Facultad : Ciencias de la Salud

Carrera : Obstetricia

Asignatura : Medicina General y

Urgencias

Medicas

Tema : Historia Clínica Orientada

al

Problema

Docente : DR. Jorge Rodríguez

Gómez

Integrantes :

Diana Castro Fernández

Gissela Cárdenas Macedo

Ciclo : VI

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

A.- ANAMNESIS:

1.- Fecha: 2 - 5 – 2007 Hora: 9:00am

Fecha de hospitalización: 29 - 4 – 2007

2.- Nombre de la informante: Verónica Pinchi Amasifuen

3.- Datos de filiación:

Nombre: Verónica Pinchi Amasifuen

Edad: 21 años

Sexo: Femenino

Ocupación: Estudiante

Estado Civil: Soltera

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Grado de Instrucción: Superior

Domicilio Actual: Jr. Recreo # 354 Banda de Shilcayo

Lugar de procedencia: Tarapoto

Lugar y Fecha de Nacimiento: 18 – 09 – 1985 Tarapoto

Aviso en caso de emergencia: Edith Amasifuen Angulo

Teléfono: 0749936730

4.- Perfil de la Paciente:

Paciente manifiesta que el embarazo de su madre fue planificado se realizo todos su controles prenatales, nació por parto vaginal a las 40 semanas de gestación es decir que fue un parto a termino, el 18 de agosto de 1985 en la ciudad de Tarapoto. Recibió todos sus controles post natales y le aplicaron todas las vacunas pertinentes, tomo leche materna hasta los 3 meses luego tomo leche “Gloria” su ablactancia comenzó a los 3 meses, su dentición a los 5 meses y su de ambulación a los 9 meses, su desarrollo psicomotor fue normal.

Sus padres de celebraron su primer año de vida, durante su infancia tuvo enfermedades propias de esta etapa como la varicela a los 2 años y parotiditis a los 3 años. Asistió al nido desde los 4 años hasta los 6 años y se desempeño muy bien.

A los 6 años sus padres le matricularon en la escuela 0018 de Tarapoto, donde culmino sus estudios primarios destacando en las asignaturas de lenguaje y arte, fue una alumna regular.

Luego sus padres le matricularon en el colegio Ofelia Velásquez, donde a los 11 años en esta institución y en el curso de ciencias sociales le dio su menarquia para ella fue algo normal puesto que su mama le había explicado todo sobre la menstruación, la cantidad de sangre en su primera menstruación fue de ( +++) y su régimen catameniano es de 5 días al mes.

A los 12 años de edad se inscribió en el grupo de danzas del colegio Ofelia Velásquez, donde pudo demostrar sus dotes artísticos, académicamente fue una alumna empeñosa pero sus notas siempre estaban entre 11 y 14.

A los 13 años conoció a un estudiante de su mimas institución educativa y el fue su primer enamorado con quien tuvo su primera relación sexual, su relación amorosa duro tres años y termino cuando ella culmino sus estudios secundarios.

Se preparo en academias preuniversitarias desde los 15 años y postulo a la universidad nacional de San Martín a la carrera de contabilidad pero no ingreso, viajo a muchos lugares Lima, Trujillo, Piura, Cuzco, a visitar a sus familiares luego a la edad de 19 años regresó a Tarapoto donde actualmente estudia en el instituto Tokio la carera técnica de informática.

Un día en su vida:

Se levanta de dormir alas 6:00 a.m. realiza su aseo personal, a las 7:00 a.m. toma su desayuno y después se dirige a su centro de estudios donde permanece hasta la 1:00 p.m. de ahí regresa a su casa y almuerza a las 2:00pm, descansa un momento mirando televisión la novela Desiciones, de 3:00 p.m. a 7:00 p.m. realiza las tareas que le dejaron en el instituto, prepara la cena para toda su familia y a las 8:00pm cena, a las 10:00pm conversa con su familia y a las 11:30 p.m. duerme, esa es su rutina de todos los días.

Acerca de su enfermedad ella dice que es congénita por que todos su hermanos también tienen esta enfermedad, y piensa que se recuperara pronto, además se aburre en el hospital.

5.- Enfermedad actual

• Motivo de consulta: Hematemesis

• Tiempo de la enfermedad: 2 semanas

• Forma de inicio: Insidioso

• Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Hace 2 semanas:

Dolor en el epigastrio: Elita todo ese relato cronológico de la enfermedad Debes hacer todo seguido sin bara renglón

1.- Fecha de inicio: 18 de abril del 20072.- Localización: Epigastrio

3.- Situación: profunda4.- Forma de comienzo: brusca5.- Tipo: opresivo6.- Intensidad: muy intenso7.-Irradiación: ninguno8.-Duración: media hora9.-Que lo desencadena: al realizar esfuerzo físico (agacharse)10.-Periodo de frecuencia: M – T – N11.-Que lo alivia: la posición lateral izquierda12.-Que lo agrava: nada13.-Terapia recibida: ninguna14.-Evolución actual: persistente

Dolor lumbar

1.- Fecha de inicio: 19 de abril del 20072.- Localización: lumbar izquierdo3.- Situación: profunda4.- Forma de comienzo: insidiosa5.- Tipo: opresivo6.- Intensidad: muy intenso7.- Irradiación: ninguno8.- Duración: 2 horas9.- Que lo desencadena: al estar sentada mucho tiempo10.- Periodo de frecuencia: T – N11.- Que lo alivia: la posición lateral derecha12.- Que lo agrava: nada13.- Terapia recibida: ninguna14.- Evolución actual: persistente

Hace 1 semana:

Disuria

1.-Fecha de inicio: 25 de abril del 20072.- Localización: Mesogastrio3.- Situación: profunda4.- Forma de comienzo: gradual5.- Tipo: ardor6.- Intensidad: muy intenso7.- Irradiación: ninguno8.- Duración: media hora9.- Que lo desencadena: caminar demasiado10.- Periodo de frecuencia: Tarde11.- Que lo alivia: sueño12.- Que lo agrava: caminata en el sol13.- Terapia recibida: ninguna14.- Evolución actual: persistente

Hace 4 días:

Hematemesis

1.- Fecha de inicio: 28 de abril del 20072.- Forma de comienzo: brusco3.- Número de veces: 1 sola vez4.- Periodo de frecuencia: noche5.- Volumen: 50 cc6.- Contenido: sangre7.- Aspecto: negrusca 8.- Consistencia: liquida9.- Que lo desencadena: es espontáneo10.- Que lo agrava: no precisa11.- Problemas concomitantes: Dolor en el epigastrio12.- Terapia recibida: ninguna13.- Evolución actual: estable

Hace 3 días

Fiebre

1.- fecha de inicio: 29 de abril del 20072.- forma de comienzo: brusco3.- Duración: 5 horas4.- periodo de frecuencia: noche5.- tipo según la evolución: fiebre intermitente6.- promedio de las temperaturas máximas: 40 ºC7.- tipo según la intensidad: fiebre moderada8.-que lo alivia: antipiréticos9.- que lo agrava: la Actividad física en el sol10.- problemas concomitantes: ninguno11.- temperatura actual: 37.5ºC12.- factores ambientales: ninguno13.- terapia recibida: antipiréticos14.- evolución actual: estable

B.- ANTECEDENTES GENERALES:

Vive en una casa de material noble, sin tarrajear, de dos pisos con servicios de agua, desagüe y luz, cuenta con tres habitaciones y una huerta.

Nació en Tarapoto posteriormente se traslado a Trujillo a los 18 años regreso a Tarapoto donde reside actualmente.

Su alimentación esta basada en un menú habitual cuyos nutrientes predominantes son los carbohidratos, proteínas y grasas.

Ella utiliza una vestimenta de acuerdo a la estación a la edad y sexo, su pasatiempo favorito es jugar voley.

No consume agentes nocivos como el alcohol, tabaco, drogas. Solo consume café y te pero en pequeñas cantidades.

1.- antecedentes personales

• Fisiológicos:

1.1.- Antecedentes prenatales:

a.- Gestación: normal

b.- Controles Prenatales: todos

1.2.-Antecedentes post natales:

a.- Parto: A término, eutocico en el hospital essalud de Tarapoto

b.- Lactancia: hasta los 9 meses

c.- Ablactancia: 3meses

d.- Deambulación: 9 meses

e.- Dentición: 5 meses

f.- Primeras palabras: 10 meses

g.- Desarrollo psicomotor: crecimiento y desarrollo normal

h.- Menarquia: 11 años

R/C: 5/30

Cantidad: (+++)

i.- Vida sexual: activa heterosexual

Inicio: 13 años

• Patológicos:

a.- Enfermedad congénita: ningunab.- Enfermedades virales propias de la infancia:

Parotiditis a los 3 añosVaricela: a los 2 años

c.- Enfermedades respiratorias: ningunad.- Antecedentes quirúrgicos: operación de litiasis renal

2.- Antecedentes Familiares:

Padre de 58 años actualmente presenta litiasis renal

Madre de 54 años tiene artritis

Hermano de 27 años fue operado de prostatitis, fisura a los pulmones y tiene principios de ulcera.

Hermana de 25 años tiene gastritis leve.

C.- EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente de sexo femenino lucida orientada en tiempo espacio y persona de aparente regular estado de salud, en posición supina aparente buen estado de hidratación e higiene, de tipo constitucional normosomico.

FUNCIONES VITALES:

Frecuencia respiratoria: 20 x`

Frecuencia cardiaca: 72x`

Presión arterial: 110/60 mmHg

Temperatura: 37.5ºC

SOMATOMETRIA:

Peso: 50 Kg.

Talla: 1.65 m

• Examen regional:

ABDOMEN:

1.- Inspección:

Abdomen blando, simétrico sin deformidades ni cicatrices.

Inspección Estática:

Se observa en abdomen plano, piel integra ombligo umbilicado.

Inspección Dinámica:

Se observa movimientos respiratorios abdomino-toráxico.

2.- Auscultación:

Presencia de ruidos hidroaereos

3.- Percusión:

Sin particularidades

4.- Palpación:

A la palpación general del abdomen ausencia de viceromegalia.

A la palpación profunda presenta reacción de defensa muscular, dolor en la zona del epigastrio.

GENITOURINARIO

Puño percusión dudosamente positivo del lado izquierdo.Puntos renoureterales bajos positivos del lado izquierdo.

Resumen

1.- Mujer de 20 años

SolteraDomicilio: Jr. Recreo # 354 Banda de shilcayoEstudiante

2.- Tiempo de la enfermedad: 4 días

Caracterizada por:

Fiebre (objetivo, inespecífico)

Disuria (subjetivo, especifico)

Dolor lumbar izquierdo (objetivo, inespecífico)

Hematemesis: (objetivo, especifico)

• ANTECEDENTES:

Relaciones Sexuales: si

P. gravidez: G 0 P 0000

3.- Hospitalización:

Fiebre llega hasta 40ºC (objetivo, inespecífico)

Frecuencia respiratoria: 25 x` (objetivo, inespecífico)

Frecuencia cardiaca: 100 x` (objetivo, inespecífico)

Presión arterial: 100/60 mmHg. (Objetivo, inespecífico)

Dolor lumbar izquierdo (subjetivo, inespecífico)

Hematemesis (objetivo, especifico)

Dolor en el epigastrio (subjetivo, específico)

Disuria: (objetivo, especifico)

PROBLEMAS GUIA

1.- DISURIA

2.- HEMATEMESIS

PLAN DE TRABAJO:

P1: DISURIA

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

a.- Pielonefritisb.- Cálculos Ureterales

SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFÍCA:

a.- PIELONEFRITIS:

Según el autor Louis HELLMAN del libro Obstetricia; la pielonefritis aguda es una afección urinaria que compromete el parénquima y el sistema colector renal, caracterizada clínicamente por signos generales de infección aguda. La etiología corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae.

El diagnóstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, el examen físico, el examen microscópico del sedimento urinario y el urucultivo.

Las manifestaciones clínicas se traducen en malestar, cefalea, náusea, vómito, escalofríos, fiebre, dolor en el ángulo costo vertebral y síntomas de compromiso vesical (dolor suprapúbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia). Ocasionalmente puede haber síntomas como dolor de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumónicos. El uroanálisis señala piuria y bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscópico de la orina localiza la infección a nivel del riñón.

El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones óptimas (mitad de micción, punción suprapúbica), es definitivo. Cuando hay dificultades para cultivar un microorganismo patógeno en sujetos con síntomas clínicos sugestivos de pielonefritis, debe considerarse la posibilidad de infección por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.

Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos renales, hipertrofia prostática). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.

b.- CALCULOS URETERALES:

Según las recomendaciones de la American Urological Association (1997) los cálculos ureterales se categorizan según la localización del mismo, proximal o distal, y con respecto al tamaño, 1 cm. o menos y más grandes de 1 cm. de diámetro.

La probabilidad de pasaje espontáneo de un cálculo varía según el tamaño, forma, anatomía interna, e historia de pasajes de cálculos. En general, en pacientes con cálculos de 0,5 cm. o menos de diámetro tienen una alta probabilidad de pasaje espontáneo.

En un paciente con un cálculo ureteral proximal o distal recientemente diagnosticado con una alta probabilidad de pasaje espontáneo, y cuyos síntomas son controlados, la observación con evaluación periódica es recomendado como tratamiento inicial.

Más del 98% de los cálculos menores de 0,5 cm. de diámetro, especialmente en el uréter distal, se puede esperar el pasaje espontáneo. Hasta que ocurra el

pasaje, el grado de intensidad del cólico y otros síntomas son del todo impredecibles, por lo que la alta probabilidad de pasaje espontáneo justifica la observación y en algunos casos el tratamiento inicial, sobre todo cuando existan dificultades en la tolerancia al dolor, múltiples visitas a servicios de emergencias u otros factores.

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

Urocultivo, examen completo de orina, radiografía del riñón.

2.- PLAN TERAPEUTICO

Sonda vesical y aplicar fármacos antidiuréticos.

3.- PLAN EDUCACIONAL

Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación.

P2: HEMATEMESIS

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

a.- Ulcera Esofágicab.- Gastritis

SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFICA:

a.- ULCERA ESOFÁGICA

Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la Ulcera Esofágica es una afección en la cual el alimento o el líquido se devuelven desde el estómago hacia el esófago, el conducto que va desde la boca hasta el estómago. Esta acción puede irritar el esófago, causando acidez y otros síntomas.

Síntomas

Acidez : se implica un dolor urente en el pecho (bajo el esternón) aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo, acostarse y la ingestión de alimentos, se alivia con antiácidos, es más frecuente o empeora en la noche.

Eructo Regurgitación del alimento Náuseas y vómitos Vómito con sangre

b.- GASTRITIS

Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la gastritis es una enfermedad frecuente en nuestra población.

Es una enfermedad totalmente curable en manos de un médico experto pero las recaídas pueden ser frecuentes, es necesario aclarar que la población en general generaliza los términos de gastritis, colitis nerviosa etc. a cualquier sintomatología del abdomen y personas no expertas distorsionan los conceptos y confunden a las personas.

Síntomas

Dolor abdominal Indigestión abdominal Heces negras Pérdida del apetito Náuseas Vómitos Vómitos con sangre

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

Endoscopia gastrointestinal y ecografía del abdomen.

2.- PLAN TERAPEUTICO

Hidratación aplicando suero (Cl. Na), dieta blanda.

3.- PLAN EDUCACIONAL

Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación y que debe tomar mucha importancia a su alimentación la cual debe ser muy equilibrada rica en carbohidratos, lípidos, proteínas.

LISTA DE PROBLEMAS

P ACTIVOS FECHA PASIVOS fecha

1.-

2.-

DISURIA Y FIEBRE

HEMATEMESIS

28/04/07

24/04/07

LITIASIS RENAL Agosto 2002