HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 22/04/2015 10:30 am Anamnesis: Mixta - Confiable

1. FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Jheison Jose Periche BayonaEdad: 11 aosDNI: 73453925Sexo: MasculinoRaza: MestizaLugar de nacimiento: CastillaLugar de procedencia: PachiteaPersona responsable: (Madre)Estado civil: SolteroReligin: CatlicaGrado de instruccin: PrimariaOcupacin: Estudiante

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biogrficos:

Nacido a los 7 meses por cesarea pesando 2.2K en Castilla. Vive en Pachitea con sus padres y hermanos (uno de 16 y otra de 3 aos), con los cuales mantiene una buena relacin. Actualmente cursa 6to de primaria en colegio San Antonio.

2.2. Modo de vida actual:

Hogar y familia: Vive con su madre y hermanos. Padres separados Condiciones de vivienda: Vivienda de material noble, con todos los servicios bsicos (luz, agua y desage). Ocupacin y actividades que desempea: Estudiante. Situacin econmica: Media-baja. Hbitos alimenticios, adicciones: Desayuno: 1 taza de leche o quaquer y 1 pan con matequilla o queso. Almuerzo: Arroz con carne/pollo y menestras, sopa. Cena: Sopa o canela con leche y galletas. Afirma consumir con frecuencia verduras. Endulza sus bebidas con estevia. Consumo de Tabaco: Niega Consumo de alcohol: Niega Descripcin de un da rutinario de su vida: Se levanta 6 a.m., desayuna, acude a su colegio y regresa a almorzar. Por la tarde, suele jugar con su hermano y hacer sus tareas. Posteriormente, cena, ve televisin y duerme alrededor de las 9 p.m.

3. ANTECENDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores: Diagnostico al nacer de leve retraso mental. DM tipo I (en Enero 2015). Hospitalizaciones previas: Enero 2015 (hiperglucemia) Intervenciones Quirrgicas: Niega. Eliminacin de parsitos: Niega Accidentes y secuelas: A los 9 aos refiere accidente en el cual se le incrusta un fierro en mejilla derecha. Vacunaciones, sueros y transfusiones: madre refiere contar con todas sus vacunas. ltima Rx. de pulmones: Niega ltimo control oftalmolgico: No refiere. Alergia a medicamentos: Niega Medicacin habitual: Lantus, Janumed 2 veces diarias, Apidra.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES :

Padres vivos. Padre y abuelo materno diagnosticados con DM.

5. MOLESTIAS PRINCIPALES:

- Petequias, gingivorragia.- Hipoglucemia- Melena

6. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 mes Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Relato cronolgico

Familiar refiere que el paciente hace un mes inicia con episodios de hipoglucemia (hasta 50mg/dL) por lo que se comunica con medico particular que trataba su DM tipo I. 3 semanas antes de su ingreso al hospital familiar refiere notar hematomas que aparecan tras golpes ligeros. 2 semanas antes del ingreso al hospital familiar refiere aparicin de petequias en miembros inferiores. 1 semana antes del ingreso al hospital se le agrega gingivorragia y malestar general. Por todo lo anterior mencionado es llevado a consulta particular con su endocrinlogo, el cual sugiere que el paciente sea visto por hematologa, tras lo cual es llevado por emergencia al Hospital Santa Rosa.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Conservada Deposiciones: Melena Diuresis: Conservada Sueo: Conservado

II. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

Frecuencia Respiratoria: 22 rpm Frecuencia Cardiaca: 70 lpm Presin arterial : 110/80mmHg Temperatura: 37.3C

Aspecto general: Paciente en posicin dorsal, despierto. Lcido, orientada en tiempo, espacio y persona. En aparente regular estado general, hidratado. Su edad real est en relacin con edad aparente. No se observan facies caractersticas. Ventila espontneamente con respiracin traco-abdominal.

2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Crneo: Simtrico, normocfalo, sin protrusiones, ni lesiones, ni dolor a la palpacin.

Ojos: En posicin normal, iris de color marrn. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo y tampoco nistagmus. Pterigion en regin nasal de ambos ojos. Prpados: textura lisa, sin lesiones. No edema, no ectropin, no entropin. Msculos extrnsecos e intrnsecos del ojo: funcin conservada, movimientos oculares conservados y realizados sin dificultad. Conjuntivas: Sin enrojecimiento. Pupilas: simtricas, responden a reflejo fotomotor, y reflejo de acomodacin. Glndula lacrimal: de apariencia normal, sin presencia de hipertrofia.

Nariz: En posicin central y simtrica, tamao proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin plipos. Mucosa nasal rosada y hmeda, sin congestin aparente, sin secreciones, ni hemorragias. Senos paranasales no dolorosos a la palpacin y percusin.

Odos: Pabellones auriculares simtricos, implantados a la altura de los ojos, buen estado de higiene. Sin deformaciones. Audicin conservada a la voz hablada.

Boca: Labios: simetricos, sin lesiones aparentes. Mucosa bucal y encas: hidratadas, rosadas, gingivorragia. Dientes: Piezas dentales conservadas, con regular higiene. Lengua: de tamao y de caractersticas normales. No presenta signos de inflamacin, ni lesiones, ni desviaciones. Paladar: de apariencia normal, sin lceras, ni petequias; con elevacin normal de paladar blando y vula en la lnea media.

CUELLO

Cuello simtrico. Puede realizar movimientos de extensin, flexin, y rotacin sin dificultad. Tiroides: normal. Vasos sanguneos: Pulso carotideo normal, no ingurgitacin yugular, no soplos.

TRAX Y PULMONES

Inspeccin: Trax simtrico, sin presencia de tirajes, Movimiento respiratorio traco-abdominal simtrico. Se observan petequias. Palpacin: Amplexacin simtrica de ambos hemitrax. Frmito vocal conservado. Indoloro a la palpacin. No presenta masas, ni pulsaciones, deformaciones o movimientos anormales. Percusin: sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Sin ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR

Inspeccin: No se observa choque de punta. No hay presencia de deformaciones o depresiones. Palpacin: Choque de punta no palpable. Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 4ta a la 6ta costilla. Auscultacin: Ruidos cardiacos audibles, rtmicos y de buena intensidad. No soplos. Regin epigstrica: latido artico normal y sin presencia de soplos. Arterias: pulsos rtmicos, de baja intensidad.

ABDOMEN

Inspeccin: Globuloso, distendido y simtrico. Se observan petequias. Sin presencia de masas, ni hernias. Auscultacin: ruidos hidroareos audibles (6 por minuto) Percusin: Matidez heptica conservada de 5 a 7 espacio intercostal, con presencia de timpanismo en el resto del abdomen. Palpacin: Piel normoterma. Abdomen blando, depresible. Sin dolor a la palpacin superficial o profunda. Bazo palpable, de superficie roma y consistencia dura. No hay presencia de masas, ni tumoraciones. Hgado no palpable.

MSCULO ESQUELTICO

Huesos: Sin deformaciones ni signos de inflamacin. Msculos: Fuerza muscular conservada. Sin fasciculaciones ni mioclonas. Articulaciones: Sin dificultad para la movilizacin. No atrofias, ni crepitaciones. Columna: Sin desviaciones, ni lesiones aparentes, sin dolor, ni signos de inflamacin. Extremidades: Extremidades simtricas. Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo.

GENITOURINARIO

Genitales no evaluados. No dolor a puo-percusin. No dolor en puntos renoureterales

PIEL Y FANERAS Piel: hidratada, normotrmica, con elasticidad conservada. No se observan lesiones, ni cicatrices. Se evidencian petequias al momento del examen. Uas: con buena implantacin, sin estras, ni lesiones, con llenado capilar normal. Sistema Piloso: Cabello: Color negro, no graso, fino. Con implantacin dbil, sin zonas de alopecia. Linfticos: No se palpan ni observan adenomegalias. No se observan signos de linfangitis u obstruccin linftica.

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: lcido y orientada en tiempo, espacio y persona Facies: facie simtrica, sin expresin facial caracterstica. Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica. Bipedestacin: Normal. Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca. Kerning y Brudzinski ausentes. Funcin motora: Conservada. Sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Coordinacin Dinmica: Hay coordinacin. Funciones Nerviosas Superiores: Sin alteraciones al momento de la evaluacin. Pares Craneales:

I.- Olfatorio: No evaluado.II.-ptico: Agudeza visual: no evaluada. Campo visual: conservado.III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens: Pupilas: isocricas. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin: conservados. No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada de los msculos extrnsecos del ojo, todas las versiones y aducciones estn conservadas.V.-Trigmino: Sensibilidad superficial conservada en regin oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara. Presencia de reflejo corneal. Respuesta esperada en reflejo de arcada. No alteraciones al palpar maseteros y temporales. Movimientos de masticacin conservada, tono y fuerza muscular de msculos de la masticacin conservados.VII.-Facial: no se evidencia asimetra en apertura y cierre de los prpados, sin exoftalmos ni ectropin. Surcos nasolabiales simetricos. Reflejos corneal y palpebral estn presentes.VIII.- Vestibulococlear: A la prueba de cuchicheo, paciente responde positivamente. Conduccin area de sonidos: Conservada.IX.-Glosofarngeo: Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservados.X.-Neumogstrico: Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo de arcada. No dificultad para deglutirXI.-Espinal: Tamao, forma y fuerza de los msculos trapecio y esternocleidomastoideos conservados.XII.-Hipogloso: lengua simtrica localizada en lnea media, sin temblor ni atrofia, no desviacin al sacar lengua de la boca.

PROBLEMAS DE SALUD

Sndrome hemorrgico. Antecedentes patolgicos: Diabetes Mellitus tipo I

HIPTESIS DIAGNSTICA

Purpura trombocitopenica idioptica.

PLAN DE TRABAJO

Plan diagnstico: Hemograma completo. Recuento de reticulocitos Creatinina Glucosa

Plan teraputico Cefepime Metilprednisolona Insulina Lantus

Plan educacional Continuar con medicacin habitual para Diabetes Mellitus tipo I. Controles peridicos en servicio de pediatra y endocrinologa.