LAPORAN KASUS DEPARTEMEN

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN MIXED TYPE HEMANGIOMA SINONASAL

Oleh : Aryo Yunian Ramdhani

Pembimbing :

DR. Dr. Wiratno, Sp.THT-KL (K)

Dr. Dina Suryaningrum, Sp.THT-KL MSi. Med

DEPARTEMEN IKTHT-KL FK UNDIP / SMF KTHT-KLRSUP Dr. KARIADI SEMARANG

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Hemangioma adalah tumor jinak vaskular yang seringkali merupakan lesi

kongenital yang terletak pada kulit atau mukosa oral.1 Hemangioma sinonasal sangat

jarang ditemukan, kejadian hemangioma pada mukosa kavum nasi, sinus paranasal

dan nasofaring adalah 10% dari seluruh kelainan hemangioma pada daerah kepala dan

leher dan kurang lebih 25% dari seluruh tumor non eptelial dari regio anatomi ini.1,2

Kasus hemangioma capillare et cavernosum (mixed type hemangioma) sinonasal ini

merupakan kasus pertama yang ditemukan di RSUP Dr Kariadi Semarang.

Mixed type hemangioma merupakan gabungan dari hemangioma jenis kapiler

dan jenis kavernosa. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada

perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar

ditemukan pada ekstremitas inferior dan seringkali unilateral. 3

Hemangioma dapat terjadi pada semua usia, terbanyak pada anak-anak dan

remaja laki-laki, wanita pada masa reproduktif, dan setara laki dan perempuan pada

usia diatas 40 tahun, sering menetap namun dapat hilang secara spontan.1,2 Belum ada

penelitian yang membandingkan angka kejadian hemangioma campuran sinonasal

antara wanita dan pria. Diagnosis banding hemangioma kapiler dan kavernosa

sinonasal diantaranya adalah angiofibroma, polip sinonasal, inverted papilloma, dan

dengan suatu tumor ganas bila didapatkan adanya suatu destruksi tulang.1,4-6 Diagnosis

mixed type hemangioma ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan temuan

histologis berupa epitel kolumner pseudokompleks bersilia bergoblet yang

mengandung proliferasi pembuluh darah yang melebar membentuk cavernous.1,3

Terapi pilihan untuk hemangioma sinonasal adalah ekstirpasi massa dengan

teknik operasi berdasarkan letak tumor.4,7 Teknik bedah dapat dilakukan dengan

bedah endoskopi atau tehnik eksternal.7,8 Pada tulisan ini dilaporkan satu kasus

pengelolaan mixed type hemangioma sinonasal dengan pendekatan rinotomi lateral.

Tulisan ini bertujuan untuk mengingatkan kembali mengenai cara mendiagnosis serta

pengelolaan mixed type hemangioma dengan ekstirpasi massa.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berumur 51 tahun, datang dengan keluhan utama hidung

kanan tersumbat. Sejak 8 tahun yang lalu pasien mengeluh hidungnya sering

tersumbat, hilang timbul Pasien juga mengeluh sering pilek disertai ingus warna

bening encer, tidak berbau. Pasien sering mimisan hilang timbul dari hidung kanan,

bila mimisan banyak, dapat berhenti sendiri tetapi dalam waktu yang lama. Sejak 2

tahun terakhir hidung kanan tersumbat menetap, terasa ada daging yang menyumbat

didalam hidung, mimisan menjadi semakin sering tetapi masih dapat berhenti sendiri.

Pasien mengeluh adanya nyeri kepala hilang timbul terutama pada bagian dahi, pipi

kanan terasa sedikit tebal, gangguan penciuman pada hidung kanan, telinga kanan

terasa gembrebeg, tidak ada kurang pendengaran, tidak ada mata kabur maupun

pandangan dobel, tidak ada gigi goyang maupun tanggal, tidak ada benjolan pada

leher, tidak ada benjolan ketiak, tidak ada benjolan selangkangan. Dalam 1 tahun

terakhir keluhan dirasa semakin memberat, mimisan beberapa kali dan banyak sampai

harus dirawat di RS Salatiga, dikatakan ada tumor di hidung dan dirujuk ke RSDK.

Penderita merupakan seorang ibu rumah tangga, tidak mempunyai riwayat

trauma pada hidung atau operasi hidung sebelumnya, tidak ada riwayat

mengkonsumsi pil KB, tidak ada riwayat alergi, kencing manis, darah tinggi, maupun

penyakit kronik berat lainnya. Biaya perawatan ditanggung jamkesmas.

Gambar 1. Profil Pasien

2

Dari pemeriksaan fisik, status generalis kompos mentis, kooperatif. Tanda

vital dalam batas normal. Didapatkan deformitas dorsum nasi kesan pendesakan

massa dari cavum nasi dekstra (Gambar 2). Dari pemeriksaan rhinoskopi anterior

cavum nasi dekstra tampak massa kemerahan, permukaan berbenjol-benjol, licin,

kesan tidak rapuh, mudah berdarah, tidak nyeri tekan memenuhi cavum nasi dekstra,

terdapat sekret mukopurulen dari hidung kanan. Kavum nasi sinistra dalam batas

normal. Tidak didapatkan nyeri tekan maupun nyeri ketok sinus. Pemeriksaan telinga

dan tenggorok dalam batas normal. Pasien kemudian diprogramkan untuk

pemeriksaan endoskopi dan biopsi serta MSCT Scan sinus paranasal dengan kontras.

Gambar 2. Deformitas pada dorsum nasi

Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan massa kemerahan permukaan

berbenjol-benjol, licin kesan tidak rapuh dan mudah berdarah disertai secret

mukopurulen memenuhi kavum nasi dekstra. Pada pemeriksaan kavum nasi sinistra

dalam batas normal. Tidak tampak massa pada nasofaring. (Gambar 3). MSCT Scan

SPN dengan kontras didapatkan gambaran massa inhomogen pd kavum nasi kanan

yang meluas sampai koana dan sebagian sinus ethmoid kanan, tampak kesuraman

pada sinus maksilaris kanan, sinus sphenoid kanan, sinus frontalis kanan yang disertai

destruksi pada selulae ethmoid kanan. Tak tampak destruksi tulang maupun perluasan

massa ke intrakranial (Gambar 4). Hasil pemeriksaan patologi anatomi biopsi

preoperatif mikroskopik menunjukkan jaringan dilapisi sel epitel kolumner

pseudokompleks bersilia dengan bagian metaplasia squamous, stroma jaringan

sembab, hiperemik, dengan proliferasi pembuluh darah yang melebar, berukuran kecil

sampai sedang, saling beranastomosis dilapisi endotel berisi eritrosit dan trombus,

bersebukan moderat limfosit, histiosit, sedikit leukosit PMN. Tak tampak tanda ganas.

Hal ini sesuai dengan gambaran Hemangioma capillare et cavernosis disertai radang

kronik non spesifik.

3

Gambar 3. Hasil pemeriksaan endoskopi. A: kavum nasi sinistra, B: nasofaring sinistra, C & D: kavum nasi dekstra

Gambar 4. Foto MSCT Scan SPN potongan aksial koronal dengan kontras.

4

Pasien kemudian didiagnosis Mixed type hemangioma sinonasal dan

direncanakan untuk ekstirpasi massa dengan pendekatan eksternal.

Pada tanggal 26 Maret 2013 dilakukan operasi ekstirpasi massa dengan

pendekatan rhinotomi lateral.

Kronologis Penatalaksanaan

Dilakukan operasi eksterpasi massa mixed type hemangioma sinonasal pada

tanggal 26 Maret 2013 dengan rhinotomi lateral.

Laporan operasi :

Durante operasi dilakukan insisi secara Moure di hidung kanan, diperluas

dengan kauter. Perdarahan dirawat. Sebagian os nasal ditatah ke superior dan

dipatahkan ke medial. Massa dievaluasi, tampak massa memenuhi kavum nasi dekstra

dan perlekatan massa pada sinus ethmoid dekstra serta septum nasi kanan bagian

posterior. Massa berwarna merah kebiruan, kenyal, mudah berdarah. Dilakukan

ekstirpasi pada seluruh massa dan dikirim ke bagian PA. Dilakukan ethmoidektomi

dan dievaluasi tampak discharge kental kekuningan bercampur darah dari sinus

ethmoid dan sphenoid kanan. Sebagian septum nasi bagian posterior mukosanya

diambil. Ostium sinus maksilaris kanan terbuka, tampak discharge kuning kental

bercampur darah. Dipasang tampon roll dengan betadine secara padat. Luka bekas

insisi operasi dijahit lapis demi lapis dengan chromic 3.0 dibagian dalam dan secara

subkutikuler dengan safil pada bagian luar. Durante operasi didapatkan perdarahan

+1300 ml. Seluruh massa yang ditemukan dan telah diekstirpasi dikirim ke

departemen Patologi anatomi.

5

Gambar 5. Massa post ekstirpasi.

Pasien mendapat terapi post operasi injeksi ceftriaksone 1 gram/12 jam,

injeksi dexamethason 5 mg/8 jam, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam, injeksi kalnex 500

mg/8 jam, injeksi vit K 1 amp/8 jam, injeksi ranitidin 1 amp/8 jam. Dilakukan

pengawasan tanda-tanda perdarahan, keadaan umum, tanda vital, nyeri post operasi,

cek darah rutin ulang post operasi, ganti balut anterior kavum nasi setiap hari, aff

tampon roll cavum nasi bertahap mulai hari ke tiga post operasi. Hasil darah rutin post

operasi didapatkan Hb: 9,2 gr%, Ht: 27,8%, eritrosit 3,2 juta/mmk, trombosit:

256.000/mmk, leukosit 12.100/mmk. Durante operasi dilakukan transfusi PRC 250 ml

dan tambahan PRC 250 ml di ruangan.

Hari pertama follow up pasien merasa nyeri pada tempat daerah operasi dan

tidak nyaman pada bagian tenggorok; tidak ada gangguan pengelihatan, keluhan

perdarahan tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien

kompos mentis, tanda vital dalam batas normal. Pada status lokalis hidung terpasang

tampon pada kedua cavum nasi, rembesan darah minimal, tidak ada perdarahan aktif.

Pada tenggorok tidak didapatkan post nasal bleeding. Telinga dalam batas normal.

Dilakukan ganti kassa anterior cavum nasi. Terdapat bengkak pada bawah kelopak

mata kanan dan pipi dekat jahitan, aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan

perdarahan maupun pus (Gambar 6). Terapi injeksi dexamethasone dinaikkan

menjadi 10 mg/8 jam, terapi lain dilanjutkan. Dilakukan monitoring GDS setiap pagi.

6

Gambar 6. Profil pasien hari pertama post operasi.

Hari kedua post operasi pasien mengeluh nyeri pada bagian dekat mata, nyeri

pada hidungnya sedikit berkurang. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

pasien kompos mentis, tanda vital dalam batas normal. Status lokalis hidung

terpasang tampon pada kedua kavum nasi, rembesan darah minimal, tidak ada

perdarahan aktif. Pada tenggorok tidak didapatkan post nasal bleeding. Telinga dalam

batas normal. Dilakukan ganti balut anterior kavum nasi. Bengkak pada bawah

kelopak mata kanan dan pipi dekat jahitan belum berkurang, luka bekas insisi

aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan maupun pus. Terapi

dilanjutkan. GDS: 105 mg/dl. Hasil pemeriksaan darah rutin post transfusi didapatkan

Hb: 10,9 gr%, Ht: 33,1%, eritrosit: 3,91 juta/mmk, trombosit: 248.000/mmk, leukosit:

13.000/mmk.

Hari ketiga follow up pasien mengeluh nyeri di mata dan pada hidung sudah

jauh berkurang, tidak ada gangguan penglihatan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

keadaan umum pasien kompos mentis, tanda vital dalam batas normal. Status lokalis

hidung terpasang tampon pada kedua kavum nasi, tidak ada perdarahan maupun

rembesan darah. Tenggorok tidak didapatkan post nasal bleeding. Telinga dalam

batas normal. Luka bekas insisi aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan

maupun pus. Dilakukan aff tampon anterior cavum nasi kanan dan kiri sebagian.

Evaluasi post aff tampon perdarahan mengalir cukup signifikan sehingga dilakukan

drep kassa tekan selama 5 menit masih didapatkan rembesan darah yang banyak

7

sehingga dilakukan pemasangan ulang tampon roll vasenol pada kedua cavum nasi.

Diberikan injeksi kalnex 500 mg ekstra. GDS: 102 mg/dl.

Hari ke empat follow up pasien mengeluh nyeri pada daerah mata dan hidung

berkurang. Pemeriksaan fisik masih tetap. Bengkak pada bawah kelopak mata kanan

dan pipi dekat jahitan rinotomi lateral sudah berkurang. Luka bekas insisi aproksimasi

jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan maupun pus. Dilakukan aff tampon anterior

kavum nasi kanan dan kiri seluruhnya. Evaluasi post aff tampon perdarahan mengalir

banyak sehingga dilakukan pemasangan ulang tampon roll vasenol pada kedua cavum

nasi secara ringan. Diberikan injeksi kalnex 500 mg ekstra. Injeksi dexamethasone

diturunkan menjadi 5 mg/8 jam.

Hari ke lima follow up pasien mengeluh sedikit nyeri pada daerah hidung.

Pemeriksaan fisik pada hidung masih terpasang tampon pada kedua kavum nasi.

Bengkak pada bawah kelopak mata kanan dan pipi dekat jahitan rinotomi lateral

minimal. Luka bekas insisi aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan

maupun pus. Dilakukan aff tampon anterior cavum nasi kanan dan kiri sebagian.

Evaluasi post aff tampon perdarahan tidak ada. Terapi dilanjutkan.

Hari ke enam follow up pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul.

Pemeriksaan fisik pada hidung terpasang tampon pada kedua kavum nasi. Bengkak

pada bawah kelopak mata kanan dan pipi dekat jahitan rinotomi lateral minimal.

Telinga dalam batas normal. Luka bekas insisi aproksimasi jahitan baik, tidak

didapatkan perdarahan maupun pus. Dilakukan aff tampon anterior kavum nasi kanan

dan kiri sebagian. Evaluasi post aff tampon perdarahan tidak ada. Injeksi ketorolac

dihentikan. Terapi ditambahkan Paracetamol 500 mg/8jam peroral.

Hari ke tujuh follow up pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul.

Pemeriksaan fisik pada hidung masih terpasang tampon pada kedua kavum nasi, tidak

ada perdarahan maupun rembesan darah. Luka bekas insisi aproksimasi jahitan baik,

tidak didapatkan perdarahan maupun pus. Dilakukan aff tampon anterior kavum kiri

seluruhnya, kanan sebagian. Evaluasi post aff tampon tidak terjadi perdarahan. aff

tampon anterior kavum kiri seluruhnya, kanan sebagian. Terapi lain dilanjutkan.

Hari ke delapan follow up pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul.

Pemeriksaan fisik pada hidung terpasang tampon pada kavum nasi kanan. Luka bekas

8

insisi aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan maupun pus. Dilakukan

aff tampon anterior kavum nasi kanan seluruhnya. Evaluasi post aff tampon tidak ada

perdarahan dari kedua kavum nasi, tidak ada post nasal bleeding, tampak blood cloth

pada kavum nasi kanan. Dilakukan evaluasi selama 24 jam.

Hari ke sembilan follow up pasien tidak ada keluhan. Tidak didapatkan

perdarahan pada kedua kavum nasi maupun post nasal bleeding, diedukasi untuk cuci

hidung 2 x/hari dan kontrol ke klinik THT 1 minggu kemudian. Pasien pulang dengan

mendapatkan terapi peroral cefixime 100 mg/12 jam, paracetamol 500 mg/8 jam,

vitamin B kompleks 1 tablet/8jam dan vitamin C tablet 50mg/8jam.

Tanggal 11 april 2013 (16 hari post operasi) pasien kontrol di klinik THT-KL

RSUP Dr. Kariadi. Pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul tetapi jarang. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal.

Pada status lokalis hidung kedua kavum nasi baik, tidak ada perdarahan maupun

rembesan darah. Pada tenggorok dan telinga dalam batas normal. Luka bekas insisi

rinotomi lateral aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan maupun pus.

Pasien diprogramkan untuk nasoskopi dan diedukasi untuk cuci hidung 2x/hari dan

kontrol ke klinik THT 1 minggu kemudian. Pasien pulang dengan mendapatkan terapi

peroral paracetamol 500 mg/8 jam, vitamin B kompleks 1 tablet/8 jam dan vitamin C

talet 50 mg/8 jam.

Hasil histopatologi post operasi yang diambil dari cavum nasi dan sinus

ethmoid kanan (28 maret 2013) mikroskopik menunjukkan jaringan dilapisi epitel

kolumner pseudokompleks bersilia bergoblet, stroma subepitel sembab, hiperemik,

bersebukan sel radang mononuclear, mengandung proliferasi pembuluh darah yang

melebar membentuk cavernous. Tidak tampak tanda ganas. Sesuai dengan

Hemangioma capillare et cavernosum.

Tanggal 17 april 2013 (3 minggu post operasi) pasien kontrol di klinik THT-

KL RSUP Dr. Kariadi. Pasien tidak memiliki keluhan. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal. Pada status lokalis

hidung kedua kavum nasi baik, tidak ada perdarahan maupun rembesan darah. Pada

tenggorok dan telinga dalam batas normal. Luka bekas insisi rinotomi lateral

aproksimasi jahitan baik, tidak didapatkan perdarahan maupun pus. Pasien dilakukan

nasoskopi, didapatkan massa polipoid transparan minimal pada dinding lateral kavum

9

nasi dekstra (Gambar 7) dan diedukasi untuk cuci hidung 2 x/hari serta dilakukan

semprot hidung dengan avamys nasal spray (flucticasone furoate) 2x/hari. Kontrol ke

klinik THT 2 minggu kemudian. Pasien pulang dengan mendapatkan terapi vitamin B

kompleks dan Vitamin C.

Gambar 7. Hasil nasoskopi 3 minggu post operasi.

Kesan : Tampak massa polipoid transparan minimal pada dinding lateral kavum nasi

dekstra, licin, tidak mudah berdarah.

Tanggal 1 mei 2013 (5 minggu post operasi) pasien kontrol di klinik THT-KL

RSUP Dr. Kariadi. Pasien tidak memiliki keluhan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal. Pada status lokalis hidung kedua

kavum nasi baik, tidak ada perdarahan maupun rembesan darah. Pada tenggorok dan

telinga dalam batas normal. Luka bekas insisi rinotomi lateral aproksimasi jahitan

baik, tidak didapatkan perdarahan maupun pus. Pasien dilakukan nasoskopi evaluasi.

Hasil nasoskopi menunjukkan sudah tidak tampak massa pada kedua kavum nasi

(Gambar 8). Pasien pulang dengan mendapatkan terapi vitamin B kompleks dan

Vitamin C.

10

Gambar 8. Hasil nasoskopi 5 minggu post operasi.

Kesan : Tidak tampak massa pada kedua kavum nasi.

11

BAB III

PEMBAHASAN

Hemangioma adalah tumor jinak yang berasal dari jaringan pembuluh darah

dari kulit, tulang, otot dan kelenjar. Pertumbuhannya cepat, mengecil perlahan dan

tidak pernah terjadi rekurensi. Dalam klasifikasi biologi yang dikemukakan oleh

Mulliken & Glowacki pada tahun 1982, hemangioma didefinisikan sebagai tumor

vaskular yang bertambah besar karena proliferasi sel yang cepat. Hemangioma

diklasifikasikan sebagai kapiler, kavernosa, dan campuran. Ada 3 fase pada siklus

hidup dari hemangioma: (1) fase proliferasi (usia 0-1 tahun), (2) fase involusi (usia 1-

5 tahun) dan (3) fase sembuh (> 5 tahun). Biasanya kelainan kongenital terletak pada

kulit atau mukosa oral sedangkan pada kavum nasi dan sinus paranasal merupakan

lokasi yang jarang untuk hemangioma. 1,9,10

Hemangioma pada kavum nasi merupakan kasus yang jarang. Hanya sembilan

kasus yang telah dilaporkan pada literatur Inggris antara tahun 1985 sampai 2005.2,7-9

Prevalensi hemangioma adalah sebesar 20% dari seluruh tumor jinak dari kavum nasi.

Kebanyakan hemangioma kavum nasi berupa lesi kapiler kecil yang muncul dari

septum hidung (65%) atau vestibulum (16%), tetapi juga dapat berasal dari dinding

lateral kavum nasi (18%).6,11

Beberapa klasifikasi telah digunakan untuk mengelompokkan berbagai bentuk

hemangioma, salah satu klasifikasi oleh Mulliken dan Glowacki (tahun 1982)

membagi hemangioma berdasarkan pemeriksaan fisik, sifat klinik dan selular dari

lesi. Mereka membagi tumor vasoformatif ke dalam dua kategori yaitu hemangioma

dan malformasi vaskular.1 Secara umum para ahli mengklasifikasikan hemangioma

menjadi tiga jenis yaitu (1) hemangioma kapiler (2) hemangioma kavernosum dan (3)

mixed type hemangioma. Malformasi vaskular lebih lanjut terbagi menjadi malformasi

arterial, venous, kapilari, dan malformasi limfatik.3 Gambaran klinis hemangioma

bervariasi sesuai dengan jenisnya. Hemangioma kapiler tampak sebagai bercak

merah, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, yang dapat timbul pada berbagai

tempat pada tubuh. Berbeda dengan hemangioma kapiler, lesi pada hemangioma

kavernosum tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang

berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan mengempis dan akan cepat menggembung

kembali apabila dilepas. Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan

12

dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah

kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan

verukosa. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.1,3

Pada pasien ini ditemukan massa berwarna merah kebiruan dengan permukaan

berbenjol-benjol memenuhi kavum nasi dekstra yang sebagian melekat pada sinus

ethmoid dan septum nasi.

Dari ketiga tipe hemangioma pada sinonasal yang paling banyak dijumpai

adalah tipe kapiler, banyak terdapat terutama pada anak-anak dan timbul dari jaringan

mukosa dan submukosa. Haemangioma kapiler biasanya muncul pada kavum nasi

dari septum nasi atau vestibulum nasi. Hemangioma kavernosa sinonasal lebih banyak

dijumpai pada orang dewasa. Hemangioma kavernosa dapat berasal dari kavum nasi

dan jarang berasal dari sinus. Hemangioma kavernosa sinonasal non-osseus dapat

berasal dari dinding lateral kavum nasi atau dari dinding medial sinus maksilaris.

Hemangioma kavernosa sinonasal memiliki kecenderungan untuk tumbuh menjadi

lebih besar dan lebih agresif.8

Etiologi dari hemangioma sinonasal masih belum jelas, tetapi patogenesis

terjadinya hemangioma termasuk proses neoplastik, reaksi hipersensitivitas, reaksi

inflamasi vaskular atau reaksi jaringan terhadap trauma sebelumnya. Puxeddu et al

mengemukakan bahwa faktor-faktor predisposisi seperti trauma yang terjadi pada

hidung dan kehamilan menjadi etiologi yang mendasari terjadinya hemangioma,

sedangkan Nair menyatakan adanya mikrotrauma atau suatu iritasi kronis dalam

rongga hidung dapat berperan sebagai suatu etiologi haemangioma.4,11,12 Hemangioma

kapiler telah dilaporkan terjadi karena proses trauma atau infeksi dan

hiperestrogenemia (contoh: pada kehamilan, penggunaan obat kontrasepsi oral) dapat

mempercepat pertumbuhan lesi.4,11 Pada pasien ini tidak ada trauma maupun infeksi

pada daerah hidung sebelumnya, pasien sedang tidak hamil maupun menggunakan

kontrasepsi oral. Pasien merupakan seorang wanita sehingga pengaruh hormon

estrogen sebagai faktor penyebab terjadinya tumor pada pasien ini belum bisa

disingkirkan.

Pasien ini memiliki gejala epistaksis unilateral yang berulang dan sering pilek

sejak delapan tahun yang lalu, keluhan hidung kanan tersumbat dan kurang

penciuman pada hidung kanan dirasakan sejak dua tahun terakhir. Nyeri kepala

dirasakan hilang timbul. Puxeddu et al meneliti 40 pasien haemangioma, keluhan

13

yang ditimbulkan selama periode yang bervariasi antara 1 minggu sampai 5 tahun

keluhan epistaksis unilateral (95%), hidung tersumbat (35%), pilek (10%), nyeri

wajah (7,5%), sakit kepala (4%), dan hiposmia (4%) dapat berdiri sendiri atau

bersamaan.4

Ahmad dan Norie membuktikan bahwa tumor vaskular kavum nasi dapat

keliru didiagnosis dengan suatu angiofibroma nasofaring juvenile, tetapi setelah

dilakukan angiografi mereka tidak menemukan pembuluh darah yang memperdarahi

tumor tersebut.5 Sementara itu Puxeddu juga menyatakan bahwa diagnosis banding

dapat menimbulkan masalah-masalah yang menantang pada kasus dengan lesi besar

yang mana dapat salah didiagnosis sebagai suatu angiofibroma dan atau low grade

angiosarcoma.4 Selain itu suatu hemangioma sinonasal juga dapat didiagnosis

banding dengan polip sinonasal, inverted papilloma, dan dengan suatu tumor ganas

bila didapatkan adanya suatu destruksi tulang.8 Karena informasi yang diperoleh

dikorelasikan dengan dengan pemeriksaan pencitraan penunjang, lalu juga

disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin dari pasien, dapat membantu kita dalam

membuat suatu diagnosis yang benar terhadap suatu angiofibroma dan dapat

membedakan suatu kasus hemangioma dari lesi hipervaskuler lainnya.1,4,8

Diagnosis pasti dapat ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi.1,3 Hasil

histopatologi menunjukkan jaringan dilapisi epitel kolumner pseudokompleks

bersilia bergoblet, stroma subepitel sembab, hiperemik, bersebukan sel radang

mononuclear, mengandung proliferasi pembuluh darah yang melebar membentuk

cavernous yang secara khas menggambarkan suatu hemangioma capillare et

cavernosum (mixed type hemangioma).

Pemeriksaan penunjang radiografi diperlukan untuk menentukan ukuran,

perluasan dan jenis tumor. Pemeriksaan yang disarankan adalah CT scan dan MRI.1,2,8

Dari pemeriksaan CT scan dapat ditemukan adanya gambaran opasitas pada cavum

nasi disertai dengan penyempitan pada satu atau lebih sinus paranasal dan dapat

disertai adanya destruksi tulang.3,8 Hemangioma kavernosa sinonsal dapat tampak

seperti massa jaringan lunak yang tumbuh mengisi kavum nasi atau sinus paranasal.

Mereka dapat tumbuh dari atau masuk ke dalam sinus maksila pada kebanyakan

kasus. Biasanya memberikan suatu tampilan yang memiliki kesan jinak tetapi dapat

juga disertai ekspansi dan penipisan dari struktur tulang akibat penekanan. Mereka

dapat meluas sampai sinus ethmoid, sphenoid dan mengisi seluruh kavum nasi yang

menyebabkan septum deviasi, kompresi struktur orbita. Hemangioma kavernosa

14

sinonasal dapat namun jarang menyebabkan destruksi tulang, membuat mereka

menjadi sulit untuk dibedakan dengan lesi lain termasuk tumor-tumor keganasan. Pola

penyengatan kontras mereka non-homogen karena adanya daerah-daerah perdarahan

dan nekrosis.8

MRI merupakan pemeriksaan yang lebih baik daripada CT scan, dalam hal

membedakan suatu hemangioma sinonasal dengan proses inflamasi dan dapat terlihat

batas massa hemangioma dengan keterlibatan jaringan lunak atau organ-organ

disekitarnya.8 Pada pemeriksaan CT scan terlihat adanya gambaran massa inhomogen

pada cavum nasi kanan yang meluas sampai koana dan sebagian sinus ethmoid kanan,

tampak kesuraman pada sinus maksilaris kanan, sinus sphenoid kanan, sinus frontalis

kanan yang disertai destruksi pada selulae ethmoid kanan. Tak tampak destruksi

tulang maupun perluasan massa ke intrakranial.

Penatalaksanaan hemangioma masih merupakan suatu kontroversi.

Penggunaan kortikosteroid intralesi dan irradiasi pernah digunakan namun sangat

tidak efektif. Terapi menggunakan steroid (intralesi, oral), retinoid oral, pentoksifilin,

kemoterapi intralesi (vinblastin, bleomisin, fluourasil), radioterapi, cryotheraphy.

Penatalaksanaan yang paling direkomendasikan adalah dengan terapi operatif.4,7

Hemangioma pada umumnya mudah untuk diekstirpasi, walaupun pada tumor-tumor

yang besar dapat memberikan komplikasi perdarahan yang banyak. Pada prinsipnya

hemangioma harus diekstirpasi pada segala usia, apabila hemangioma berkaitan

dengan kehamilan biasanya regresi dapat terjadi setelah melahirkan. Rekurensi dapat

terjadi pada anak-anak apabila massa tumor tidak terangkat secara komplit. Metode

pendekatan bedah yang dilakukan harus disesuaikan dengan lokasi dan ukuran tumor.

Tehnik bedah dapat dilakukan dengan bedah endoskopi atau tehnik eksternal yang

lebih radikal.4,6,12 Eksterpasi massa secara eksternal dengan rinotomi lateral dilakukan

dengan alasan karena letak dan besarnya massa yang memenuhi satu sisi cavum nasi

dan perluasannya ke sinus paranasal agar bisa lebih terlihat, sehingga memudahkan

operator saat melakukan eksterpasi massa secara komplit.

Myers dan Thawley menganjurkan rinotomi lateral pada dinding samping

hidung diikuti dengan pengangkatan dengan hati-hati semua mukosa lainnya yang ada

pada ipsilateral sinus paranasal. Sessions, Larson dan Pope menganjurkan cara

rinotomi lateral yang dilanjutkan dengan etmoidektomi dan maksilekstomi medial

untuk mengangkat tumor-tumor yang terlokalisir di hidung, baik jinak maupun ganas.

15

Teknik rinotomi lateral telah mengalami beberapa modifikasi. Moure,

membuat insisi di samping hidung setinggi kantus medial sampai ke ala nasi,

diteruskan sampai ke dasar kolumela, bila insisi Moure dilanjutkan ke bawah melalui

sulkus infranasal dan mendorong bibir atas disebut insisi Weber. Bila insisi Weber ini

diperluas sampai dibawah kelopak mata disebut insisi Weber-Ferguson. Insisi dapat

diteruskan sampai bersambung dengan insisi ginggivobukal.13

Gambar 9. Insisi rinotomi lateral Moore (A) dan Weber-Fergusson (B)13

Pada pasien ini dilakukan tindakan ekstirpasi massa dengan pendekatan

eksternal dengan rinotomi lateral, dan evaluasi selama 5 minggu pasca operasi dengan

pemeriksaan endoskopi, hasilnya sudah tidak tampak massa pada kavum nasi dekstra.

Beberapa penelitian dan laporan kasus menunjukkan bahwa rekurensi sangat jarang

apabila tidak ada sisa yang tertinggal pada permukaan lesi.

BAB IV

16

A B

RINGKASAN

Hemangioma capillare et cavernosum (mixed type hemangioma) sinonasal

merupakan neoplasma jinak pada kavum nasi dan sinus paranasal yang sangat jarang

ditemukan. Hemangioma dapat kita pikirkan sebagai salah satu diagnosis banding bila

ada suatu kasus dengan massa kemerahan pada kavum nasi dengan riwayat epistaksis

yang berulang, sehingga kita dapat melakukan penatalaksanaan yang tepat dalam

menanganinya.

Dilaporkan satu kasus penderita mixed type hemangioma sinonasal yang

dilakukan ekstirpasi massa dengan pendekatan eksternal. Telah dilakukan follow up

selama 5 minggu pasca operasi, hasilnya sudah tidak tampak massa maupun tanda

rekurensi pada kavum nasi dekstra.

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Fanburg-Smith J.C., L.D.R. Thompson. Benign soft tissue tumours. In: Barnes L,

Eveson JW, eds. World Health Organization Classification of tumours, pathology

and genetics head and neck tumours. Lyon, 2005

2. Valencia MP, Castillo M. Congenital and acquired lesions of the nasal: A practical

guided for differential diagnosis. Radiographics 2008;28:205- 33

3. Michael JS, Garrett AW. Hemangiomas: An overview. Clinical Pediatrics. 2007;

46: 206-21.

4. Puxeddu P, Berlucci M, et al. Lobular capillary haemangioma of the nasal cavity: A

retrospective study on 40 patients. Am J Rhinol. 2006; 20: 480–4

5. Ahmad R, Norie A. Endonasal endoscopic resection of intranasal haemangioma.

Med J Malaysia 2006;61(5)

6. Nedev P. Lobular capillary haemangioma of the nasal cavity in children - Literature

survey and case report. Trakia Journal of Sciences 2008;6(1): 63-7.

7. Berlien HP. Principles of Therapy of Infantile Hemangiomas and Other Congenital

Vascular Tumors of the Newborns and Infants. In: Matassi R, Loose DA, Vaghi

M, eds. Hemangiomas and vascular malformations-an atlas of diagnosis and

treatment. Springer verlag Italia, 2009: 49-84

8. Vargas MC, Castillo M. Sinonasal cavernous haemangioma: a case report.

Dermatomaxillofacial Radiology. 2012; 41: 340-1.

9. Duvvuri U, Carrau RL, Kassam AB. Vascular tumours of the head and neck. In:

Byron BJ, Jonas JT, Shawn ND, eds. Head and neck surgery-otolaryngology, 4 th

edition. Pittsburgh. Lippincott Williams & Wilkins, 2006; p: 1812-25

10. Marler JJ, Mulliken JB. Current management of hemangiomas and vascular

malformations. Clin plastic surg 2005;32:99-116

11. Takeda K, Takenaka Y, Hashimoto M. Intraosseous haemangioma of the inferior

turbinate. Case report in medicine, 2010.

12. Nair S, Bahal MA, Bhadauria. Lobular capillary hemangioma of nasal cavity.

MJAFI 2008; 64:270-271

13. Zimmer LA, Carrau RL. Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses. In: Bailey

BJ, Head and neck surgery-otolaryngology. Vol II. 4th. Philadelphia: Lippincot-

William & Wilkins. 2006: 1482-98.

18