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Barcelona, 15 marzo 2016Beatriz García Palop
Ángel Arévalo BernabéEnrique Juanes Calabuig
Pilar Lalueza Broto
CASO CLÍNICO:HDFVVC en el
contexto de paciente crítico
por fascitisnecrotizante
Hospital Universitari Vall d’Hebron 2
ÍNDICE
n Presentación del caso clínico
n Fascitis necrotizante● Concepto. Clasificación● Etiología. Manifestaciones● Diagnóstico. Tratamiento
n Terapia de reemplazo renal à HDFVVC● Criterios de inicio y retirada● Técnica, líquidos de reemplazo, dosis● Vías de acceso● Dialytrauma: ajuste nutro-metabólico y antibiótico
n Evoluciónn Conclusiones
Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ PACIENTE varón de 19 años.■ ANTECEDENTES:
• Niega antecedentes médicos• No AMC.
■ MOTIVO DE INGRESO:
CASO CLÍNICO
3
10 – 12/09 28/0922 – 24/09
- Vómitos- Diarrea- Fiebre
- Malestar general- Mialgias- Odinofagia
- ↑ Fiebre- Malestar general- Tumefacción cervical
- Intenso dolor MSD- Impotencia funcional
- Fiebre y tiritonas- Tumefacción cervical + MSD + zona dorsal
AMOXI –CLAV
IMIPENEM
CLINDAMICINA
MONO-NUCLEOSIS
FASCITIS
Hospital Universitari Vall d’Hebron
FASCITIS NECROTIZANTE
FASCIA
Tejido conectivo
Red 3D
Soporte, protección
y forma
Conecta, envuelve
estructuras
4
Hospital Universitari Vall d’Hebron 5
FASCITIS NECROTIZANTE
Fascia cervical
profunda
Fascia superficial de revestimiento
Fasciapretraqueal
Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ TIPO I:● Infección MIXTA● Implicadas bacterias ANAEROBIAS facultativas (S. anginosus,
S. constellatus) y/o estrictas (Fusobacterium)
■ TIPO II:● Streptococcus grupo A● Sólos o en combinación con otras especies
6
FASCITIS NECROTIZANTE
Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ TRATAMIENTO:● Cirugía: desbridamiento● Medicamentos VA: perfusión continua de NA● Antibióticoterapia:
• Carbapenem / Betalactámico-inh.betalactamasa +• Clindamicina: inhibe la producción de toxinas +/-• Anti MRSA: vancomicina, linezolid, daptomicina
7
Piper-tazo 4g c/6h
+Clindamicina 600mg c/6h
FASCITIS NECROTIZANTE
Hospital Universitari Vall d’Hebron
● S. anginosus: capacidad para formar abscesos● Sinergia entre el grupo de S. anginosus y bacterias anaerobias
orales como Fusobacterium (factor de virulencia)● Producción de exotoxinas pirogénicas
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FASCITIS NECROTIZANTE
Hospital Universitari Vall d’Hebron
■ Inmunoglobulinas: anticuerpos contra superantígenos estreptocócicos
9
3 dosis de 25g
(0,3 g/kg)
■ Oxígeno hiperbárico
FASCITIS NECROTIZANTE
Hospital Universitari Vall d’Hebron 10
FASCITIS NECROTIZANTE A NIVEL SUPRACLAVICULAR• IQx urgente:
• Cx torácica: toracotomía + desbridamiento mediastino• COT: desbridamiento cervical, zona pectoral à PUS• ORL: desbridamiento laterocervical a espacio parafaríngeo
• Llegada a UCI en situación de FMO:• Shock hipovolémico distributivo:
NA 50 ml/h, A 0.5 ml/h, FC 150 lpm, Lac 13.67, Hb 6.9
• Acidosis mixta, predominio metabólicapH 7.12, HCO3 18, EB -10.5, pCO2 55.6
• Oliguria: diuresis < 0.5 ml/Kg/h
• CID: 78.000 Plq, TP 49%, TTPAr 1.4
CASO CLÍNICO
n MOTIVO DE INGRESO:
28/09
HDFVVC 35 ml/Kg/h
Ostermann M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 155 – 165.
Hospital Universitari Vall d’Hebron
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
11
n TIMING:
Diuresis espontánea:• SIN DIURÉTICO:
> 400 – 450 ml/día• CON DIURÉTICO:
> 2300 ml/ día
Ostermann M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 155 – 165.
acidosis
electrolitos
intoxicaciones
oliguria
uremia
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Joannidis M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 175 – 185.
12
n TÉCNICA:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
DIFUSIÓN CONVECCIÓN
DIÁLISIS• Transporte pasivo de solutosa través de la membranadializante gracias a ungradiente de concentraciónentre un compartimento(sangre o dializante) y el otro.• Movimiento (< 500 Da) :
• Urea, Cr, K+
• HCo3–, Ca2+
ADSORCIÓN
FILTRACIÓN• Transporte activo de líquidoa través de una membranasemipermeable gracias algradiente de presión entre unlado y el otro de la membrana.• Líquido de reposición.• Arrastre de solutos pequeñosy medianos ( < 50.000 Da)
• Retención desustancias en lamembrana
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Joannidis M. Acute Nephrology for the Critical Care Physician. Springer International; 2015. p. 175 – 185.
13
n TÉCNICA:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
DIFUSIÓN CONVECCIÓNADSORCIÓN
Hospital Universitari Vall d’Hebron 14
n TÉCNICA:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Palevski PM. Continuous venovenous hemodiafiltration: Technical considerations. Uptodate, 2016.
51 L
27 L36 L
Hospital Universitari Vall d’Hebron 15
n TÉCNICA:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
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Creatinina(mg/dL)
Urea(mg/dL)
CASO CLÍNICO
Hospital Universitari Vall d’Hebron 17
n DIALYTRAUMA:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.
Hospital Universitari Vall d’Hebron 18
n DIALYTRAUMA:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.
Hospital Universitari Vall d’Hebron 19
n DIALYTRAUMA – Balance metabólico-nutricional:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
• Estado nutricional previo
• Patología subyacente (paciente crítico)
• Complicaciones emergentes (FMO)HipercatabólicoHipermetabólico
• Catabolismo proteico• Resistencia periférica
a la insulina• Deterioro lipolisis• Acidosis metabólica • Disfunción en la
activación de la vit D3 • Hiperparatiroidismo
secundario• Baja tolerancia K+ /
hiperpotasemia• Reacción inflamatoria
crónica
• Catabolismo proteico• Pérdida de moléculas
solubles en agua:Vitamina hidrosolublesL- carnitina, aminoácios
• Desordenes electrolíticos HIPO: P, Mg , Na, K, Ca
• Hipotermia• Alcalosis metabólica:
aporte excesivo de lactato o citrato a través del líquido de reemplazo
Función renal alterada Situación basal Tipo / intensidad
de la TRR
Hospital Universitari Vall d’Hebron 20
n DIALYTRAUMA – Balance metabólico-nutricional:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Drum, W. GMS 2009; 7: 1612 – 3174
Hospital Universitari Vall d’Hebron
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Creatinina(mg/dL)
Urea(mg/dL)
Olimel N9 RecomendaciónHDFVVC Oliclinomel N8
Volumen ml 1500 2000
Energía Kcal
1600(19,75 Kcal/Kg)
20 – 30 Kcal/ Kg/ día
2000(24,69 Kcal/Kg)
N2g
13,5(1,04 g/Kg)
1,2 – 1,4 (1,5)g/ Kg/ día
16,6(1,28 g/Kg)
HC g
165(2,04 g/Kg)
3 – 5 g/ Kg/ día
250(3,09 g/Kg)
Lípidos g
60(0,74 g/Kg)
0,8 – 1,2g/ Kg/ día
60(0,74 g/Kg)
CASO CLÍNICO
Hospital Universitari Vall d’Hebron 22
n DIALYTRAUMA – Balance metabólico-nutricional:
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Drum, W. GMS 2009; 7: 1612 – 3174
Hospital Universitari Vall d’Hebron
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Creatinina(mg/dL)
Urea(mg/dL)
Recom.HDFVVC
ISOSOURCEPROTEINENERGY
Recom.FRA
NUTRISONENERGYNEUTRE
Volumen 80 ml/h1760 ml/ d
60 ml/h1320 ml/ d
Energía Kcal/ml
20 – 30 Kcal/ Kg/ día
1,3(28,24 Kcal/Kg)
20 – 25 Kcal/ Kg/ día
1,5(24,4 Kcal/Kg)
N2g *
1,2 – 1,4 (1,5)g/ Kg/ día
33,5(1,46 g/Kg)
0,6 – 1g/ Kg/ día
30(0,98 g/Kg)
HCg *
3 – 5 g/ Kg/ día
80(3,48 g/Kg)
3 – 5 g/ Kg/ día
91,5(2,98 g/Kg)
Lípidos g *
0,8 – 1,2g/ Kg/ día
22(0,95 g/Kg)
0,8 – 1,2g/ Kg/ día
29(0,95 g/Kg)
CASO CLÍNICO
* por 500 ml
Hospital Universitari Vall d’Hebron 24
CASO CLÍNICO
0
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30
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Prealbúmina(mg/dL)
PCR(mg/dL)
Hospital Universitari Vall d’Hebron 25
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
n DIALYTRAUMA – Antibioticoterapia:
Jamal, J-A. Diag Microbiol and Inf Dis 2015; 82: 92 – 103
Hospital Universitari Vall d’Hebron
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Creatinina(mg/dL)
Urea(mg/dL)
CLIN600 mg/ 6h
PTZ4g/ 6h
CASO CLÍNICO
• 13/10 AT: Candida albicans• 14/10 Exudado HQ: Candida albicans
FLUCONAZOL200 mg/ 12h à 200 mg/ 24h
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Creatinina(mg/dL)
Urea(mg/dL)
CLIN600 mg/ 6h
PTZ4g/ 6h
FLUCONAZOL200 mg/ 12h à 200 mg/ 24h
CASO CLÍNICO
• 17/10: cura à salida de pus- TC urgente: ávolumen colección para-
vertebral + zona central abscesificada- IQx urgente: desbridamiento
MEROPENEM2g/ 8h à 0,5g/ 6h
Hospital Universitari Vall d’Hebron
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0
Creatinina(mg/dL)
Urea(mg/dL)
CLIN600 mg/ 6h
PTZ4g/ 6h
FLUCONAZOL200 mg/ 12h à 200 mg/ 24h
CASO CLÍNICO
AMIKACINA 1g/ 24h
DAPTOMICINA800 mg/ 24h à 800 mg/ 48h
MEROPENEM2g/ 8h à 0,5g/ 6h
• 19/11 Pico febril38º C à Frotisherida espalda:
E. FaecalisP. mirabilis
PTZ4g/ 6h
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Antibiótico Amikacina Meropenem Daptomicina FluconazolExcr. Renal (%) 94 – 98 70 90 – 92 80
PM (Da) 585,6 437,5 1620,7 306,3
UPP (%) < 20 2 50 11 – 12
Vd (L/Kg) 0,22 – 0,29 0,35 0,092 – 0,104 0,65 – 0,7
HDFV
VC
Renal Ha.1 7,5 mg/Kg/d 1 g/ 12h 4 – 6 mg/ 2d 400 – 800 mg/ d
MENSA 2 10 mg/Kg/ d – 2d 0,5 g/ 6 h 8 mg/ Kg/ 2d 200 – 400 mg/ d
8 mg/ Kg/ 2d
n DIALYTRAUMA – Antibioticoterapia:
29
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
1. Renal Handbook 2009. 2. Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.
Hospital Universitari Vall d’Hebron
n DIALYTRAUMA – Antibioticoterapia:
30
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
Antibiótico Amikacina Meropenem Daptomicina FluconazolExcr. Renal (%) 94 – 98 70 90 – 92 80
PM (Da) 585,6 437,5 1620,7 306,3
UPP (%) < 20 2 50 11 – 12
Vd (L) 0,22 – 0,29 0,35 0,092 – 0,104 0,65 – 0,7
HDFV
VC
Renal Ha.1 7,5 mg/Kg/d 1 g/ 12h 4 – 6 mg/ 2d 400 – 800 mg/ d
MENSA 2 10 mg/Kg/ d – 2d 0,5 g/ 6 h 8 mg/ Kg/ 2d 200 – 400 mg/ d
Sanford 3 Monitorizar 1 g/ 12 h – 200 – 400 mg/ d
CarceleroE, Soy D. 4,5 10 mg/Kg/ d 1 g/ 12 h 8 mg/ Kg/ 2d –
1g/ 24h2g/ 8h
↓0,5g/ 6h
0,8 g/ 24h↓
0,8 g/ 48h
200 mg/ 12h↓
200 mg/ 24h1. Renal Handbook 2009. 2. MENSA 2015. 3. Sandord 2013. 4. Carcelero E. Med Int. 2013; 37(3): 185-200.
5. Carcelero E. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30(5): 249-256.
Hospital Universitari Vall d’Hebron 31
CASO CLÍNICO
n EVOLUCIÓN:01/12 24/12
FASCITIS NECROTIZANTE A NIVEL SUPRACLAVICULAR
• Buen estado general, afebril• SISTÉMICO: Sin alteraciones• LOCAL:
• Brazo derecho: secuelas de la fascitis + desbridamientos: seguimiento RHB
• Heridas: casi epitelizadas, pequeñas zonas cruentas en muslo derecho, pie y pierna izquierda, hombro
Hospital Universitari Vall d’Hebron 32
CONCLUSIONES
Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.
Hospital Universitari Vall d’Hebron 33
CONCLUSIONES
Moliner JM. Blood Purif 2012; 34: 177 – 185.
Stock
NutriciónNP + NE
Fluido-terapia
Fármacos:ATB