HBsAg Pozitif Hastaya Yaklaşımın önerdiği yeni terminoloji EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection JHepatology 2017;67:370–398

Yüzey antijeni (orta)

Nükleokapsid

DNA polimeraz

Zarf

Genomik DNA

Yüzey antijeni (küçük) RNA primer

Yüzey antijeni (büyük)

Prof. Dr. Kadir Demir İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD,

Gastroenterohepatoloji BD

HBsAg Pozitif

Hastaya Yaklaşım


Nükleokapsid

DNA polimeraz

Zarf

Genomik DNA



Prof. Dr. Kadir Demir İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD,

Gastroenterohepatoloji BD

HBsAg Pozitif Hastalarda

Karaciğer Hastalığının Nedeni

Daima Hepatit B Virusu mudur?


Nükleokapsid

DNA polimeraz

Zarf

Genomik DNA



Hepatit B virusu

Akut HBV enfeksiyon

% > 90 yenidoğan

% 25–40 çocuk

% < 2-5 yetişkin

Kronik hepatit

Siroz

HSK

Ölüm

Dekompanse Siroz

İnaktif taşıyıcı

Kronik enfeksiyon

% 40

Fulminan hepatik yetmezlik

< 1%

%60 %15

%15-20

% 60

Dünyada Kronik B Hepatiti

Kronik enfeksiyon sıklığı

≥ % 8 – Yüksek %2–7– Orta < % 2 – Düşük

Enfeksiyonu kazanma yaşı

Erken çocukluk Doğum sırasında ve erken çocukluk

Yetişkin

Karşılaşma olasılığı

% 40–90 % 16–55 % 4–15

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde kronik B hepatiti tanısıyla izlenen 855 hastanın başvuru semptomları

%

Tarama sırasında HBsAg(+) 56

Başka nedenlerle yapılan tetkiklerde 15

Konstitusyonel semptomlar 16

Diğer şikayetler (sarılık, kaşıntı vs.) 8

Karın ağrısı 5

Toplam 100

U. Akarca HBV Konsessus Topl. 2007

Kronik hepatit B: Sessiz katil

USA’de HBV enfeksiyonlularda;

bu durumdan haberdar olma olasılığı ~ % 65

Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

35%

65%

Haberdar değil

Haberdar

Mevlana Celaleddin Rumi

Her gün bir yerden göçmek ne iyi,

Her gün bir yere konmak ne güzel

Bulanmadan, donmadan akmak ne hoş,

Dünle beraber gitti cancağızım

Ne kadar söz varsa düne ait

Şimdi yeni şeyler söylemek lazım

Tanıda yanılma nedeni?

Bilgi eksikliği?

Dikkat eksikliği?

Hangisinin genomu daha büyüktür?

AMİP ARPA İNSAN

Hepatit B virusu

Akut B hepatiti

Kronik B enfeksiyonu (> 6 ay HBsAg pozitifliği)

Kronik HBsAg taşıyıcılığı

Kronik B hepatiti

HBeAg pozitif

HBeAg negatif (precore mutant suşlar ile)

İyileşmiş hepatit B

Hepatit B virusu

Akut B hepatiti

Kronik B enfeksiyonu (> 6 ay HBsAg pozitifliği)

Kronik HBsAg taşıyıcılığı - İNFEKSİYON

Kronik B hepatiti – İNFEKSİYON HASTALIĞI

HBeAg pozitif

HBeAg negatif (precore mutant suşlar ile)

İyileşmiş hepatit B

AASLD'ın önerdiği yeni terminoloji Terrault NA et al. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2016;63(1), 261-283.

ALT HBV DNA HBe Ag Karaciğer

histolojisi

İmmuntoleran

faz

Normal Yüksek, tipik > 1

milyon IU/mL

Pozitif Minimal inflamasyon

ve fibroz

HBeAg pozitif

immun aktif faz

Yüksek Yüksek,

≥20.000 IU/mL

Pozitif Orta / ağır

inflamasyon / fibroz

İnaktif kronik

hepatit B fazı

Normal Düşük veya

gösterilemiyor

< 2.000 IU/mL

Negatif Minimal

nekroinflamasyon

ama değişik

derecede fibroz

HBeAg negatif

immun reaktif

faz

Yüksek Yüksek

≥ 2.000 IU/mL

Negatif Orta / ağır

inflamasyon / fibroz

EASL'ın önerdiği yeni terminoloji EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection JHepatology 2017;67:370–398

HBeAg pozitif HBeAg negatif

Kronik

enfeksiyon

Kronik hepatit Kronik

enfeksiyon

Kronik hepatit

HBsAg yüksek Yüksek / orta Düşük Orta düzeyde

HBeAg pozitif pozitif Negatif Negatif

HBV DNA > 107 IU/mL 104 -107 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL

ALT Normal yüksek Normal Yüksek

Karaciğer

hastalığı

Yok / minimal Orta / ağır Yok Orta / ağır

Eski

terminoloji

İmmun

toleran

İmmun reaktif

HBeAg pozitif

İnaktif

taşıyıcı

HBeAg negatif

kronik hepatit

ENFEKSİYON ENFEKSİYON HASTALIĞI

ENFEKSİYON ENFEKSİYON HASTALIĞI

HBsAg pozitif hastada neler yapılmalı?

Biyokimyasal tetkikler

AST, ALT, ALP, GGT

Protein elektroforezi (albumin, gamma-globulin), bilirubinler,……….

PT, tam kan sayımı (trombosit)

Viral replikasyon & immun yanıt

HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif)

Anti-HDV, anti-HCV, anti-HAV IgG

Hepatoselüler karsinom izlemi

AFP ?

USG

Karaciğer biyopsisi

İnflamasyonun derecesi & fibroz evresi

Karaciğer hastalığının diğer nedenlerini & komorbitideleri araştırmak

HBsAg pozitif hastaya yaklaşım

Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili

hasta.........



hasta......... SİROZ




Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-

transferazları yüksek hasta ........





transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B






Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada

yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........







yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........ LAM DİRENCİ GELİŞTİ








Olgu 4. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek

hasta.........









hasta......... PRESİROTİK (?) KR HEP B










Olgu 5. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek, aynı

zamanda kolestaz enzimleri de yüksek hasta.......






Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen,

normalleşen karaciğer enzimleri aniden yükselen hasta ........

LAM DİRENCİ GELİŞTİ



Olgu 5. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, ön planda kolestaz enzimleri

yüksek hasta.......

HSK GELİŞMİŞ(?)

HBsAg pozitif hastada neler yapılmalı?


AST, ALT, ALP, GGT

Protein elektroforezi (albumin, gamma-globulin), bilirubinler,……….

PT, tam kan sayımı (trombosit)


HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif)



AFP ?

USG




HBsAg pozitif hastada genelde ne yapılıyor?


AST, ALT, ALP, GGT

Protein elektroforezi, bilirubinler,……….

PT, tam kan sayımı


HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif DNA tetkikleri ile)



AFP (?)

USG






Kronik

enfeksiyon


enfeksiyon

Kronik hepatit

HBsAg yüksek Yüksek / orta Düşük Orta düzeyde

HBeAg pozitif pozitif Negatif Negatif

HBV DNA > 107 IU/mL 104 -107 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL

ALT Normal yüksek Normal Yüksek

Karaciğer

hastalığı

Yok / minimal Orta / ağır Yok Orta / ağır

Eski

terminoloji

İmmun

toleran

İmmun reaktif

HBeAg pozitif

İnaktif

taşıyıcı

HBeAg negatif

kronik hepatit



Kronik

enfeksiyon


enfeksiyon

Kronik hepatit

HBsAg

HBeAg

HBV DNA > 107 IU/mL7

IU/mL

104 -107 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL

ALT Normal Normal

Karaciğer

hastalığı

Eski

terminoloji

İmmun

toleran

İnaktif

taşıyıcı

İnaktif HBsAg taşıyıcılığı HBeAg negatif kronik enfeksiyon

Tanım:

6 aydan uzun süren HBsAg (+)

HBeAg (-), Anti-HBe (+)

HBV DNA negatif (< 2000 IU/mL)

Sürekli normal ALT

Histoloji: Minimal değişiklikler / normal karaciğer

İnaktif HBsAg taşıyıcılığı

Tanım:

6 aydan uzun süren HBsAg (+)

HBeAg (-), Anti-HBe (+)

HBV DNA negatif (< 2.000 IU/mL)

Normal ALT

İnaktif HBsAg taşıyıcılığı ?

HBeAg kronik B hepatiti ?

İnaktif (burnout-sönmüş) siroz ?

% 19.5

% 44.5

% 35.9

HBeAg negatif Kronik B hepatiti mi? İnaktif HBsAg taşıyıcılığı mı?

Normal ALT’li hasta, inaktif HBsAg taşıyıcısı demeden önce;

aminotransferazlar en az 3 ay ara ile 5 kez bakılmalı (ilk yıl)

Papatheodoridis, J Viral Hep, 2001

Sönmüş siroz mu? İnaktif HBsAg taşıyıcılığı mı?

Sönmüş siroz mu? İnaktif HBsAg taşıyıcılığı mı?

Portal hipertansiyon Splenomegali

Hipersplenizm Pan/bisitopeni (HEMOGRAM) – EN SADIK OLAN

TROMBOSİTOPENİ

…………..

Assit

Kollateral dolaşım Özofagus varisleri (GASTROSKOPİ)

………..

Olgu - 1

M.G.,45 yaş, erkek, Ankara doğumlu, İstanbulda yaşıyor.

Yakınması : yok

Öyküsü : 1 hafta önce “check-up” yaptırmış, ultrasonografisinde

splenomegali saptanmış. HBsAg pozitif, kan şekeri: 130 mg/dL, ALT: 62

İU/L ve PLT: 116 000/mm3 bulunmuş.

Karaciğer sirozu ön tanısı ile sevkedilmiş.

Öz geçmiş : Diyetle regüle diyabet mellitus

Soy geçmiş : Baba diyabet, dayı oğlu alkolik siroz

Kullandığı ilaçlar ve alışkanlıkları : Sigara ve alkol, daimi kullandığı ilaç

yok.

Olgu - 1 AST 48 IU/L Lökosit 5050 /mm3

ALT 73 IU/L Hb 15.1 g/dL

ALP 147 IU/L Hct % 43.3

GGT 24 IU/L Trombosit 103000 /mm3

albumin 4.6 g/dL Kan şekeri 108 mg/dL

Gamma-glb 1.5 g/dL Kolesterol 152 mg/dL

PT 11.9 sn Trigiserid 148 mg/dL

aPPT 28.3 HDL kolesterol 39 mg/dL

Olgu - 1

HBeAg negatif

Anti-HBe pozitif

Anti-delta negatif

Anti-HCV negatif

HBVDNAhib negatif

Kc bx Evre 1 HAİ 3 Yağ % 15

gastroskopi Özofagus gastrik varis YOK

Kemik iliği Bx ITP ile uyumlu bulgular

Olgu - 1

Tanılar:

İnaktif kronik HBsAg taşıyıcılığı

Yağlı karaciğer hastalığı (nonalkolik)

İmmunojenik trombositopenik purpura

Tetkikler, izlemin 7. yılı

AST 24 IU/L Lökosit 4500 /mm3


ALP 111 IU/L Hct % 41.7

GGT 17 IU/L Trombosit 114000 /mm3





Olgu -1, izlemin 7. yılı HBsAg negatif

Anti-HBs negatif

HBVDNAkant. PCR negatif

Hepatit B aşısı yapıldı

Anti-HBs pozitif (53 IU/L)

Kronik HBV enfeksiyon hastalığı Kronik B Hepatiti (KBH)

Süregelen HBV enfeksiyonuna bağlı karaciğerin kronik

nekroinflamasyonlu hastalığı

HBeAg pozitif KBH

HBeAg negatif KBH

Kronik B Hepatiti

HBsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi

Serum HBV DNA >2.000 IU/mL

Sürekli veya aralıklı ALT / AST yükseklikleri

Karaciğer biyopsisinde kronik hepatitin varlığı

Kronik HBV enfeksiyonunda ALT Yüksekliği, Tanı ?

Kronik B hepatiti

Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD)

Otoimmun hepatit

İlaç toksisitesi

Alkol kullanımı

Diğer viral hepatitler

Wilson hastalığı

Hemokromatoz

Diğer metabolik nedenler

What is the reason of elevated alanine aminotransferase level

in HBeAg negative patients

with low viremia: NAFLD or chronic hepatitis?

Demir K., et al. Ann Hepatol. 2007;6:92-96.

39%

32%

27%

2%

NAFLD

HBsAg taşıyıcı

Kronik Hepatit

Wilson

Olgu - 2

Başvuru tarihi: 24.08.1998

ŞG, 30 yaşında erkek

Yakınması : Çabuk yorulma

Öyküsü : İşyerinde yapılan tarama sırasında bakılan

HBsAg pozitif bulunması nedeniyle polikliniğimize sevk edilmiş

Öz ve soy geçmişinde bir özellik yok

Fizik muayene, fazla kilolu, başka özellik yok

Olgu – 2, Laboratuvar testleri

ESH: 12 mm/saat

Hb: 15 g/dl

Hct: % 42

Lökosit: 5500/mm³

PLT: 237000/mm³

PT: 15.6 sn

aPTT: 34.6 sn

Kolesterol: 181 mg/dL

TG: 151 mg/dL

AST: 63 U/L

ALT: 137 U/L

ALP: 59 U/L

GGT: 40 U/L

Alb: 4.3 g/dL

γ glb: 1.5 g/dL

Total bil: 0.79 mg/dL

Direk bil: 0.27 mg/Dl

AFP: 2.5 ng/mL

Batın USG: Normal

Virolojik göstergeler

HBsAg : pozitif

HBeAg : negatif

Anti-HBe : pozitif

HBV-DNA hibr. : negatif

Anti-Delta total : negatif

Anti-HCV : negatif

Karaciğer biyopsisi:

Portal bölgelerde hafif iltihabi hücre infiltrasyonu,

Portal septal fibrozis,

Hepatositlerde yaygın buzlu cam görünümü

Makroveziküler yağlanma (% 10) (> % 5)

Nonreplikatif kronik HBV enfeksiyonlu yüksek

aminotransferaz düzeyli hasta

ÖN TANI:

- Kronik B hepatiti (HBeAg negatif)

- Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı (NASH) + İnaktif

HBsAg taşıyıcılığı

3 ay sonra kontrol:

AST: 58 U/L

ALT: 107 U/L

Diğer bulgularda bir değişiklik yok.

6 ay sonra kontrol

AST: 50 U/L

ALT: 96 U/L

HBV-DNA (PCR): negatif

AFP: 2.7 ng/mL


8. ay kontrol

AST: 48 U/L

ALT: 97 U/L


10. ay kontrol

AST : 50 U/L

ALT : 90 U/L

Fe : 108 g/dl

TDBK : 281 g/dl

Ferritin : 83 ng/ml

Ürik asit : 3.5 mg/dL

Seruloplazmin : 23.9 mg/dL (dışarıda yapılmış!)

İdrar bakırı (24 saat): 87,7 μg (dışarıda yapılmış!)

Göz muayenesi : Kayser-Fleischer halkası yok

12. ay kontrol

AST: 50 U/L

ALT: 77 U/L

Seruloplazmin: 16.9 mg/dL

24 saatlik idrarda bakır: 103.5 μg

AFP: 2.1 ng/mL

USG: Normal


Karaciğer biyopsisi: Hepatositlerde buzlu cam

görüntüsü, portal fibrozis,

makroveziküler yağlanma (% 20).

Karaciğer doku bakırı: 429.44 μg/gr (>250 μg/gr)

Skor: 5

Tanı:

İnaktif HBsAg Taşıyıcılığı

Wilson Hastalığı (Hepatik form)

Tedavi

D-penisilamin

900 mg/gün,.. 1500 mg/gün, po, yemekten 1 saat önce

Çinko

3X30-40 mg/gün, po, yemekle ilgisiz

B6 vitamini

50 mg/gün, po, yemekle ilgisiz

Son kontrol (Takibin 15. yılı)

Hb : 15.3 g/dl

Hct : % 46

Lökosit : 6800/mm³

PLT : 273000/mm³

AST : 28 U/L

ALT : 38 U/L

24 saatlik idrarda bakır: 293 μg

HBV-DNA ( kant.PCR): negatif

194 hasta (Ocak 1987-Mayıs 2013)

İNDEKS vaka 156 (% 80.4)

AİLE TARAMASI SONRASI 38 (% 19.6)

CİNS 110 erkek (% 56.7)

HBsAg pozitifliği 6 (% 3.1)

1 olgu osteogenesis imperfecta – HBV alevlenmesi ile LAM sonrası adefovir

başlandı. Hasta 4 yıl izlem sonrası kayıp...... Kç bakırı 428 μg/gr, idrar bakırı 101

mcg/gün, seruloplazmin 19.6 mg/dL, bx: buzlu cam görünümü, hafif portal fibroz

Anti-HCV pozitifliği (HCV RNA neg) 1 (% 0. 5)

Kayser Fleischer halkası (178 olgu) 117 (% 65.7)

Olgu – 3 F.K., 28 yaşında kadın hasta

Şikayet: Halsizlik

Hikaye:

2013 yılında halsizlik Trombositopeni ve transaminaz

yüksekliği HBsAg pozitif .......................KC biyopsisi yapılmış

Şiddetli aktif kronik hepatit

Entecavir tedavisi başlanmış (2013 ortasında).

Hastanın oral antiviral tedaviye rağmen transaminazlarda yükseklik

sebat ediyor, sevk edilmiş.

65

Olgu - 3 Özgeçmiş : Özellik yok Soygeçmiş : Özellik yok Alışkanlıklar : Sigara ve alkol kullanımı yok.

66

Fizik Muayene:

Şuuru açık, kooperasyon,oryantasyon tam

Ödem, ikter, siyanoz yok. Periferik lenfadenopati yok.

KVS ve solunum Sis.: Özellik yok

GIS: Barsak sesleri normoaktif. Batın rahat, defans,

rebound yok. Traube alanı kapalı ve 3 parmak splenomegali

mevcut. Assit yok

Palmar eritem mevcut.

67

Laboratuvar:

Lökosit : 4600/mm3

Hb : 11.6 g/dL

Hct : % 35

MCV : 89 fl

Trombosit : 107.000/mm3

Gastroskopi:

Grade 2 özofagus varisleri, eritematöz gastrit

Laboratuvar-2:

Glukoz : 78 mg/dl

BUN : 10 mg/dl

Kreatinin : 0.8 mg/dL

AST : 332 U/L

ALT : 257 U/L

ALP : 91U/L

GGT : 39 U/L

LDH : 178 U/L

Tot. Bil. : 1.54 mg/dL

D. Bil. : 0.89 mg/dL

T.Protein : 8 g/dL

Albumin : 3.5 g/dL

Gamma-glb : 3.19 g/dl

PT : 15 sn

aPTT : 33.7 sn

INR : 1.32

CRP : 1.4 mg/L

Sedimentasyon: 67 mm/saat

AFP : 4 ng/ml

Viral seroloji:

HBsAg : pozitif

HBeAg : negatif

Anti-HBe : pozitif

HBV-DNA : 30 IU/ml

Anti-HBs : negatif

Anti-delta total: negatif

Anti HCV : negatif

Anti-HIV : negatif

HBV DNA düşük titrede pozitif

Hipergammaglobulinemi(+)

Sedimantasyon yüksekliği(+)

ANA: negatif

ASMA: negatif

Anti LKM-1: negatif

Anti SLA: pozitif

Aminotransferaz yüksekliğinin sebat etmesi???

(+) Otoimmun

hepatit ????

72

73

Portalsantral fibrozis, şiddetli aktif kronik hepatit. Otoimmun hepatit ile uyumlu

Total Skor: 12

Olgu - 3

Tanı : Kronik B hepatiti + Otoimmun hepatit

Tedavi : Entecavire ek olarak steroid (+) AZAtiopürin

Tedavi öncesi AST/ALT: 332/257 IU/L

Tedavinin 2. haftası AST/ALT: 58/54 U/L

Akneiform döküntüler nedeniyle hasta steroid ve AZA tedavisini kesmiş

ve kontrole başvurmamış!!!

AST/ALT: 316/ 246 IU/L, HBV DNA: <20 IU/ml, HDV RNA: negatif

Hastaya ayrıntılı bilgi verilerek tekrar tedavi başlandı. .....

Dekompansasyon

Olgu - 4 N.P., 41 yaşında kadın hasta

Yakınması : Şişkinlik ve kaşıntı

Öyküsü : Bilinen kronik hastalığı olmayan hastanın

şişkinlik ve kaşıntı şikayeti başlaması üzerine yapılan

tetkiklerinde

AST: 37 U/L, ALT: 38 U/L,

ALP: 265 U/L, GGT: 145 U/L

HBsAg: pozitif, kronik B hepatiti ön tanısı ...... sevk edilmiş.

Özgeçmiş : Özellik yok

Soygeçmiş : Babasında HBV taşıyıcılığı

Alışkanlıklar : Sigara ve alkol kullanımı yok.

Fizik muayenede karın cildinde kaşıntı izleri belirgin özellik yok

Ön tanılar:

Kronik HBV enfeksiyonu

AMA??

Aminotransferazları normal kolestatik

enzimler hafifte olsa yüksek

??????????

Laboratuvar:

Lökosit : 4780/mm3

Hb : 14 g/dL

Hct : % 41.9

MCV : 88 fl

Trombosit : 269000/mm3

PT : 11.2sn

aPTT : 23.9 sn

INR : 1.01

Laboratuvar: Glukoz :102 mg/dl

BUN : 17 mg/dl

Kreatinin : 1.0 mg/dL

Ürik asit : 4.6 mg/dL

AST : 35 U/L

ALT : 39 U/L

ALP : 203 U/L

GGT : 138 U/L

LDH : 364 U/L

Tot. Bil. : 0.37 mg/dL

D. Bil. : 0.15 mg/dL

T.Protein : 7.9 g/dL

Albumin : 4.7 g/dL

Gamma-glb : 1.54 g/dl

CRP : 4.4 mg/L

Sedimentasyon: 44 mm/saat

AFP : 3ng/ml

Viral seroloji:

HBsAg : pozitif

HBeAg : negatif

Anti-HBe : pozitif

HBV-DNA : 1165 IU/ml

Anti-HBs : negatif

Anti-delta total : negatif

Anti HCV : negatif

Anti-HIV : negatif

Batın Ultrasonografisi

Parenkim ekojenitesi normal.

İntra ve ekstrahepatik safra yollarında normal

Safra kesesinde 8 mm çapında kalkül

Ayırıcı Tanı ???

Kronik HBV enfeksiyonuna bağlı enzim aktivitesi?

Kronik kolestatik karaciğer hastalığı?

MRCP: safra kesesinde 6 mm kalkül

84

ANA : negatif

ASMA : negatif

Anti-LKM : negatif

Seruloplazmin: normal

AMA : negatif

Karaciğer biyopsisi:

Portal bölgelerde yoğun plazmositer inflamasyon, interface

aktivite ve interlobüler safra kanallarında epitelyal hasar

mevcut. Portal-portal fibrozis görüldü.

Lobüler alanlarda seyrek inflamasyon odakları izlenmiş.

Hepatositlerde buzlu cam görünümüne rastlanmadı.

Primer biliyer siroz (kolanjit) ile uyumlu bulgular

Yeni seroloji takviyesi

Ig G4 : normal

AMA-M2 : pozitif

TANI:

Kaşıntı, kolestatik tipte karaciğer enzim yüksekliği,

AMA-M2 pozitifliği, uyumlu karaciğer biyopsisi

Kronik HBV enfeksiyonlu (inaktif taşıyıcı) hastada

Primer biliyer kolanjit

Tedavi ve Takip:

Ursodeoksikolik asit tedavisi başlandı

Kaşıntısı geriledi

Enzim değerleri normale geriledi

HBV-DNA düzeyi düşük titrelerde (<2000 IU/ml) pozitif

olarak seyretti

Olgu - 5 13.12.2010

M.B.,42 yaş, erkek, İstanbul doğumlu, İstanbul’da yaşıyor.

Yakınması : yok

Öyküsü : 2001 yılında burun ameliyatı öncesinde HBsAg

pozitif bulunmuş. Karaciğer testleri normal, izlemi bırakmış.

Arkadaşı iç hastalıkları uzmanı önerdiği için geldi.

Öz geçmiş : Özellik yok

Soy geçmiş : Annede hipertansiyon, diyabet

Kullandığı ilaçlar ve alışkanlıkları : Sigara yok, alkol haftada 80-120

gr, daimi kullandığı ilaç yok.

Olgu - 5 AST 28 IU/L Lökosit 5500 /mm3


ALP 71 IU/L Hct % 45.8

GGT 14 IU/L Trombosit 146.000 /mm3





AFP 6.76 ng/mL

Olgu - 5

HBeAg negatif

Anti-HBe pozitif

Anti-delta negatif

Anti-HCV negatif

HBVDNAkant PCR 27.700 İÜ/mL

Kc bx Evre 2 HAİ 4 Buzlu cam görünümü

USG Safra kesesinde 6.7 mm polip KC, dalak .. özelliksiz

Olgu – 5, İzlem Hastaya Lamivudin başlandı (100 mg/gün)

3.Ay 16.5.2011

9. ay 2.5. yıl 4.7.2013

AST 26 21 39

ALT 43 34 167

ALP 181 71 85

GGT 17 14 95

Total bil

1.11

Direkt bil

0.17

HBVDNA - - ?

Lökosit 6250 5650 6290

AFP 6.22 6.42 4.32

Erzincan’da iken rahatsızlanmış, epigastrik ağrısı , kusma 4-5 saat sürmüş, sonrasında kısmen rahatlamış Tanı ???

Ağrı: kolik tarzında imiş. İdrar renginde koyulaşma olmuş.

Olgu – 5, İzlem Hastaya Lamivudin başlandı (100 mg/gün)

3.Ay 16.5.2011

9. ay 2.5. yıl 4.7.2013

8.7.2013

13.7.2013 29.7.2013 30.10.2015 4.5 yıl

AST 26 21 39 234 42 22 23

ALT 43 34 167 775 201 35 35

ALP 181 71 85 256 129 71 86

GGT 17 14 95 - 192 16 16

Total bil

1.11 4.47 0.90 0.63

Direkt bil

0.17 2.95 0.48 0.22

HBVDNA

- - ? < 20 <20

Lökosit 6250 5650

6290 5590 5520 5510 5900

AFP 6.22 6.42 4.32 4.83 Tenofovir

HBV DNA < 20 İU/mL Anti-delta negatif MRCP: koledok 13 mm

MRCP Koledok 5 mm

USG: kolesistolitiyaz Kesede 4X3 mm polip Sağ renal kistler Ceftriakson 2 gr İV, 3 gün Sefuroksim aksetil 2X500 mg, tok

HBsAg pozitif hastada neler yapılmalı? Biyokimyasal tetkikler

AST, ALT, ALP, GGT

Protein elektroforezi, bilirubinler,……….

PT, tam kan sayımı


HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif DNA tetkikleri ile)



AFP

USG




Akılda kalması gerekenler Orta endemik bölgedeyiz, başvuran her hastada HBV serolojisi

bakılmalı ve gerektiğinde aşılanmalı

Başvuran her hasta, HBV (+) hastanın yakınları taranmalı

Taramada HBsAg, anti-HBc, anti-HBs bakılmalı

Replikatif olmayan HBsAg pozitif hastalarda yüksek ALT var ise

diğer nedenler araştırılmalı

HBsAg pozitif hastada tedavi planlanırken MUTLAKA HDV seroloji

bakılmalı

HER SAKALLININ DEDEMİZ OLMAYACABİLECEĞİ

UNUTULMAMALI

Documents

HBsAg Pozitif Hastaya Yaklaşımın önerdiği yeni terminoloji EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection JHepatology 2017;67:370–398