PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNDIP RSDK SEMARANG
LAPORAN JAGA TAHAP I
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama:Tn. Achmad RidwanUmur:64 Tahun
Pekerjaan:SopirAlamat: Mustokoweni Tengah IV Plombokan RT 02/03
SemarangMasuk RSDK: 19 Novemberpukul 18.25 WIB
Ruang / Kelas:C3L1II. DATA SUBYEKTIFAutoanamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: Muntah Darah 3 hari penderita mengeluh tidak enak
badan, seperti kembung, mual dan nggereges. 1 hari setelah sarapan
pagi, tiba-tiba muntah warna hitam bergumpal lebih kurang 200 cc.
Penderita berobat ke dokter praktik swasta, lalu dirujuk ke RSDK.
Keluhan tersebut disertai BAB hitam seperti petis dan lengket sejak
2 hari lalu, BAB 2-3 kali sehari, setiap BAB lebih kurang 75-100
cc.
Agak pusing nggeliyeng terutama saat bangun dari posisi tidur.
Nafsu makan menurun (+). Nyeri perut terutam adi ulu hati, terasa
seperti ditusuk-tusuk, dan perih, yang bertambah bila diisi
makanan. Keluhan perut merongkol (-, mata kuning (-), BAK berwarna
seperti teh pekat (-), BAK 3-4 kali sehari, jernih, tidak nyeri.
Perut membengkak (-) kedua tungkai membengkak (-). Batuk (-).
Penurunan berat badan (-). Mimisan (-). Gusi berdarah (-)Riwayat
Penyakit Dahulu
Keluhan muntah darah dan BAB hitam sebelumnya pernah 6 bulan
lalu, perbaikan setelah berobat ke praktik swasta. Riwayat stroke 1
tahun lalu, hingga saat ini masih minum obat dari dokter saraf
(lupa namanya) Riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun lalu,
rutin kontrol, minum obat captopril 25 mg. Riwayat sakit kuning
sebelumnya, BAK seperti teh disangkal. Riwayat sakit kencing manis
(-) Riwayat mudah memar (-), perdarahan yang sulit berhenti
(-)Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit kuning di keluarga disangkal Riwayat sakit tekanan
darah tinggi (+) ibu penderita, telah meninggal karena sakit
jantungRiwayat Psikososioekonomi :
Penderita bekerja sebagai sopir, duda, putra 3 orang telah
mandiri. Riwayat konsumsi alkohol (-)
Merokok (+) 7 batang/hari kurang lebih 25 tahun, berhenti sejak
terkena stroke
Konsumsi jamu gendong 2 hari sekali.
Biaya pengobatan dengan jamkesda
III. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, pucat (+), status gizi
normoweight.Terpasang infus NaCl 0,9% 30 tetes/mnt dan Ranitidine
SP, NGT (-)Kesadaran : GCS E4 V5 M6 = 15 (compos mentis)Tanda
vital:
TD : 130/90 mmHg
N : 100 x/menit, reguler, Isi dan tekanan cukup RR : 20
x/mnt
T : 36,8 oC (aksiller)
Kulit : ptekie (-), purpura (-), echimosis (-), hematom (-),
striae albicans (-)Kepala : edema wajah (-), moon face (-),
simetris (+)Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+), edema
palpebra (-/-), Sklera ikterik (-)/(-), pupil isokhor diameter ODS
2 mm, RC (+)/(+)Hidung : epistaksis (-)Mulut : oral ulcer (-),
sianosis (-), gum bleeding (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi
ginggiva (-), mulut mencong (-), deviasi uvula (-)Leher : JVP tak
meningkat, venektasi vena leher (-), nn limfatici tak teraba,
kelenjar tiroid tak membesar, trakea deviasi (-)Dada : spider nevi
(-), venektasi (-), atrofi m. Pectoralis (-), bekas garukan (-),
ginekomastia (-)Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba
di SIC IV-LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), thrill (-), pulsasi
epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), terna lift (-)
Perkusi : batas atas jantung SIC II, batas kanan LPSD, batas
kiri sesuai ictus, pinggang jantung cekung.
Auskultasi : HR 100 x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo
Depan = Belakang: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru. Batas paru hepar di SIC VII
dextra. Auskultasi : SD vesikuler, ST RBH (-/-), RBK (-/-)Abdomen
:
Inspeksi : datar, venektasi (-), ascites (-) Auskultasi : BU (+)
meningkat, Bruit a. Renalis (-) Perkusi : timpani, PS (+) normal,
PA (-), area troube timpani Palpasi : lembut, hepar tak teraba, LS
6 cm, Lien tak teraba, massa intraabdomen (-)Ekstremitas :
Edema (-)/(-)(-)/(-)
Akral dingin(-)/(-)(-)/(-)
Clubbing Finger(-)/(-)(-)/(-)
Palmar eritema(-)/(-)
White nail(-)/(-)(-)/(-)
Kekuatan motorik(4)/(5)(5)/(5)
Releks Fisiologis NN
Refleks Patologis (-)/(-)
Atrofi otot(-)/(-)(-)/(-)
Flapping tremor(-)
Genitalia : atrofi testis (-)
Rectal Toucher : spincter ani kuat, ampula recti tidak kolaps,
sulcus mediana prostat teraba, massa (-), sarung tangan feses hitam
dan lengket (+)IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
DARAH RUTIN DAN KIMIA KLINIK
19/11/2012Nilai Normal/satuan
Hemoglobin8,3712,0-15,0 g%
Hematokrit26,135,0-47,0 %
Eritrosit2,873,90-5,60 jt/mmk
MCH29,18 N27,0-32,0 pg
MCV90,93 N76,0-96,0 fl
MCHC32,09 N29,0-36,0 g/dl
Lekosit9,324-11 rb/mmk
Trombosit295,6150-400 ribu /mmk
GDS13580-110 mg/dl
Ureum8515-39 mg/dl
Creatinin1,5806-1,3 mg/dl
Protein total6,26,4-8,2 gr/dL
Albumin3,63,4-5,0 gr/dL
Bilirubin total0,450,0-1,0 mg/dL
Bilirubin direk 0,080,0-0,3 mg/dL
SGOT2515-37 U/L
SGPT3730-65 U/L
Alkali Fosfatase8150-136 U/L
Gamma GT265-85 U/L
Natrium138136-145 mmol/L
Kalium53,5-5,5 mmol/L
Chlorida11398-107 mmol/L
Magnesium 1,020,74-0,99 mmol/L
Calcium2,172,12-2,52 mmol/L
URINE RUTIN
URINALISIS20/12/2012
WarnaKuning jernih
BJ1,015
Ph7
ProteinNeg
ReduksiNeg
Urobilinogen0,2
BilirubinNEG
AsetonNeg
NitritNeg
Sedimen
Epitel1-3
Lekosit NEG
EritrositNEG
Triple FosfatNEG
Sil HyalinNEG
Silinder Epitel NEG
Silinder EritrositNEG
Silinder LeukositNEG
Bakteri+
B. EKG
KesanNSR
C. FOTO THORAKSD. FUNDUSKOPIODS Retinopati Hipertensi Gr II
dengan arteriosklerosis Gr IIV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Hematemesis2. Melena3. Konjungtiva palpebra pucat4. Tekanan
Darah 130/90 mmHg5. Anemia (Hb = 8,37 gr%)6. Retinopati Hipertensi
Gr II dengan atheriosklerosis gr IIVI. DAFTAR PROBLEMNoMasalah
aktifTanggalNoMasalah inaktifTanggal
1.Hematemesis Melena19/11/121Riwayat Stroke dengan sequele
ringan2010
2.Anemia Normokromik Normositer19/11/122Merokok 25 tahun
(berhenti tahun 2010)
3.Hipertensi St II (terkontrol)19/11/12
3.Konsumsi Jamu Gendong19/11/12
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Hematemesis MelenaAssesment:
Non Variseal
DD/ Gastropati NSAID
Peptic Ulcer
Helicobacter Pylori
Variseal
Initial Plan
Dx: EGD
UBT
USG Abdomen
Tx: IVFD NaCl 0,9% selang seling D5% (1:1) 20 tetes/mnt
Inj: Cefotaksim 3x1 gr iv
Ranitidine SP 400 mg/24 jam
Diet : Puasa s/d 8 jam bebas perdarahan
Mx: KUTV/8 jam
Balans Cairan/24 jam
Ex: Jangan lepas oksigen2. Anemia Normokromik
NormositerAssesment: Penyakit Kronik
Perdarahan
Initial Plan
Dx:Status Fe
GDT, Hitung Jenis, Retikulosit
Tx: Transfusi PRC s/d Hb diatas 10 gr%
(perhitungan kebutuhan PRC = 3 x Hb x BB
( PRC = 3 x 8,37 x 46 = 1155 cc (4 kolf @250 cc)Mx: Hb post
transfusiEx: -3. Hipertensi Stage II (terkontrol) dengan retinopati
HT gr II dan arteriosklerosis gr IIAssesment: Faktor Risiko
Penyakit Jantung Iskemik lainnyaInitial Plan
Dx:Profil Lipid, Asam Urat, GDI/IITx: Captopril 3x12,5 mgMx:
TD/24 jamEx: kurangi asupan garam (diit endah garam III
( 1000-1200 mg Na ( 1 sendok teh garam dapur (4 gram))
Kurangi konsumsi makanan sebagai berikut :
Roti, biskuit dengan baking soda
Telur maksimal 1 butir/hari Makanan yang diawetkan dengan garam
dapur (misal sardin, daging asap, ikan kaleng, dsb)
MSG/vetsin berlebihan
Minuman bersoda
Aktivitas fisik harian : aerobik ringan 30-60 mnt minimal 2 kali
seminggu
4. Konsumsi jamu gendongAssesment: -Initial Plan
Dx:-Tx: - Mx: -Ex:
Kandungan jamu gendong yang kadang dicampur dengan bahan kimia
lainnya seperti steroid, NSAID, sildenafir sitrat, jamur
(aflatoksin) yang berbahaya bagi kesehatan jika digunakan tanpa
petunjuk dokter, salah satu efeknya adalah perdarahan lambung
Jangan sembarangan memilih jamu, belilah jamu dari produk-produk
yang sudah lulus penyaringan Badan POM. Untuk keamanan anda bisa
membuat jamu untuk anda konsumsi sendiri, yang jelas dari bahan
alami, tanpa pengawet, tanpa tambahan bahan kimia dan bersih.
Jangan terlalu sering mengkonsumsi jamu, lebih baik banyak makan
makanan yang bergizi.
Residen Jaga Tahap I,
dr. Mamang BagiansahPembimbing,
dr. Banteng Hanang W., SpPD-KP
Rumus Transfusi Darah
1. Whole Blood: 6 x Hb x BB
2. PRC : 3 x Hb x BB
3. Konsentrat : 0,5 x Hb x BB
4. FFP : 10 x Hb x BB
5. Cryopresipitat: 0,5 x Hb x BB
