HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

A.- ANAMNESIS:

1.- Fecha: 08/11/08 Hora: 11:00am

Fecha de hospitalización: 06 - 11 – 2008

2.- Nombre de la informante: Astolfo Sangama Amasifen

3.- Datos de filiación:

Nombre: Astolfo Sangama Amasifen Edad: 29 añosSexo: Masculino Ocupación: AgricultorEstado Civil: SolteroRaza: MestizaReligión: CatólicaGrado de Instrucción: 4 primaria Domicilio Actual: Jr.mishiyacuLugar de procedencia: LamasLugar y Fecha de Nacimiento: 16 – 04– 1979 --MISQUIYACUDistrito : PINTO RECODO Provincia: LAMASAviso en caso de emergencia: padre Liborio Sangama Shupingahua. De 56 años.Teléfono: no tiene

4.- Perfil de la Paciente:

Paciente refiere que nació de un embarazo fue deseado, pero lo cual su mama nunca asistió a controlarse su embarazo por motivo de dinero y porque vivía en un pueblo muy alejado del centro de salud, su parto fue en su chacra en MISHQUIYACO; donde nació un 16/04/1979, en el Distrito De Pinto Recodo asentaron su partida, Recibió todos sus controles post natales y le aplicaron todas las vacunas pertinentes, tomo leche materna hasta los 9 meses luego tomo leche de vaca su ablactancia comenzó a los 5 meses, su dentición a los 8 meses y su de ambulación a los 9 meses, su desarrollo psicomotor fue normal.

Durante su infancia tuvo enfermedades propias de esta etapa como la varicela a los 2 años y parotiditis a los 3 años. Nunca asistió aun jardín desde pequeño sus padres trabajaban duro en la chacra, por lo cual a el lo llevaban y no podía estudiar y tampoco contaban con los recursos necesario.

A los 6 años sus padres le matricularon en la escuela 035 de MISQUIYACO, donde solo estudio hasta el 4 de primaria, porque decidió ayudar a sus padres en la chacra, a sembrar arroz, yuca, plátano, etc.

El a los 15 años tuvo su primera enamorada en la cual fue su primera experiencia amorosa y además donde inicio su vida sexual activa.

Actualmente esta soltero y no tiene hijos y vive ahora con su papa; en su casa; es de madera humilde viven 8 personas todos son familiares y están sanos actualmente. Dentro de su vivienda no cuentan con agua potable, tampoco con luz ni desagüe, su fuente de agua es una quebrada, y se iluminan con lámpara o vela. Su vestimenta es ordinaria y de acuerdo a la temporada es humilde de recursos económicos bajos. Su alimentación es de acuerdo a lo alimentos que siembran, no tiene hábitos nocivos, actualmente sufre de anemia severa, por lo que esta internado en el hospital de MINSA; por que le trajeron grave de lamas, ahora esta evolucionando adecuadamente.

Un día en su vida:

Se levanta a las 6:00 a.m. realiza su aseo personal, a las 7:00 a.m. toma su desayuno y después se dirige chacra que queda 15 min. Desde su casa, siembra yuca, cultiva, cuida sus productos, etc., regresa a su casa a la 1:00 p.m. en la cual su mama le espera con el almuerzo, luego descansa una hora y media luego de nuevo se va a su chacra a terminar su jornada, regresa a las 5:00 p.m. se baña, y se va a ver a su amigos para que jueguen un partido de fútbol, a las 7:00 merienda y descansa ya que no hay luz duermen temprano. Actualmente el esa conciente de su enfermedad por lo que se siente deprimido y sobre todo desea mejorarse muy pronto y no ser una carga para sus padres.

5.- Enfermedad actual

Motivo de consulta: cefalea intensa. Fiebre alta, vomitos.

Tiempo de la enfermedad: 2 semanas

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Hace 2 semanas:

DOLOR DE CABEZA:

1. Localización: frontal

2. Situación: profunda3. Forma de comienzo: brusca4. Tipo: opresivo5. Intensidad: muy intenso6. Irradiación: temporales, parietales 7. Duración: horas no le calma con nada8. Que lo desencadena: por un golpe y por mucho trabajo9. Periodo de frecuencia: M – T – N10. concomitante: con nauseas llegando al vomito y fiebre.11. Que lo alivia: con fresco de ruda que se aplicaba en la

cabeza, oler alcohol y además se automedicaba ha tomado ampicilina en la cual le causo vomito.

12. Que lo agrava: el ingerir alimentos por le provocaba vomito.

13. Terapia recibida: ninguna14. Evolución actual: persistente

FIEBRE

1. Forma de comienzo: brusco2. Duración: 5 horas3. Periodo de frecuencia: tarde y la noche 4. Tipo según la evolución: fiebre intermitente5. Promedio de las temperaturas máximas: 40 ºC6. Tipo según la intensidad: fiebre moderada7. Que lo alivia: antipiréticos8. Que lo agrava: la Actividad física en el sol9. Problemas concomitantes: escalofrios, vomito y dolor

de cabeza.10. Temperatura actual: 37.5ºC11. Factores ambientales: ninguno12. Terapia recibida: antipiréticos13. Evolución actual: estable

VOMITO

1. Localización: epigastrio2. Forma de comienzo: brusco3. Duración: minutos4. Periodo de frecuencia: tarde y la noche cuando hay

fiebre y dolor de cabeza.5. Tipo de dolor : ardor, tipo colico6. intensidad: muy intenso7. Que lo alivia: nada solo vomitar 8. Que lo agrava: el ingerir algo 9. Problemas concomitantes: escalofríos, disnea, agitación,

mareos, fiebre y dolor en el epigastrio.10. Temperatura actual: 38.5ºC

11. Factores ambientales: ninguno12. Terapia recibida: antipiréticos13. Evolución actual: no muy estable.

En la cual no ingería alimentos más de 2 semanas por lo cual le trajeron grave a Tarapoto el día 6 de noviembre por emergencia por presentar un cuadro de anemia severa; dentro del cual le internaron y le realizaron su examen correspondiente.

B.- ANTECEDENTES

Antecedentes personales

Fisiológicos:

1.1.- Antecedentes prenatales:

a.- Gestación: normal

b.- Controles Prenatales: ninguno

1.2.-Antecedentes post natales:

a) Parto: A término, eutocico en su chacra. Lugar MISHCUYACU.

b) Lactancia: hasta los 9 meses

c) Ablactancia: 5meses

d) Deambulación: 9 meses

e) Dentición: 5 meses

f) Primeras palabras: 10 meses

g) Desarrollo psicomotor: crecimiento y desarrollo normal

h) Vida sexual: a los 15 años

Patológicos:

Médicos:

a) Enfermedad congénita: ningunab) Enfermedades virales propias de la infancia: anemia,

parotiditis, varicela, sarpullido, conjuntivitis, gripe, diarrea, tos, etc.

Quirúrgicos:

a) No intervención quirúrgica.b) Anemia severa c) Hipoprotenemia,d) Recibió transfusión sanguínea.

Antecedentes Familiares:

o Hermano con gastritis, padre referente sano.

C.- EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona de aparente regular estado de salud, AREG, AREH, AREN, en posición supina aparente buen estado de hidratación e higiene, de tipo constitucional normosomico.

FUNCIONES VITALES:

Frecuencia respiratoria: 22 x`PULSO: 72x`Presión arterial: 110/50 mmHgTemperatura: 36.8ºC

SOMATOMETRIA:

Peso: 55 Kg.Talla: 1.62 m

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: disminuidaSed: aumentadaOrina: conservadaHeces: conservadaSueño: insomio.

o Examen regional:

CABEZA: Forma ovoide, normocefálico, simétrico sin deformaciones, cabellos abundantes con buena implantación, con buena distribución, color de cabello negro reseco CARA: Frente simétrica, con pliegue interciliar visible, con pulso temporal palpable sin edema .Ojos de color negros amarilletosde buen movimiento, no presenta dolor al movimiento, conjuntivas palpebrales palidas, conjuntivas bulbares con extravasación.Nariz: Central, sin secreción, sin dolor a la palpación sin deformación, sin traumatismo.Oídos: Pabellones auriculares simétricos, no presenta secreción.Boca: Úvula central, mucosas palidas y deshidratadas, dientes amarillento incompleto.

CUELLO.- Simétrico, móvil, con traquea central y móvil, sin dolor a la palpación, no presenta ganglios inflamados.PIEL: reseca, palidez +++, en todo el cuerpo.UÑAS: color pálidas, forma leuconiquia.SISTEMA PILOSO: cabello negro de buena implantación pilosa en buena cantidad.TCSC: distribución conforme, no edemas.TÓRAX: simétricos, normales, bien definidos, no ruidos anormales, no dolor a la palpación.ABDOMEN:

1.- Inspección:

Abdomen blando, simétrico sin deformidades ni cicatrices.

Inspección Estática:

Se observa en abdomen plano, piel integra ombligo umbilicado.

Inspección Dinámica:

Se observa movimientos respiratorios abdomino-toráxico.

2.- Auscultación:

Presencia de ruidos hidroaereos

3.- Percusión:

Sin particularidades 4.- Palpación:

A la palpación general del abdomen ausencia de viceromegalia.

A la palpación profunda presenta reacción de defensa muscular, dolor en la zona del epigastrio.

Ganglios: no se palpan

APARATO LOCOMOTOR:

o Miembros superiores: movimientos pasivos, no presencia de dolor y temperatura adecuada. En la piel presencia de manchas blancas, manos pálidas, pulso axilar, humeral, radial, cubital normales. No presencia de edema.

o Miembros inferiores: movimientos pasivos, no presencia de dolor y temperatura adecuada, su piel presenta manchas blancas, pies con presencia de palidez

ResumenI.- DATOS BASICOS:

1.- Paciente de 29 años de edad, soltero, actualmente vive con sus padres, natural de Mishcuyacu distrito de Pinto Recodo, Provincia De Lamas. Actualmente tiene anemia severa.

2.- Tiempo de la enfermedad: 2 semanas

Caracterizada por:

Fiebre 39.8ºC (objetivo, inespecífico). Vomito (subjetivo, específico) Escalofríos (subjetivo específico) Anemia: (o-e): hcto: 11% y hb: 3.1 g/d/l/ R/P: ampicilina

FUNCIONES BILOGICAS: hiporexia.

3.- ANTECEDENTES:

Relaciones Sexuales: siHace 2 semanas cefalea intensa vómitos y fiebre.

3.- Hospitalización:

Fiebre llega hasta 40ºC (objetivo, inespecífico)

Frecuencia respiratoria: 25 x` (objetivo, inespecífico)

Frecuencia cardiaca: 75 x` (objetivo, inespecífico)

Presión arterial: 100/50 mmHg. (Objetivo, inespecífico)

II. - LISTA DE PROBLEMA:

PROBLEMAS ACTIVOS

PROBLEMAS PASIVOSFECHA FECHA

CEFALEAVOMITOFIEBRE

ANEMIA SEVERAHIPOPROTEINURIA

06/11/08 06/11/08

III.- PLAN DE TRABAJO

o Cefaleao Vomitoo fiebre

PLAN DE TRABAJO:

P1: ANEMIA

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

a.- ANEMIA SEVERAb.- HIPOPROTEINURIA

SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFÍCA:

ANEMIA SEVERA:

Anemia (del griego, 'sin sangre'), enfermedad de la sangre caracterizada por una disminución anormal en el número de glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes) o en su contenido de hemoglobina. Los hematíes son los encargados de transportar el oxígeno al resto del organismo, y los pacientes anémicos presentan un cuadro clínico causado por el déficit de oxígeno en los tejidos periféricos. Existen diversas situaciones clínicas en las que están disminuidas las cifras de hemoglobina o la cantidad total de glóbulos rojos, sin que se pueda hablar de anemia: por ejemplo en situaciones en las que aumenta el volumen plasmático circulante como ocurre en el embarazo, en esfuerzos físicos intensos, o en situaciones de deshidratación.

TIPOS DE ANEMIA:

Las anemias se pueden clasificar en dos grandes grupos: las anemias arregenerativas que se deben a una disminución en la producción de las células precursoras de hematíes o a una alteración de componentes fundamentales de los glóbulos rojos, como es la hemoglobina; y las anemias regenerativas o periféricas, debidas a una pérdida excesiva de glóbulos rojos o a un aumento en la destrucción de estas células, como ocurre en las anemias hemorrágicas o en las anemias hemolíticas por destrucción de eritrocitos por tóxicos o infecciones.

La anemia ferropénica es la más frecuente y se debe a un déficit de hierro, lo que origina una alteración de la síntesis de hemoglobina. La llamada anemia de los trastornos crónicos es la segunda en importancia y se produce en el transcurso de diversas enfermedades como el SIDA o la artritis reumatoide y se da sobre todo en pacientes hospitalizados. Por último, destacar la llamada anemia megaloblástica debida

a un déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) y/o ácido fólico, en la que se ve alterada la formación de glóbulos rojos.

SINTOMAS:

Los síntomas más comunes de la anemia son síntomas generales como decaimiento físico y psíquico, síntomas cardiorespiratorios como fatiga y palpitaciones, síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea o estreñimiento, síntomas neurológicos como cefalea, acúfenos, mareos o vértigo y alteraciones genitourinarias como amenorrea o pérdida de la libido. Se observan al explorar al enfermo son la palidez de la piel y de las mucosas

TRATAMIENTO:

La transfusión de sangre o de hematíes concentrados es el tratamiento de elección utilizado en las anemias graves (habitualmente en las anemias agudas por sangrado). Con suplementos de hierro y las perniciosas con inyecciones de vitamina B12. una buena nutrición ( alimentación completa.)

SUSTENTACIÓN BIBLIOGRÁFICA:

Nutrición….Dr. Jorge Pamplona Roger

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

Examen de hemograma, examen de hematocrito, glicemia, gota gruesa, proteínas totales y fraccionadas. Examen de albúmina; leucocitos; grupo sanquneo.

2.- PLAN TERAPEUTICO

Hospitalización + vía +CFV. Reposo absoluto CLNa 9%1000- 3 gotas. Dieta completa. Trasfusión sanguínea 2 unidades.

3.- PLAN EDUCACIONAL

Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación.

4.- PLAN DE REMISION:

laboratorio nutricionista