HEPATITE ACUTE VIRALE(HAV)Hepatit epidemic, Icter cataral, Glbinare

Pe plan mondial - infecia VHB i VHC rmn importante probleme de sntate publicVHB: 5% din populaia mondial = 400 milioane Romnia: zon cu endemicitate intermediar - 5-8% predomina genotip D VHD: Romnia = zon cu prevalen ridicat (CDC, 2005)

VHC: 3% din populaia globului = 200 milioane Europa : 1-2%, crete de la N la S Romnia:3.23% n populaia general adult

80% dintre aceste persoane au viremie VHC pozitiv425 914 persoane infectate cu VHCpredomin genotipul 1b

Foster GR, 2005www.data.euro.who.int

Grigorescu M et al, Rom J Gastroenterol 2001; 10: 199Dobrogean = 33Transilvanian = 459Banat n = 96Muntenian = 156Moldovan = 120Etiologia hepatitelor cronice virale n Romnia

VHB i VHC boli cronice extrahepaticeBoli autoimuneAutoanticorpii sunt decelai la 5-20% din pacienii cu infecie VHC vs 1-4% n populaia general

Crioglobulinele sunt prezente: 50% din pacienii cu infecie cronic VHC 15% din bolnavii cu infecie cronic VHB

Sindroame limfoproliferative cronicePrevalena VHB la bolnavii cu LMNH: 3 - 30%Prevalena VHC la bolnavii cu LMNH : 8 - 32 %David D Thomas, 2000

Manifestri extrahepatice asociate VHC

1. Boli autoimuneCrioglobulinemia mixtTiroidita autoimunGN embranoproliferativ Lichenul plan Eritemul polimorf Purpura trombocitopenic autoimunSindromul SjogrenUrticarie Artrita reumatoid Porfiria cutanat tarda

Ulcerul corneean MoorenVasculita leucocitoclastic Sindromul antifosfolipidicEritemul nodos Dermatomiozita / PolimiozitaVitiligoSindromul BehcetPoliarterita nodoasLESPrurigo nodular Hyde

Mandell, 2005

Manifestri extrahepatice asociate VHC

2. Boli limfoproliferative croniceLimfomul gastric MALTLimfomul non-Hodgkin cu celula B LimfoplasmocitomulMandell, 2005

Manifestri extrahepatice asociate VHB glomerulonefrita membranoas cronic periarterita nodoasvasculita leucocitoclaziceritem nodosartrite boli de colagen sindrom Raynauld polineuropatiisindrom Guillain Barre pericarditepancreatitePrezena crioglobulinelor la 15% din pac cu cronic VHB

Mandell, 2005

HAV - DEFINITIE Infecii virale sistemice care afecteaz preferenial ficatul

Infeciii strict umane

Foarte contagioase

Virusuri hepatitice cu hepatotropism primar A - 1973B - 1967C - 1989D - 1977E - 1983G - 1995??? F ???? TTV- 1997

Virusuri facultativ hepatiticeHerpesvirusuri: EBV, CMV - primoinfecieHSV / VZV / HHV 6 - la ID

Adenovirusuri rar

Enterovirusuri - rar

Virusuri care produc Febre hemoragice:v. amaril febra galben (flavi)v. febrei de Lassa (arena)v. febrei Ebola / Marburg (filo)

Virusurile hepatiticeParticularitati epidemiologice comparative Modificat dupa Epidemiology and prevention of viral hepatitis A to E: an overview. Hepatitis Branch, Center for Disease Control and Prevention. Sursa: http://www.researchslide.com/Epidemiology-and-Prevention-of-Viral-Hepatitis-A-to-E--PPT.html. Accesat la data: 2.04.2013*VHA: Profilaxie preexpunere: Vaccinare anti-VHA. Profilaxia Postexpunere: vaccinarea anti-VHA dupa maxim 2 saptamani de la presupusul contact infectant: Vaccinare este recomandata la adulti si copiii >1 an; La copii

HEPATITA ACUT CU VHA

VHAARNFam PicornaviridaeGen Heparnavirus Mic = 27 nm, sfericFr anvelopNucleocapsid 1 singur serotip 1 singur Ag = Ag VHA n capsid

VHA

VHARezistent n mediu exterior = supravieuiete n ap / alim / mini:600C (ore) - distrus prin fierbere n 5 minute !!!pH acid transmitere digestivconcentraii uzuale de Cl din apa potabil / piscin ( x 10)ageni fizici / chimicicongelare

Specific omului (+ cimpanzeu)

EPIDEMIOLOGIEIncidena difer dup nivelul socio-economic i sanitar :Endemicitate mare: ri n curs de dezvoltare (Africa, Asia, America S)majoritatea copiilor sub 10 ani sunt imunizaide obicei formele asimptomaticeEndemicitate mic: ri dezvoltate (Europa V i America N)apare la aduli / vrstnicipredomin forme clinic manifeste (evoluie prelungit)deseori cazuri de import - voiajEndemicitate medie: ri cu dezvoltare medie (Europa de E)apare la adolesceni / tineri

Epidemiologia n Romnia Boala minilor murdare

Rmne cea mai frecvent HAV (60-70%)

In ultimii anii tendin la scdere a incidenei HAV A

Predomin la copii, adolesceni, tineri

Pn la vrsta de 30 ani: 90% din populaie s-a imunizat prin boal

Caracter endemic cu izbucniri epidemice

Caracter sezonier : epidemii anuale (toamn iarn)

Predomin formele anicterice, mai ales la copii:copii: 1 icteric / 20-30 anictericiaduli: 1 icter / 10 anicterici

Epidemiologie

Sursa de infecie: OMUL bolnav cu form aparent sau inaparentNu exist purttori sntoi

Calea de transmitere = digestiv = FECAL ORALdes: contact direct = mini murdarerar: indirect : ap / alimente contaminateapa din piscinefructe de mare (1 scoic 300 l ap)

Epidemiologie

Durata contagiozitii: 1 spt nainte de debut + 1 - 2 spt dup ap ictersfritul incubaie + per preicteric + 7-10 zile per icteric

Receptivitate:general = orice persoan neimunizatinciden maxim : copii i tineri sub 30 ani !!!copii / tinerii - forme asimptomatice / uoareadulii / vrstnicii forme simptomatice, prelungite, colestatice

Imunitatea Dup boal: solid durabil - toat viaaNu exist imunitate X ntre virusurile hepatiticeAc IgM confirm dg etiologic de HAV-Aapar precoce odat cu primele semne clinice maxim: ziua 60 - 90 dup contaminaredispar dup 3 luni

Ac IgGapar dup IgMpersist toat viaasigur imunitatea

Dup vaccin: 10 ani. Necesitate rapel vaccinal la 10 ani

PATOGENIE Multiplicare la poarta de intrare: mucoasa digetiv (jejun)

Viremie de scurt durat (zile)NU se transmite parenteral !!fenomene generale: pseudogripalensmnare hepatic

Multiplicare viral n hepatocit

Eliminarea virionilor prin bil n intestinapare cu 1 spt nainte debutpersist 1-2 spt dup icter

Se pare c NU este citopatogen direct asupra hepatocit

Leziunile hepatocitare sunt mediate imunologic:hepatocitul infectat exprim la S Ag viraleva deveni inta agresiunii imunologice a gazdeicoincide cu debutul clinic = apariia Ac specifici

Evoluia leziunilor este autolimitant n 100% din cazuri

NU cronicizeaz

Sindromul de citoliz hepatic (I)Reflect leziunile hepatocitare Const n eliberarea n ser a unor constituieni hepatocitariMecanism patogenic:mai puin distrucie celularmai mult - suferin celular metabolic reversibil:afectarea sistemului energetic celular - etape:epuizare glicogen celularstoparea arderii glucozei = sursa de Encetinirea/sistarea proceselor metabolice energofagedeficit de glicuronoconjugarealterarea permeabilitii membranare- ptrundere masiv de Na i ap - ieirea unor constituieni dup gradient de crecuperare complet i rapid dup ncetarea agresiunii

Sindromul de citoliz hepatic (II)Expresie Biochimic: creterea nivelului seric deEnzime celulare specific hepatice:ALAT - crete la valori foarte mari x 10 20 N (x 100 N) = HAVornitil-carbamil-transferazafosfo- fructo - aldolaza nespecifice:ASATLDH 4-5Ali constituieni:Fe sideremiaB 12Cu

Sindromul de insuficien hepatic = hepatopriv (I)Prima funcie afectat: preluarea urobilinogenului din sngele portal:

urobilinogen nu intr n circuitul E-H: snge urin urina se coloreaz portocaliu rocat urobilinogen urinar test de culoare Erlichconcentraia urobilinogenului urinar este proporionala cu deficitul funciei hepatice

Sindromul de insuficien hepatic = hepatopriv (II) A 2-a funcie afectat functia biligenetic: Patogenie:Celula cu deficit metabolic energeticNu va putea conjuga BIBC de celule vecine va ptrunde prin polul biliar n celula bolnav i va traversa celula, fiind deversat prin polul sangvin n snge va crete BC din snge care va fi eliminat prin urinurina va deveni brun BC urinar test de culoare la Iod

Compresiunea canaliculelor biliare IH de catre hepatocite tumefiate / ii portal va duce la o colestaz IH:ngreuna scurgerea BC n IG scade stercobilin decol scaunva fora refluarea BC din hepatocit n circulaie urin

Icterul din HAV este mixt (BI + BC), dar predomin BC

In HAV icterice: paradoxal Intensitatea icterului este invers proporional cu severitatea leziunilor celulare:lez severe scade glicuronoconjugarea scade BC - icter uor lez discrete glicuronoconjugare bun crete BC - icter intens

Afectarea Functiei de Sinteza proteicfactorul VII este primul afectat (t1/2 = 2-4 ore)el intervine n calea extrinseceste evaluat prin:TQ = T de protrombin (N = 12 - 15 sec) N HAV crete !!!CP = IP = AP = TQ martor / TQ bolnav x 100 (N=90-100%)n HAV scade !!!este principalul marker biologic de gravitate70-90% = form uoar50-70% = form mediesub 50% = form seversub 30% = form fulminantsub 10% = risc letal

CP se modific precoce = 48-96 h naintea decompensarii clinice

Afectarea functiei de esterificare a colesterol

Afectarea Ureogenezei evident n formele severe

ANATOMIE PATOLOGIC

Microscopic: leziuni degenerative: hepatocite balonizateii cu limfocite / macrofage n spaiile periportale

TABLOU CLINIC Este similar pentru toate HAV !!! Incubaie: 21 zile (15-45 zile)

Perioada preicteric (invazie): 7 - 14 zileurinile devin hipercrome (3-7 zile naintea icterului)scaunele se decoloreazhepatomegaliecitoliz hepatic

Perioada icteric (de stare): 14 - 21 zile

Perioada de convalescen: 1 - 3 luni

Perioad pre icteric (1) Polimorfism clinic = Sindroame de debut in HAVSindrom pseudogripal: specific HAV A (95%)febr moderat , scurt durat = 2-4 zilecefalee, curbaturastenie progresivsimptomele persist dup dispariia febrei

Sindrom digestiv = dispeptic (prezent n toate HAV)inapeten = apare n toate HAV !!!total, selectiva, inclusiv ptr. fumatgrea, vrsturi postprandialemeteorism abdominal postprandial, constipaie !!!disconfort prea plin n etajul superiordurere n epigastru / HD accentuat n ortostatism, efort

Perioad pre icteric (2)Sindroame de debut in HAVSindrom nervos = astenie adinamie prezent n toate HAVastenie fizic / psihic marcatsomnolen + inversarea ritmului somn vegheanxietate / depresieforme severe: tulburri de contien: confuzie / obnubilare / com

Sindrom pseudoreumatismalspecific HAV Bartralgii / artrite:persistente,fixe,simetricearticulaiile mici / mari ale membrelorVSH= Ndepunere de complex Ag- Ac n sinovial

Perioad pre icteric (3)Sindroame de debut in HAVSindrom cutanat urticarianspecific HAV B, des : urticarie la persoane fr teren atopicrar: erupii polimorfe: rujeola / scarlatina / purpuric depunere de complexe Ag Ac n vasesdr. Gianotti Crosti: acrodermatita eritemato-papuloasa(fese,membre), adenopatie,HSM, eozinofilie.

Sindrom dureros: mimeaz colic biliar ureteral apendicular : Confuzii = Operaii !! = agravarea evoluiei HAV

Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii / menoragii

Sindrom icteric : simptome preicterice absente / discrete Sindrom TIA - rar

Perioad icteric = de stare (2 - 3 sptmni)tergerea simpt preicterice dup apariia icterului = viraj clinicCauza: n momentul apariiei icterului intensitatea leziunilor hepatice scadePersistena simptomelor preicterice = factor de prognostic nefavorabil

Icterul sclerotegumentar + urini hipercrome + scaune decolorate (acolice)Intensitate mic la copii / tineri i mare la aduli /vrstniciDurat variabil: 7- 10 zile = mediapeste 30 zile = forme colestatice (aduli / vrstnici)

Perioad icteric = de stare (2) (2 - 3 sptmni)Hepatomegalie:moderat (+ 2-3 cm), mai ales lobul stgmoale , sensibil la palpare / ortostatismscade lent n dimensiuniscderea rapid a diametru PH = form sever

Splenomegalie moale , n 30% din cazuri, mai ales la copiise nsoete de adenopatii

Perioada de convalescen (1-3 luni)

dispariia simptomatologieinormalizare histologic n 1-3 lunibolnavul se simte bine, dar mai exist nc leziuni hepaticeefort / stres / operaii : pot declana recderi

Evoluie clinic a HAV AAutolimitantVindecare spontanFr secheleNu cronicizeazRisc de forme fulminante : 0,1%Nu rmn purttori sntoi

HAV A - Forme clinice

Formele anicterice predomin, rmn nediagnosticate = surse de infecie

Forme prelungite: Persiten semnelor clinice (astenia) i biologice (citoliza) sptmni luni. Cauze: colestazasuferine biliare anterioaresuprainfecii bacter

Forme colestatice: 4 10% la adulticter intens, persistent / verdinic / pruriginoscauz: colestaz intrahepaticprobe de colestaz intens pozitive

Recderirar ntlnite (1-2%)unicela mai puin de 1 lun dup vindecarea aparentprognostic favorabil

HAV A - Forme clinice

HAV A la copiipredomin net formele anictericeforme uoare (excepie: sugar)masc hepatitic: obraji hiperemici + paloare circumoronazalHSM mai evident + poliadenopatii

HAV A la gravidenu exist risc teratogeninfectarea perinatal a copil = rar (viremie scurt)dg # cu icterul colestatic din sarcin

Diagnostic pozitivEpidemiologic:vaccinat / nevaccinatcontact / focar / voiajsezon: toamn vrst: copil / tnr

Clinic:incubaie: 15-45 zileperioad preicetric scurt: 1 sptdebut pseudogripalevoluie rapid favorabil:viraj clinicicter discret / moderat / rapid remisivabsena semnelor clinice de gravitate

Biologic nespecificconfirm susp clinic de HAV evalueaz gravitateaajut dg. Diferenial

Etiologic = Serologic= IgM anti-VHA !!!

Diagnostic de laborator non-etiologic Citoliz hepatic important x 10-20 N (50-100) !!ALATcresc precoce nc din perioada preicteric

n HAV A atinge valori foarte mari ( > HAV B)scade rapid i linear, fr ondulaii (# HAV B)

n HAV B de obicei valorile ALAT sunt mai mici dect n A

ALAT sub x 10 N este prea mic pt HAV, ea putnd sugera:debutul / coada HAVAcutizarea unei hepatite cronice vechicitoliz reactiv la un icter obstructiv

ASAT crete mai puin dect ALAT

Teste funcionale hepatice CP n HAV A scade discret / moderato scdere sub 50% anun o form severscade cu 24 96 h naintea semnelor clinice de decomopensare H

Amoniemia este de obicei normal ; crete n formele severe

Urobilinogen urinar crescut

Teste de colestaz = de retenie Testele de colestaza:Bilirubina directColesterolFAGama- GTP alcoolici (NU IZOLAT)5 nucleotidazaLAP

Semnificatia clinica a sindromului de colestaza:Cresc discret / moderat n toate HAVn formele colestatice cresc multColestaz important + citoliz discret Probabil NU este o HAV !! Sugereaza Icter mecanic: impune ecografie abdominala

Diagnostic etiologic = serologic IgM anti VHA = infecie acut = recent (ELISA)

Dg. virusol nu este de rutin: evid VHA n fecale (IME, ELISA)

FecalHAVSymptoms01234561224 Hepatita acuta cu VHA Total anti-HAVTitreALTIgM anti-HAVMonths after exposure

DIAGNOSTIC DIFERENIAL (I)Hepatite acute de alte etiologiialte virusurialcool: TGO > TGP ; Gama GTP; macrocite; febra ; steatozamedicamente: atopie, eozinofilie, rashH. citolitice: HIN, Rifa, Halotan, AINSH. colestatice: Eritro, anticoncepionale, fenotiazineCCl 4 + IRACiuperci + IRA

Hepatite cronice acutizateHM dur + asteniecitoliz discrethipergamaglobulinemie + hipoalbuminemiePBH

DIAGNOSTIC DIFERENIAL (II)Ictere obstructiveicter intens / verdinic / pruriginos + context clinic sugestivurini hipercrome prin BD / absena urobilinogen urinarscaune decolorateteste de colestaz intens pozitivecitoliz discreteco / CTIctere hemoliticeicterurini hipercrome numai prin urobilinogen (abs BD)scaune colorateanemiereticulocitoz

PROFILAXIA HAV ASurs: bolnavul este izolat obligatoriu n spital - 2 spt

Cale de transmitere : dezinfecie terminal la domiciliu / colectivitate

Contaci: supraveghere + internare n caz de suspiciune clinicprofilaxie pasiv cu Gama globuline polivalenteActualmente- Rar utilizat !!!n primele 3 zile dup contactprotecie pentru 30 zilenu n mascontaci tarai / ID / copii f. mici / inoculri accidentale

Educaie sanitar : igien personal / alimentar / ap potabil

Vaccinarea Vaccin anti-VHA:HAVRIXVirus inactivatSchema de vaccinare:1 adm + 1 rapel dup 6-12 luni + rapel la fiecare 10 aniNu sistematic

Indicaii:voiajori n ri endemicecomuniti nchisepersonal medicalPersonal din salubritate / apa potabila / sector alimentar / invatamant

TWINRIX = anti VHA + anti VHB 3 adm: 0 L1 L6

Vaccinarea anti-Hepatit AFRANTA - Nu se recomand vaccinarea sistematic

2 doze, la interval de 6 luni

Indicaii:Personal colectiviti copii / tineri / handicapaiPersonal sector alimentar / ap potabil / salubritateAdulii neimunizai i copiii < 1 an, care voiajaz n ri endemiceBolnavii cu hepatit cronic VHB / VHC / etanolHomosexuali

Hepatita acuta cu VHB

Infectia cu VHB- problema majora de sanatate publica la nivel mondialEstimari OMS2 miliarde de persoane infectate cu VHB la un moment dat in cursul vietii la nivel mondial, dintre care

> 240 de milioane persoane au ramas cu infectie cronica VHB

600.000 decese /an prin complicatii ale infectiei cronice VHBCiroza hepatica terminalaCarcinom hepatocelular

VHB creste de 100 ori riscul de cancer hepatic - a 2-a cauza de mortalitate prin cancer dupa tutunWHO Fact Sheet no 204 on Hepatitis B. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accesat la data 27.03.2013

HEPATITA ACUT VIRAL B(VHB)Virus ADN

Fam Hepadnaviridae

Foarte rezistent la: ageni fizico-chimici dezinfectante uzuale

Distrus numai prin:fierbere la 1000 C timp 30 minute autoclavare

Nu este citopatogen pentru hepatocit

VHBVirionul ntreg = particula DANEare 42 nm se gsete extracelular

Particule virale incompletemici = 22 nmsferice sau tubularesunt anvelope goale secretate n exces de hepatocitele infectateconin numai AgHBsnu sunt infecioaseconcentraia lor n snge = 1000 1 000.000 > virion ntregAgHBs este cel mai important marker serologic al infeciei VHB.

Particula Dane (1)Capsid care conine prot. HBc (P22C)AgHBc (core)Nu este detectabil n serDetectabil numai n nucleul hepatocitar

AgHBeApare prin clivarea enzimatic intracelular a AgHBcPrezent n ser: titru proporional cu replicarea viralePrezent n nucleul hepatocitar

ADN circular cu 2 lanuri :lan scurt / lan lung informaia genetic este cuprins n L = 4 gene

Particula Dane (2)Anvelop lipoproteic care corespunde AgHBs conine 3 proteine antigenice: Mic S = AgHBs

Mijlocie M: domeniu S i pre S2

Mare L: domeniu S, pre S1,pre S2

AgHBs este prezent n ser i n citoplasma hepatocit

Adapted from Kann M and Gerlich WH. In: The Molecular Medicine of Hepatitis. 1997: 6377 Structura HBV

PATOGENIE (1)VHB NU este citopatogen

Leziunile hepatice sunt mediate imunologic

Eliminarea celulelor infectate este dependent de RIU/RIC al gazdei

PATOGENIE (2)In HAV B - exist 4 tipuri de relaie gazd virus:

Reacie imun intensinfecie simptomaticduce la eliminarea VHB din circulaie / hepatociteconduce la vindecarea HAV Breacie supraacut necroz hepatocelular masiv: forme fulminante

Reacie imun slab dar suficientinfecie asimptomaticevoluie spre vindecare

Reacie imun slab i insuficientapare o toleran parial: prelungirea replicrii VHB = AgHBs persistentcitoliz hepatic discretconduce la hepatit cronic ciroz - CHC

Absena reaciei imunepurttori cronici asimptomatici care tolereaz replicarea VHB

VHBTropism primordial hepatic

Limfotropism secundar Prezena ADN-VHB non-replicativ sau de Ag virale n: MN periferice: monocite, LB, LT CD 4 i CD8 = rezervor extrahepatic PMN (rar)

In vitro: stimularea limfocite infectate producere de virioni infecioi

Replicarea VHB n esuturi extrahepatice: ganglionii / mduva osoas

Mecanismul prin care genomul VHB persist i se replic n limfocitele umane este insuficient cunoscutFields Virology, 2007

Prevalenta Infectiei VHB la nivel mondialZone cu endemicitate inalta: Portaj de AgHBs (infectati cronic VHB) : 8-20% din populatiePrezenta AntiHBs (contact anterior VHB): 70-90% din populatieZone geografice: Asia Centrala si de sud-est, bazinul Pacific, Africa subsaharian, Orientul Mediu, unele tari din estul EuropeiPredomin transmiterea vertical si ntre copii (mici cantitati de snge / saliv)Predomina la copii

Zone cu endemicitate mediePortaj de AgHBs: 2 - 7% din populatiePrezenta de AntiHBs: 20 - 55% din populatieZone geografice: Sud-estul Europei (inclusiv Romania), America de sud, Bazinul Mediteraneean, Transmitere sexuala si parenterala Zone cu endemicitate scazuta: Portaj de AgHBs : < 2% din populatiePrezenta AntiHBs:

Prevalenta portajului de Ag HBs la nivel mondialModificat dupa CDC. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/hepatitis-b.htm. Accesat la data 27.03.2013

Prevalenta portajului de Ag HBs in EuropaEuropean Center for Disease Prevention and Control. Technical Report. Hepatitis B and C in the EU Neighbourhood: prevalence, burden of diseaseand screening policies. 2010. Romania una dintre tarile cu prevalenta inalta a infectiei VHB (4-6%), comparativ cu alte tari europene

Prevalenta genotipurilor VHB la nivel mondial11. Q. Zhang, G Cao. Genotypes, mutations, and viral load of hepatitis B virus and the risk of hepatocellular carcinoma. Hepatitis Monthly, 2011, 11(2), 86-91. 2. I Constantinescu et al. Clinical and Therapeutical Importance of HBV genotyping in Romania. J Med Life, 2008, 1(2), 165-73. 3. O Zavate et al. Epidemiological aspects concerning the relationship between viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Bacteriology Virology Parazitology Epidemiology, 1993, 38 (12) Romania: genotipul D este majoritar (70%), urmat de genotipul A2 Genotipul D este asociat cu infectie virala activa, cu o incidenta crescuta a carcinomului hepatic3 si cu raspuns nesatisfacator la terapia cu interferoni (PegInterferon alfa2a/2b)

EPIDEMIOLOGIA VHB N ROMNIAAparine zonei de endemicitate medie (5-8%)

Nu are caracter sezonier

Apare la orice vrst, de obicei dup 30 ani

Este nc mare transmiterea parenteralinainte de 1990 predomina tramsmiterea iatrogen Acum transmiterea iatrogena este probabil rarisima

A crescut mult transmiterea :sexual (adolesceni)Toxicomanie iv

Romnia

Prevalenta cazurilor de hepatita cronica B: Date OMS: 2-7% 1Date locale: 6 % 2

1,3 milioane de persoane infectate

11% din hepatitele acute raportate anual in Romania

Incidenta a scazut dupa 1995 (vaccinarea nn)3

1: World Health Organization, World Health Organization Hepatitis B Fact Sheet. 1998.2: Grigorescu Mircea, Tratat de Hepatologie 2004, pag.375; 3: Cruntu F., ISVLDH Paris 2007, oral presentation

Incidena hepatitei acute VHB n Romnia n perioada 1986-2004(Nr. cazuri/100.000 locuitori)

Sursa de infecie

Omul bolnavHAV B icterice anictericeHepatit cronic BCiroz BCHC B

Purttor cronic inactiv

Produse patologice infecioaseSnge infectat VHB nu este foarte contagios darconcentraia lui n snge este foarte mare

Derivate de snge : mare: mas trombocitar / eritrocitar etcexcepie: gama-globulinele, albumina uman

Sperm (concentraii de 100-1000 ori mai mici)

Secreii vaginale (contagiozitate mai mic dect sperma)

Saliv (mai ales saliv + snge periu)

Lapte matern

Lacrimi, urin, sudoare, LCR, bil poate exista VHB dar n concentraii prea mici pentru a fi contagioase

Ci de transmitere (1)A. ParenteralA.1. Iatrogen : nc posibil n Romnia ?!orice manevr medical sngernd cu instrumente contaminate cu snge i incorect sterilizateinjecii de orice felintervenii chirurgicalenateri / avorturitrat stomatologicehemodializendoscopiicateterismeacupuncturtransfuzii

Ci de transmitere (2)A.2. Parenteral Non-iatrogentoxicomania ivpuncia lob urechetatuajebrbieritmanichiur / pedichiurescoriaii / plgi contaminate cu sngeintrafamilialtaiat sub limb

Ci de transmitere (3)B Sexual i salivarhomo / heterosrut C Vertical:risc maxim: HAV B n trim III (100%)mai mic pt purttoarele cronice AgHBsAgHBs + / AgHBe + : 90%AgHBs + / AgHB e -: 25%cale:Rar : transplacentar toleran la VHB infecie cr. a NNdes : intrapartum = contact cu snge / secreiipostpartum: lapte / salivrisc mare de cronicizare la nou nscuii infectai vertical

D. Intrafamilial : obiecte toalet folosite in comun

Contagiozitate Markeri de Contagiozitate :prezena n ser pe lng AgHBs a:AgHBe ADN polimeraz ADN seric

Durata contagiozitiicu 4-8 sptmni naintea debutului clinicpe toat perioada portajului AgHBs

Profesii / populaii la risc Personal medicalasistentechirurgie / ginecologie / stomatologie / dializ / laboratorriscul dup o neptur accidental VHB = 30% VHC = 10%HIV = 0,5%

Toxicomani iv

Prostituate / homosexuali

Hemodializai cronic

Politransfuzai

Receptivitate = general

Imunitate - specific VHB - asigurat de Ac AntiHBs - solid / durabil / pe via

TABLOU CLINIC = similar cu HAV A

Incubaie lung = 45 180 zile (media 60-90 zile)

Perioad preicteric mai lung = 2 - 3 sptSindroame de debut specifice VHB: reumatismal , cutanatNU pseudogripal

Perioada de stare mai lung: peste 3 sptCaractere icter in HAV B: mai intensmai prelungitondulantdeseori cu caracter colestatic

Perioada de convalescen mai lung : 3-6 luni

EVOLUIE Particularitati evolutive:Mai lung fa de VHAMai severaOndulantaPoate cronicizaPoate determina forme fulminante

n 90% din cazuri: evolutia este autolimitant n cteva sptmninormalizarea ALATdispariia AgHBs + apariia AntiHBs

n 5-10 % din cazuri infecia persist = se cronicizeaz

Evolutia naturala a infectiei VHBModificat dupa D.W. Deshkar. Hepatitis viruses. http://www.slideshare.net/deshkar/hepatitis-ppt-final. Accesat la data 4.04.2013Insuficienta hepaticaDecesTransplant hepatic 5-10% dintre infectiile dobandite la varsta de adult 95% dintre infectiile dobandite in copilarie50% din infectiile dobandite in copilarie12-25% din pacientii cu HCB, evolueaza in 5 ani spre CHCiroza(CH)Hepatita cronica VHB (HCB)Infectie cronica VHBHepatita acuta VHB (HAV)Carcinom hepatic (CHC)6-15% din pacientii cu CH evolueaza in 5 ani spre CHC20-23% in 5 ani

Istoria naturala a infectiei cronice cu HBVInfectie acutaPurtatorcronic

Rezolutie3050 aniHepatitacronicaStabilizareProgresieCirozaCiroza hepaticaCancerhepaticDecesCirozadecompensata(Deces)NB: 5- 15% seroconversie spontan/an

Cronicizarea infectiei VHB Suspectm cronicizarea atunci cnd: persist ALT crescut , AgHBe persist >10 spt.

Afirmm cronicizare: AgHBs persista peste 6 luni

Risc mai mare de cronicizare la:copii (30-50%),nn: 90%, ID, etilici

Definitii clinice pentru infectia cronica VHB (1)Cronicizarea infeciei acute cu VHB: AgHBs+ > 6 luni sau AgHBe + > 3 luni.

Purttor cronic inactiv de AgHBs: AgHBs+ > 6 luniAgHBe neg, anti-HBe+ADN-VHB < 104 copii/mlValori ALAT normale 6 luniPBH: scor necroinflamator 3- 4

(Consens NIH, 2000)

Definitii clinice pentru infectia cronica VHB (2)Hepatit cronic VHB AgHBs + > 6 luni ADN-VHB > 105 copii/mlCreteri persistente sau intermitente ale ALATPBH: scor necroinflamator 4

Infecie VHB aparent vindecatIstoric de hepatit acut sau cronic VHBPrezena anti HBc AgHBs absent+ Anti HBs+ titru protector ADN-VHB nedetectabil n serALAT normal

(Consens NIH, 2000)

Definitii clinice pentru infectia cronica VHB (3)Low level carrier = Infectie oculta VHB: Ag HBs neg Anti HBs negAnti HBc +ADN-VHB detectabil (PCR) Ke Qin Hu J.of Viral Hepatitis, 2002

FORME CLINICE

Colestatice 5-10%Prelungite 3-5%Severe cu CP sub 50%Fulminante 0,5-1%

Forme fulminanteLetalitate peste 80%

Apar la tineri cu ficat anterior integru

Mec: deficit de LT supresor : secreie masiv i precoce de Ac specifici (50% din bolnavi au deja AntiHBs)

Necroz hepatic masiv rejet acut de ficat

Apare n primele 2 spt de icter Tablou: insuficien hepatic acut severiniial: o perioad de evoluie obinuitapoi: tulburri de contien comedem cerebralsindrom hemoragic / CIVDhipoglicemiehiperamoniemiecitoliz masivCP sub 30%

Factori de gravitate care anun evoluia spre form fulminant Clinic:sindrom hemoragiparfenomene digestive severesomnolen / astenie fizic marcatfebricter intensreducerea rapid a dimensiunilor ficatului

Laborator:CP sub 50%hiperamoniemieTGP foarte marileucocitoz cu neutrofilie

COMPLICAIICronicizare ciroz CHCAnemii hemolitice / aplasticeAngiocolite subacuteNevrite / poliradiculonevrite / mieliteManifestri extrahepatice (depunere CIC)GN membranoas cronicperiarterita nodoasartrite

DIAGNOSTIC POZITIV

Epidemiologic: profesie / grupe de risc / manevr parent n ultimele 6 luni/ comportament sexual la risc

Clinic: evoluie mai lung a fiecrei faze, mai greu regresiv (TGP / icter)

Laborator nespecific:citoliza mai redus / prelungit / ondulantCP mai mic dect n HAV -Ateste de disproteinemie normale la debut, pot crete mai trziuteste de colestaz cu valori mai mariDiagnosticul etiologic: AgHBs + IgM anti HBc / AgHBe / ADN

REPLICAREA VHB

Semnificaia markerilor serologici VHB

AgHBscel uor decelabil / mai utilizatmarker de infecie VHBNU d informaii asupra tipului infeciei: acut, cronicNU este suficient pentru a eticheta o HAV ca Bpentru HAV B = AgHBs + IgM anti-HBc / alt marker de replicare AgHBs izolat nu e marker de contagiozitateapare n ser cu 4-8 spt naintea debutului clinic / creterii ALATpersist variabil: cteva spt toat viaadispare n cteva spt dup normalizarea ALATcnd nu a disprut n primele 3 luni : risc de cronicizareexist HAV B n care AgHBs este negativ (Dg: IgM antiHBc !!!)s-a recoltat tardiv = dup dispariia AgHBsconcentraia seric este sub pragul decelabilitiieste fixat n complexe Ag-Ac (reapare dup cortico)

Semnificaia markerilor serologici VHBAnti-HBsapar trziu = n convalescen la 1-4 luni dup disp AgHBsfereastr imunologicpersist toat viaasingurii Ac protectori prezena lor semnificvindecare / instalarea imunitii / absena cronicizrii sau contagvaccinare AgHBcnu apare n serpoate fi decelat prin IF n nucleul hepatocitelor

Semnificaia markerilor serologici VHBAnti - HBcIgMapar precoce, imediat dup AgHBssemnific infecie acut / recent / replicare viralconfirm HAV Bunii susin c ei pot reapare n reactivrile HCdispar n cteva luniIgGapar dup IgMpersist ani de zile / toat viaatitrul lor crete n cursul reactivrilor HC

Semnificaia markerilor serologici VHBAgHBe apare precoce, imediat dup AgHBspersist variabil: spt cteva lunidispare naintea AgHBssemnific: replicare viralcontagiozitatetendin la cronicizare: cnd persist peste 3 luni- Mutante VHB fr AgHBe / dar cu Anti-HBe (Romnia !)Anti - HBeapar dup dispariia AgHBe = fereastr imunologicapar naintea Ac Anti-HBspersist civa ani dup infecia acutsemnific:ncetarea replicriiabsena contagiozitiiabsena risc de cronicizare

Semnificaia markerilor serologici VHBADN-polimeraza viralnu de rutinapare imediat dup AgHBsmarker de replicare / infeciozitate

ADN viraln ser / hepatocitcalitativ / cantitativnu de rutin: PCRcel mai fidel marker de replicare (prezent atunci cnd AgHBe e absent)marker de contagiozitatedeterminarea cant = monitorizarea terapie antivirale

SymptomsHBeAganti-HBeTotal anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100 Hepatita acut cu VHB (vindecat) Evoluie serologicSptmni dup expunereTitre

PROFILAXIE

Nespecific sterilizarea corect a instrumentaruluicontrolul sngelui de la donatori instruirea personaluluiscrening la gravideinstruirea bolnavilor infectai cronic

SpecificImunoglobuline anti-HBsVaccin anti VHB

Imunoglobuline anti HBsIndicaii:neptura accidental n ac / instrumente contaminare + vaccincontact sexual cu un bolnav + vaccinnou nscut din mam infectat + vaccinprevenirea reinfeciei grefei dup transplant hepatic

Reguli: n primele 24 ore

Eficacitate: 90%

Nu exist n Romnia

Vaccin anti VHB primul utilizat = vaccin plasmaticconinea AgHBs extras din plasma bolnavirisc: alte virusuriAbandonat

azi = vaccin recombinant = preparat prin inginerie geneticgena S din genomul VHB este introdus n genom levuriacestea produc n exces AgHBs, care este purificatcel mai utilizat este Engerix Beficacitate: 95%brbaii / etilicii / IRC rspund prost la vaccin au nevoie de doze suplimtitru protector : peste 10 UI / mlse adm im (deltoid)scheme:0 1 2 - 12 (rapid protecie dup 3 luni)zi 0 - zi 7 - zi 210 2 - 6 (protecie dup 6 luni)0 1 - 6 (preferat n Vest)

Sero-protecia dup Vaccinarea anti-VHB

Titru protector anti-HBs: peste 10 UI/ml, la 1-3 luni dup ultima doz din primovaccinare

Seroprotecia dup vaccinarea complet:95%: nou-nscut, copil, adult tnr90%: adult peste 40 ani65-75%: dup 60 de ani

Durata protecie dup 3 doze: minim 15 ani toat viaa !

O nou strategie de vaccinarePrimovaccinare la < 25 ani (copilrie):Imunitate de lung durat (toat viaa)NU sunt necesare rapeluriExcepie: profesii / pacieni la risc: dozare titru anti-HBs la 5-10 anititru neprotector : 1 rapel

Primovaccinare la > 25 ani:Imunitate de minim 15 aniDozare titru anti-HBs la interval de 10-15 aniTitru neprotector: 1 rapel

Excepie:Insuficiena renal cronicPacieni dializaiDozare anuala de anticorpi Rapel cand titru devine neprotector, indiferent de vrst. Calendier vaccinal France, 2008, BEH 28-29,2008

Schema de vaccinare3 doze, la interval de minim 4 spt

Creterea intervalului dintre doze:Crete titrul final de anticorpi anti-HBsNu crete rata de seroprotecie

Administrarea a mai mult de 3 doze: inutil

A nu se depi 6 doze / via !!!

Vaccinarea anti-Hepatit B - indicaiiOMS: Vaccinarea copiilor si adolescentilor < 13 ani

La adulti - vaccinarea persoanelor / profesiilor la riscPersoane handicapate institutionalizatePersoane cu comportament sexual la riscToxicomani ivDeinuiVoiaj / sejur mediu sau lung n zone endemiceAnturaj familial / parteneri sexuali ai pacientului infectatPersoane politransfuzate / dializate / transplantate Personal medical / paramedical / farmaceuticPersonal politie / gardieni / nchisori

Infecia cu VHD

Hepatita acut cu VHDVHD:virus ARN, foarte micfr anvelopdefectiv = nu se poate multiplica dect n prezena VHBare 1 Agse pare c este citopatogeninfecia cu HVD poate fi:co infecie: concomitent cu VHB + VHDsupra infecie: VHD peste o infecie cronic VHB

Epidemiologie

Rspndire : Bazin Mediter: mai ales Italia de Sud (8-20% din cei infectai VHB)Africa, Asia, America Srar n Europa de Vest: toxicomani iv i parteneriilor sexuali

Sursa de infecie: omul cu infecie dubl: VHB + VHD

Cale de transmitere similar VHB:mai ales transfuzii mai puin prin instrumente contaminatemai puin sexual

Receptivitate: numai cei infectai cronic VHB

Modificat dupa CDC. Sursa: http://www.stanford.edu/group/virus/delta/2005. Accesat la data 7.04.2013Prevalenta infectiei cu VHD la nivel mondial

Clinic

Co infecian majoritatea cazurilor = tablou de HAV Buneori, evoluie bifazic a icterului - ALATn 90% debarasare de VHB VHDnu crete riscul de cronicizareHC VHB + VHD au o evoluie rapid ctre CH-CHCcrete riscul de forme fulminante (2%)

Supra infeciasurvine la: purttor cronic, HC, CH cu VHBVHD se multiplic masiv n prezena VHB determinnd:o scdere a markerilor serologici de replicare VHBagraveaz evoluia infeciei VHB:purttor HCdecompenseaz o HCHC - CHCH CHCpoate mbrca aspectul unei HAV de sine stttoare:risc mare de forme fulminante (20%)risc mare de cronicizare cu VHD peste VHB (80%)

Diagnostic etiologic

Markerii serologici VHB

Markerii serologici VHDIndicaii:HAV la un individ cunoscut cu infecie cronic VHBHAV B fulminanteHAV B cu persistena AgHBs + evoluie rapid spre cronicizareHC CH la un tnr la risc pentru infecia VHD

Markeri serologiciAg VHDAnti VHD IgM / IgG

Evoluia markerilor serologici VHD i VHB

Co infecieSupra infecie VHB:AgHBsIgM anti HBc+++- VHD:AgVHDIgM anti VHDIgG anti VHD+ (tranzitoriu)+ (tranzitoriu)+ (tranzitoriu)+ (tranzitoriu)+ (persistent)+ (persistent)

PROFILAXIE identic cu VHB = vaccinarea anti-VHB

Hepatita acuta cu VHC

Hepatita acut cu VHCVHC:identificat n 1989 prin biologie molecularARNFam. Flaviviridae, Gen. Hepacaviruscu anvelopnu a fost nc cultivat pe culturi celularenumai genomul a fost cartografiat prin biologie molecmare variabilitate geneticcelule int: hepatocit mononucleare sanghine (LB)6 genotipuri diferite : 1-6n Romnia 1b care este cel mai rezistent la IF54 subtipurise pare c are i un efect citopatogen discretleziuni hepatice mixte: virale + mediate imunologic

VHCVirus primordial hepatotrop

Virus secundar limfotrop: infecteaz i se replic n limfocite (in vitro i in vivo).

prezena ARN-VHC n LB, LT i monocite Infectarea LB cu VHC: proliferare monoclonal a LB implicare n patogeneza LMNH imunofenotip Bprezena ARN-VHC n celulele limfomatoase.

Infecia VHC este asociat cu Crioglobulinemia mixt esenial

CME tip II reprezint un limfom cu grad mic de malignitate

Fields, 2007

Infecia VHC problem major de sntate publicPe plan mondial: 150 - 200 milioane de indivizi infectai (3% din populaie)

Zone cu prevalen sczut (sub 0,5%):Tarile ScandinaveCanadaElveia

Zone cu prevalen intermediar (1%):SUAEuropa de Vest

Zone cu prevalen nalt (2-10%):AfricaAsiaAmerica de SudEuropa de Est

Romania: prevalen n populaie de 5 - 6%

OMS. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.Infecia cu VHC problem major de sntate public la nivel mondial Prevalena global a infeciei VHC

EPIDEMIOLOGIE

Sursa de infecie:omul bolnav cu HAV C sau HC, CH, CHC purttori asimptomatici ??

Cale de transmitere: similar VHB:cel mai frecvent prin transfuzii (90% din HAV posttransfuzionale)mai puin dect VHB prin:instrumente contaminatesexual (0,4-1,8%/an la pers. cu comportament sexual la risc)vertical (4-6%; 15-20% daca mama este HIV+)foarte frecvent la toxicomani (70%)modul de contaminare rmne necunoscut n 20-40% din cazuri

Populaie la riscPolitransfuzaii nainte de 1994Hemodializaii (risc 30%)Utilizatorii de droguri IVTransplantaii Persoanele ncarceratePersoane cu comportament sexual la risc/BTSPersonalul medicalBody piercing,tatuaje

Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C fact sheet. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/fact.htm. Accessed February 1, 2006.

Screening al persoanelor cu expunere VHC cert Personal medical expus: Risc = 1,5-2% dup neptur accidental ac contaminat (max 10%)

Copiii mamelor VHC + Risc 4-6% 15-20% dac mama este HIV +

TABLOU CLINIC Incubaie: mai mic dect VHB = 4 - 12 spt ( 1 lun)

90 - 95 % din cazuri sunt:pauci / asimptomaticeanictericermn neobservate - descoperite n stadioul de HC CHrareori stabilim n clinic HAV C

Sub 10% forme simtomatice - icterice:similare HAV Bperioad preicteric mai scurt = 1 spticter prelungit, ondulant+ citoliz moderat, prelungit i ondulant

Progresia histologicNormalMild Chronic HepatitisModerate Chronic HepatitisCiroz

EVOLUIE + COMPLICAII15% = Vindecare spontan TGP normale PCR negativse pot reactiva : necesit supraveghere pe termen lung

85% = Cronicizare

Hepatita fulminanta = exceptional

DIAGNOSTIC POZITIV

Epidemiologic: transfuzie / toxicoman ivClinico - biologic: majoritatea asimptomatice cele simptomatice = evol clinic TGP lunglent regresivondulantEtiologic

Diagnostic etiologic Evidenierea anticorpilor anti -VHC = diagnostic serologic: ELISARecombinant Immunoblot Assay (RIBA)

Evidenierea / cuantificarea HCV-RNA = viremie

Determinarea genotipului HCV

Rolul medicului de familie n diagnosticul hepatitei cronice CScreening: ALT ELISA pt Anti-VHC

ndrum pacientul cu anti-VHC+ ctre: Boli infecioaseGastroenterologie

Consilierea pacientului VHC +:nlturarea factorilor de risc suplimentariReducerea riscului de transmitere a VHC n familie i anturajPrognosticul i impactul terapiei antivirale

Diagnosticul precoce al infectiei VHC = importan crucialIndicaiile serologiei VHC

Suferin hepatic de etiologie necunoscut

Astenie fizic nejustificata

Valori crescute ALT (TGP)

Toxicomani iv

Politransfuzai nainte de 1989

Dializai nainte de 1989

Copii nscui din mame VHC+ Comportament sexual la risc

Partener sexual VHC +

Antecedente de STD

Personal medical

Pacieni seropozitivi HIV

Tatuaje / piercing

La cerere

Diagnostic serologic = Ac anti VHCdepistaj: metode ELISA gen 1 i 2 - sensibilitate redusgen 3 - sensibilitate mai bun obligatoriu: 2 teste + confirmareconfirmare: RIBA (recombinant immunoblot assay)rezultate fals + n caz de poliartrit reumatoid, boli autoimune,inf. viraleanticorpii anti VHC - apar tardiv 12-15 spt de la debutn perioada acut a bolii Ac sunt abseniDg se face prin excluderea altor virusuri / cauze de HAVARN VHC +ei trebuie cercetai periodic pt confirmarea retroactiv depistarea ntmpltoare a AC anti VHC arat numai un contact cu VHCnu arat dac infecia: veche + vindecatveche + cronicizatportaj cronicreplicativ / non-replicativcontagioas / non-contagioas

Evidenierea ARN PCRutil din cauza limitelor serologiei VHCscump / acces redusARN-VHCprin PCRcalitativ / cantitativIndicaii:Confirmarea suspiciunii de HAV Cnaintea seroconversiei VHCcnd rezultatele ELISA sunt discordantese + la 1 spt dup contaminareStabilete etiologia unei HC cu markeri serologici negIndivizi depistai sero + fr modificri clinico-biologice Nou nscui din mame sero +Monitorizarea terapiei cu interferonGenotipare

PROFILAXIENu exist vaccinNu exist Ig specificeProfilaxie nespecific

HAV EEtiologie:virus ARNfam. Calciviridaefr anvelopnu a fost nc cultivat pe medii celularemai fragil dect VHAmai putin eliminabil prin scaun = mai puin contagiospare a avea efect citopatogen

Epidemiologie

rspndire geografic: endemic : Asia, Africa, America Ssporadic = de import : Europa V, SUA

sursa de infecie:omul bolnav cu HAV Enu exist purttori sntoirezervor animal : porcin ???

cale de transmitere: fecal oraldes : ap contaminat, n sezon ploios = epidemii hidrice exploziverar : mini murdare

receptivitate: general, mai mare la adolesceni / tineri

Tablou clinic Incubaie: 6 sptmni Predomin formele anicterice (peste 50%) Evoluie autolimitantfr cronicizaregravidele trim 3 / subnutriii: forme severe fulmin (letal=20-40%)forme colestatice mai frecvente dect la HAV A

Diagnostic Etiologic = serologic:nu se face de rutinELISA pentru IgM / IgG

Diagnosticul pozitiv:epidemiologic: voiaj, contacteliminarea altor cauze de HAV

Profilaxie:nu exist vaccinnu exist Ig specificeprofilaxie nespecific

HAV GVHG:descoperit n 1995flavivirusuriARNcu anveloprspndit mai ales n Africa Vtransmitere prin snge (transfuzional)posibil: sexual , vertical

Clinic evoluie insuficient cunoscutdeseori este asociat cu VHCprobabil procent mare de cronicizare

DiagnosticDg: NU de rutin !!serologic nu de rutinPCR

TRATAMENT

Nu exist un trat antiviral avizat pentru HAV

Izolare n spital 1 2 3 spt, n funcie de evoluia clinic - ALAT

Igieno-dietetic

Simptomatic: antispastice, antiemetice, coleretice

Vitamine B, NU C

Nu corticoterapie n B,C (favorizeaz replicarea )

Tratamentul formei fulminante- precoce.

Igieno-dieteticrepaus la patevitarea eforturilor fizicediet nu att de restrictivnormosodathiperhidratare natural: ap, suc natural, ceai, compothipervitaminizat: fructehipoglucidichipolipidicnormoproteicmese mici i desenu se foreaz n perioada de inapentenalimente rapid digerabile / rezorbabileinterzis: alcool, condimente iui (6 luni)de evitat: fric, maionez, ciocolat, smntn, cacao, creme, alimente cu conservani, sosuri, rntauricarnea slab: pasre, vit, pete grtar / fiert

Tratamentul formei fulminante combaterea hiper NH3antibiotic nerezorbabil diet hipoproteicclisme naltelactulozperfuzii cu glucoz 10% + vit B1hemostatice plasm proaspt, snge integralcorticoterapia precoce n doze imunosupresoare = controversat TRANSPLANT !!!

Tratamentul antiviral n HAV VHB : tratament controversat

VHC (la 8-12 spt. de la debut): -IFN alfa zilnic, 6 luni -PegInterferon alfa pentru 6 luni

*- exist mari variaii de seroprevalen ntre diferite grupuri populaionale din cadrul aceleiai regiuni geografice *La nivel mondial, infeciile cu virusurile hepatitice B, C i D (VHB, VHC, VHD) reprezint o important problem de sntate public, mai ales n rile n curs de dezvoltare. Se estimeaz c VHB afecteaz 5% din populaia mondial (400 milioane persoane), iar VHC 3% din populaia globului (170 milioane persoane), existnd mari variaii de seroprevalen ntre diferite grupuri populaionale din cadrul aceleiai regiuni geografice1 *6*9***NB:5-15% sansa de seroconversie spontana pe an, dar n momentul seroconversiei boala poate s fi progresat deja la ciroz hepatic

*30*Cu ct vaccinarea are loc mai devreme n copilrie, cu att stimularea LT cu memorie este mai intens, iar rspunsul imun este de mai lung durat.

S-a demonstrat c vaccinaii cu titru postvaccinal neprotector sau nedecelabil nu fac infecie VHB (simpt sau asimpt) dup expunerea accidental. Aceast protecie postvaccinal pe termen lung se bazeaz pe rspunsul anamnestic tipic al LT cu memorie.*Who are the patients at risk to develop chronic HCV infection and develop this progressive liver disease? They are individuals who were exposed to blood products before the development of hepatitis C testing, individuals who intermittently used or continual to use intravenous drugs or inhale cocaine, and individuals with chronic renal failure on dialysis. These individuals have a high risk of HCV exposure either through blood products used to treat the complications of chronic renal failure or because of contamination in dialysis units. Incarcerated individuals, many of whom have used drugs in the past, have a high prevalence for HCV infection. Occupational exposure to blood products is a potential mode of exposure, and individuals who receive organ or tissue grafts from HCV-positive donors through transplant are also exposed to the virus. Finally, individuals who have participated in body piercing and tattooing may be exposed through these activities.