He Patico

FISIOLOGÍA Y METABOLISMO

HEPÁTICO

ANATOMíA HEPÁTICA-Constituye la víscera más grande del

organismo (2% del total del organismo: 1,5-2 kg)

-Localizado en el cuadrante sup derecho de la cav. Abdominal; hipocondrio derecho y parte de epigastrio.

-Desde la 7ª a 11ª cartilago costal (vésicula:9º )-Contiene una serie de ligamentos e

impresiones de estructuras que permiten su clasificación:

ANATOMIA HEPÁTICA: macroscópica

-DIVISIÓN CLÁSICA (Topográfica): 4 LÓBULOS

Derecho/izquierdo: lig falciformeCaudado/cuadrado : fisura transversa (porta

hepática) (lob dcho)

Anatomia hepática: división clásica

caudado

cuadrado

ANATOMIA HEPÁTICA: división funcional/quirúrgica En anatomía quirúrgica o funcional, la

división del hígado se basa en su lecho vascular; así los lóbulos derecho e izquierdo están limitados por la bifurcación de la arteria hepática y la vena porta.

El sistema Couinaud utiliza 3 generaciones de ramificaciones de la vena porta para dividir al higado en 8 segmentos fisiologicamente independientes.

Importante para planificación de cirugias de resección hepática.

ANATOMIA HEPÁTICA: división funcional/quirúrgica

• Cada segmento es independiente en drenaje biliar e irrigación aferente.

• Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de reseción de un segmento vecino

CIRCULACIÓN HEPÁTICA:El flujo sanguineo hepático depende del retorno venoso desde los

organos preportales.La arteria hepática es rama del tronco celiaco de al Aorta.

La sangre desde el higado es drenada por las venas hepáticas a la vena cava inferior.

ANATOMIA HEPÁTICA: microscópicaANATOMIA INTERNA:

Hilio hepático: VCS

ART HEPÁTICA SINUSOIDE venas VENA PORTA HEPÁTICOS

intralobulares

CONDUCTO BILIAR CANALÍCULOS BILIARES

Anatomia hepática: anatomia interna

-Histológicamente, el hígado está constituido por dos unidades celulares como son el hepatocito y las células de Kupffer, las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso constituyendo el "acino hepático", que representa la unidad estructural y funcional de la fisiología hepática.

Los hepatocitos realizan todas las funciones clásicas del hígado (síntesis, metabolización, etc.) mientras que las células de Kupffer tienen una función inmunológica.

Anatomia interna:conceptos

LOBULILLO PORTAL: unidades anatomicas formadas por hepatocitos dispuestos de forma cilindrica o prisma hexagonal, con las triadas portales(vena porta terminal,art hepatica y ramas biliares)localizadas en los bordes de los ángulos del hexágono y una vena central en el centro de cada lóbulo.

-Componentes: arteriolas hepáticas, vénulas portales, canalículos portales, canalículos biliares, linfáticos y nervios.

ACINO HEPÁTICO: es la unidad funcional del higado, presenta un espacion porta en el centro y venas centrolobulillares en la periferia.

LÓBULO: prisma hexagonal con vena centrolobulillar

ACINO: en función de la distancia a la triada portal

TRIADA PORTAL

Microcirculación:El ACINO presenta 3 zonas circulatorias bien

diferenciadas:-ZONA 1: PERIPORTA LSangre rica en oxigeno y nutrientesEnzimas del ciclo de la UREAalta densidad mitocondrial: METABOLISMO OXIDATIVO Y

SINTESIS GLUGÓGENO-ZONA 2: INTERMEDIA-ZONA 3: PERICENTRAL (v.centrolobulillares): sangre poco oxigenada glutamato sintetasa Abundante RE, NADPH, CitocromoP450: METABOLISMO

ANAEROBIO Y BIOTRANSFORMACIÓN DE FÁRMACOS.

Inervación hepática: Dos plexos:

Anterior con ramas del plexo celiaco y la rama anterior del nervio vago que accede al hígado junto con la AH

Posterior establecido alrededor de la VP y formado por ramas del nervio vago posterior y del ganglio celiaco derecho.

La estimulación de las fibras simpáticas de lugar a un aumento del tono simpático y disminución del flujo.

Los hepatocitos contienen receptores adrenérgicos, así su actividad está modificada por todos los fármacos que actúan en dichos receptores.

Fibras SIMPÁTICAS: T6 a T11Fibras PARASIMPÁTICAS: -n. VAGO derecho e izq-n. FRÉNICO derecho

FUNCIONES DEL HÍGADO:FUNCIONES VASCULARES:-Flujo sanguineo hepático-Función de reservorio-Función inmunológica.FUNCIONES METABÓLICAS:-Metabolismo de HC-Metabolismo de grasas.-Metabolismo de proteinas.-Metabolismo de farmacos.-Otras funciones.FORMACIÓN Y EXCRECIÓN DE BILIS:-Absorción de grasas y ácidos biliares-Excreción de bilirrubina

FUNCIONES DEL HÍGADO:

FUNCIONES METABÓLICAS:-Metabolismo de HC-Metabolismo de grasas.-Metabolismo de proteinas.-Metabolismo de farmacos.-Otras funciones.FORMACIÓN Y EXCRECIÓN DE BILIS:-Absorción de grasas y ácidos biliares-Excreción de bilirrubina

• FUNCIONES VASCULARES:

-Flujo sanguineo hepático-Función de reservorio-Función inmunológica

FUNCIONES VASCULARES:FSHDoble afluencia de sangre AH y VPFSH total de de 1500 ml/min., esto es un 25-

30% del GC. VP aporta un 70-75% con un aporte de O2 del

50-55% AH un 25-30% pero con importante aporte

de O2.50-55%La magnitud del flujo de la VP es

independiente de las necesidades metabólicas del hígado y DEPENDE de la perfusión de los órganos preportales (ap digestivo y bazo)

. Al contrario el flujo de la AH esta influenciado por diferentes factores: respuesta adrenérgica, catecolaminas y hormonas circulantes, así como por las necesidades metabólicas del hígado.

FUNCIONES VASCULARES:función de reservorioLa P en VP normal es de 7-10 mmHg.Vol sanguineo hepatico~450 ml (10% del total)Baja resistencia de sinusoides hepáticos: flujos sanguineos

altosLos cambios menores en el tono venoso hepático producen

cambios grandes en el volumen sanguineo hepático: HIGADO RESEVORIO DE SANGRE.

En hemorragia, presión venosa hepática desplazamiento de sangre de sinusoides hepáticos a circulación venosa central (hasta 300 ml)

En ICC, presión venosa central acumulo de sangre en el hígado. Se puede retirar de circulación hasta 1 l de sangre a expensas de producir congestión hepática.

FUNCIONES VASCULARESFunción inmunologica:

A través de las células de Kupffer

Gran capacidad fagocíticaImpiden el paso a la circulación

sistémica de antígenos, bacterias y virus que han podido ser absorbidos en el tracto gastrointestinal

FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

REGULACIÓN FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICOREGULACIÓN INTRÍNSECA

Autorregulación: flujo sang. persiste constante a pesar de cambios de Pr. arterial. Ésta ocurre en período postpandrial y no en ayuno; así en Qx (en ayuno), no existe autorregulación Pr-flujo. Tampoco existe en circulación portal.

Control metabólico: Osmolaridad

hipoxemia art FSH se modifica hipercapnia alcalosis/acidosis

BUFFER de la arterial hepático: la reducción del aporte de la Vena

Porta se compensa con un incremento del de la Arteria Hepática. Este sistema parece mediado por la presencia de adenosina.

REGULACIÓN EXTRÍNSECA Control neural (mediado por

SNA): ante un estímulo simpático se produce Vc hepática ( FSH ) lo

que desvía sangre hacia el resto del organismo.

Así actúa el hígado como importante reservorio de sangre durante situaciones de shock ( hasta 500 ml).

Factores hormonales: los Rc adrenérgicos ά y β se

encuentran en el lecho arterial, mientras a nivel portal solo existen Rc ά.

Así la Adr induce una inicial Vc y posterior Vd en la arteria hepática mientras que en la vena porta sólo induce Vc.

Buffer de la Art hépática (HABR):Cambios en la presión portal producen

cambios recíprocos en la art hepáticaEs un proceso mediado por la ADENOSINASi flujo portal adenosina se acumula reg

periportal resistencia arteriolar flujo arteria hepatica

Cómo MAX puede duplicar el flujo de la art hepática

Si el flujo venoso portal disminuye >50% no consigue llegar a restituir el flujo

Dado que los cambios se producen sobre la Art, que contiene >O2, se asegura aporte de O2 más que flujo.















Control neural:Implicados: N. vago, N. Frénico y fibras

simpáticas postganglionares de T6 a T11La estimulación simpática produce salida de

sangre del reservorio esplácnico a la circulación central

La estimulación vagal produce una redistribución intrahepatica de sangre pero no salida a la circulación central.















Factores hormonales:

Adrenalina: VC (α) y VD (β) en Art

VC (α)en venas

Glucagón: VD art

Angiotensina: VC art y venosa.

Vasopresina: VC art y VD venosa.

FUNCIONES DEL HÍGADO:FUNCIONES VASCULARES:-Flujo sanguineo hepático-Función de reservorio-Función inmunológica

FORMACIÓN Y EXCRECIÓN DE BILIS:-Absorción de grasas y ácidos biliares-Excreción de bilirrubina

• FUNCIONES METABÓLICAS:-Metabolismo de HC-Metabolismo de grasas.-Metabolismo de proteinas.-Metabolismo de farmacos.-Otras funciones.

Funciones metabólicas: MTB carbohidratosLa concentración de glucosa (Glc) en la

sangre determinará si el hígado es productor o utilizador de la misma siendo el responsable de la formación, almacenamiento (glucógeno) y liberación de la Glc.

-Los productos finales de la digestión de carbohidratos son glucosa, fructosa y galactosa

Si los carbohidrato PRODUCCIÓN DE

GLC: GLUCOSA

GLUCÓGENO glucogénesis/glucogenolis Glg sintetasa Glg fosforilasa

Funciones metabólicas: MTB carbohidratosLas reservas de glucógeno hepático se agotan

despues de 24 horas de ayuno (estado habitual en cirugia programada). Después se requiere nueva sintesis de glucosa a partir de otros productos, esto es la GLUCONEOGÉNESIS (lactato, piruvato, aminoac, glicerol)

Dicho proceso es:estimulado por glucagón y catecolaminasInhibido por insulina.Cuando se excede la capacidad de

almacenamiento de glucógeno, el exceso de glucosa se convierte en grasa.

Funciones metabolicas:MTB Lipidico Los lípidos llegan al hígado a través de la linfa y sangre

como Qm. Esterificación/b-oxidación(catabolismo):

insulina/glucagón Los ácidos grasos se esterifican con glicerol en el hígado

para formar triglicéridos, que se incorporan a las lipoproteínas, sobre todo a las de muy baja densidad (VLDL).

El factor principal que afecta a la producción de VLDL es la cantidad de ácidos grasos libres que llegan al hígado.

Se produce síntesis de lipoproteínas, fosfolípidos y colesterol.

Función metabolica:MTB proteico

Desaminación de los aminoácidos y así poder ser utilizados en la síntesis de grasas y glucosa, o como energía

Formación de Urea por el ciclo de Krebs y evitar la hiperamoniemia.

Síntesis de proteínas plásmaticasProductor de 10-15 g de albúmina/día, no disminuye

en cuadros agudos pero en los crónicos si hay disminución de su síntesis con los siguientes efectos: La fracción libre es de interés y activa farmacológicamente y responsable de los efectos clínicos observados, así que si disminuye la albúmina, los fármacos incrementan su fracción libre( barbitúricos y BZD)= aclaramiento = vida media

Función metabolica:MTB proteico Produce todos los fact de la coagulación con expceción de VIII

y FvW. Tb la Vit K,cofactor para sintesis de II,VII,IX y X. Para que se produzcan trast. de coagulación por déficit de FC

la fx hepática debe disminuir de manera aguda y considerable, ya que algunos solo necesitan concentraciones del 25-30% de lo normal.

La colinesterasa plasmática (14 días) responsable de la degradación de fármacos con puentes ester (Succinilcolina, anestésicos locales). Para que se produjera apnea por déficit no es por cuadros agudos sino pro presencia de una atípica, por disminución importante o por enfermedad hepática prolongada.

El higado tb produce: Inhibidores de proteasas (antitrombina III, protS), proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento, proteína C-reactiva y amiloide A sérico.

Función metabólica:MTB de fármacos El hígado es el lugar donde tienen lugar la mayor parte de los procesos

de biotransformación que afectan a fármacos, hormonas, toxinas y también a los productos endógenos.

El proceso fundamental de biotransformación consiste en la inactivación mediante la conversión de productos liposolubles en hidrosolubles y también en favorecer su eliminación en un medio líquido (orina, bilis).

Dos reacciones son las encargadas de esta transformación:

fase I : con reacciones de oxidación/reducción y catalización por el sistema del citocromo- P450. Los barbitúricos y las benzodiacepinas se inactivan por esta vía.

fase II: con reacciones de conjugación que dan productos más hidrosolubles e inactivos. El conjugado más frecuente es el ácido glucurónico catalizado por la UDP-glucoronil transferasa.

Función metabolica:MTB de fármacos

Inductores citocromoP450: TOLERANCIAEtanol, barbitúricos,ketamina

• Inhibidores citocrP450: prolongan efectosCimetidina, cloranfenicol.

FRACCIÓN DE EXTRACCIÓN HEPÁTICA(FEH): la fracción de la concentración de fármaco que llega al higado y es retirada a través de la eliminación hepática o metabolismo.

• ACLARAMIENTO HEPÁTICO: tasa de flujo sanguineo hepátco X FEHEl aclaramiento hepático para los fármacos con elevado índice de

extracción estará influenciado por el FSH (Ca-antg, b-bloq, opioides, Propofol)

Para los fármacos con menor índice de extracción el aclaramiento hepático estará en relación con la fijación a las proteínas y por el sistema enzimático. (aspirina, warfarina,alfentanilo),

Las enfermedades crónicas lo afectan por la inhibición de los sistemas enzimáticos y por alteración del FSH

Función metabólica:otras funciones

FUNCIÓN HEMATOLÓGICA El hígado tiene actividad eritropoyética entre la 9ª-24ª semana de

gestación hasta dos meses después del nacimiento. Los pacientes con porfirias hepáticas agudas tienen un defecto de la

síntesis del hemo hepático y se puede exacerbar su enfermedad por barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina, halotano, etc.

FUNCIÓN HUMORAL El hígado participa en la biotransformación de muchas hormonas:

- degrada el 50% de la insulina segregada por el páncreas . - la tiroxina (T4) se convierte en triyodotironina (T3) en el hígado.

- inactiva la aldosterona, los estrógenos , los andrógenos y la ADH.

POR TANTO LAS HEPATOPATÍAS PRODUCEN

IMPORTANTES ANOMALÍAS ENDOCRINAS

FUNCIONES DEL HÍGADO:FUNCIONES VASCULARES:-Flujo sanguineo hepático-Función de reservorio-Función de depuración de la sangre.FUNCIONES METABÓLICAS:-Metabolismo de HC-Metabolismo de grasas.-Metabolismo de proteinas.-Metabolismo de farmacos.-Otras funciones.• FORMACIÓN Y EXCRECIÓN DE BILIS:

• -Absorción de grasas y ácidos biliares

• -Excreción de bilirrubina

Formación y excreción de bilis La bilis elimina muchas sustancias endógenas y exógenas del

hígado, a la vez que cumple una importante función como líquido digestivo.

La bilis se forma en el hepatocito y después se modifica en su trayectoria por la vesícula biliar mediante reabsorción y secreción de electrolitos y agua. Por ello, las sales biliares, colesterol y fosfolípidos se concentran bastante en la vesícula biliar.

Los narcóticos producen espasmo del esfínter de Oddi y la Pr en el conducto biliar común

Los acidos biliares, formados a partir de colesterol, esenciales para emulsificación de la bilis y necesarios para la absorción de grasas y vit liposolubles (A,D,E y K)

El deficit de vit K se manifiesta con coagulopatia por deterioro en la formación de protrombina y factor VII,IX y X

Formación y excrección de bilis:EXCRECCIÓN DE BILIRRUBINA: La bilirrubina es el principal producto final del metabolismo de la

hemoglobina. Con la degradación de la unidad Hemo de los hematíes se generan 300

mg diarios de bilirrubina, que unida a la albúmina llega al hepatocito donde se conjuga con el ácido glucorónico (glucoronoconjugación) y se elimina por la bilis al tracto digestivo.

Una pequeña parte de Br regresa al plasma por reabsorción de la bilis (circulación enterohepática), aunque ante necrosis hepática esta bilirrubina conjugada puede elevarse considerablemente.

Efectos de la anestesia y

cirugía sobre la fisiología hepática

EFECTOS EN EL FSH y ESPLÁCNICOFSH disminuye durante la anestesia regional y general.Factores: efectos directos e indirectos de los anestésicos,

tipo de ventilación, tipo de cirugía. Aporte de oxigeno dependiente de VP y AH, así la relación

flujo VP/AH es importante. VP contribuye con un 70-75% al FSH

Flujo en AH del 20% supone aporte de O2 del 27% y si pasa al 30% el aporte se incrementa hasta el 65%.Reg: BUFFER AH;

-Como MAX duplica flujo AH-Si disminuye flujo VP>50% no consigue restituir flujo. Los fármacos usados en anestesia afectan a la circulación

esplácnica y disminuyen el FSH por diferentes mecanismos:Acción directa sobre musculatura vascular esplácnica Modificaciones en la hemodinámica (< GC)Activación de mecanismos hormonales/neuronales

mediante liberación de hormonas.

EFECTOS EN EL FSH y ESPLÁCNICO

La anestesia espinal y epidural reducen el flujo sanguineo hepático por TA (si se conserva vol intravasc adecuado)

La anestesia general reducen FSH por TA y GC y por estimulación simpática.

EFECTOS EN EL FSH y ESPLÁCNICO

Fármacos inhalatorios: en resumen todos los halogenados acción sobre musculatura lisa vascular producen vasodilatación y < GC (activación simpática refléja:VC) y reducción del flujo esplácnico y portal con < aporte de O2

Fármacos intravenosos: <FSH por la hipoTA que producen, muchos son inductores enzimaticos

Intervención Quirúrgica: per se produce alteraciones con disminucion del flujo VP y asi < FSH

Ventilación mecánica: con grandes VT o presiones elevadas dan lugar a reducciones del FSH

Hipoxemia: <FSH a través de activación simpática. B-bloq, agonistas α1, vasopresina: <FSH y dosis

bajas de DOPA >FSH.

ALTERACIÓN DE LA CINÉTICA DE LOS FÁRMACÓS

-por alt hepática:Alt DISTRIBUCIÓN: RAP distribución farmc iv o inh por

GC Reducción unión a prot plasmáticas:>fracc libre:

+efectoCinética de ELIMINACIÓN es LENTA por <aclaramiento

hepático.-por fármacos:Citocromo P450: Inductores( barbitúricos,

Ketamina,BZD) e Inhibidores (cimetidina, cloranfenicol)Metabolismo dependientes del FSH (FEH~1): lidocaina,

morfina, Labetalol, Verapamil, propanolol.Halotano fenómenos de inhibición del Citocromo P450 y

bloqueo de las reacciones de fase I

Farmc inhalatorios:Son metab por citocrP450.El Halotano disminución del FSH por reducción

del GC por su efecto vasodilatador e inotropo (-).

Enflurano similar pero > aporte a AH y < del FSH

Isoflurano < flujo en preportales por < GC, pero preserva mejor el FSH xq es el ÚNICO que causa vasodilatación arterial directa

Sevoflurano similar, flujo AH (35% con CAM 1,5). Fármaco conservador del FSH

Desflurano: ligero flujo VP sin aumento compensador AH.

En, Iso y Sevoflurano: O2 por parte de AH. Mecanismo Buffer

N2O, no alteracion FSH, pero asociado con Barbituricos en laparotomias puede FSH. Potencia toxicidad por Halotano

HIPNÓTICOS-disminuyen el FSH por la hipoTA que producen, excepto la Ketamina y el

Etomidato.

-producen inducción enzimática (tolerancia farmacocinética) lo que trae como resultado la necesidad de incrementar las dosis para lograr el efecto farmacológico

Barbitúricos; de acc larga/intermedia determinadas por metabolismo. De acc corta por la redistribución.

Propofol : sufre conjugación en el higado y es excretado por el riñón. Necesita del metabolismo extrahepático para su eliminación. Produce inhib del citocrP450

Ketamina: no modificaciones del FSH a pesar de la estimulación simpática por mecanismos autorreguladores. FEH alta.

Etomidato: Disminución del FSH por la caída del GC. FEH alta. Unión 75% a prot.

Farmacos opioides:Disminución del flujo sanguíneo hepático y esplácnico. Incremento de sus efectos secundarios por reducción de

las proteínas plasmáticas. No produce hepatotoxicidad. Produce espasmo del esfínter de Oddi. Eliminación demorada del morfina,fentanyl, alfentanyl

que producen efectos acumulativos por lo que la dosificación debe reducirse.

La vida media de eliminación del remifent es totalmente independiente de la función hepática

Disminución del flujo sanguíneo hepático secundario a la hipotensión por la liberación de histamina (morfina).

RELAJANTES MUSCULARESNO DESPOLARIZANTES:-Acc larga: 10-20% d-tubocurarina de eliminac. Hepática 30% pancuronio-Acc intermedia: VECURONIO y ROCURONIO altamente

dependientes de la excrección y mtb hepatobiliar.ATRACURIO y CISATRACURIO: via de Hoffmann.

(Indepndientes)-Acc corta: MIVACURIO por pseudocolinesterasa ;

efectos mas prolongadosDESPOLARIZANTES: -SUCCINILCOLINA: pseudocolinesterasa

Disminución del flujo sanguíneo hepático secundario a la hipotension que se produce por la liberación de histamina: d-tubocurarina, metocurina, mivacurium, atracurium.

ALIncremento de las concentraciones plasmáticas por

disminución de su aclaramiento plasmático y mayor posibilidad de toxicidad.

No afectan el flujo sanguíneo hepático. Vida media de eliminación prolongada por disminución

del metabolismo hepático.

Aminoamidas. -Disminución de la α glicoproteina y la albúmina; menor unión a

proteínas plasmáticas mayor fracción libre del anestésico local y

mayores efectos farmacológicos.

Amino Ester - pseudocolinesteras: efectos +prolongados

INTERVENCION QUIRÚRGICA

La tracción de las vísceras abd genera hipoTA refleja sistémica con <FSH de hasta un 60%.

La respuesta a las catecolaminas tb está alterada (no respta compensatoria adec ante hipovolemia y hemorragia)

Algunos autores dan una mayor importancia a la disminución en el FSH por parte de la intervención quirúrgica que a la acción de los fármacos anestésicos (compresión directa de vasos en circulacición portal y hepática)

VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación con presión positiva produce disminución del FSH, debido a un descenso del retorno venoso al corazón y del GC. Produciendose >Presión venosa hepática, <TA y > tono simpático.

La PEEP acentúa más éstos efectos. La hipoxemia, disminuyen tb el FSH. La hipocapnia, hipercapnia, acidosis y alcalosis

efectos variables por interacción entre :-efectos directos (>FSH por hipercapnia y acidosis) y -efectos 2º sobre SNS (activación con hipercapnia y

acidosis)

EFECTOS EN LAS FUNCIONES METABÓLICAS

Ayuno: liberación hormonas catabólicas, que aumenta más por la cirugía

La respuesta al estrés quirúrgico: elevación de catecolaminas, glucagón y cortisol.

La movilización delas reservas de carbohidratos y proteinas produce hiperglucemia y equilibrio nitrogenado negativo (catabolismo)

Bloqueo epidural disminuye la respuesta endocrina-metabólica por bloqueo simpático

…en resumen…Usar anestésicos fluorados: DES/SEVOFLUORANO que

mantienen FSH.Propofol limitado en cirróticos avanzados.KETAMINA

recomendada.Sedantes y analgésicos: CUIDADO!! Efectos exagerados,dosis

menores en pre-opOpioides: >Sensibilidad: fentanilo/sulfentanilo mejor que

morfina. Posible espasmo esfinter de Oddi.BZD: Oxacepam o loracepam (eliminación por glucuronoconj

sin MTB hepat)Relajantes: ATRACURIO y CISATRACURIO. Mayor duración Succinilcolina.AL: > riesgo toxicidadHidratación con S.G5% (evitar respta catabólica).Ventilación con presión positiva controlada.Bloqueo epidural: control del dolor y de la respta endocrino

metabólica.

MUCHAS GRACIAS

!!

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