¿Hay ya experiencias de atención integrada en España? ¿Estamos acompasados con el cambio de paradigma global?

¿Hay ya experiencias de

atención integrada en España? ¿Estamos

acompasados con el cambio de paradigma

global?

Arturo Álvarez RoseteNewHealth [email protected]

Jornada Atención a la Cronicidad y Nuevo Espacio Sociosanitario

Instituto Aragonés de Ciencias de la SaludZaragoza, 15 Abril 2015

Patrocinadores Colaborador

www.omis-nh.orgwww.omis-nh.org

4

Observatorio de Modelos Integrados en Salud

� Programa RESC de Continuidad Asistencial para enfermos respiratorios crónicos avanzados (Baleares)

� Sistema de Información para la Gestión de la Actividad Sociosanitaria (GASS) (Castilla y León)

� Atención sociosanitaria dirigida a personas mayores en su entorno habitual de residencia. Comarca de Uribe (País Vasco)

� Proceso de Atención Integrada a Niños y Niñas con Necesidades Especiales (PAINNE) (País Vasco)

� ETXEAN ONDO Domicilios y Entorno (País Vasco)

Informes de Valor (IVA)

5


Observatorio de Modelos Integrados en SaludArturo Álvarez Rosete

Desafíos

Frontier Economics (2012) Enablers and barriers to integrated care and implications for Monitor -

Complejidad de los sistemas de atención

• Repetición cansina explicaciones•Duplicaciones •Faltas (gaps)•Descoordinación•Mensajes múltiples•Tratamiento de una patología sin tener en cuenta el resto •Agotamiento del cuidador•….

Karen Barnett et al. (2012) Epidemiology of multimorbidity and implications for health care,research, and medical education: a cross-sectional study, The Lancet.

Epidemiología de la comorbilidad

Lourdes Ventero (65), Getafe. Operada de corazón y diabética. "Tengo que guardar mi insulina en frío. ¿Cómo lo hago si la compañía eléctrica me ha cortado la electricidad?"

Necesidades sociales y sanitarias

Sistema fragmentado centrado en los recursos

Atención

Primaria

Atención

Especializada

Enfermera

del Caso

Call Center

Teleasistencia

Call Center

Administrativo

Servicios

Sociales de Base

Centros de día

Servicios sociales: � Plan Individualizado de atención

Equipos

Domiciliarios

Hospital Residencias de

mayores

Sanidad� Procesos Sanitarios� Protocolos clínicos por patología

Tercer sector

(Voluntariado….)

Sanitario Social

Respuesta actual: insuficiente, ineficiente


1. Active support for self-management

2. Primary prevention3. Secondary prevention4. Managing ACS conditions5. Integrating care for people with

mental and physical health needs

6. Care co-ordination - integrated health and social care teams

7. Primary care management of end-of-life care

8. Effective medicines management9. Managing elective admissions –

referral quality10. Managing emergency admissions –

urgent care

Prioridades “sistémicas”

*Agradecimientos a Nick Goodwin por permitirnos utilizar esta diapositiva


� cuidados integrados

� integración sociosanitaria

� coordinación sociosanitaria

� atención integrada

� complementariedad intersectorial

� atención centrada en el paciente

� atención sin barreras

� atención compartida

� atención transmural

� ...

Multiplicidad de términos


Atención Integrada

Principio organizador de la provisión de servicios con el objeto de mejorar la atención al paciente mediante la integración o coordinación de los servicios prestados

(Shaw et al. (2011) What is integrated care? An overview of integrated care in the NHS, Nuffield Trust )

Lewis et al. (2010) Where next for integrated care organizations in the English NHS?

Multiplicidad de términos


Integración

Conjunto coherente de métodos y modelos en las funciones de financiación, gestión, organización, provisión de servicios y nivel clínico, diseñados para crear conectividad, alineamiento y colaboración entre los sectores del curar y cuidar(Kodner and Spreeuwenberg (2002) Integrated Care meaning, logic, applications, and implications– a discussion paper, IJIC)

Curar y Cuidar

• Health and social services delivered by a single organisation

• Joint delivery of health and social services

by more than one organisation

• Links between primary and secondary health care

• Joining care at different levels within a single sector eg mental health services

• Joining prevention and treatment services”. (Robertson H (2011) Integration of health and social care. A review of literature

and models Implications for Scotland, Royal College of Nursing Scotland)

“Que la gente no note el cambio de ancho de vía”


*Tácito Suárez, Director Gerente del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)


Experiencias de colaboración entre los sistemas sociales y sanitarios a nivel internacional.


Clásicas

EEEUU: Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE). Kaiser PermanenteCanada: PRISMA, CHOICE, SIPASuecia: Proyecto LEVInglaterra: Castlefields

Recientes

Inglaterra: Integrated Care Organizations 2011. Pioneers 2013Nueva Zelanda: Canterbury District Health BoardAustralia: Nueva Gales del Sur (Local Demonstrations Sites)Escocia: Public Bodies Joint Working (Scotland) Act 2014Finlandia: SOTE ActHolanda: 9 pioneer sitesAlemania:

Publicaciones del OMIS

Serie Estudios de CasoInforme Anual de Experiencias Registradas

19


Integrated Care Organizations: 2009-2011Bournemouth and Poole Intervención temprana y cuidados integrados en pacientes con demencia

Cambridgeshire Servicios integrados para el final de la vida

Church View Medical Practice (Sunderland)

Integración vertical entre primaria y especializada: prevención de admisiones hospitalarias evitables de personas ancianas

Cumbria Integración horizontal entre primaria y servicios comunitarios y vertical con centro de especialidades para prevenir admisiones hospitalarias evitables

Durham Dales Única puerta de entrada a varios servicios para mejora de acceso

Newquay Cuidados integrados en pacientes con demencia

Northamptonshire Integrated Care Partnership

Gestión de casos para la intervención temprana y la prevención de admisiones hospitalarias evitables de pacientes crónicos

Norfolk Creación de equipos multidisciplinares para identificar población en riesgo de sufrir patologías crónicas de larga duración y gestionar su atención

North Cornwall Servicios integrados de salud mental en núcleos rurales

North Tyneside Acceso rápido a servicios de tratamiento de caídas y síncope, identificación de personas en riesgo

Northumbria Plan de cuidados integrados para pacientes con EPOC

Principia Partners in Health (Nottinghamshire)

Integración horizontal y vertical, pacientes con EPOC

Tameside and Glossop Integración vertical (virtual) para la identificación proactiva de personas en riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y su tratamiento

Torbay Integración de servicios al alta hospitalaria para pacientes con co-morbilidades y patologías complejas mayores de 65 años. Estrategia de cuidados al final de la vida para gente con insuficiencia cardiaca y EPOC. Puesta en común de presupuestos para financiar conjuntamente servicios para ancianos

Tower Hamlets Redes de servicios y paquetes de cuidados integrados para diabetes e inmunización, a través de equipos multidisciplinares

Wakefield Integrated Substance Misuse Services

Mejora de procesos de gestión y administración de atención a pacientes con adiciones

Predictive risk modelling and risk stratificationUtilising data from primary and secondary care, combined with the knowledge from local care professionals working in the community the programme can accurately identify and target patients ‘at risk’ of hospitalisation and who may benefit from at-home case management

Locality working through ‘virtual wards’Multi-disciplinary teams, anchored around the geographies of local GP practices, support health and social care to people at home. The neighbourhood based teams enable a good working relationship for partnership working and tie activities together through shared care accountabilities

Holistic care assessment and personalised care

management planA single assessment of physical, mental , environmental, social and spiritual needs ensures a detailed understanding of the patient and family members as well as their preferences. A personalised care management plan, goals-based, ensures all members of the MDT understand the care that is required

Dedicated care co-ordinationThe case manager has accountability for co-ordinating care and supporting the preferences of patients to be met. The role provides continuity of care and a single point of contact, including for out-of-hours care

Torbay: Key elements

Fuente: Sonola et al. (2013) South Devon and Torbay, The King´s Fund & Aena Foundation.

Pioneros: 2013Barnsley Prevención e integración temprana; coordinar servicios en la comunidadCheshire Enfoque integrado de servicios en la comunidad

Cornwall and Isles of Scilly

Equipos multidisciplinares liderados por médicos de familia (GPs). Programas de respuesta rápida ante situaciones de fragilidad, demencia, prevención de caídas, etc.

Greenwich Integración de servicios de salud y sociales alrededor de un concentrador (hub) de centros de atención primaria. Énfasis en la reducción de admisiones hospitalarias

Islington Enfoque desde los determinantes sociales de la salud y el uso de activos comunitarios de salud para pacientes crónicos y pacientes con problemas de salud mental

Kent Integración de la función de comisión de servicios y puesta en común de presupuestos. Énfasis en la reducción de atención no programada mediante la gestión efectiva de casos crónicos

Leeds Atención integrada de servicios de salud, sociales y educativos para infancia en 25 municipios. Equipos socio-

sanitarios de barrio (neighbourhood) para la atención de ancianos y enfermos crónicos de larga duración. Énfasis en estratificación del riesgo

North Staffordshire Rediseño del proceso de atención a pacientes con cáncer y en final de la vidaNorth West London Conjunto de proyectos interviniendo en diversos ámbitos. Énfasis en el liderazgo del medico de atención primaria

como concentrador de servicios de atención integradaSouth Devon and Torbay Prevención e intervención temprana con jóvenes con problemas de salud mental, liderazgo desde centro de atención

primaria South Tyneside Intervención temprana, prevención y auto-cuidado desde enfoque integrado

Southend Énfasis en crear único punto de entrada y rutas de derivación para equipos multidisciplinares en atención primaria: objetivo de evitar ingresos hospitalarios

Waltham Forest, East London and City

Coordinación (mediante plataforma tecnología de la información, evaluación conjunta), auto-cuidados, la figura del acompañante (“care navigator for each patient”) para que el nivel de servicios de atención sea el apropiado.

Worcestershire Enfoque integrado de servicios en la comunidad mediante la concentración de servicios liderados por atención primaria

La Estrategia de la OMS

23

There is an urgent need to encourage health

systems to embrace the dual principles of

people-centered and integrated care to better

enable and empower people to manage their

own health but also to encourage inter-

sectoral collaboration to support that to

happen…

… reorienting health service delivery to a

model that emphasizes the co-production of

care by individuals, communities and health

workers.[WHO (2015) WHO Strategy on People-centered

and Integrated Health Services, p.10]


Estrategia OMS: Marco Conceptual


Líneas Estratégicas

1.EMPODERAR E INVOLUCRAR A LA GENTE2.REFORZAR LA GOBERNANZA Y EL RENDIMIENTO DE CUENTAS3.REORIENTAR EL MODELO DE ATENCIÓN4.COORDINAR SERVICIOS5.CREAR UN MARCO POSIBILITADOR

International Foundation of Integrated Care (IFIC)

25

Dr Nick Goodwin, CEO


www.integratedcarefoundation.org

• Joined up health and

social care

• Organise around

people’s needs not historic organisational structures

• There is one set of records shared across organisations

• Joined up health and

social care

• Organise around

people’s needs not historic organisational structures

• There is one set of records shared across organisations

• Multidisciplinary

home care teams

• Fewer people are treated in hospital, and those that are leave sooner

• More specialist support for management of

people in the

community

• Multidisciplinary

home care teams

• Fewer people are treated in hospital, and those that are leave sooner

• More specialist support for management of

people in the

community

• More investment

in primary and

community care

• Less spending on

acute hospital

based care

• Social care and mental health needs considered holistically with physical health and care needs

• More investment

in primary and

community care

• Less spending on

acute hospital

based care

• Social care and mental health needs considered holistically with physical health and care needs

Care is

provided

in the most

appropriate

setting

Resources

(funding

and others)

wherever

needed

Care is

coordinated

around the

individual


Elementos

Source: Valentijn et al (2013) Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the Integrative functions of primary care, IJIC, vol13. Jan-Mar

Necesario intervenir en cada nivel

Meeting the Challenge of Complexity: Key Lessons

Personal Level

•Holistic focus that supports users and carers to live well and be resilient

•Management in the home environment

•Co-producers of care, even at end of life

Clinical & Service Level

•Early and multiple referral points for care co-ordination

•Named care co-ordinators

•Continuity of care

•Multi-disciplinary teams

•Flexible working practices – subsidiarity of role

Community Level

•Role of community integral to care-giving process

•Build awareness, legitimacy and trust

•Volunteers

Functional Level

•Effective communication

•Shared electronic health records helpful

•High-touch / low tech care – need for face-to-face interaction and conversations

Organisational Level

•Effective targeting

•Localised – work in neighbourhoods

•Long-term commitment from local clinical and managerial leaders

•Shared vision – challenge silos

•Operational autonomy

System Level

•Integrated purchasing

•Long-term strategies

•Political narrative

•Aligned incentives

•Focus on improving quality, not reducing cost

Fuente: Nick Goodwin (IFIC 2015, Edimburgo)



TICs

Servicios Cuidados

Gestión Admon.

Gestores caso, UVASS, EVASS, EAPSSS

CambiosOrganizativos


CCAA Experiencias registradas en OMIS (2014)

Asturias Programa de atención integral a personas con acondroplasia

Baleares Programa RESC para pacientes EPOC Castilla la Mancha Atención Integral al nuevo lesionado medular y/o su familia

Castilla y León Sistema de Información para la Gestión de la Actividad Sociosanitaria (GASS)

Cataluña Estratificación del riesgo poblacional en pacientes crónicos

Madrid Formación sociosanitaria en hospitales para familiares de afectados por daño cerebral. Escuela de FamiliasRed de buenas prácticas Modelo y Ambiente

País Vasco Etxean Ondo Residencias. Modelo de atención centrado en la persona

Vivir con voz propiaEtxean Ondo Domicilio y EntornosServicio de Atención integral en el domicilio (SAID) Coordinación sociosanitaria en la atención al daño cerebral sobrevenido

Atención sociosanitaria dirigida a personas mayores en su entorno habitual de residencia. Comarca UribeProceso de atención integrada a niños y niñas con necesidades especiales (PAINNE)

Envejecer de forma activa y saludable. Lasarte-OriaTELBIL+TGrupo Funcional de Cuidados PaliativosOSI Red Salud Mental Bizkaia

Valencia Adsum+. Inclusive Introduction of Integrated Care [IN3CA]

31


Niveles de intervención

Servicios integrados

33

Elementos clave

(i) Evaluación holística de las necesidades(ii) Planificación de cuidados(iii)Único punto de acceso(iv)Coordinador personal de cuidados (gestor

de casos)(v) Equipos multidisciplinares de

profesionales


Atención integral a los pacientes con ELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)

•Atención multidisciplinar

•El paciente recibe un mensaje único en

consulta única con el equipo (formado por el neurólogo, el neumólogo, la RHB, el psicólogo, paliativos y la enfermera gestora de casos del hospital).

•Figura gestora de casos

•Objetivo: asegurar la coordinación de la atención a los pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) durante todo el proceso de la enfermedad.

•Fruto de la colaboración entre la Asociación ELA Andalucía y el Hospital Puerta del Mar de Cádiz

•Comunicación fluida con el equipo referente del paciente de Atención Primaria.

Sistemas de Información y Nuevas Tecnologías

35


Elementos clave

(i) Identificación única de ciudadanos (pacientes, profesionales) y recursos

(ii) Sistemas de Información compartidos. Historia Electrónica Integrada.(i) Herramientas de coordinación, colaboración y

gestión del conocimiento(ii) Telemedicina, Telemonitorización,

Autocuidado(iii) Sistemas de seguimiento y evaluación de la

calidad

García R y Lobato B (2014) La transformación digital en la integración

sociosanitaria, Actas de la Dependencia, vol. 12


Telbil+T. País Vasco.

Protocolo de actuación coordinado entre Atención Primaria, betiON, Consejo Sanitario y Urgencias del Hospital de Santa Marina por el que se ofrece servicio telefónico a pacientes con EPOC e insufienciencia cardiaca.

•betiON: servicio público de Teleasistencia del Gobierno Vasco•Consejo Sanitario: servicio telefónico atendido por enfermeros de Osakidetza 24/7

Paciente: telemonitorizado

Envio información a página web + dispositivo móvil + teléfono

Servicio teleasistencia betiON

80 protocolos de actuación establecidos

CONSEJO SANITARIO

Consulta sobre salud

Solicitar cita AP

Coordinado con dispositivos de Emergencia

Cita AP

Resolución consejo

Procesos y herramientas para la gestión y administración

37(i) Protocolos consensuados(ii) Estratificación de riesgo


Proceso de Atención Integrada a Niños y Niñas con Necesidades

Especiales (PAINNE). Osakidetza.

• Área Local de Bilbao

• Modelo de atención socio/sanitario/educativo integrado para otpimizar el uso de los servicios y recursos existentes en los espacios sanitario, social y educativo cubriendo la prevención, diagnóstico e intervención temprana según las necesidades de estos niños y niñas, y las de su familia y entorno.

• Proceso de elaboración: grupo de 86 profesionales de diferentes instituciones, sanitarias, sociales y educativas, y organizados en 5 grupos de trabajos multidisciplinares elaboró la Guía 2013 del PAINNE.

• Varios elementos transformadores de la coordinación sociosanitaria:

– Equipo de Valoración de la Atención Temprana (EVAT)

– Plan de acción consensuado entre los sectores social y sanitario

– Adopción por consenso de protocolos de actuación y derivación


Cambios organizativos

39(i) Estructuras de gobernanza: Comisiones, Consejos, Grupo Rector

(ii) Organizaciones Sanitarias Integradas


Fuente: OMIS 2014

Castilla y León. Estructuras de Rectoría


Comarca Uribe. Atención sociosanitaria dirigida a personas mayores con problemas de salud/funcionales y en riesgo de exclusión social, en su entorno habitual de residencia

•Institucionalizar la acción coordinada y sistemática de todos los agentes y organizaciones sanitarias y sociales de la comarca.•Cada sector identifica las expectativas y necesidades del otro.•Mejora la rectoría del sistema:

•Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria (APSS) •Grupos de Apoyo a los APSS.•Grupo Rector

•El Programa cuenta con un sólido marco institucional, normativo y programático, así como con un fuerte apoyo político.

Fuente: OMIS 2014


Organizaciones Sanitarias Integradas

42

•Organización que reúne a diferentes proveedores de servicios que asumen conjuntamente la responsabilidad de proveer cuidados para una determinada población

•con integración real: agrupan los servicios bajo unaúnica titularidad (consorcio de gestión)•con integración virtual: agrupan entidades con titularidades independientes mediante fórmulas jurídicas diversas (asociación de interés económico, convenios de gestión, consorcios locales, sociedades limitadas, etc.).

•Elementos comunes: orientación al paciente, perspectiva sistémica, enfoque de gestión poblacional, énfasis en la coordinación de servicios, y orientación a resultados[Nuño et al. (2012)]


Mancomunitat de la

Plana-Tona(2013, stage II-desing functional plans)

Lleida ciutat(2013, stage II- design functional plans)

Gironès(2013, stage III-implementation)

Mataró(2013, stage II- design functional plan)

Reus-CAPI District V(2002, stage IV-assessment and continuous improvement)

La Garrotxa(1996, stage IV- assessment

and continuous improvement)

Sabadell(1996/2012- assessment and

continuous improvement)

Kindly provided by Vicky Serra-Sutton (AQuAS). Ref.: Serra-Sutton et al. (in press) External assessment of 9 collaborative models, AQuAS.

Cataluña: Proyectos Colaborativos

Vilanova i la Geltrú

(2011, stage III-implementation)

(2013, stage I -conceptualization)

Social care focus (vulnerable

populations with social and

health needs)

Primary care focus: health

and social care sharing

same building

Chronic case

management model

Focus on system efficiency

and social and health care

balance

RSM Bizkaia

OSI Bidasoa

OSI Alto Deba

OSI Bajo Deba

OSI Goierri-Alto Urola

OSI Barrualde-Galdakao

OSI Barakaldo-Sestao

OSI Bilbao-Basurto

OSI Donostialdea

OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces

OSI Tolosaldea

OSI Uribe

C. Araba + HU Araba

2010

2011

2014

2015

2016

País Vasco: Organizaciones Sanitarias Integradas

Kindly provided by Andoni Arzelay . Servicio de Integración Asistencial y Cronicidad (SIAC).


Innovación organizativa

� Generar una cultura organizacional compartida:• Definición común de principios generales

• Establecimiento de política estratégica común

• Viraje a un modelo proactivo de salud• Prioridades: prevención y atención cronicidad y dependencia

• Asunción de los cambios• Compromiso y responsabilidad compartida que garantice la continuidad de cuidados

• Equiparación entre sectores

� Normas y directrices para fomentar el desarrollo de la coordinación:• Estrategia a nivel nacional con respeto al ámbito autonómico

• Articulación de iniciativas jurídicas conjuntas

• Sensibilización para promoción de la salud y PAP

• Protocolos conjuntos de actuación• Transferencia de conocimientos inter e intraterritorial

Emilio Herrera. Oportunidades y Retos de la CSS. 2012

Medidas pro-atención integrada

Innovación organizativa

� Estructuras y procedimientos de coordinación:• Equivalencia de los mapas sanitario y social

• Creación de estructuras de gestión y coordinación

• Gestión por procesos• Diseño de protocolos asistenciales• Método interdisciplinar de trabajo• Procedimientos de derivación entre sectores

• Relación entre la historia clínica/historia social

• Puerta de entrada única• Marcos de colaboración con la red privada y el tercer sector

� Sistemas de Calidad y Evaluación:• Definición de estándares de calidad• Diseño de herramientas de evaluación• Establecimiento de objetivos de mejora continua• Divulgación de los resultados• Fomento de estudios sobre eficiencia del sistema

� Sistemas de Financiación y gestión económica:• Flexibilización del modelo financiero• Nuevas medidas de financiación• Financiación conjunta• Innovación hacia modelos de gestión compatibles• Optimización de costes• Dotación presupuestaria específica y complementaria• Reorientación de estructuras a la finalidad perseguida


Innovación asistencial

� Sistema Asistencial:• Determinación de la población diana• Cartera de servicios conjuntos• Generación de espacios de expresión de los usuarios y familiares

• Conexión del sistema socio-sanitario con el resto de sectores

• Promoción de programas comunes de atención• Priorización de casos complejos• Planificación precoz de las altas hospitalarias• Generación de cuidados intermedios• Apoyo al cuidador• Racionalización del gasto en material terapéutico y fungible

• Implicación de los dos sectores desde el origen de los casos asistenciales

• Implicación de todos los niveles territoriales (nacional, regional y local)

� Formación y gestión de profesionales:• Compromiso profesional con el modelo• Trabajo en equipo, distribución competencial• Incentivos a la productividad.• Planes de formación conjuntos.• Establecimiento de nuevos canales de comunicación entre profesionales.

• Empoderamiento del profesional• Gestión del cambio.• Definición de perfiles y categorías profesionales• Unificación del mapa retributivo• Formación específica para la mejora de las competencias y las habilidades

• Capacitación de cuidadores



Innovación tecnológica

� Tecnologías de la Información y la Comunicación:

• Establecimiento de criterios para incorporación de las TIC• Definición del CMBD socio-sanitario• Generación de espacios virtuales de colaboración e información de pacientes y profesionales

• Tarjeta social y sanitaria• Sistemas de información compartidos• Sistemas de seguimiento y evaluación de la calidad• Soluciones tecnológicas para la comunicación y la tele-atención remota



50

Avenida Menéndez Pelayo, 20. 4º.41004. Sevillawww.newhealthfoundation.org

Accountability challenges in integrated care Arturo Álvarez Rosete

http://www.omis-nh.org

Documents

¿Hay ya experiencias de atención integrada en España? ¿Estamos acompasados con el cambio de paradigma global?