereitete, leicht ein-

gngliche Unterlagen achten. Interaktiven Austausch mit anderen Betroffenen

frdern. gengend Zeit fr Erfahrungsaustausch einpla-

nen.

Ratgeber gezielt einsetzen Den Erfolg Ihres Gesprches verstrken Sie,

indem Sie dem Patienten einen passenden Ratgeber mitgeben, den er sich in Ruhe zuhause durchlesen kann.

Beschrnken Sie sich auf Ratgeber, die Sie vorher selbst gelesen haben, bevor Sie diese Ihren Patienten aushndigen. Sie verlieren sonst an Glaubwrdigkeit, wenn Sie bei Nach-fragen Ihres Patienten zugeben mssen, dass Sie nicht wissen, welche Empfehlungen im Rat-geber ausgesprochen werden. Der wei ja selbst nicht, was da drin steht. Der gibt mir das mit, und hat es selbst nicht gele-sen, dann wei er doch auch nicht, ob das fr mich zutrifft.

Eine gute Quelle patientenverstndlicher, neutraler Patientenratgeber finden Sie zuknftig im Internet unter www.iqwig.de. Die verfgbaren Informatio-nen sind derzeit noch sehr begrenzt.

30 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Der schwierige Patient: was heit schwierig?

Jeder Hausarzt hat sie, die schwierigen Patienten. Wie geht man mit ihnen um? Was ist gemeint mit schwierig? Der Zettel-Patient: stiehlt Ihnen Zeit. Der Vielredner: hlt sich nicht an das Zeitbud-

get, schmeit die Organisation durcheinander. Der Jammerer: enthlt Ihnen die Erfolgserleb-

nisse vor, braucht zu viele Streicheleinheiten und damit Ihre Energie.

Der ngstliche Patient: hrt Ihnen nicht zu. Blockiert die Therapie, ist umstndlich.

Der aggressive, gerliche Patient: behandelt Sie ungerecht und unfreundlich. Er hlt Ihnen den Spiegel vor und macht Sie z. B. auf un-freundliche Weise auf organisatorische Defizite aufmerksam, die Ihnen mglicherweise selbst bewusst sind.

Der Koryphen-Killer: spielt Sie als Mediziner aus, zeigt Ihnen die lange Nase.

Das schwierige Gesprch, bei schlechter Prognose: Sie fhlen sich hilflos, weil Ihnen als Arzt nur wenige Therapiemglichkeiten bleiben.

Der Non-Compliance-Patient: hlt sich nicht an Ihre Therapieanweisungen.

Alle Patienten in dieser Aufzhlung haben eines gemeinsam: Sie funktionieren nicht, wie Sie es erwarten, wie Sie sich das fr Ihren geregel-ten Praxisablauf wnschen. Ein Wechsel der Perspektive: Hinter dem schwie-rigen Verhalten der Patienten stehen Motive, Erwartungen Ihrer Patienten, oft nachvollziehbar und vielfach begrndet: Wunsch nach mehr Zeit mit dem Arzt, Anerkennung, Zuwendung, berech-tigte Verrgerung, Unbeholfenheit oder Angst. So wie Sie selbst fr sich in Anspruch nehmen, akzeptiert zu werden mit Ihren Wnschen und

Bedrfnissen, fordern das Ihre Patienten auch. Es kommt zum Zielkonflikt. Gibt es dafr eine Lsung? Gestehen Sie sich ein: Sie knnen als Hausarzt nicht alle Wnsche

und Erwartungen Ihrer Patienten erfllen. Sie sind nicht unfehlbar und knnen Fehler

offen eingestehen, auch vor Ihren Patienten. Mit Fehlern konstruktiv umgehen, hilft Verbes-serungspotentiale zu erkennen und Fehler zu-knftig zu vermeiden. Indem Sie bereit sind, konstruktive Kritik von Patienten offen anzu-nehmen, zeigen Sie, dass Sie Ihre Patienten als Therapiepartner akzeptieren, eine wichtige Voraussetzung fr die partizipative Entschei-dungsfindung. [s. Kapitel PEF].

Sie knnen nicht ber jede neue Studie infor-miert sein, die im Internet verffentlicht ist.

Sie drfen Nein sagen und Grenzen aufzeigen, auch wenn das bei Patienten Frustration, Ab-lehnung, erzeugt, wo Sie wie jeder andere Mensch doch darauf hinwirken, angenommen zu werden.

Ein Beispiel: Sie sehen, was heute bei uns los ist. Ich mchte mir gerne Zeit nehmen fr Sie, das ist heute nicht mglich. Lassen Sie sich doch einen neuen Termin geben. Ich mchte Sie ungern zwei Stunden warten lassen. Danke fr Ihr Verstnd-nis.

Positiver Gesprchsabbruch: Wir haben in die-sem Gesprch viele Ihrer Fragen klren knnen. Beim nchsten Mal kmmern wir uns um die Punkte, die heute offen geblieben sind.

Wer nicht klar genug die eigenen Bedrfnisse signalisiert, kommt leicht unter die Rder, erlebt hufiger als notwendig einen der berhmten, krftezehrenden Chaostage.

31 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Der Zugang zu schwierigen Patienten Der Zettelpatient Der Vielredner

Der Zugang zu schwierigen Patienten Lassen Sie den Patienten erkennen, dass Sie sich in seine Position versetzen knnen, dass Sie seine Erwartungen kennen und akzeptieren. Der Zettel-Patient Patienten, die mit einer langen Liste vorbereitet in Ihr Arztzimmer kommen, oder mit einem Stapel von Ausdrucken aus dem Internet, rufen in Ihnen eine innerliche Abwehrreaktion hervor. Das War-tezimmer ist voll, der schmeit mir die ganze Planung durcheinander ... Hinter Ihrer mglichen, inneren Abwehrhaltung dem gut informierten Patienten gegenber kann gekrnkter Stolz stehen Der glaubt wohl, alles besser zu wissen. Ich bin doch der Arzt. Machen Sie sich bewusst: Der informierte Patient kommt wahrscheinlich in

guter Absicht. Er glaubt an Sie, sucht Ihren Rat, sonst wrde er Sie mit den Informationen nicht behelligen.

Geben Sie Ihren Patienten ein positives Signal: Ich freue mich, dass Sie so interessiert und engagiert sind. Welche Ihrer Fragen darf ich heute beantworten, was drngt am meisten? Die anderen Fragen besprechen wir beim nchsten Termin, damit andere Patienten auch die Chance haben, heute zu Wort zu kommen.

Patienten, die selbst gut vorbereitet sind, akzeptieren dieses Vorgehen in der Regel.

Geben Sie von Anfang an das Zeitfenster vor, indem Sie sich auf eine Fragestellung be-schrnken.

Stoppen Sie zum richtigen Zeitpunkt. Hat sich der Patient durch Ihre eventuell zgerliche Hal-tung zu Beginn des Gesprches erst einmal darauf eingestellt, dass er alle Punkte anspre-chen kann, wird jede Unterbrechung schwierig. Er glaubt, die Liste heute mit Ihnen abhandeln zu knnen, und ist dann enttuscht, weil Sie seine Erwartungen nicht erfllen knnen.

Der Vielredner Je frher Sie unterbrechen, desto besser. Erlau-ben Sie einem Patienten, eine Sache weitschweifig und ausufernd darzustellen und begeben sich in die Rolle des willigen Zuhrers, fllt eine Unterbre-chung schwer. Tipp Sprechen Sie den Patienten laut und deutlich

mit seinem Namen an, Herr Meier,darf ich Sie an dieser Stelle unterbrechen und Sie bit-ten, mir zu helfen: Knnen Sie Ihre Schmerzen beschreiben?

Machen Sie sich bewusst, warum Ihr Patient ununterbrochen redet? Er hat etwas zu sagen, er will wahrgenommen werden, er strebt nach Anerkennung und Beachtung. Und die geben Sie ihm, indem Sie ihn z. B. um Untersttzung bitten, indem Sie ihn als Person wahrnehmen und ihn laut mit seinem Namen ansprechen.

32 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Der Jammerer Der ngstliche Patient

Der Jammerer Was verstehen Sie unter Jammerer? Das sind Patienten, die Sie wiederholt mit Problemen kon-frontieren, fr die Sie als Hausarzt keine Lsung haben, bzw. fr deren Lsung Sie nicht verantwort-lich sind. Vermeiden Sie, ein Problem wiederholt gedul-

dig anzuhren. Zeigen Sie deutlich auf, wo Ihre Grenzen lie-

gen. Ich kann Ihr Problem gut verstehen, Sie wissen sehr genau, dass ich Ihnen dabei leider nicht helfen kann.

Fragen Sie konkret, was der Patient von Ihnen erwartet: Frau Meier, was kann ich heute als Ihr Hausarzt fr Sie tun?

Der ngstliche Patient Angst macht taub und manchmal auch blind. Mit dem ngstlichen Patienten ist an dieser Stelle nicht der Angstpatient gemeint, sondern der Pa-tient, der sich einer realen Angst gegenbersieht, z. B. der Angst vor einer bestimmten Diagnose oder einer Behandlung. Der Krper erstarrt vor Angst. Krpersignale erkennen: Der Patient sitzt zu-

sammengekauert, mit hngenden Schultern vor Ihnen, die Hnde zu Fusten verkrampft, den Kopf gesenkt.

Ansprache auf der richtigen Ebene: Der ngst-liche Patient ist auf seinem Sach-Ohr meistens nicht empfangsbereit. Der Patient richtet einen ngstlichen Appell an Sie: Hilf mir, ich habe Angst. Antworten Sie ihm mit Ihrer Selbst-kundgabezunge: Es wird alles gut, ich helfe Ihnen. Eine sachliche Aufklrung ber die Risiken und den Nutzen einer Therapie verhallt in der Regel ungehrt.

Helfen, die Angst zu konkretisieren: Patienten fllt es schwer, ihre Angst zu verbalisieren und zu beschreiben, worauf sich ihre Angst bezieht. Davor brauchen Sie wirklich keine Angst zu haben. Dieser Satz ist wenig hilfreich. Finden Sie Ansatzpunkte, um der Angst etwas von ihrer Bedrohlichkeit zu nehmen, z. B. Was genau macht Ihnen Angst? Was wrde Ihnen helfen, damit Sie ruhiger werden knnen?

Sicherheit vermitteln, Vertrauen schaffen, z. B. indem Sie von positiven Erlebnissen in hn-lichen Situationen berichten, - indem Sie auf Ihre Erfahrungen verweisen. Einer Patientin in einer ganz hnlichen Situa-tion hat diese Therapie sehr gut geholfen. - indem Sie Patienten an Ihren persnlichen Gedanken teilhaben lassen, ihnen mitteilen, was Sie in einer hnlichen Situation tun wr-den. Ich an Ihrer Stelle wrde das auch tun. Oder: Ich an Ihrer Stelle wrde mich nochmals mit meiner Familie beraten.

Die Gefahr, dass der ngstliche Patient sich nicht mehr erinnern kann, an das, was Sie im Gesprch gesagt haben, ist gro. Deshalb ganz besonders bei ngstlichen Patienten die wichtigsten Inhalte des Gesprches schriftlich fixieren und sich versichern, dass die Infomation angekommen ist, indem Sie den Patienten das Wichtigste in seinen eigenen Worten wiederholen lassen.

33 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Der rgerliche, aggressive Patient Der Koryphenkiller

Der rgerliche, aggressive Patient Worber hat sich der Patient gergert? Er musste zu lange warten, er wurde unfreundlich behandelt? Er brachte den rger schon mit in die Praxis und Sie und das Praxisteam sind eigentlich nur Blitz-ableiter? Bemhen Sie sich besonders freundlich zu sein

und schenken Sie dem Patienten Ihre Aufmerk-samkeit.

Spiegeln Sie dem Patienten zurck, wie er auf Sie wirkt. Heute war nicht Ihr Tag. Sie haben sich ziemlich gergert?

Bereits diese Aufmerksamkeit wird ihm gut tun. Der Patient sprt, dass Sie sich um ihn kmmern und sieht in der Regel schnell ein, dass es eigent-lich ungerecht ist, wenn er Sie und Ihr Team grundlos schlecht behandelt. Sie bekommen einen Hinweis, warum er rgerlich oder aggressiv ist. Vielleicht gibt es einen Grund, den Sie oder das Praxisteam zu verantworten haben. Wenn ja, knnen Sie konstruktiv mit der Kritik umgehen. Ich kann Ihren rger gut ver-stehen. Man hat Ihnen gesagt, Sie mten fr die Auffrischimpung nicht lange warten, und jetzt sitzen Sie schon eine halbe Stunde. Entschuldigen Sie bitte, das war unser Fehler.

Der Koryphenkiller Auch wenn es schwer fllt, den Schmeicheleien des Patienten zu widerstehen. Herr Doktor, jetzt knnen nur noch Sie mir helfen . Wenn Sie die Erwartungen nicht von Anfang an realistisch defi-nieren, und beim Patienten die Verantwortung am Therapieerfolg nicht beim ersten Gesprch einfor-dern, landen Sie als Trophe im Kabinett des Koryphenkillers. Stellen Sie von Anfang an klar, welche Erwar-

tungen Sie an den Patienten haben und schlie-en Sie einen Kompromiss. Beispiel: Ich kann mir vorstellen, dass Sie groe Hoffnungen in mich setzen, nach allem, was Sie schon durchgemacht haben. Sie werden umgekehrt auch verstehen, dass ich Sie als Arzt nur untersttzen kann auf Ihrem Weg, gehen mssen Sie ihn selbst. ... Sind Sie bereit dazu? Dann lassen Sie uns eine Art Behandungsvertrag schlieen

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Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Das schwierige Gesprch bei schlechter Prognose

Das schwierige Gesprch ... wenn die Prognose schlecht ist Wenn nur noch wenige Handlungsoptionen offen sind, fllt ein Gesprch besonders schwer. Mit der Einstellung Ich muss doch helfen, ich bin der Arzt. bemhen Sie sich als Arzt um Behandlungs-mglichkeiten. Bereits das Angebot, Patienten zu begleiten, fr

sie da zu sein, wirkt sehr entlastend. Ansprechbarkeit zu signalisieren ist gerade in

diesen schwierigen Situationen besonders wichtig. Sie wissen, dass Sie sich mit allen Fragen an mich wenden knnen, dass ich fr Sie da bin.

Viele Patienten sind jetzt auch besonders auf die Untersttzung ihrer Angehrigen angewie-sen und mchten sie eingebunden wissen.

[s. auch Leitlinie Palliativmedizin] Die meisten Patienten wollen Aufklrung Bei einer aktuellen Untersuchung wollte die Mehr-heit der Patienten (64%) auch bei infauster Dia-gnose umfassende Information [11] von ihrem Arzt. Immerhin knapp 10% der Patienten wollten ber ihre Prognose jedoch nichts wissen. Ein Angebot fr ein Aufklrungsgesprch soll-

ten Sie jedem Patienten machen. Der Patient zeigt anhand seiner verbalen und

nonverbalen Reaktionen, ob er es wahrnehmen mchte.

Beispiel: Mir ist es wichtig als Ihr Arzt mit Ihnen ber Ihre Prognose und die Therapiemglichkeiten zu reden. Ist jetzt ein guter Zeitpunkt dafr? Sieht der Patient sich nicht in der Lage, wird er das Gesprch verschieben. Nein, im Moment kann ich das nicht verarbeiten Das Gesprch kann ich jetzt nicht fhren. Ich brauche Zeit und Ruhe. Vielleicht spter, ich bin mde. Oder: Jetzt nicht, ich htte gerne meine Tochter beim Ge-sprch dabei. oder aber: Ja, sagen Sie, wie sieht es aus? Aufmerksames Beobachten und Abwarten als Therapiealternative vorstellen Abwarten und Symptome kontrollieren ist in der

Palliativsituation oft eine gleichberechtigte Option zu anderen Therapiealternativen.

Abwarten als Nichtstun zu bezeichnen, stt bei vielen Patienten und Angehrigen auf Ab-lehnung, wird nicht akzeptiert. Wir knnen diese oder jene Therapie durchfhren. Sonst gibt es leider nichts mehr, was wir tun knnen. Alternativ: Eine weitere Alternative ist es, zunchst abzuwarten, wie sich die Krankheit und die Symptome entwickeln. Wir kontrollieren die Symptome, den Schmerz und die belkeit. Wir verzichten auf die Chemotherapie.

Auch in anderen Situationen, in denen Patienten beim Praxisbesuch enttuscht reagieren, wenn Sie z. B. als Hausarzt nichts verordnen, kann die Ursache der Enttuschung in der Art und Weise liegen, wie Sie als Hausarzt diese Therapie ver-kauft haben.

35 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Der Non-Compliance Patient Der Weg zum einsichtigen Patienten: 4 Schritte Schritt 1: Schulungsbedarf erkennen

Der Non-Compliance Patient Warum hlt sich dieser Patient nicht an Ihre Therapieanweisungen? Angst ist ein schlechter Motivationsfaktor. Angst vor Herzinfarkt, Angst vor Nierenversagen, Angst vor Beinamputationen: Patienten kennen die negativen Folgen ihres Fehlverhaltens. Aus eige-ner Kraft sind sie oft nicht in der Lage, ihren Lebensstil zu ndern. Die rztlichen Appelle, sich mehr zu bewegen und sich gesnder zu ernhren, die Hochdrucktabletten regelmig einzunehmen, prallen an den Patienten ab. Ein partnerschaftliches Therapiebndnis ist wichtig. Denn: Ohne Mitsprache bestimmt der Patient Sie als

Hausarzt zum Experten seiner Krankheit. Ihr Patient delegiert die Verantwortung fr seine

Krankheit an Sie. Sie machen im Gegenzug den Patienten fr

das Scheitern der Therapie verantwortlich, weil er Ihren Empfehlungen nicht folgt.

Therapeutisch treten Sie und der Patient auf der Stelle.

Der Weg zum einsichtigen Patienten Schritt 1: Schulungsbedarf erkennen, Verstnd-nislcken ermitteln. Beispiel: Hypertoniker Wei Ihr Patient, was in seinem Krper pas-

siert? Kennt er z. B. die Zusammenhnge zwischen bergewicht, Rauchen, Bewegung und seiner Hypertonie?

Knnte er Ihnen erklren, wodurch sich der Blutdruck in seinen Gefen erhht und welche Folgen das fr ihn hat?

Fragen Sie, wie er z. B. einem Auerirdischen seinen Bluthochdruck erklren wrde? Sie er-fahren, in welchen Bildern Ihr Patient denkt und knnen diese Bilder in Ihrer eigenen Argumen-tation einbauen: Sind Sie zu Fu gekommen oder mit dem Auto? Schade, da haben Sie die Venenpumpen in Ihren Beinen heute nicht trainiert, die Gefe wollen doch elastisch bleiben

Wenn der Patient seine Krankheit in seinen eige-nen Worten erklren kann, dann hat er sie ver-standen, eine erste und wichtige Voraussetzung dafr, im Therapieverlauf auch Verantwortung zu bernehmen. Einige Hinweise zur Untersttzung verordnungsge-mer Arzneimittelanwendung finden Sie im An-hang.

36 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Schritt 2: Zielvorstellung erkennen

Schritt 2: Zielvorstellung des Patienten erken-nen und fixieren. Lassen Sie Ihren Patienten selbst eine Lsung

fr seine Situation entwickeln. Der Patient for-muliert einen Weg und ein Ziel, sein Ziel. Die Wahrscheinlichkeit, dass er dafr die Verant-wortung bernimmt, wchst, die Chance, dass er erfolgreich sein wird, ebenfalls.

Therapieziel formulieren: realistisch, messbar, konkret.

Ein Beispiel: Ich will fter spazieren gehen. Dieser Aussage fehlen wesentliche Parameter eines Therapiezieles. Besser formuliert: Mein Ziel ist, jeden Tag nach dem Abendessen gegen 18.00 Uhr die Strecke zur Post und zurck zu laufen. Das sind ca. 10 Minuten. Ich beginne damit am 1.04.2006 und werde das bis zum 1.05.2006 durchhalten. Dann habe ich mein Ziel erreicht und belohne mich. Ich kaufe mir den neuen Sonderbriefmarkensatz, der im Mai er-scheint. Gemeinsam mit dem Patienten halten Sie die

Lsung fest, beschreiben das weitere Vor-gehen, das die individuellen Wnsche und Wer-tevorstellungen des Patienten bercksichtigt.

Lassen Sie den Patienten seine Ziele aufschrei-ben. Das erhht die Verbindlichkeit.

Legen Sie eine Kopie der Patientenzielverein-barung in die Patientenunterlagen und bespre-chen Sie mit dem Patienten beim nchsten Be-such, wie weit das Ziel erreicht wurde.

37 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Schritt 3: Therapie an Wunschvorstellung orientiert festlegen

Schritt Nr. 3: Therapeutische Notwendigkeiten und Wnsche des Patienten an seine Lebens-fhrung schrittweise und langsam zur Deckung bringen. Fhren Sie sich die Ausgangsposition des Patien-ten vor Augen: Mehr Sport zu treiben und Dit zu halten sind

Ziele, die der persnlichen Nutzenvorstellung der meisten Patienten widersprechen.

Die Lust an Bewegung und Mobilitt ist ver-schttet. Die Motivationshrde, Sport zu trei-ben oder eine Dit einzuhalten, ist zu hoch.

Ihre Empfehlungen bedeuten Einschrnkung: Sie nehmen dem Patienten Lebensqualitt. Im Austausch dafr stellen Sie dem Patienten ein unkonkretes Fernziel in Aussicht: z. B. das Risiko sinkt, sekundre Sptfolgen zu ent-wickeln!

Blutdrucktabletten regelmig einzunehmen, wenn man sich eigentlich gesund fhlt, ist schwierig.

Deshalb: Etappenziele definieren: kleine Teil-schritte motivieren. Herausfinden, welche Bedrf-nisse der Patient hat und wie Sie diese mit Ihrer Agenda als Therapeut in Einklang bringen knnen. Woran haben Sie denn Freude? Was machen Sie besonders gerne? Vielleicht kommt dann Skat spielen mit meinen Freunden. Gehen Sie doch zuknftig zu Fu zu Ihrer Skatrunde.

Ein Beispiel: ltere Menschen sind oft einsam. Wenn Bewegung z. B. im Gepck mit Gesellig-keit prsentiert wird, steigen die Chancen, dass der Patient einen persnlichen Gewinn darin sieht. Schlagen Sie der 65-jhrigen Diabetikerin z. B. vor, sich einem Wanderverein anzuschlieen. Am besten geben Sie ihr gleich eine Telefonnummer mit, damit der gute Wille dann nicht an der prak-

tischen Umsetzung scheitert. Die neu gewonnene Lebensfreude und die gesteigerte Aktivitt fhren automatisch zu mehr Bewegung, das krperliche Wohlbefinden steigt. Ein Erfolgserlebnis, das dazu motiviert, weiter zu gehen auf diesem Weg.

Ziele positiv formulieren: Nicht: Sie drfen nicht mehr, Sie mssen..., Sie sollen nicht mehr... Nehmen Sie dem Patienten nicht etwas weg, das ruft Widerstnde hervor.

Betonen Sie, was er bekommt, welche Dinge er auch zuknftig tun kann, warum es sich lohnt, sich Therapieziele zu setzen und diese auch zu errei-chen: Ihnen sind doch die Reisen mit Ihrer Frau sehr wichtig. Daran wollen Sie doch noch lange Spa haben.

Wichtige und hufige Nebenwirkungen einer Therapie erklren! Beschreiben Sie das Risiko oder eine poten-

zielle Gefahr patientenverstndlich anhand eines Bildes aus der Erfahrungswelt des Pa-tienten, z. B. die Gefahr, dass der Airbag in Ihrem Auto unkontrolliert ausgelst wird und Sie verletzt, ist jederzeit gegeben. Dieser Fehler kommt sehr selten vor. Wrden Sie deshalb auf ein Sicherheitspaket in Ihrem Auto verzichten?

Ansprechbarkeit signalisieren, Sicherheit ver-mitteln. Wenn ich bis ... nichts von Ihnen gehrt habe, dann gehe ich davon aus, dass Sie das Medikament gut vertragen haben.

Fragen, die Sie nicht besprochen haben, Risi-ken, die Sie nicht erklrt haben, knnen Ihre Therapieanweisungen gefhrden und den Erolg Ihres Beratungsgesprches zunichte machen: Der Patient verweigert die Therapie, oder er be-ginnt sie zgerlich und bricht sie bei den ersten Anzeichen einer Unpsslichkeit ab. Diese Tabletten vertrage ich nicht.

38 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Typische Gesprchssituationen im Praxisalltag

Schritt 4: Erfolge und Rckschlge erfassen

Schritt 4: Erfolge und Rckschlge erfassen und besprechen. Lebensgewohnheiten zu verndern, bentigt viel Kraft und Ausdauer. Auch Tabletten einzunehmen gegen eine Erkrankung, die schmerzlos fortschrei-tet, die den Patienten nicht belasten, wie im Fall der Hypertonie. Ihr Patient braucht Ihre Untersttzung. Regelmige Therapiebesprechungen: Sie

zeigen Ihrem Patienten, dass Sie sich km-mern, dass Sie interessiert daran sind, welche Fortschritte er macht oder wo Probleme auf-tauchen.

Lob, auch fr kleine Teilschritte: Besttigen Sie Ihre Patienten auf dem Weg.

Umgang mit Misserfolgen oder Rckschlgen: Vorsicht Falle! Verzicht auf die Schuldfrage. Ihr Patient

wird Rckschlge erleiden, z. B. wieder an Gewicht zunehmen oder durch eine schlechte Stoffwechseleinstellung demonstrieren, dass er die Therapieziele vernachlssigt. Warum haben Sie nicht wie vereinbart die Dit weiter-gefhrt? Sie bringen den Patienten in eine Rechtfertigungshaltung, er fhlt sich unwohl, wird demotiviert.

Sprechen Sie Verfehlungen direkt an. Ihr Patient fhlt sich sonst vernachlssigt. Meine Probleme interessieren Sie ja nicht einmal!

Nicht zu viel Verstndnis zeigen. Der Patient nimmt Sie als Therapeut sonst nicht mehr ernst: Er ist kein guter Arzt, er lsst einem alles durchgehen.

Tipp: Die Geschichte vom Sieg mit dem inneren Schweinehund. Legen Sie sich eine Geschichte parat, die primr nichts mit der Situation des Patienten zu tun hat. Sie klagt nicht an, sie verletzt nicht, sie zeigt, wie es anderen geht, und endet mit dem Fazit, dass man es schaffen kann, auch wenn es schwer fllt, z. B. Ich selbst komme oft wo-chenlang nicht zum Lesen meiner Fachzeitschrif-ten. Nach einigen Tagen trmen sich die Zeit-schriften auf meinem Schreibtisch. Doch jetzt habe ich mir fest vorgenommen, es gar nicht erst so weit kommen zu lassen. Jeden Freitagnachmittag habe ich eine halbe Stunde dafr reserviert, die Stapel abzuarbeiten. Das klappt jetzt schon vier Wochen. Es ist toll, das Gefhl zu haben, auf dem Laufen-den zu sein. Das funktioniert richtig gut. Mein Schreibtisch ist aufgerumt, und ich fhle mich gut Ich bin sicher, auch Sie bekommen wieder die Kurve! Fragen Sie konstruktiv nach Hilfestellung und

machen Sie Angebote. Wie knnte der Patient seiner Meinung nach zuknftig das Problem besser bewltigen. An welchem Punkt fiel es Ihnen besonders schwer, sich fr den tglichen Spaziergang zu entscheiden? Was knnte Ihnen in dieser Situation helfen? oder Was hindert Sie daran, Ihre Blutdrucktabletten regel-mig einzunehmen?

39 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Das Gesprch mit anderen Professionellen

Allgemein berweisung

Gesprche mit anderen Professionellen Facharzt Apotheker Pflegedienst Klinikarzt

Allgemein Die wertschtzende Grundeinstellung ist die Basis eines jeden Gesprches, egal ob es sich um Ihren Patienten, den Facharzt, den Kliniker oder den Apotheker handelt oder eine Pflegekraft des ambu-lanten Pflegedienstes. Fhren Sie sich vor einem Gesprch vor Augen, dass Ihr Kollege kompetent ist. mit Ihnen gemeinsam an dem Ziel arbeitet,

Ihren Patienten medizinisch gut zu versorgen. ein Mensch ist mit Strken und Schwchen.

Wenn Sie ihn kennen und nicht mgen: Versuchen Sie, vor dem Telefonat drei positive

Eigenschaften des Kollegen zu formulieren. Was gefllt Ihnen an dem Kollegen, was macht er gut? Das wirkt Wunder!

Arbeit in interdisziplinren Zirkeln: guter Weg, das Vertrauen zueinander aufzu-bauen, Erwartungen auszutauschen und sich auf gemeinsame Therapiestrategien zu ver-stndigen.

Quellen fr Missverstndnisse Die berweisung Viele Patienten geben an, nicht zu wissen, warum ihr Hausarzt sie zum Spezialisten berweist. Dahinter steckt in der Regel keine bse Absicht. Angst, Nervositt, medizinische Unkenntnis fhren dazu, dass Patienten Ihre Worte und Erklrungen nicht erinnern oder nicht wiedergeben knnen. berlassen Sie nichts dem Zufall Die rztlich veranlasste berweisung soll unbe-dingt eine przise, kurze Fragestellung enthalten. Wenn mglich, geben Sie die relevanten Befunde mit. Stellen Sie sich die Situation Ihres fachrztlichen Kollegen vor. Als berweisungsgrund wird z. B. Herz angegeben. Der Kollege rgert sich ber diese unprzise Handlungsanweisung. Reaktion des Kardiologen: In dem Arztbrief, den er dem Hausarzt schreibt, wiederholt er deshalb den berweisungsgrund Herz, um so indirekt auf seine schwierige Position aufmerksam zu machen und fr Verstndnis zu werben.

40 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Das Gesprch mit anderen Professionellen

Arztbrief Pflegedienst

Arztbriefe Der Patient kommt in Ihre Praxis, der Arztbrief mit dem Befund vom Facharzt ist noch nicht eingetrof-fen. Sie rgern sich. Werben Sie bei Ihrem Kollegen um Verstndnis

fr Ihre Situation. Ich freue mich natrlich, wenn ich alle Informationen habe, wenn/sobald der Patient zum Nachbesuch kommt. Ich wn-sche mir deshalb, dass der Arztbrief mglichst rasch vorliegt. Das knnen Sie sicher ver-stehen.

Zeigen Sie Verstndnis fr seine Situation. Ich wei natrlich, wie hektisch es manchmal zu-gehen kann. Da kann das eine oder andere schon mal liegen bleiben. Das ist bei mir auch nicht anders.

Eine gute Beziehungsebene ist die Voraus-setzung dafr, dass der Informationsaustausch auf der Sachebene funktionieren kann.

Deshalb: Bemhen Sie sich um ein kollegiales Verhltnis: Greifen Sie im Zweifel am besten zum Hrer. Missverstndnisse im persnlichen Gesprch

aufklren. Interesse zeigen an Ihrem Gesprchspartner:

sich persnlich mit ihm auseinander setzen, damit er sich respektiert und anerkannt fhlt.

Erwartungen und Wnsche an eine Zusammen-arbeit am besten in einem persnlichen Telefo-nat klren: Wann wnschen Sie im Sinne einer guten Zusammenarbeit den Arztbrief?

Probleme direkt angehen, rger nicht aufstauen lassen.

Wichtig: Bei Fehlern oder Versumnissen ist die Warum-Frage wenig frderlich. Sie klagt an, sie fhrt zu einer Verteidigungshaltung bei Ihrem Gesprchspartner. Ihre Frage ist besser vorwrts gerichtet: Wie knnen wir das Ihrer Meinung nach zuknftig besser machen?

Formulieren Sie Ich-Botschaften: Ich wnsche mir natrlich, dass die Arztbriefe vorliegen, bevor der Patient wieder zu mir in die Praxis kommt. Was kann ich selbst dazu beitragen?

Pflegedienste Auch hier gilt: eine gesunde Beziehungsebene ist die Basis einer guten Zusammenarbeit. Pflegedienste, mit denen Sie zusammenarbei-

ten, kennen Sie im besten Fall persnlich. Anweisung an den Pflegedienst: immer schrift-

lich. Dies vermeidet Verstndigungsfehler.

41 Hausrztliche Leitlinie Hausrztliche Gesprchsfhrung Version 1.03 I 19. Mrz 2008

Reflexion des eigenen Kommunikationsverhaltens

Analyse des eigenen Kommunikationstyps und des eigenen Gesprchsverhaltens

Kommunikation ist ein kontinuierlicher Lernpro-zess, der vom stndigen Feedback lebt [s. Qualitts-

kontrolle], der es erfordert, die eigenen Kommunikations-

muster selbstkritisch zu reflektieren, fr den es Offenheit braucht, sich