VOJENSKÉZDRAVOTNICKÉ LISTY

ROČNÍK LXXII ŘÍJEN 2003 ` ČÍSLo 5

POŠKOZENÍ SRDCE ZEVNÍMI TOXICKÝMI ČINITELI

lJan HORÁČEK, 2Radek PUDIL, lLadislav JEBAVÝlKatedra válečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové

2II. interní klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové

SouhrnKardiotoxicita neboli toxické poškození srdce může být způsobeno zevnı'mi nebo vnitřními toxickými čini-

teli. Patogenní činitel může poškodit jednotlivé srdeční struktury, nejčastěji dochází k poškození myokardu.Autoři podávajípřehled nejčastějších zevních toxických činitelů poškozujících srdce, mezi které patří bio-

logické toxiny, chemické toxiny z pracovního a zevního prostředí, radiace, návykové látky (alkohol a drogy),farmaka a v neposlední řadé cytostatika. Toxické poškození Srdce není příliš časté, ale vzhledem k možným

- fatálním komplikacím představuje závažnýI a aktuální problém.

Klíčová slova: Kardiotoxicita; Biologické toxiny; Chemické toxiny; Radiace; Návykové látky; Farmaka; Cytostatika.

Heart Damage Caused by External Toxic Agents

Summary ,Cardiotoxicity or toxic heart damage can be caused by external or internal toxic agents. A pathogenic

I agent can damage single heart structures; most frequently, the myocardium is aflected.The authors review the mostfrequent external toxic agents damaging the heart. These include: biological

toxins, chemical toxins from the workplace and environment, radiation, addictive substances (alcohol anddrugs), medicaments and, last but not least, cytostatics. Toxic heart damage is not very common, howeveı;because of its possible fatal complications it represents a relevant and current problem.

Key words: Cardiotoxicity; Biological toxins; Chemical toxins; Radiation; Addictive substances; Medicaments; Cytostatics.

Úvod Tabulka 1Zevni toxické činitele poškozující Srdce

Kardiotoxicita je nepříliš častý, ale vzhledem kmožnému fatálnímu Zakončení Závažný stav. K to- 1.xickému poškození Srdce může dojít na Základěpůsobení Zevních nebo vnitřních toxických činitelů. 2, Chemické toxinyPřehled nejčastějších zevních toxických činitelů jeuveden v tabulce 1. 3- Radiace

Patogenni činitel může poškodit jednotlivé Srdeč- 4_ Návykové látky alkohol, drogyni struktury, nejčastěji však dochází k poškozenímyokardu a vzniklé stavy Zařazujeme do SkupinySpecifických kardiomyopatií (9, ll). Kardiovasku- 6. Cytostatika amracyklinygtaxany’ _lární toxicita Se nejčastěji manifestuje poruchami 5'fluoľouľacll*Cyklofosfamıd'“

Biologické toxiny difterický toxin

CSZ, organické nitráty, AS, CO,HCN, H28. ..

5. Farmaka emetin, anorektika

198 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

srdečního rytmu (bradykardie, tachykardie, arytmie),Změnami krevního tlaku (hypertenze, hypotenZe) aischémií myokardu (Stenokardie).

Toxické poškození Srdce je poměrně nesouro-dou skupinou patologických Stavů, na konečnémpatologickéın následku se navíc může podílet víceetiologických činitelů než jen primární noxa. Zevníkardiotoxiny se mohou navzájem kombinovat,jejich účinek na Srdce je aditivní. V potaz je třebabrát i preexistující Srdeční onemocnění a poškozeníSrdce vnitřními toxickými činiteli, mezi které řadímeendokrinní poruchy (hyperfunkce a hypofunkce štítnéžlázy, Cushingův Syndrom, karcinoid, diabetesmellitus aj.), chronické renální Selhání a poruchyvýživy (obezita, mentální anorexie) (9).

Ad 1. Biologické toxiny poškozující Srdce

V průběhu celé řady infekcí může dojít k poško-Zení Srdce, ovšem jediným biologický toxinem, kte-rý specificky poškozuje Srdce, je difterický toxin.

Difterický toxin je produkt toxigenních kmenůCorynebacterium diphtheriae, které Způsobujízáškrt, diftérii. Ta Se projevuje jako místní pabláno-vá nekróza, nejčastěji na tonzilách, event. v dýcha-cích cestách, ale i na spojivkách, kůži a genitálu. Umaligní formy dochází k průniku toxinu do krve anásledně k poškození periferních nervových vláken(s chabými parézami) a svalových vláken myokar-du, což se projeví jako toxická myokarditida (myo-kardóza) s histologickým obrazem disperzní myo-kardiální fibrózy. Toxická myokarditida může býtčasná, tj. v průběhu akutního onemocnění, nebopozdní, Za 1-2 měsíce od začátku nemoci. Projevu-je se tachykardií, arytmiemi, hypotenzí a Srdečnímselháním. Vyskytuje se u 20-65 % nemocných,prognóza je stále vážná, letalita dosahuje až 30 %(1). Ve vyspělých Zemích Se provádí prevence očko-váním difterickým anatoxinem (v ČR kombinova-nou vakcínou Alditepera v dětském věku jakopovinné očkování). Při rozvoji onemocnění jeZákladním lékem antidifterický globulin (Diseb,Diglod inj.) v dávce 5000 až 20 000 j. i. m. podlezávažnosti nemoci. Je-li podán v prvních dnech, jemortalita do 1 %, při podání po 6 dnech onemocně-ní je úmrtnost 30% (18). Vedle této antitoxické terapiese podávají antibiotika, nejčastěji Se používá proka-in penicilin G v běžné dávce i. m. po dobu 7 dní, přialergii erytromycin nebo rifampicin. Při postiženísrdce je nezbytná digitalizace a monitorace Srdeč-ních funkcí.

V České republice se vzhledem k aktivní imuni-zaci dětské populace vyskytují pouze ojediněléimportované nákazy, poslední roky je hlášeno do 4případů diftérie Za rok. Nicméně diftérie a difterická

ROČNÍK LXXII, 2003, č. 5

myokarditida zůstávají závažným problémem v roz-vojovém Světě.

Z vojenského hlediska difterický toxin nepatřímezi potenciální bojové biologické prostředky, alejeho teroristické zneužití by bylo možné a reálné naneimunizované populaci.

Ad 2. Chemické toxiny poškozující Srdce

Rada chemických látek z pracovního a zevníhoprostředí Se zvažuje jako potenciální příčina poško-zení srdce a kardiovaskulárních onemocnění. I přessystematický výzkum v této oblasti zůstává řadanezodpovězených otázek o kauzálním vztahu meziexpozicí určité chemické látce a vzniku kardiovas-kulárního onemocnění. Tabulka 2 ukazuje přehledchemických toxinů majících vztah k poškozenísrdce.

Chemické látky jsou rozděleny na prokázané,pravděpodobné a možné kardiotoxiny. Kauzalitapro jakoukoli toxickou expozici se však těžko sta-novuje, neboť kardiovaskulární onemocnění jsouvelmi častá v běžné populaci a jejich klinická mani-festace je nespecifická (2, 17, 22).

Mezi prokázané kardiotoxiny patří Sirouhlı'k,který se používá jako rozpouštědlo při výrobě umě-lých vláken a jiných chemikálií. Hlavní cestouexpozice je vdechování par, v menší míře je Siro-uhlík absorbován kůží. Chronická expozice siro-uhlíku akceleruje aterosklerózu a zvyšuje mortalituna ischemickou chorobu srdeční (22). U pracovníkůexponovaných sirouhlíku došlo k 5,6 násobnému rela-tivnímu nárůstu mortality na ICHS a trojnásobnémuZvýšení rizika nefatálního infarktu myokardu (2).

Mezi Organické nitra’ty patří nitroglycerin a nit-roglycol. K expozici těmto látkám dochází vezbrojním průmyslu při výrobě munice azvýbušnin.Dalším možným zdrojem expozice je výroba léčiv,kde však dosud nebyl popsán Zvýšený výskyt kar-diovaskulárních onemocnění (2). .

Pracovni expozice při výrobě Střelného prachuvede k poklesu krevního tlaku a vzestupu Srdečnífrekvence během pracovního dne. Plazmatické hla-diny nitroglycerinu jsou několikanásobně vyšší nežpři aplikaci nitroglycerinu v terapeutických dáv-kách (98,1 vs. 5,7 nmol/l) (10).

‹ Při chronické expozici organickým nitrátůmbývá popisován Syndrom z odnětí nitrátů (nitrate--Withdrawal Syndrome), který se objevuje 36-72hodin po ukončení expozice, tedy typicky v pondě-lí ráno, proto označení „monday morning angina“.Je Způsoben kompenzatorní vazokonstrikcí.

Mechanismem myokardiální asfyxie působíoxid uhelnatý, kyanovodík a sirovodík. Jejich úči-nek na myokard však není specifický, vyvolávají

ROČNÍK LXXII, 2003, č. 5 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 199

Tabulka 2

Chemické toxiny poškozující srdce (upraveno podle Benowitz, 1992) (2)

ICHS na podkladě aterosklerózy

Sirouhlík (CSZ) I

oxid uhelnatý (CO) 3

produkty Spalování a hoření 3

oxid arZenitý (A8203, arZenik) 3

ICHS neateromatózní

organické nitráty I

Myokardiâlni asfyxie

oxid uhelnatý (CO) 1

kyanovodik (HCN) I

sirovodik (HZS) I

Přímé poškození myokardukobalt (Co) 3

oxid arZenitý (ASZO

arzén (As) I

olovo (Pb) 3

antimon (Sb) 2

3, arzenik) 1

Organická rozpouštědla 3

Arytmie

halogenované uhlovodíky I

Organofosfáty I

antimon (Sb) 2

oxid arZenitý (ASZO arZenik) 2arzén (AS) I

3,

Vysvětlivky:1 = prokázané, 2 = pravděpodobné, 3 = možné chemické kardiotoxiny

buněčné dušení ve všech buňkách.Oxid uhelnatý je produktem Spalování organické

hmoty. Expozice je inhalační. Oxid uhelnatý mávysokou afinitu k hemoglobinu a tím Snižuje dodáv-ku kyslíku tkáním. Průměrné pracovní expozicevedou ke hladině karboxyhemoglobinu 2-8 %,kuřáci cigaret mají hladiny 5-15 %. Těžká otravaOxidem uhelnatým může Způsobit akutní infarktmyokardu nebo náhlou smrt, Zejména u lidí S iSche-mickou chorobou Srdeční v anamnéze. Již hladinakarboxyhemoglobinu 2 % Snižuje práh pro Vyvolá-ní anginózních obtíží při Zátěži (2). V experimentuna Zvířatech bylo popsáno, že oxid uhelnatý Snižu-je práh pro fibrilaci komor.

KyanOvOdík patří mezi bojové chemické látky,konkrétně všeobecně jedovaté látky. Většinoudochází k inhalační Otravě. Způsobuje reverzibilníinhibici enzymů dýchacího řetězce, což vede k his-totoxické anoxii a vnitřnímu dušení na buněčnéúrovni, tedy i v myokardu.

Přímé poškození myokardu bylo prokázáno uarze’nu a arzenı'ku, dále bylo popsáno u chronickéexpozice dalším metaloidům, jako kobaltu, Olovu aantimonu. Důkazy o poškození Srdce při expozicikadmiu jsou nepřesvědčivé (2, 22).

Arytmie jsou popisovány při expozici halogeno-vaným uhlovodíkům (benzen, toluen, freony aj.) Zpracovního prostředí, ale hlavně u čichačů rozpouště-

del. V nízkých dávkách halogenované uhlovodíkyZcitlivují myokard na působení katecholaminů a tímvyvolávají arytmie, které mohou vyústit v náhlouSmrt (11). Ve vyšších .dávkách potlačují aktivituSinoatriálního uzlu, a tak Způsobují Sinusovou bra-

. dykardii či Zástavu, mohou také vyvolat AV-bloká- -du. Arytmogenni účinek je potencován alkoholem akofeinem. .

Organofosfáty se v Zemědělství používají jakoinsekticidy, Z vojenského hlediska patří mezi nervo-vě paralytické látky (Sarin, Soman, látka VX a IVA).Jsou to ireverzibilní inhibitory acetylcholinesterázya tím vedou k akumulaci acetylcholinu na nervo-vých Zakončeních (endogenní otrava acetylcholi-nem). Bradykardie jsou výsledkem vystupňovanéhoúčinku acetylcholinu na muskarinových recepto-rech na srdci. Základem léčby Otravy Organofosfátyje anticholinergikum (nejčastěji atropin), při těž-kých otravách Se podává reaktivátor cholinesterázy- trimedoxim, obidoxim aj. (15).

Častěj ší výskyt hypertenze byl popsán při expo-Zici olovu, kadmiu, sirouhlíku a organickým roz-pouštědlům.

K chemickým toxinům s pravděpodobným vzta-hem k rozvoji okluZivního onemocnění periferníchtepen (ICHDK) jsou řazeny arZenik, olovo a siro-uhlík (2).

200 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXII, 2003, č. 5

Ad 3. Radiační poškození Srdce

Srdce je poměrně radiorezistentní Orgán. Radiač-ní poškození Srdce (Radiation-Induced Heart Disease)Závisí na dávce, ozářeném objemu Srdce a době poozáření. Postradiační poškození Srdce bylo dosaže-no V experimentu po jednorázovém ozáření dávkou20 Gy, v klinické praxi pak bylo Zjištěno při ozařo-vacím schématu 20krát 2 Gy u 6,6 % a při 40krát 20Gy u 40 % ozářených pacientů (21). Elbl a spol. vesvé monografii udávají výskyt kardiálních kompli-kací radioterapie mezi 6-30 %, vyšší výskyt je popi-sován u dětí a adolescentů léčených pro Hodgkino-vu chorobu (8). Jsou stanoveny toleranční dávky:minimální TD5 = 45 Gy a maximální TD50 = 55 Gy.To Znamená, že při ozáření 50 % objemu srdce dáv-kou 55 Gy dochází v 50 % k závažnému poškozeníSrdce, při dávce 45 Gy je to do 5 % případů (16).Podle časového faktoru dělíme kardiotoxicitu radia-ce na akutní, intermediální a pozdní. Akutní a inter-mediální toxicita představují pouze přechodnéZměny a průběh bývá většinou asymptomatický.Klinicky významná je pozdní kardiotoxicita, kterávzniká s odstupem více než 6 měsíců po ozáření, alei roků. Projevuje se fibrotickými Změnami ve všechsrdečních strukturách. Nejčastěji bývá postiženperikard, fibrotické Změny mohou `vyústit v závaž-nou komplikací, kterou je vznik konstriktivní peri-karditidy. Postižení perikardu je obvykle doprová-zeno exsudací do perikardiálního vaku, vzniká exsu-dativní perikarditida, 4která může vést k Srdeční tam-ponádě. Dochází také k poškození endotelu a mik-rocirkulace v Ozařované oblasti, což vede k isché-mii a disperznim fibrózním změnám. Ty potompředstavují Substrát pro vznik arytmií a dysfunkcimyokardu. Ozáření srdce je považováno Za význam-ný kofaktor vzniku koronární aterosklerózy a ICHS(8, 12).

Jak je patrno Z tolerančních dávek, Srdce je poměr-ně radiorezistentní orgán. Při použití jadernýchZbraní by v klinickém obraze nedominovalo poško-zení Srdce ani postradiační Změny na Srdci.

Ad 4. Kardiotoxicita návykových látek

a) Alkohol

holu je alkoholická kardiomyopatie (KMP). Odha-duje se, že více než 10 % populace vyspělých Zemiužívá ve větší míře alkohol. Alkoholická KMPpostihuje Zhruba 2/3 alkoholiků, většinou Se proje-ví po více než 10 let trvajícím abúzu (4, 11). Wilkea spol. (1996) uvádějí, že většina pacientů s alkoho-lickou KMP užívala více než 80 g etanolu denně délenež 5 let. To odpovídá přibližně 1 litru vína, 4 lit-l

rům piva nebo 3 dcl tvrdého alkoholu denně. Vní-mavost vůči alkoholu je však individuální.

K poškození srdce může dojít několika mecha-nismy:1. přímý toxický vliv alkoholu na myokard,2. nutriční deficity (Zejména thiamin),3. toxické působení přísad (11, 19).

Nejběžněj ším mechanismem poškození myokar-du je přímý toxický vliv alkoholu na myokard, Znutričních deficitů připadá v úvahu Zejména nedo-Statek thiaminu s obrazem neúplně vyjádřené beri--beri, typické poškození myokardu typu beri-beri jev našich podmínkách zcela výjimečné. Toxické půso-bení přísad v alkoholu, např. kobaltu, který se v mi-nulosti přidával do piva ke zvýšení pěnivosti, se dnesjiž nevyskytuje.

Alkoholická KMP se projevuje systolickou dys-funkci levé komory s Obrazem dilatační KMP (9). Z 'arytmií je nejčastější fibrilace síní, mohou Se alevyskytovat i maligní komorové arytmie či převodníporuchy. Jednorázový alkoholický exces může véstke vzniku fibrilace Síní i u zcela zdravých osob.Abstinence v časných stadiích choroby vede k úpra-vě kardiálních nálezů, při pokračující konzumacialkoholu umírá polovina nemocných do 3-6 let odStanovení diagnózy (1 1).

Terapie je stejná jako u dilatační KMP, základ-ním lékem jsou inhibitory angiotenzin-konvertující-ho enzymu (ACEi), které vedou ke zlepšení prognó-

V'V/zy. Nejdůležitej sı je ale přísná abstinence alkoholu.

b) DrogyCelá řada drog ovlivňuje kardiovaskulární

Systém. V části o chemických kardiotoxinech je zmín-ka o těkavých látkách (viz halogenované uhlovodíky),jejichž inhalační Zneužívání může vést k aIytIniím.

Mezi nejoblíbenější drogy patří kokain a většinaúmrtí je Spjata S jeho kardiovaskulárním působením(4, 11). Kokain snižuje presynaptické vychytáváníkatecholaminů (noradrenalinu a dopaminu) na adre-nergních nervových zakončeních. Nadbytek dopa-minu vyvolává euforii. Prolongovaný účinek norad-renalinu však vede k hypertenzi, tachykardii a rizi-ku arytmií, které mohou vyústit v náhlou smrt. Dal-ším nežádoucím účinkem kokainu je redukce koro-nárního průtoku, nejspíše na podkladě vazospazmů,což vede k ischemickým příhodám, včetně infarktumyokardu. Při chronickém zneužívání hrozí rozvojdilatační kardiomyopatie.

Také další drogy, jako např. amfetamin a jehoderiváty, mají podobný účinek na srdce jako kokain.Při dlouhodobém abúzu se může rozvinout obrazpřipomínající dilatační kardiomyopatii (11).

ROČNÍK LXXII, 2003, č. 5

Ad 5. Kardiotoxicita vybranÿch farmak

a) EmetinEmetin je alkaloid Z kořene hlavěnky dávivé (Ura-

goga ipecacuanha). Je hlavní složkou ipekovéhoSirupu, který se v USA používá jako lék první volbypři akutních perorálních otravách Zejména u dětí (4).Působí na dávivé centrum v prodloužené míše avyvolává zvracení, navíc Zabraňuje další absorpcijedu. Pro Svůj emetický účinek je zneužíván lidmitrpícími mentální bulimií. Kromě toho je velmiúčinný v léčbě amébové dyZentérie - kumulativníkardiotoxicita však limituje dávku, proto Se rezer-vuje pouze pro případy, kdy je neúčinný metronidazol.Emetin je dále Součástí léčiv používaných jako anti-tusika (Ipecarin gtt., Kodynal tbl.).

Kardiotoxicita emetinu Se projevuje hypertenzí,arytmiemi a rozvojem kardiomyopatie. Je popiso-vána hlavně při vyšších dávkách emetinu, kterýchje dosahováno při chronickém abúzu a při léčběamébové dyZentérie.

b) AnorektikaFarmakologická léčba obezity přináší řadu kom-

plikací. V důsledku užívání anorektik aminorexfumarátu, fenfiuraminu a dexfenfluraminu dochází krozvoji plicní hypertenze (6). Při dlouhodobé (vícenež 6 měsíců) léčbě fluraminem, dexfenfiuraminemnebo při kombinaci těchto léků S fenterminem jepopisován zvýšený výskyt `chlopenních srdečníchvad — regurgitaci, postihujicich především levésrdce (5, 23). Chlopenní postižení má charaktervady karcinoidu, společným jmenovatelem se zdábýt serotonin. Většina valvulopatií je hemodyna-micky nevýznamná, jsou však potenciálním rizikempro možnou infekční endokarditidu. I když příprav-ky obsahující fenfiuramin a dexfenfluramin (Isoli-pan aj.) byly již staženy z trhu, přece se S negativ-ními důsledky dlouhodobého užívání anorektikmůžeme setkat i v našem státě.

Ad 6. Kardiotoxicita cytostatik

Protinádorová léčba je provázena řadou vedlej-ších nežádoucích účinků. Závažnou a poměrně čas-tou komplikací je poškození Srdce, které bylo popsá-no po podání většiny cytostatik. Častěji jsou známkykardiotoxicity popisovány po podání taxanů, cyklo-fosfamidu, 5-fiuorouracilu a trastuzumabu. Ovšemnejvětší riziko pro vznik kardiotoxicity představujílátky působící interkalačním mechanismem, tj. ant-racykliny a mitoxantron (7, 8, 12, 16, 20, 24).

Mechanismus poškození myocytů antracyklinyje komplexní, nejdůležitějším faktorem jsou toxickévolné kyslíkové radikály — tkáň myokardu je totiž poměr-

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 201

ně chudá na antioxidační enzymy (13, 14). Kardiotoxi-cita antracyklinů je kumulativní, při překročení maxi-mální doporučené kumulativní dávky exponenciál-ně narůstá riziko poškození srdce, proto se tyto dávkyv terapeutických Schématech většinou nepřekračují.Podle časového faktoru dělíme kardiotoxicitu antra-cyklinů na akutní, Subakutní, chronickou a pozdní. Klinic-ky významná je především chronická a pozdní kardio-toxicita, která Se projevuje srdečním Selháním S obra-zem dilatační kardiomyopatie a výskytem maligníchkomorových arytmií. Poškození Srdce antracyklinymůže sloužit jako model ke studiu kardiotoxicity ataková studie od června 2002 probíhá na katedřeválečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské aka-demie J. E. Purkyně a II. interní klinice Fakultnínemocnice v Hradci Králové.

Bližší pojednání o poškození Srdce antracyklinya ostatními cytostatiky přesahuje rámec tohoto textua bude Součástí Samostatného článku od Stejnýchautorů.

Závěr

Toxické poškození Srdce je nepříliš častý, alepotenciálně závažný stav. Toxické činitele dělímena zevní a vnitřní. Článek pojednává o zevníchtoxických činitelích poškozujících srdce a s při-hlédnutím k vojenskému hledisku můžeme učinitnásledující závěry:1. Jediným biologickým toxinem, který Specificky

poškozuje myokard, je difterický toxin. Způso-buje difterickou myokarditidu, která má Stálevysokou letalitu (až 30 %). Vzhledem k očko-vání není v ČR problémem, teroristické zneuži-tí v našich podmínkách je nereálné.

2. Mezi chemickými kardiotoxiny jsou 2 látkypatřící mezi bojové chemické látky — kyanovo-dík a organofosfáty. Jejich účinek na myokardvšak není Specifický.

3. Srdce je poměrně radiorezistentní orgán, nej-častěji bývá postižen perikard. Klinickyvýznamná je pozdní kardiotoxicita. Při použitíjaderných zbraní by poškození srdce v klinic-kém obraze nedominovalo.

4. Chronický abúzus alkoholu vede k rozvoji dila-tační kardiomyopatie. Náhlá Smrt při abúzudrog je spjata s proarytmickým působenímtěchto látek. Alkoholismus a toxikomanie jsouspolečenským problémem, který se nevyhýbáani armádě. Důležitá je prevence.

5. Kardiotoxicita je závažnou komplikací léčbyonkologických onemocnění, největší riziko zcytostatik představují antracykliny. Poškozenísrdce antracykliny může sloužit jako model kestudiu kardiotoxicity ostatních látek.

202

10.

11.

12.

13.

14.

15.

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Literatura

BÁLINT, OT., et al. Infektolo'gia a antiinfekčná terapia.Martin, OSveta, 2000.BENOWITZ, NL. Cardiotoxicity in the workplace.Occup. Med., 1992, vol. 7, no. 3, p. 465-478. _CERQUEIRA, MD. Cardiotoxicity in patients receivingchemotherapy. UpToDate, 2003, vol. 11, no. 1.COMBS, AB. - ACOSTA, D. Toxic mechanisms Of theheart: a review. Toxicol. Pathol., 1990, vol. 18, no. 4/pt. l,p. 583-596.CONNOLY, HM. — CRARY, JL. - McGOON, MD., et al.Valvular heart disease associated with fenfluramine -phentermine. N. Engl. J. Med., 1997, vol. 337, p. 581—558.ČERBÁK, R. Kardiovaskulární rizika anorektik. CorVasa, 1999, roč. 41, č. 6, s. 279-283.ELBL, L. Poškození kardiovaskulárního aparátu při léčběonkologických onemocnění. Vnitrˇ. Lék., 2002, roč. 48, č. 7,S. 619-625.ELBL, L., et al. Poškození Srdce protinádorovou léčbou.1. vyd. Praha, Grada Publishing, 2002. 154 S.ELBL, L. Toxické poškození myokardu. In NIEDERLE,P., et al. Echokardiografie. 1. dil - Echokardiografiedospělých. Praha, Triton, 2002, s. 219-226.GJESDAL, K. — BILLE, S. — BREDESEN, JE., et al.Exposure to glyceryl trinitrate during gun powder production.Br: J. Int. Med., 1985, vol. 42, p. 27-31.GREGOR, P. — WIDIMSKÝ, P., et al. Kardiologie. 2. vyd.Praha, Galén, 1999.HOLLAND, JF. Cancer Medicine. S. 1., Lea and Febiger,1993. Section XL- 10, Cardiac complications, p. 2332-2348.KANG, YJ. Molecular and celular mechanisms of cardio-toxicity. Environ. Health Perspect., 2001, vol. 109, Suppl. 1,p. 27-34.KANG, YJ. New understanding in cardiotoxicity. Curr.Opin. Drug Discov. Devel., 2003, vol. 6, no. 1, p. 110-1 16.KASSA, J. — KRS, O. - CABAL, J. Základy vojenskétoxikologie a ochrany proti BCHL. Hradec Králové, VLAJEP, 1992, 185 s. Učební texty VLA JEP. Sv. 273.

16.17.

18.19.

20.

21.

22.

23.

24.

ROČNÍK LXXII, 2003, Č. 5

KLENER, P. Klinická onkologie. Praha, Galén, 2002.KRISTENSEN, TS. Cardiovascular diseases and the workenvironment. A critical review of the epidemiologic literatureon chemical factors. Scand. J. Work Environ. Health, 1989,vol. 15, p. 593-596.LOBOVSKÁ, A. Infekční nemoci. Praha, Karolinum, 2001.MAHMOOD, I. - LOH, E. Alcoholic cardiomyopathy.UpToDate, 2003, vol. 11, no. 1.MLADOSIEVIČOVÁ, B. Kardiologické následky cyto-Statickej liečby. Čas. Lék. cˇes., 2001, roč. 140, č. 5, s.138-141.ÖSTERREICHER, J. — VAVROVA, J. Přednášky Z radio-biologie. S. l., Manus, 2003.POPE, AM. — RALL, DP. (Ed.) Enviromental Medicine:integrating a missing element into medical education. 1Sted. Washington D.C., National Academy Press, 1995. 975 p.SACHDEV, M. — MILLER, WC. - RYAN, T., et al. Effectof fenfluramine-derivative diet pills on cardiac valves: ameta-analysis of observational Studies. Am. Heart J.,2002, vol. 144, p. 1065-1073.SHAN, K. - LINCOFF, AM. - YOUNG, JB. Anthracycli-ne-induced cardiotoxicity. Ann. Intern. Med., 1996, vol.125,p.47-58.

Korespondence: Npor. MUDr. Jan HoráčekKatedra válečného vnitřního lékařstvíVojenská lékařská akademie J. E. PurkyněTřebešská 1575500 01 Hradec Královée-mail: jan.hor@post.cz

Do redakce došlo 11. 7. 2003