Health...Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate

Health Netф MEDICARE PROGRAMS

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)Перечень покрываемых лекарств 2020 г. (Формуляр)

Введение

Настоящий документ называется Перечнем покрываемых лекарств (также называемый Перечнем лекарств). В нем приведены лекарства по рецепту и продаваемые без рецепта, которые покрывает план Health Net Cal MediConnect. Из Перечня лекарств также можно узнать, распространяются ли на лекарства, покрываемые планом Health Net Cal MediConnect, какие-либо особые правила или ограничения. Основные термины и их определения приведены в последней главе Справочника участника плана.

Для получения самой последней информации или по другим вопросам свяжитесь с нами по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или по телефону 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711), с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, в выходные и праздничные дни Вы можете оставлять сообщения. Мы перезвоним Вам на следующий рабочий день. Или посетите веб-сайт mmp.healthnetcalifornia.com.

Обновление от 12/01/2020 г. Номер файла утвержденного Перечня покрываемых лекарств HPMS: 20422 Номер версии: 20

H3237_20_LOD2_FINAL_Approved_10042019 (RUS)

http:mmp.healthnetcalifornia.com

Nondiscrimination Notice Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people or treat them diferently on the basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identifcation, age, mental disability, physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.

Health Net Cal MediConnect:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate efectively with us, such as qualifed sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifed interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles County), 1-855-464-3572 (San Diego County) (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends, and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free. If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in another way, you can fle a grievance by calling the number above and telling them you need help fling a grievance; the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center is available to help you.

You can also fle a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights, electronically through the Ofce for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697) if there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, age, disability, or sex.

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/ofce/fle/index.html.

FLY047573EH00 (9/20)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Chinese Mandarin: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)。

Chinese Cantonese: 注意：如果您說中文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego)（TTY: 711）。

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Korean: 주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). 번으로 전화해 주십시오 .

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

:Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم.(TTY: 711) (San Diego) 1-855-464-3572 ،(Los Angeles) 1-855-464-3571

Hindi: ध्यान दें: ्दद आप बोलत ैं े ें भयाषया सहया्तया से ं ैंे ह तो आपक ललए मफुत म वयाए उपलब्ध ह। 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). पर कॉल करें।.

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). まで、お電話にてご連絡ください。

:Farsi گان برای شما فراهم می باشد. با يالت زبانی بصورت رايد، تسهيتوجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کن.(TTY: 711) 1-855-464-3572 (San Diego), 1-855-464-3571 (Los Angeles)

Thai: เรยีน: ถา้คณุพดูภาษาไทยคณุสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

H3237_17_MLI_Accepted_09092017

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711)

Cambodian: ប្រយ័ សនជាអ្នកនយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជនួយខ្ំ ្ន នគតឈល ត្ន៖ ប្រើ ិ ិ កភាសា បោយមិ ិ ួ ្ន គអាចមានសំរា្រ្់រំបរអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). ឺ ើ

Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Punjabi: ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰ ਜਾਬੀ ਬੋਲਿੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਿਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹੈ।1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ້າທ່ານເວົ້າພາສາອັງກິດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາທີ່ບໍ່ເສຍຄ່າມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ກະລຸນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711).

Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (8/17)

Содержание

A. Предупреждения......................................................................................................................ii

B. Часто задаваемые вопросы ...................................................................................................iv

B1. Какие лекарства, выдаваемые по рецепту, входят в Перечень покрываемых лекарств? (Для удобства мы будем называть Перечень покрываемых лекарств «Перечнем лекарств».) ................................................................................................... iv

B2. Меняется ли содержание Перечня лекарств? ................................................................ v

B3. Что произойдет, если содержание Перечня лекарств изменится? .............................. vi

B4. Существуют ли какие-либо условия или ограничения на покрытие препаратов или нужно ли предпринимать какие-либо действия, чтобы получить определенные препараты?.............................................................................................vii

B5. Как узнать, наложены ли на препарат ограничения, и нужно ли вам выполнить определенные действия, чтобы получить препарат? ..................................................viii

B6. Что произойдет, если мы изменим наши правила покрытия некоторых препаратов (например, введем предварительное разрешение (утверждение), количественные ограничения и/или ограничения поэтапного лечения)? ...................viii

B7. Как найти препарат в Перечне лекарств?.....................................................................viii

B8. Что делать, если препарат, который вы хотите получить, не входит в Перечень лекарств?......................................................................................................................... ix

B9. Что делать, если вы являетесь новым участником плана Health Net Cal MediConnect и не можете найти нужный препарат в Перечне лекарств, или если у вас проблемы с получением вашего препарата? ....................................................... ix

B10. Можете ли вы подать запрос об исключении для покрытия вашего препарата? ....... x

B11. Как запросить исключение? .......................................................................................... xi

B12. Сколько времени занимает получение разрешения на исключение? ........................ xi

B13. Что такое непатентованные лекарства? ...................................................................... xi

B14. Что такое безрецептурные препараты? ....................................................................... xi

B15. Покрывает ли план Health Net Cal MediConnect нелекарственные безрецептурные средства?.............................................................................................xii

B16. Какую сумму составляет доплата?...............................................................................xii

C. Перечень покрываемых препаратов.....................................................................................xii

D. Список препаратов с классификацией по заболеванию.....................................................xvi

E. Указатель покрываемых лекарств...................................................................................Index 1

?

Если у вас возникли вопросы, позвоните в Health Net Cal MediConnect по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711), с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, в выходные и праздничные дни Вы можете оставлять сообщения. Мы перезвоним Вам на следующий рабочий день. Звонок бесплатный. Для получения дополнительных сведений посетите веб-сайт mmp.healthnetcalifornia.com.

i


A. Предупреждения

Это перечень препаратов, которые участники могут получить в рамках плана Health Net Cal MediConnect.

Компания Health Net Community Solutions, Inc. предлагает медицинский страховой план, заключивший договоры с программами Medicare и Medi-Cal. Эти договоры позволяют плану предоставлять своим участникам страховое покрытие по обеим программам.

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of

charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 for Los Angeles County or 1-855-464-3572 for

San Diego County (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. After hours, on

weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next

business day. The call is free.

ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para

usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571 en Los Angeles County o 1-855-464-3572 en San

Diego County (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Después del horario de

atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la

llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulong sa

wika, nang walang singil. Tawagan ang 1-855-464-3571 sa Los Angeles County o

1-855-464-3572 sa San Diego County (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes

hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista

opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na

araw ng negosyo. Libre ang tawag.

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Vui lòng gọi 1-855-464-3571 ở Los Angeles County hoặc 1-855-464-3572 ở San Diego County (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в Los Angeles County или 1-855-464-3572 в San Diego County (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

?


ii


請注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 Los Angeles County 1-855-464-3571或 San Diego County 1-855-464-3572 (聽障專線： 711)。週一至週五，上午 8點到下午 8點。非營業時間、週末及假日，您可以留言。我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。

ច ស េគ ំ តៃថ� នួ� � ំ�ប់ �ណ៍�រម ៖ េប ិនអ�កមិ ិនេចះន�យ��អង់ ស េស�ជ យ�ង��ឥតគិ់ ក។ េ�េលខ 1-855-464-3571 កង Los Angeles County ឬ 1-855-464-3572 ក

Diego County (TTY: 711) ពី ៉ ង 8 �ពឹ ់ 8 យប់ ៃថ� ័ តៃថ� ងេធ�រ េ� ក ដលងៃថ វ�នេ�បកមកវ �

� �

�

អ� �

� �

�គឺ ំ�នស�ប ង San

បុ � ុ � ឹណ� អក�ចទក�រ�ន។ អកនង�តន� ច រហូ សុ � ប់ ី ៉ �ក។ ប� ព េ�

េ�ចុ ិង�ទត� និ �ញ �� េ�ៃថេធ ឥតេចញៃថ យ។

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 Los Angeles County-ում կամ 1-855-464-3572 San Diego County-ում (TTY՝ 711) երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8:00-ից կ.հ. 8:00-ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է:

��រប�� បេទ�ត។ �រេ�់ គឺ េឡ

مقرلاب لصتاًاناجم ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ كل رفاوتت ،ةیبرعلا ثدحتت تنك اذإ :ھیبنت 1-855-464-3571 8:00 يف Los Angeles County يف 3572-464-855-1 مقرلاو (San Diego County (TTY: 711 ةعاسلا نم ،

تازاجألا مایأ ،يمسرلا ماودلا تاقوأ ریغ يف لاصتاللو ،ةعمجلا ىلإ نینثالا موی نم ،ًءاسم ىتح اًحابص 8:00 .ةیناجم ةملاكملا هذھ .يلاتلا لمعلا موی يف كتملاكم ىلع درنس .ةلاسر كرت كنكمی ، تالطعلاو

.دنشاب یم امش رایتخا رد ناگیار روط ھب ینابز دادما تامدخ ،دینک یم تبحص یسراف ھب رگا :ھجوت

Sanرد 3572-464-855-1 ای Los Angeles County رد Diego County )TTY: 3571-464-855-1 هرامش اب )711 تعاس زا 8 ات حبص 8 تالیطعت و اھ ھتفھ رخآ رد ،یراک تاعاس زا دعب .دیریگب سامت ھعمج ات ھبنشود ،بش

ناگیار سامت نیا .دش دھاوخ هداد خساپ یدعب یراک زور رد امش ینفلت سامت ھب .دیراذگب مایپ دیناوت یم ،یمسر تسا

알림 : 귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . Los Angeles County: 1-855-464-3571 또는 San Diego County: 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 월요일 -금요일 , 오전 8 시부터 오후 8 시까지 전화하십시오 . 영업시간 이후 , 주말 및 공휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 . 안내전화는 무료입니다 .

Вы можете получить данный документ бесплатно в других форматах, например, набранный крупным шрифтом, шрифтом Брайля или в виде аудиозаписи. Позвоните по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или по телефону 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711), с понедельника по пятницу с 8:00 утра до 8:00 вечера. В нерабочее время, в выходные и

Если у вас возникли вопросы, позвоните в Health Net Cal MediConnect по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711), с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, в выходные и праздничные дни Вы можете оставлять сообщения. Мы перезвоним Вам на следующий рабочий день. Звонок бесплатный. ? Для получения дополнительных сведений посетите веб-сайт mmp.healthnetcalifornia.com.

iii


праздничные дни Вы можете оставлять сообщения. Мы перезвоним Вам на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

Если Вы хотите, чтобы Health Net Cal MediConnect направлял Вам материалы для участников плана в ином виде (например, напечатанные шрифтом Брайля или крупным шрифтом, либо на каком-то другом языке, кроме английского) на постоянной основе, свяжитесь с отделом обслуживания. Сообщите сотрудникам отдела обслуживания, что вы хотели бы подать постоянный запрос на получение материалов в другом формате или на другом языке. Если Вы в какой-то момент захотите изменить Ваш постоянный запрос, позвоните в отдел обслуживания.

B. Часто задаваемые вопросы

Здесь вы найдете ответы на вопросы об этом Перечне покрываемых лекарств. Вы можете прочитать только тот вопрос, на который вы ищете ответ или полностью прочитать все вопросы и ответы для получения дополнительной информации.

B1. Какие лекарства, выдаваемые по рецепту, входят в Перечень покрываемых лекарств? (Для удобства мы будем называть Перечень покрываемых лекарств «Перечнем лекарств».)

Препараты, входящие в Перечень препаратов, покрываются планом Health Net Cal MediConnect. Эти препараты можно приобрести в аптеках, входящих в нашу сеть. Аптека входит в нашу сеть, если у нас с ней заключен договор о предоставлении вам услуг. Мы называет такие аптеки «сетевыми аптеками».

• Health Net Cal MediConnect покрывает все необходимые по медицинским показаниям препараты, перечисленные в Перечне лекарств, если:

o ваш врач или другой медицинский работник, выписывающий вам препарат, считает, что он необходим вам для лечения или сохранения здоровья; и

o вы получаете препарат по рецепту в аптеке, которая входит в сеть Health Net Cal MediConnect.

• В некоторых случаях вам необходимо будет выполнить определенные действия, прежде чем вы сможете получить препарат (см. вопрос B4 ниже).

Вы также можете найти актуальный перечень препаратов, которые мы покрываем, на нашем веб-сайте mmp.healthnetcalifornia.com, или получите его, позвонив в отдел обслуживания клиентов по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или по телефону 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711).

?


iv

http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.com

B2. Меняется ли содержание Перечня лекарств?

Да, а Health Net Cal MediConnect должна соблюдать правила программ Medicare and Medicaid при внесении изменений. Мы можем добавлять или удалять препараты из Перечня лекарств на протяжении года.

Мы также можем менять наши правила касательно препаратов. Например, мы можем:

• Принять решение требовать или не требовать получения предварительного разрешения для получения препарата. (Предварительное разрешение — это разрешение, которое дает план Health Net Cal MediConnect, прежде чем вы сможете получить препарат.)

• Добавлять или изменять количество получаемого препарата («количественные ограничения»).

• Добавлять или изменять ограничения на поэтапное лечение определенным препаратом. (Поэтапное лечение означает, что вы должны попробовать один препарат, прежде чем мы дадим согласие на покрытие другого препарата.)

Для получения дополнительной информации об этих правилах см. вопрос B4.

Если вы принимаете препарат, который покрывался в начале года, то мы, как правило, не удаляем его из перечня и не меняем покрытие этого препарата до конца года за исключением случаев, когда:

• на рынке появляется более дешевый препарат, действующий так же эффективно, как препарат, имеющийся в Перечне лекарств; или

• нам становится известно, что препарат небезопасен; или

• препарат удаляется с рынка.

В ответах на вопросы B3 и B6 содержится дополнительная информация о том, что происходит при изменении Перечня лекарств.

• Вы всегда можете ознакомиться с актуальным Перечнем лекарств плана Health Net Cal MediConnect онлайн по адресу mmp.healthnetcalifornia.com.

• Вы также можете позвонить в отдел обслуживания клиентов, чтобы ознакомиться с действующим Перечнем препаратов, по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711).

?


v


B3. Что произойдет, если содержание Перечня лекарств изменится?

Некоторые изменения содержания Перечня лекарств происходят незамедлительно. Например:

• Новое непатентованное лекарство становится доступным. Иногда на рынке появляется новое непатентованное лекарство, действующее так же эффективно, как патентованное лекарство, имеющееся в Перечне лекарств. Когда это происходит, мы можем удалить патентованное лекарство и добавить новое непатентованное лекарство, но ваши затраты на новый препарат останутся такими же или будут ниже. Когда мы добавляем новое непатентованное лекарство, мы также можем принять решение о том, чтобы сохранить патентованное лекарство в перечне, но изменить правила его покрытия или наложить ограничения.

o Мы можем не проинформировать вас, прежде чем внести это изменение, но мы отправим вам информацию о конкретном изменении, которое мы внесли, если это случилось.

o Вы или ваш поставщик услуг можете запросить исключение из этих изменений. Мы отправим вам уведомление с описанием шагов, которые вы можете предпринять для запроса об исключении. Дополнительная информация об исключениях содержится в ответе на вопрос B10.

• Препарат удаляется с рынка. Если Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) заявляет, что препарат, который вы принимаете, не безопасен, или производитель препарата снимает лекарство с рынка, мы удалим его из Перечня лекарств. Если вы принимаете этот препарат, мы сообщим вам об этом. Если у вас возникнут какие-либо вопросы после получения уведомления об этом изменении, вам следует обратиться к врачу, который назначил вам лекарство.

Мы можем вносить другие изменения, влияющие на принимаемые вами лекарства. Мы заранее расскажем вам об этих других изменениях в Перечне лекарств. Эти изменения могут произойти, если:

• FDA вводит новые нормы или появляются новые клинические рекомендации относительно препарата.

• Мы добавляем непатентованное лекарство, которое не только появилось на рынке, и

o заменяем патентованное лекарство, включенное в Перечень лекарств в настоящий момент; или

o изменяем правила покрытия или ограничения на патентованное лекарство.

?


vi


Когда эти изменения произойдут, мы:

• сообщим вам не менее чем за 30 дней до внесения изменений в Перечень лекарств или

• сообщим вам и выдадим вам 30-дневный запас препарата после вашего обращения за повторным получением препарата.

Это даст вам время поговорить с вашим врачом или другим медицинским работником, выписывающим препарат. Он поможет вам определить:

• имеется ли в Перечне лекарств похожий препарат, который вы можете принимать вместо текущего, или

• стоит ли запросить исключение из этих изменений. Чтобы узнать больше об исключениях, см. вопрос B10.

B4. Существуют ли какие-либо условия или ограничения на покрытие препаратов или нужно ли предпринимать какие-либо действия, чтобы получить определенные препараты?

Да, в отношении некоторых препаратов действуют определенные правила покрытия или количественные ограничения. В некоторых случаях вам, вашему врачу или медицинскому работнику, выписывающему вам препарат, необходимо будет выполнить некоторые действия, чтобы вы могли получить препарат. Например:

• Получить разрешение (или предварительное разрешение): Для получения некоторых препаратов вам, вашему врачу или другому медицинскому работнику, выписывающему препарат, необходимо получить от плана Health Net Cal MediConnect соответствующее разрешение. Если вы не получите разрешение, план Health Net Cal MediConnect может не оплатить такой препарат.

• Количественные ограничения: Иногда Health Net Cal MediConnect устанавливает ограничения на количество препарата, которое вы можете получить.

• Поэтапное лечение: Иногда Health Net Cal MediConnect может потребовать от вас поэтапного лечения. Это означает, что вам нужно попробовать разные препараты в определенном порядке при лечении вашего заболевания. Вам, возможно, придется попробовать один препарат, прежде чем мы дадим разрешение на покрытие другого. Если ваш врач посчитает, что первый препарат вам не помогает, мы предоставим покрытие второго препарата.

Вы можете узнать, применяются ли к вашему препарату какие-либо дополнительные требования или ограничения, из таблиц на странице 1-Index 1. Дополнительная информация также представлена на нашем веб-сайте mmp.healthnetcalifornia.com. Мы опубликовали на

?


vii


нашем веб-сайте документы, в которых объясняются правила получения предварительного разрешения и ограничения поэтапного лечения. Вы также можете попросить нас выслать вам копию.

Вы также можете запросить для себя «исключение» из этих ограничений. Это даст вам время поговорить с вашим врачом или другим медицинским работником, выписывающим препарат. Он поможет вам определить, имеется ли в Перечне лекарств похожий препарат, который вы можете принимать вместо текущего, или вам следует подать запрос на исключение. Дополнительная информация об исключениях содержится в ответах на вопросы B10-B12.

B5. Как узнать, наложены ли на препарат ограничения, и нужно ли вам выполнить определенные действия, чтобы получить препарат?

На странице 1 Перечня покрываемых лекарств представлен столбец с заголовком «Необходимые действия или ограничения на применение».

B6. Что произойдет, если мы изменим наши правила покрытия некоторых препаратов (например, введем предварительное разрешение (утверждение), количественные ограничения и/или ограничения поэтапного лечения)?

В некоторых случаях мы заранее сообщим вам о добавлении или изменении предварительного разрешения, количественных ограничений и/или ограничений поэтапного лечения в отношении препарата. См. ответ на вопрос B3 для получения дополнительной информации об этом предварительном уведомлении и ситуациях, когда мы не сможем сообщить вам заранее об изменении наших правил в отношении препаратов в Перечне лекарств.

B7. Как найти препарат в Перечне лекарств?

Вы можете найти препарат двумя способами:

• по алфавиту (если вы знаете правильное название препарата); или

• по заболеванию.

Чтобы найти препарат по алфавиту, перейдите к разделу «Указатель покрываемых лекарств». Вы можете найти его в Указателе на странице 1.

Чтобы найти препарат по заболеванию, найдите раздел «Перечень лекарств с классификацией по заболеванию» на странице 1. В этом разделе препараты сгруппированы по категориям, в зависимости от типа заболевания, для лечения которого они применяются. Например, если у вас сердечно-сосудистое заболевание, вам следует искать свой препарат в категории CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions. В ней вы найдете препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

?


viii


B8. Что делать, если препарат, который вы хотите получить, не входит в Перечень лекарств?

Если вы не можете найти свой препарат в Перечне лекарств, позвоните в отдел обслуживания клиентов по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711) и спросите о нем. Если вы узнали, что Health Net Cal MediConnect не оплачивает препарат, вы можете сделать следующее:

• Попросите отдел обслуживания клиентов предоставить вам список препаратов, похожих на тот, который вы хотели бы получить. Затем покажите этот список своему врачу или другому медицинскому работнику, выписывающему препарат. Он может выписать вам препарат, который входит в Перечень лекарств и может заменить тот препарат, который вы хотели бы получать. Или

• Вы можете попросить, чтобы страховой план сделал исключение для покрытия вашего препарата. Дополнительная информация об исключениях содержится в ответах на вопросы B10-B12.

B9. Что делать, если вы являетесь новым участником плана Health Net Cal MediConnect и не можете найти нужный препарат в Перечне лекарств, или если у вас проблемы с получением вашего препарата?

Мы вам поможем. Мы можем оплатить временный запас препарата на 30 дней в течение первых 90 дней вашего участия в плане Health Net Cal MediConnect. Это даст вам время поговорить с вашим врачом или другим медицинским работником, выписывающим препарат. Он поможет вам определить, имеется ли в Перечне лекарств похожий препарат, который вы можете принимать вместо текущего, или вам следует подать запрос на исключение.

Если ваш рецепт выписан на меньшее число дней, мы разрешим вам повторно получать лекарства по этому рецепту. Общее количество лекарства не должно, однако, превышать необходимого для приема в течение 30 дней.

Мы оплатим 30-дневный запас вашего препарата, если:

• вы принимаете препарат, который не входит в наш Перечень лекарств; или

• правила медицинского страхового плана не позволяют вам получить то количество, которое выписал вам врач; или

• требуется получение предварительного разрешения плана Health Net Cal MediConnect на этот препарат; или

• вы принимаете препарат, на который распространяется ограничение поэтапного лечения.

?


ix


Если вы проживаете в центре сестринского ухода или в другом медицинском учреждении долгосрочного ухода и нуждаетесь в препарате, которые не входит в Перечень лекарств, или если вы не можете получить нужный вам препарат, мы вам поможем. Если вы стали участником нашего плана более 90 дней назад, находитесь в учреждении по оказанию длительной помощи и нуждаетесь в лекарстве немедленно:

• Мы оплатим запас нужного вам препарата на 31 день (или меньше, в зависимости от вашего рецепта), вне зависимости от того, являетесь ли вы новым участником плана Health Net Cal MediConnect или нет.

• Это количество мы предоставляем дополнительно к временному запасу, который мы покрываем в течение первых 90 дней с момента вашей регистрации в плане Health Net Cal MediConnect.

Изменение характера необходимой помощи

Если уровень вашего обслуживания изменится, мы покроем временный запас ваших препаратов. Характер необходимой вам помощи меняется, например, когда вас выписывают из больницы. Это происходит также, когда вы переезжаете домой из медицинского учреждения долгосрочного ухода или наоборот.

• Если вы переезжаете домой из медицинского учреждения долгосрочного ухода или из больницы и нуждаетесь в получении временного запаса препарата, мы оплачиваем количество, необходимое для приема в течение 30 дней. Количество может быть меньше, если рецепт вам выписан на меньшее число дней. В этом случае мы разрешаем вам повторно получать препарат по этому рецепту в количестве, необходимом для приема в течение максимум 30 дней.

• Если вы переезжаете из дома или больницы в медицинское учреждение долгосрочного ухода и нуждаетесь в получении временного запаса препарата, мы оплачиваем количество, необходимое для приема в течение 31 дня. Количество может быть меньше, если рецепт вам выписан на меньшее число дней. В этом случае мы разрешаем вам повторно получать препарат по этому рецепту в количестве, необходимом для приема в течение максимум 31 дня.

B10. Можете ли вы подать запрос об исключении для покрытия вашего препарата?

Да. Вы можете попросить Health Net Cal MediConnect сделать исключение и оплатить препарат, который не входит в Перечень лекарств.

Вы также можете попросить нас изменить правила касательно вашего препарата.

• Например, Health Net Cal MediConnect может ограничивать количество препарата, которое мы покрываем. Если в отношении вашего препарата действует

?


x


ограничение, вы можете попросить нас изменить ограничение и оплатить большее количество препарата.

• Другие примеры: Вы можете попросить нас отменить ограничения поэтапного лечения или предварительное разрешение.

B11. Как запросить исключение?

Чтобы подать запрос об исключении, позвоните в отдел обслуживания клиентов. Отдел обслуживания поможет вам и вашему врачу подать запрос об исключении. Для получения дополнительной информации об исключениях ознакомьтесь с разделами 6.2 – 6.4 главы 9 Справочника участника плана.

B12. Сколько времени занимает получение разрешения на исключение?

Во-первых, мы должны получить заявление от вашего врача с обоснованием вашего запроса об исключении. После получения заявления мы примем решение по вашему запросу об исключении в течение 72 часов.

Если вы или ваш врач считаете, что ожидание решения в течение 72 часов может представлять риск для вашего здоровья, вы можете попросить, чтобы решение было принято в ускоренном порядке. Это более быстрый процесс. Если ваш врач, выписывающий рецепт, поддержит вашу просьбу, мы примем решение в течение 24 часов после получения обоснования от вашего врача.

B13. Что такое непатентованные лекарства?

Непатентованные лекарства имеют такой же состав, как и патентованные лекарства. Они, как правило, дешевле патентованных препаратов, и их названия менее известны. Непатентованные препараты утверждены Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных препаратов (FDA).

План Health Net Cal MediConnect покрывает как патентованные, так и непатентованные препараты.

B14. Что такое безрецептурные препараты?

Безрецептурные препараты — это препараты, которые отпускаются без рецепта. План Health Net Cal MediConnect покрывает некоторые безрецептурные препараты, если рецепт на них выписывает ваш врач.

Вы можете ознакомиться с Перечнем лекарств Health Net Cal MediConnect, чтобы узнать, какие безрецептурные препараты покрываются планом.

?


xi


B15. Покрывает ли план Health Net Cal MediConnect нелекарственные безрецептурные средства?

План Health Net Cal MediConnect покрывает некоторые нелекарственные безрецептурные средства, если они выписываются вашим врачом по рецепту.

Примеры нелекарственных безрецептурных средств включают LATEX CONDOMS or POCKET PEAK FLOW METER DEVI.

Вы можете ознакомиться с Перечнем лекарств Health Net Cal MediConnect, чтобы узнать, какие нелекарственные безрецептурные средства покрываются планом.

B16. Какую сумму составляет доплата?

Вы можете ознакомиться с Перечнем лекарств Health Net Cal MediConnect, чтобы узнать сумму доплаты за каждый препарат. Для участников плана Health Net Cal MediConnect, проживающих в центрах сестринского ухода или других медицинских учреждениях долгосрочного ухода, доплаты отсутствуют. Для некоторых участников, получающих долгосрочный уход в своем доме, доплаты также не предусмотрены.

Доплата определяется по уровням. Уровни — это группы препаратов с одинаковой доплатой.

• Для препаратов уровня 1 предусмотрена небольшая доплата. Это непатентованные препараты. Доплата составляет от $0.00 до $3.60. Доплата зависит от уровня вашего дохода.

• Для препаратов уровня 2 предусмотрена более высокая доплата. Это патентованные препараты. Доплата составляет от $0.00 до $8.95. Доплата зависит от уровня вашего дохода.

• Для препаратов уровня 3 предусмотрена доплата в размере $0.00. Это рецептурные и безрецептурные препараты, покрываемые по программе Medi-Cal.

C. Перечень покрываемых препаратов

Следующий Перечень покрываемых лекарств включает информацию о препаратах, покрываемых Health Net Cal MediConnect. Если вы не можете найти свой препарат в перечне, откройте Указатель покрываемых лекарств на странице 1 Указателя. В Указателе в алфавитном порядке перечислены все препараты, покрываемые Health Net Cal MediConnect.

В первом столбце таблицы указано название препарата. Названия патентованных лекарств пишутся заглавным буквами (например, ELIQUIS TABS), а названия непатентованных лекарств пишутся строчными буквами курсивом (например, warfarin sodium tabs).

?


xii


Информация в столбце «Необходимые действия или ограничения на применение» указывает, применяет ли Health Net Cal MediConnect какие-либо правила в отношении покрытия этого препарата. В этом документе представлены значения кодов, используемых в столбце с заголовком «Необходимые действия или ограничения на применение»:

Сокращение Расшифровка Как работает программа

AL Возрастное ограничение

На некоторые препараты может требоваться предварительное разрешение, если ваш возраст не соответствует возрастным требованиям производителя, FDA или клиническим требованиям.

B/D Medicare Часть B в сравнении с Частью D

Некоторые препараты требуют предварительного разрешения для того, чтобы решить, будут ли они покрываться по Medicare Часть B или Часть D. Это установленное правило Medicare. Ваш врач или другой медицинский работник, выписывающий препарат, может представить дополнительные факты, чтобы мы могли принять правильное решение.

LA Ограниченный доступ

Этот рецептурный препарат можно приобрести только в определенных аптеках. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с вашим Указателем аптек и поставщиков медицинских услуг или обратитесь в отдел обслуживания по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или по телефону 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711), с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, в выходные и праздничные дни Вы можете оставлять сообщения. Мы перезвоним Вам на следующий рабочий день.

?


xiii



MO Заказ по почте Этот препарат доступен в нашей аптеке по доставке препаратов почтой в дополнение к другим аптекам, сотрудничающим с нашим планом.

NDS Нерасширенный запас

Это лекарство, выдаваемое по рецепту, может быть недоступно для создания расширенного запаса. Позвоните в отдел обслуживания, чтобы узнать, доступно ли это лекарство для создания расширенного запаса.

NT Не относится к Части D

Этот препарат не является «препаратом части D». От вас не потребуют оплату или доплату за эти препараты.

PA Предварительное разрешение

Этот препарат требует предварительного разрешения. Это означает, что для назначения препарата вам или вашему врачу необходимо получить от нас соответствующее разрешение. Если вы не получите разрешение, мы можем не оплатить такой препарат.

QL Количественные

ограничения Этот препарат имеет ограничение на сумму, которую покрывает наш план.

RX/OTC Рецептурные и безрецептурные препараты

Этот препарат предлагается как в рецептурной, так и в безрецептурной форме.

?


xiv



SL Предел безопасности

У данного препарата имеется ограничение максимальной безопасной дневной дозы, утвержденной FDA. Это означает, что мы не будем оплачивать лекарство в количестве, превышающем максимальную дневную дозу. Например, максимальная дневная доза ibuprofen, установленная FDA, составляет 3200 мг. Таким образом, мы предоставляем только 4 таблетки ibuprofen 800 mg в день.

ST Поэтапное лечение

Этот препарат требует поэтапного лечения. Это означает, что вам нужно попробовать разные препараты в определенном порядке при лечении вашего заболевания. Вам, возможно, придется попробовать один препарат, прежде чем мы дадим разрешение на покрытие другого. Если ваш врач посчитает, что первый препарат вам не помогает, мы предоставим покрытие второго препарата.

Примечание: «NT» рядом с названием препарата означает, что препарат не относится к категории «препарата Части D». От вас не потребуют оплату или доплату за эти препараты. В отношении таких препаратов также действуют другие правила для подачи апелляции.

• Апелляция — это способ официально попросить нас о пересмотре нашего решения о страховом покрытии. Если вы считаете, что мы допустили ошибку, направьте нам апелляцию. Например, в некоторых случаях мы можем решить, что программа Medicare или Medi-Cal не покрывает или больше не покрывает для вас определенный препарат, который вы хотели бы получить.

• Если вы или ваш врач не согласны с нашим решением, вы можете подать апелляцию. Если у вас возникли вопросы, позвоните в отдел обслуживания клиентов по телефону 1-855-464-3571, если вы проживаете в округе Los Angeles County, или 1-855-464-3572, если вы проживаете в округе San Diego County (TTY: 711). Процедура апелляции также описана в главе 9 Справочника участника плана.

?


xv


D. Список препаратов с классификацией по заболеванию

В этом разделе препараты сгруппированы по категориям, в зависимости от типа заболевания, для лечения которого они применяются. Например, если у вас сердечно-сосудистое заболевание, вам следует искать свой препарат в категории CARDIOVASCULAR AGENTS -MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions. В ней вы найдете препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

?


xvi


Name of drug

What the

drugwill cost you(tier

level)

Necessaryactions, restrictions, or limits on use

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatecp24 10 mg, 15 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 10 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

methamphetamine hcl tabs

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

PA; MO

Anorexiants Non-Amphetamine

diethylpropion hcl tabs $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

diethylpropion hcl tb24 $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

LOMAIRA TABS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

phentermine hcl caps $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Name of drug

What the


level)


phentermine hcl tabs $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

QSYMIA CP24 $0

(Tier 3)

PA; NT

Anti-Obesity Agents

ALLI CAPS $0

(Tier 3)

PA; NT

XENICAL CAPS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going topage xii.

2020 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 12/01/2020 1

Name of drug

What the


level)



$0.00 -

$3.60 (Tier

1)



$0.00 -

$3.60 (Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); MO

Dopamine and Norepinephrine Reuptake

SUNOSI TABS 150 MG

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; SL(1 eadaily); MO

SUNOSI TABS 75 MG

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; SL(2 eadaily); MO

Histamine H3-Receptor Antagonist/Inverse

WAKIX TABS

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

Stimulants - Misc.

Name of drug

What the


level)


dexmethylphenidate hclcp24 10 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)



$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(2 ea daily);MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(1.6 eadaily); MO

dexmethylphenidate hclcp24 35 mg, 30 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)



$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

dexmethylphenidate hcltabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


$0.00 MO methylphenidate hcl cp24 -10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 $3.60 mg, 60 mg (Tier

1)

methylphenidate hcl cpcr20 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr30 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cpcr40 mg, 10 mg, 50 mg, 60 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl tabs20 mg, 10 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb2427 mg, 36 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

Non-Osmotic Release

$0.00 -

MO methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg $3.60 (Tier

1)

methylphenidate hcl tbcr 20 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

Name of drug

What the


level)


modafinil tabs 100 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

PA; MO

modafinil tabs 200 mg

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

PA; QL(1 eadaily); MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

amikacin sulfate soln

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

ARIKAYCE SUSP

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS;MO

BETHKIS NEBU (tobramycin)

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

B/D; NDS

gentamicin in saline soln0.9 %-1 mg/ml

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

gentamicin sulfate soln

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

neomycin sulfate tabs

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


paromomycin sulfate caps

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

TOBI PODHALER CAPS

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

NDS

tobramycin nebu 300mg/4ml

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

B/D; NDS

tobramycin nebu 300mg/5ml

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

B/D

tobramycin sulfate soln 1.2gm/30ml, 80 mg/2ml

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr 1.2 gm

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

Name of drug

What the


level)


HUMIRA PEN PNKT

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PSKT

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI ARIA SOLN

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI SOAJ

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI SOSY

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

OLUMIANT TABS

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS



Name of drug

What the


level)


RINVOQ TB24

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

XELJANZ TABS

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

Antirheumatic Antimetabolites

OTREXUP SOAJ

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA

RASUVO SOAJ

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

NDS;MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

NDS;LA

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS;LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

Name of drug

What the


level)


ACTEMRA SOSY SC 162 MG/0.9ML

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

KEVZARA SOAJ

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

KEVZARA SOSY

$0.00 -

$8.95 (Tier

2)

PA; NDS

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

celecoxib caps

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

diclofenac potassium tabs

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tb24

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0.00 -

$3.60 (Tier

1)

MO

You can find inf

Documents

Health...Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate