He Pa to Ma

8/6/2019 He Pa to Ma

1/50

Vina Tri Aditya

052010101009

Pembimbing

dr. Ali Santosa, Sp.PD

LAPORAN KASUS

HEPATOMA


2/50

IDENTITAS PENDERITA

y Nama : Ny. J

y Umur : 40 tahun

y Jenis Kelamin : Wanita

y Agama : Islam

y Suku : Jaway Pekerjaan : Ibu RT

y Pendidikan :SD

y Status : Menikah

y Alamat : Gemawang RT 15 RW 3,Rambipuji, Jember

y Tanggal MRS : 04 Desember 2010

y Tanggal Pemeriksaan : 04 08 Desember 2010

y Tanggal KRS : 08 Desember 2009

y No. Rekam Medik : 30 84 97


3/50

ANAMNESIS- RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan UtamaNyeri perut dan mencret

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu, nyeri perut paling

berat dirasakan di bagian tengah, nyeri hilang timbul. Nyeri lebih berat dirasakan

pada saat ditekan. Semenjak mengeluhkan nyeri pada abdomennya, pasien

mengeluhkan nafsu makannya menurun, menjadi sering mual kadang-kadang disertai

muntah berisi cairan dan sisa makanan. Selain keluhan tersebut, pasien juga

mengeluhkan, kedua mata terlihat kuning, keluhan juga disertai dengan BAKberwarna teh pekat, dan BAB warna kuning. BAB dan BAK sebelumnya tidak ada

kelainan. Pasien tidak mengeluhkan panas badan tetapi pasien merasakan lemah

badan, nyeri kepala, pegal-pegal. Riwayat transfusi darah -


4/50


3 hari SMRS pasien semakin merasakan nyeri di perutnya

terutama bagian kanan atas dan tengah atas. Perutnya juga

masih kaku dan nyeri saat ditekan. Pasien mencoba

mengobatinya dengan membeli obat obatan maag seperti

promaag tetapi tidak juga berkurang. Pasien tidak pusing,

tidak demam, tidak batuk. Pasien buang air kecil kira kira

sebanyak 1 botol aqua besar, berwarna kuning, pasien tidak

nyeri saat kencing, tidak merasa panas saat kencing, tidak

anyang anyangan, tidak kencing seperti ada pasirnya. Pasienbuang air besar sebanyak 2 kali berwarna coklat tua, tidak

mencret, tidak berampas, tidak ada darah segar.


5/50


y SMRS sakit perut pasien semakin tidak tertahankan, pasien

tidak berani untuk menekan perutnya karena sangat sakit,

perutnya juga terasa sebah, pasien mual dan muntah sebanyak

3 kali sehari, warna muntahan jernih kadang bercampur

makanan, pasien merasa badannya lemas, buang air kecil 2

kali sebanyak 1 botol besar warna kuning, buang air besar

mencret seperti petis sebanyak 2 kali saat subuh dan pagi hari

jam 9. Akhirnya pasien diantarkan oleh anaknya untuk

dirawat di RSD dr. Soebandi.


6/50


Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak ada riwayat alergi

obat atau makanan, pasien juga pernah mengalami sakit

kuning pada 2 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada riwayat sakit kuning pada keluarga

Riwayat Pengobatan

Pasien sering mengkonsumsi obat obat yang dijual di toko,seperti obat sakit perut, obat batuk, obat penurun panas serta

jamu pegel linu seminggu sekali


7/50

ANAMNESIS-RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Sosial dan Ekonomi

y Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku Sekolah Dasar

(SD), pasien saat ini tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah

tangga. Pasien tinggal serumah bersama seorang putrinya. Pasiendikenal baik dan ramah oleh keluarga, kerabat maupun tetangga.

Kerabat dan tetangga disekitar rumah kerap berkunjung dan

cukup memperhatikan pasien dan keluarga. Untuk memenuhi

kebutuhan hidup keluarga pasien mengandalkan penghasilan dariputrinya Rp. 1.800.000,- perbulannya.

Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi cukup.


8/50


Riwayat Sanitasi Lingkungan

Rumah pasien berukuran 7 m x 9 m, berlantai ubin,

bertembok batu bata, dengan 2 kamar tidur, ruang tamu dan

dapur. Setiap ruangan dirumah pasien memiliki jendelasehingga sinar matahari dapat masuk ke setiap ruangan di

rumah tersebut. Pasien dan putrinya menggunakan air PDAM

untuk memenuhi kebutuhan mandi, cuci serta sebagai air

untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari

PDAM selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi.

Kesan : Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik.


9/50


Riwayat Gizi

Pasien makan 3 kali sehari. Menu setiap harinya nasi, ikan,

tempe, tahu, kadang-kadang sayur dan jarang sekali makan

buah. Pasien suka menkonsumsi ayam, jeroan dan daging.Kesan : Riwayat gizi kurang baik.


10/50

ANAMNESIS-SISTEM

y Sistem serebrospinal : Sadar, tidak terdapat cephalgia

y Sistem kardiovaskular : Tidak terdapat palpitasi ataupun nyeri dada

y Sistem pernafasan : sesak nafas (-), tidak terdapat batuk

y Sistem gastrointestinal : Nafsu makan menurun, terdapat mual, nyeri

perut, BAB mencret warna seperti petis

y Sistem Urogenital : Tidak terdapat hematuri, frekuensi BAK normal,

warna kuning jernih.

y Sistem integumentum : Turgor dan elastisitas kulit normal

y

Sistem musculoskeletal :Tidak terdapat nyeri sendi lutut, tidak terdapatnyeri otot ataupun nyeri tulang

y Kesan: Nafsu makan menurun, mual, muntah, mencret warna seperti petis, nyeri

perut, warna urin kuning jernih.


11/50

PEMERIKSAAN FISIK-UMUM Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6 Vital Sign : Tensi = 110/70 mmHg

Nadi = 92 x/mnt, reguler, kuat angkatRR = 20 x/mnt

Suhu = 37,10C Pernapasan : Tidak sesak Kulit : Turgor dan elastisitas kulit normal, tidak terdapat

ikterus, R. inguinal terdapat makula eritematousberbatas tegas, tepi aktif, tertutup skuama.

Kelenjar Limfe : Limfonodi leher, aksila,dan inguinal tidak membesar Otot : Dalam batas normal, atrofi (-), spastik (-) Tulang :Tidak ada deformitas, krepitasi ataupun false

movement pada tulang tubuh.

Kesimpulan : Didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran

Compos Mentis, terdapat tinea cruris


12/50

PEMERIKSAAN FISIK-KHUSUS

Kepala Bentuk : Bulat lonjong, simetris

Rambut : Hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut

Mata : anemia +/+

Sklera ikterus +/+

Oedem palpebra -/-

Hematom peripalpebra -/-

Reflek cahaya +/+

Hidung : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)

Mulut : Sianosis (-), bau (-)

Leher

KGB : tidak ada pembesaran.

Tiroid : tidak ada pembesaran

Kaku kuduk : (-)

JVP : tidak meningkat


13/50


Thorax

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas kanan : Redup di ICSIV PSL dextra

batas kiri : Redup di ICS V MCL sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, suara

tambahan(-)


14/50


Pulmo

DEXTRA SINISTRA

INSPEKSI:

SimetrisRetraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-)

INSPEKSI

SimetrisRetraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-)

PALPASI

Fremitus raba (N)

Deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-)

PALPASI

Fremitus raba (N)

Deviasi trakea (-)

Nyeri tekan (-)

PERKUSI

Sonor

PERKUSI

Sonor

AUSKULTASI

Vesikuler

Rhonki/wheezing : -/-

AUSKULTASI

Vesikuler

Rhonki/wheezing: -/-


15/50

PEMERIKSAAN FISIK-KHUSUS Abdomen:

Inspeksi : cembung, massa (-), lesi(-)

Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit

Perkusi :timpani pada daerah umbilicus, redup di epigastric, hipogastric-lumbal dextra, shifting dullness (+)

Palpasi : Soepel, teraba perbesaran hepar 3 jari di bawah arcus costae, terabarata, tidak berdungkul, konsistensi padat keras, fixed, tidak terabalien, ren tidak teraba dan nyeri tekan epigastrium & di regio lumbaldextra, nyeri ketok ginjal (-)

Anogenital:Anus (+)

Ekstremitas:

Superior :Akral hangat +/+ , Odema -/-

Inferior:Akral hangat +/+ , Odema -/-

Kesimpulan: : Teraba perbesaran hepar 3 jari di bawah arcus costae, teraba rata, tidakberdungkul, konsistensi padat keras, fixed, nyeri tekan epigastrium & diregio lumbal dextra, shifting dullness (+)


16/50

STATUS PSIKIATRI

Emosi dan afek : adekuat

Proses berpikir

Bentuk : realistik

Arus : koheren Isi : waham tidak ada

Kecerdasan : dbn

Kemauan : dbn

Psikomotor : dbn Ingatan : dbn

Kesan: Status psikiatri dalam batas normal


17/50

STATUS GIZI

BB : 68 Kg

TB : 160 Cm

BMI : 24,3 (BMI normal)

BMI normal: 18,5-25,0

Berat Badan Ideal :

(160-100)-10%= 60-10%= 54 kg


18/50

FO

L

L

O

W

U

P

Kondisi Pasien (H1-MRS) (H2-MRS) (H3-MRS) (H4-MRS)

KeluhanNyeri perut kanan atas,

nyeri tekan, mual (+),

muntah (+), pusing (+),

demam (-) BAK kuning 1

botol aqua besar, BAB

kehitaman

Nyeri perut kanan atas,

nyeri tekan, mual (-),

muntah (-), pusing (+),

demam (-) BAK kuning


coklat tua


nyeri tekan, mual (-),

muntah (-), pusing (+),

demam (-) BAK kuning 1


coklat tua


nyeri tekan, mual (+),

muntah (+) 3 kali warna

jernih, pusing (+), demam

(-) BAK kuning 2 botol

aqua besar, BAB coklat tua

Vital Sign TD 120/80 mmHg 120/70 mmHg 100/60 mmHg 100/70 mmHg

Nadi 96 x/menit 92 x/menit 88 x/menit 92 x/menit

RR 20 x/menit 20 x/menit 21 x/menit 20 x/menit

Suhu 36,5 0C 36,70C 36,80C 36.50C

Kepala & Leher +/+/-/- +/+/-/- +/+/-/- +/+/-/-

Cor I IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat

P IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba

P Redup di ICS II

PSL dextra

sampai di ICS IV

MCL sinistra

Redup di ICS II

PSL dextra

sampai di ICS IV

MCL sinistra

Redup di ICS II

PSL dextra

sampai di ICS IV

MCL sinistra

Redup di ICS II

PSL dextra

sampai di ICS IV

MCL sinistra


19/50

FO

L

LO

W

U

P

Pulmo I Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

Simetris,

retraksi (-)

P Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+

normal

P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler +/+, Rh-/-,

Wh-/-

Vesikuler +/+, Rh-/-,

Wh-/-


Wh-/-


Wh-/-

Abdomen I Cembung Cembung Cembung Cembung

A BU + 12 x/menit BU + 10 x/menit BU + 12 x/menit BU + 11 x/menit

P Soepel, teraba perbesaran

hepar 3 jari di bawah

arcus costae, teraba rata

tidak berdungkul,

konsistensi padat keras,

fixed,tidak teraba lien,

ren tidak teraba dan nyeri

tekan epigastrium & di

regio lumbal dextra,

nyeri ketok ginjal (-)

Soepel, teraba perbesaran

hepar 3 jari di bawah arcus

costae, teraba rata tidak

berdungkul, konsistensi

padat keras, fixed, tidak

teraba lien, ren tidak

teraba dan nyeri tekan

epigastrium & di regio

lumbal dextra, nyeri ketok

ginjal (-)

Soepel, teraba perbesaran

hepar 3 jari di bawah arcus

costae, teraba rata tidak

berdungkul, konsistensi





lumbal dextra, nyeri ketok

ginjal (-)

Soepel, teraba

perbesaran hepar 3 jari di

bawah arcus costae,

teraba rata tidak

berdungkul,konsistensi





lumbal dextra, nyeri

ketok ginjal (-)

Ptimpani pada daerah

umbilicus, redup di

epigastric, hipogastric-

lumbal dextra

shifting dullness (+)

timpani pada daerah

umbilicus, redup di


lumbal dextra


timpani pada daerah

umbilicus, redup di


lumbal dextra


timpani pada daerah

umbilicus, redup di


lumbal dextra



20/50

F

OL

L

OW

UP

Ekstremitas Akral hangat + di ke-

4 extremitas,

oedem -

Akral hangat + di ke-4

extremitas,

oedem -


extremitas,

oedem -


extremitas,

oedem -

Diagnosa Hepatomegali suspect

hepatitis virus kronis

+ anemia + melena

Hepatomegali suspect

hepatitis virus kronis

+ anemia

Suspect hepatoma e.c

hepatitis B kronis

+ anemia + melena

Suspect hepatoma e.c

hepatitis B kronis

+ anemia +

hipoalbumin

Terapi Inf RL:D5 2:1

Inj cefotaxim 3x1 gr

Inj norages 3x1 amp

Inj ranitidine 3x1 amp

Inf RL:D5 2:1


Inj norages 3x1 amp


Curcuma 3x1 tab

Inf NaCl:aminofusin 1:1

14 tpm


Inj norages 3x1 amp


Lanzoprazole

0 0 1

Curcuma 3x1 tab

Inf NaCl:aminofusin

1:1 14 tpm


Inj norages 3x1 amp


Lanzoprazole

0 0 1

Curcuma 3x1 tab

Albumin 20%


21/50

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl

Ket 04/12/2010 06/12/2010

HEMATOLOGI

Hb (gr/dL) 10,4

Lekosit (/mm3

) 10,2Hct (%) 30,7

Trombrosit (/mm3) 270

FAAL HATI

SGOT (U/L) 176

SGPT (U/L) 99

Bilirubin Direk 2,49

Bilirubin total 4,8

Albumin 2,4


22/50

Tgl

Ket 02/10/2010 04/10/2010

SEROLOGI

HBs-Ag Positif

Anti HCV-Ab Negatif

FAALGINJAL

Kreatinin Serum (mg/dL) 1,1

Asam urat (mg/dL) 16

BUN (mg/dL) 18

Urea 3,2

KADARGULADARAH

Sewaktu 95

ELEKTROLIT

Natrium 137,0

Kalium 4,41

Klorida 104,8


23/50

= 1600 ml = 1600 ml

N =

1632 ml

N =

1632 ml

(140-40)X68

72X1,1

(140-40)X68

72X1,1

95,8ml/mnt/1,73m2

95,8ml/mnt/1,73m2


24/50

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

FOTOTHORAXFOTOTHORAX


25/50

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

RLL & LLL


26/50


REN DEXTRA

&SINISTRA

REN DEXTRA

&SINISTRA


27/50


GALL BLADDERGALL BLADDERVESICA

URINARIA

VESICA

URINARIA


28/50

RESUME

y Ny. J 40 tahun mengeluh nyeri perut di bagian kanan atas dan tengah atas, perut terasa keras

dan kaku, nyeri tekan (+). Mual (+), muntah sebanyak 4 kali sehari, muntahan jernih atau

bercampur dengan makanan. BAB seperti petis.

y Riwayat hipertensi, riwayat sakit kuning 2 th yang lalu.

y

Sering mengkonsumsi obat obat yang dijual di toko, seperti obat sakit perut, obat batuk,obat penurun panas serta jamu jamuan.

y Riwayat sosial baik dan ekonomi cukup. Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik. Riwayat gizi

kurang baik.

y Teraba perbesaran hepar 3 jari di bawah arcus costae, teraba rata tidak berdungkul, konsistensi

padat keras, fixed, terdapat nyeri tekan epigastrium dan regio lumbal dextra, shifting dullness

(+)

y Kadar hemogobin menurun, Kadar hematokrit menurun, Terdapat peningkatan SGOT dan

peningkatan SGPT, HBs-Ag positif, Kadar albumin menurun, Kadar bilirubin total meningkat.

USG Hepar membesar, hepatoma (nodul besar), ascites (+)


29/50

DIAGNOSIS

Diagnosis Primer:

Suspect hepatoma e.c.

hepatitis B kronis

Diagnosis Sekunder:

Hipoalbumin + anemia


30/50

PENATALAKSANAAN

PlanningTerapi

y Inf NaCl : aminofusin 1 : 1 14

tpm

y Inj cefotaxim 3x1 gr

y Inj norages 3x1 amp

y Inj ranitidine 3x1 amp

y Lanzoprazole 0 0 1

y

Curcuma 3x1 taby Albumin 20%

Planning Diagnostik

y EnzimAFP

y FNA

y Biopsi

Planning Lain

y Transplantasi lobus hepar

y Ablasi lobus hepar


31/50

PROGNOSIS

Dubia ad malam


32/50


33/50

DEFINISI

Tumor ganas hati primer dan paling sering

ditemukan daripada tumor ganas hati primer

lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan

hemangioendotelioma. Sering terjadi pada pasiendengan sirosis hati yang merupakan komplikasi

hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah

faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnyaadalah virus hepatitis B dan C


34/50

DEFINISI

Bahan-bahan karsinogenik (penyebab kanker)

tertentu juga menyebabkan hepatoma

iAflatoksin

iAlkohol

i Penggunaan steroid anabolic

i Penggunaan androgen yang berlebihan

i Bahan kontrasepsi orali Penimbunan zat besi yang berlebihan dalam hati

(Hemochromatosi)


35/50

HEPATOMA

HEPATITIS B

KRONIS

SIROSIS HATIHEPATITIS C

KRONIS

AFLATOKSIN

FAKTOR RESIKO

ESTROGEN

STEROID

ALKOHOL


36/50

INISIASI

HBV, HCV, aflatoksin

PROMOSI Nekrosis, inflamasi, steroid, growth factor

PROGRESI

Nekrosis, regenerasi lanjutan

PATOGENESIS

HEPATOMA


37/50

MANIFESTASI KLINIK

Keluhan Teori Pasien

sakit perut + +

Nafsu makan berkurang + +

Berat badan menurun + +

berak hitam + +

muntah darah + -

Ikterus + +

ascites + +


38/50

Stadium Tumor Fungsi hati

A (awal)

A1

A2

A3

A4

Tunggal,


39/50

PEMERIKSAAN PENUNJANGTEORI PASIEN

Protrombin descarboxy -

Alfa Fetoprotein -

HBs-Ag +

Anti HCV-Ab -

Prothrombin time -

Partial thromboplastin time -


40/50

PEMERIKSAAN PENUNJANGTEORI PASIEN

Biopsi -

BOF -

TF +

USG +

CT scan -

Angiografi -

MRI -

PET (Positron Emission Tomography) -


41/50

PEMERIKSAAN PENUNJANG


42/50

KOMPLIKASITEORI PASIEN

Asites +

perdarahan saluran cerna +

ensefalopati hepatika -

sindrom hepatorenal -


43/50

TERAPI DIET

Energi sesuai kebutuhan,

minimal 35 kcal/kgBB/hari

Protein 10-15% kebutuhan

energi total

Lemak 15-25% kebutuhan

energi total

Karbohidrat sisa dari

kebutuhan energi total

Cairan 2,5-3 l/hari

Pembatasan makanan sesuai

jenis batu

BB pasien 68 kg

Kalori minimal 2380/hari

Protein +/- 238-357gr/hr

Lemak +/- 357-595


44/50

TERAPI-PENGENDALIAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN

GARAM

TEORI PASIEN

Pemberian cairan yaitu 1 l/hari

Pemantauan Produksi Urine 24 jam

Inf NaCl : aminofusin 1 : 1 14 tpm

Evaluasi urine 24 jam 1632cc/hari


45/50

TERAPI SIMPTOMATIK

TEORI PASIEN

Obat penghilang nyeri:

golongan narkotik

golongan analgesik opioid

golongan analgesik narkotik

golongan anti-inflamasi non steroid

Inj norages 3x1 amp

Nyeri lambung:

Golongan H2blocker

Golongan PPI


Lanzoprazole 0 0 1

Antiemetic Invomit 3x1ampul (2 ml)

Antibiotik Inj Cefotaxim 3x1gr


46/50

TERAPI SIMPTOMATIKTEORI PASIEN

Asam amino Inf aminofusin

hipoalbumin -Albumin 20%

Hepatoprotector Curcuma 3x1 tab


47/50

TERAPI PENYAKIT KULITTEORI PASIEN

Ketokonazol 200 mg

Itrakonazole 100 mg

-


48/50

TERAPI NON-MEDIKAMENTOSATEORI PASIEN

Surgical Excision -

Radiofrequency ablasi (RFA) -

Local Injection Therapy -

Liver Transplantation -Chemotherapy -


49/50

y Dubia ad malam

PROGNOSIS


50/50

Documents

He Pa to Ma