HD HASTALARINDA ÇOCUK SAHĠBĠ OLMA VE …±Ģ hiperemesis gravidarum Intradiyalitik parenteral nütrisyon 14. haftadan itibaren 36. haftada 3.5 kg kız bebek IDPN ile her seansta

HD HASTALARINDA ÇOCUK

SAHĠBĠ OLMA VE SORUNLARI

Dr. Rümeyza Kazancıoğlu

Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Tıp Fakültesi Nefroloji Bilimdalı

• Kronik böbrek hastalığında infertilite

• Diyaliz hastasında gebelik

• Diyaliz reçetesi

• Doğum

• Bebeklerin durumu

• KBY evre 1-2

• tGFH >60 mL/dak/1.73 m2

• Hamilelik baĢarılı

• KBY’e olumsuz değil

Am J Kidney Dis 2007;49:753-62

KBY’DE HAMĠLELĠK

• 1975’den önce kby’li hastalara gebelik

önerilmediği gibi erken sonlandırma tavsiye

ediliyordu

• “ children of women with renal disease used

to be born dangerously or not at all – not at

all if their doctors had their way…...nature

takes a helping hand by blunting fertility as

renal function falls”


Lancet ii, 1975, 801-2

• ‘Show me a method of birth control more

effective than end stage renal disease’

• ‘Even if a woman on CAPD ovulates, doesn’t

the egg just float away?’


Rodby, 1991

Rodby, 1992

• Menstrüel sikluste düzensizlik GFH < 15 ml/dak

• Amenore GFH < 5 ml/dak

• Endometriyal morfolojide sekonder değiĢiklik

• Atrofi

• Proliferatif değiĢiklik

Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2074-2077

ĠNFERTĠLĠTE

- Ovulasyon olmaması

- LH ve östradiol yetersizliği

- Prolaktin artıĢı

- Luteal fazda vücut ısısında artıĢ yetersizliği

- Erken menapoz (47 yaĢından önce)

ĠNFERTĠLĠTE

Adv Chronic Kidney Dis 2013;20(5):411-8

- Anemi

- Seksüel disfonksiyon

- Hamile kalma oranı ????

1-7%

ĠNFERTĠLĠTE


World Congress of Nephrology, 2003

HAMĠLELĠK MÜMKÜN

Proc Eur Dial Transplant Assoc 1971:74-80


Diyaliz yöntemlerindeki geliĢmeler

Hasta takibindeki iyileĢmeler

Multidisipliner hasta yaklaĢımları

Dünyada 2000’de >15,000 doğurganlık

yaĢında kadın HD hastası


Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi 2012; 15

Am J Kidney Dis 1998, 31: 756-65

• 1989-1996

• 2 HD ünitesi

• 5 hasta 5 gebelik

• Belçika’da 1975-1996

• Tüm diyaliz merkezleri (32)

• 1472 doğurganlık çağında hasta

• HD’de 15 gebelik



3 hasta (2 eski HD, 1 yeni HD)

- 1994 ABD’de doğurganlık yaĢındaki

kadınların %1.5’inde 2 yıl içinde hamilelik

- Suudi Arabistan’da 50 yaĢ altındaki kronik HD

hastalarının %7.3 hamile

Am J Kidney Dis 1994;23:60-3

Nephron 1998;78:416-22


ĠNFERTĠLĠTE

GEBELĠK TANISI

Rezidual böbrek fonksiyonu varlığında bile

idrarda yapılan gebelik testleri değerli değil

Serum koriyonik gonadotropin düzey

ölçümleri tam sonucu yansıtmaz

Rekombinant eritropoetin tedavisine cevap

vermeyen anemi

En önemli tanı aracı ultrasonografi

Aktüel Tıp Derg 2000;5: 44-8

EDTA 1980 raporu:

- 115 hamilelik

- %23 canlı doğum

GEBE DĠYALĠZ HASTASI

Br J Obstet Gynaecol 1980;87:839- 45

Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi 2012;15

• Ko-morbidite: HTN, DM

• BaĢarılı sonuç?

- konsepsiyondan önce HD %50

- konsepsiyondan sonra HD %80



Ana risk faktörleri :

Anne yası

Böbrek hastalığının tipi

Gebelik öncesi diyaliz süresi

Diyaliz baĢlangıcındaki gebelik yaĢı

Diyaliz tipi

Gebelik sırasındaki hemoglobin

Kreatinin düzeyleri

Tansiyon seyri

Diyaliz sıklığı


Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi Sayı 2012; 15:

Bebek yaĢam oranı

- hemodiyalizde %37

- periton diyalizinde %39.5



MATERNAL KOMPLĠKASYONLAR

• Polihidroamnios %47.3

• Erken doğum

• Preeklampsi

• Spontan abortus

• Maternal hipertansiyon %56

• Ablatio plasenta

• Serebrovasküler olaylar

Adv Chronic Kidney Dis 2013;20(5):411-8 www.turkhipertansiyon.org/kongre2009/pdf/14_mayıs/cengiz_utaş.pdf www.tihudum.org/tihud_content/uploods/ossets/5.38pdf

http://www.turkhipertansiyon.org/kongre2009/pdf/14_may%C4%B1s/cengiz_uta%C5%9F.pdf

http://www.turkhipertansiyon.org/kongre2009/pdf/14_may%C4%B1s/cengiz_uta%C5%9F.pdf

http://www.tihudum.org/tihud_content/uploods/ossets/5.38pdf



• 14-44 yaĢ HD kadın hasta

• 1 yıllık yaĢam oranı %90

• Ölüm riski gebe kalanlarda gebelik

nedeni ile artmamıs

MATERNAL KOMPLĠKASYONLAR


FETAL KOMPLĠKASYONLAR

• Ġntra uterin büyüme geriliği

• Perinatal ölüm %14.1

• Prematurite %80

• Doğum 32. haftada

• Doğum tartısı <2000 g


HAMĠLELĠK DAHA BAġARILI

HAMĠLELĠK DAHA BAġARILI

DĠYALĠZ REÇETESĠ

• Yoğun, bikarbonatlı diyaliz (haftada 5-7 gün)

• BUN ≤50 mg/dl

• DüĢük doz heparin ve yavaĢ UF

• Yeterli kalori ve protein (0.8 gr/kg+20 gr/gün) alımı

• Vitamin replasmanı

Am J Kidney Dis 766-773, 1998


• KB kontrolü (metildopa, labetalol, nifedipin)

• ACE-i, ARB, diüretik kullanılmamalı

• DKB 80-90 mmHg


• Anemi düzeltilmeli (Hb:10-11 gr/dl)

• Fe ve folik asit eklenmeli

• Gerekirse EPO uygulanmalı / dozu artırılmalı

• Metabolik asidozdan sakınılmalı

• Hipokalsemi önlenmeli

• Diyaliz çıkıĢı hiperkalsemi oluĢmamalı

• HD seans sayısı en az 4/hafta

• Her seans en az 4 saat

• Prediyaliz BUN <50 mg/dl

• Kan akım hızı ilk 30 dak 180’den 300’e ml/dak


GIATRAS PROTOKOLÜ

Nephrol Dial Transplant 13: 3266-72, 1998

• Lateral dekübitus pozisyonunda HD

• 10 günde bir tahmini kuru kiloda 500 gr artıĢ

• Her seansta EPO verilerek Hct %32-34

• Vit D, folik asit tedavisi

• Diyette 3000 kcal/gün ve >100 g protein/gün


GIATRAS PROTOKOLÜ

Nephrol Dial Transplant 13: 3266-72, 1998

• NEDEN BUN < 50 mg/dl ???

• 1963’de

• 150 kadın KBY hastasında (diyaliz yok)

• Fetal sonlanım üzerinde en önemli tek

parametre BUN

• Fetal mortalite direkt olarak BUN ile iliĢkili


Journal of Medical Case Reports 2:10, 2008

• RKÇ yok

• Retrospektif veri

• Gebelik 16-20. haftasında

• Prediyaliz BUN ≤ 50 mg/dl

• 16–24 saat HD/hafta

• Üre ve sıvı yükü ve polihidramnios insidansı

HD’e bağlı daha az hipotansiyon

• Daha geniĢ diyet


Journal of Medical Case Reports 2:10, 2008

Hou, et al, 1998

Hou, et al, 1998

Hou, et al, 1998

• Diyalizat kalsiyumu gözden geçirilmeli (3 meq/l)

• Hipokalsemi ve/veya HD sonrası hiperkalsemi

• Plasenta 25-hidroksi vitamin D3’ü 1,25-

dihidroksivitamin D3’e dönüĢtürür

• Hamilelik boyunca vitamin D ihtiyacı

• Vitamin D, parathormon, kalsiyum ve fosfor düzeyine

göre

EDNTDA-ERCA J 28(2): 91-94, 2002

Journal of Medical Case Reports 2: 10, 2008



Hemodialysis International 9: 147–152, 2005

Diyalizata 3.66 mg/dL fosfor ilave

• Eritropoietin güvenle uygulanabilir

• Hedef hemoglobin 10–11 g/dl’e ulaĢmak için

eritropoietin dozu %50 artırılır

• ArtmıĢ vasküler volüm ve hemodilüsyon

• Eritropoietin rezistansı (sitokin yapımında artma)


EDNTDA-ERCA J 28(2): 91-94, 2002


• Ġntravenöz demir ve heparin güvenilir

• Sık demir depo kontrolü

• Minimal heparin dozu


EDNTDA-ERCA J 28(2): 91-94, 2002


36 yaĢında, diyabetik HD hastası G4P3

UzamıĢ hiperemesis gravidarum

Intradiyalitik parenteral nütrisyon

14. haftadan itibaren

36. haftada 3.5 kg kız bebek

IDPN ile her seansta

95 g protein (%15 amino asid, 380 kcal)

100 g dekstroz (340 kcal)

40 g lipid (400 kcal)

Total 1.5 kalori/ml ve 1120 kcal/torba


Int Urol Nephrol 42:233–237, 2010

HIPPOKRATIA 17,2:163-168, 2013


KARġILAġILAN SORUNLAR

1. Hipotansiyon

2. Bulantı – Kusma

3. Sıvı alımına uyumsuzluk

KADIN DOĞUM TAKĠPLERĠ

• Hamilelik yaĢı tayini için USG

• Anomali araĢtırılırken mutlaka üriner sistem

detaylı bakılmalı (obstrüktif üropati)

• 28 haftadan sonra 4 haftada bir USG

• Bakteriyel vajinal ve üriner sistem

infeksiyonlarına dikkat

The Obstetriciian&Gynaecologist 2009;11:185-91

25 haftadan itibaren

• Yakın kan basıncı takibi

• Uterin ve umbilikal arter perfüzyon

değerlendirmesi

• HD öncesi, sırası ve sonrasında fetal kalp

hızı takibi

Nephrol Dial Transplant 1998;13:3266-72

KADIN DOĞUM TAKĠPLERĠ

DOĞUM

• Kadın Doğum takipleri

• Maternal / fetal zorunluluk yok ise

termde doğum

• Sezaryen doğum obstetrik nedenlerle !

The Obstetriciian&Gynaecologist 2009;11:185-91

BEBEKLERĠN DURUMU

• 1980 bebek yaĢam oranı %20-30

• 2003 bebek yaĢam oranı %50

• Yakın takip ve takım yönetimi

• Hastalar

• Nefrologlar

• Diyaliz ekibi

• Kadın Doğumcular

• Neonatologlar

Journal of Medical Case Reports 2008, 2:10

BEBEKLERĠN DURUMU

• %67 prematür doğum

• %37 IUBG

• %94 doğum tartısı < 2500 g

• Neonatal ölüm %10

Adv Chronic Kidney Dis 2012, 56:77-85

BEBEKLERĠN DURUMU

BEBEKLERĠN DURUMU

Nephrol Dial Transplant 2014; 29:1578-86

Ġtalya

23 (20 HD, 3 PD) hasta 24 bebek

2000-2012

%33.3 <34 hafta (ort. 30 hafta)

%33.3 IUBG

Ort. doğum tartısı 1200 gr

BEBEKLERĠN DURUMU

BEBEKLERĠN DURUMU


Lyon, Fransa

7 hasta 10 doğum

2009

Ort. gebelik yaĢı 32 (29-39)

7 bebek prematür

Ort. doğum tartısı 1735 (930-3430) gr

Ort. boy 42 (35-51) cm

7 bebek neonatal ünitesinde yatıĢ

5 mekanik ventilasyon

‘Nefron sayısında konjenital bir azalma yaĢamın

ileri dönemlerinde hipertansiyon ve böbrek

yetersizliği geliĢimine eğilim yaratır.’

BRENNER HĠPOTEZĠ

Am J Hypertens 1998: 1:335-47

Brit Med J 1989: 298:564-67

BARKER HĠPOTEZĠ

‘Ġntrauterin geliĢme geriliği, yaĢamın

ileri dönemlerinde hipertansiyon,

diyabet, obezite ve kardiyovasküler

hastalık geliĢimini kolaylaĢtırır.’

BEBEKLERĠN DURUMU


4.5 yaĢında böbrek fonksiyonu değerlendirmesi

Hiç birinde hipertansiyon yok

Ort. TA 65/35 mmHg

2009 Schwartz formülüne göre GFH 129 ml/dak

Ġnülin klirensi 138 ml/dak

albumin/kreatinin

Ġdeal olan

Böbrek Transplantasyonu

sonrası

Gebeliğin DüĢünülmesidir!

ÖZETLE

• Hamilelik boyunca DĠYALĠZDE

• Süre

• Yeterlilik

• Nütrisyon

• Anemi

• Kalsiyum ve fosfor

• Kuru ağırlık

• Kan basıncı

yakından takip edilmelidir!

ÖZETLE

• Hamilelik boyunca tüm ilgili ekipler yakın

takipte olmalıdır

• Diyaliz hastasında da gebelik mümkün

olduğu için diyaliz ünitesinde fertilite ve

kontrasepsiyon konusunda premenapozal

hastalar ile detaylı konuĢmalıdır

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

Documents

HD HASTALARINDA ÇOCUK SAHĠBĠ OLMA VE …±Ģ hiperemesis gravidarum Intradiyalitik parenteral nütrisyon 14. haftadan itibaren 36. haftada 3.5 kg kız bebek IDPN ile her seansta