Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 1

Hematologi –

blodbildning, anemier 2014-09-25

Herman Nilsson-Ehle

Sektionen för Hematologi och Koagulation

Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

Litteratur:

www.internetmedicin.se

Egna och andras PM

Läroböcker:

Blodsjukdomar: I U.Dahlström, S.Kechagias, L. Stenke (red). (2011)

Internmedicin (5:e uppl.). Stockholm: Liber AB

Anemier: I E.Theodorsson, B. Landin, K Granqvist & P. Nilsson-Ehle (red). (2011)

Larurells klinisk kemi i praktisk medicin (9:e uppl.). Lund: Studentlitteratur

Blodsjukdomar G. Gahrton & G. Juliusson (red). (ny upplaga på g).

Stockholm: Natur och Kultur

Anemier

Diagnostik, behandling

2

Alla blodceller kommer från en

gemensam stamcell

Kan kopiera sig själv

Kan mogna ut till

Röda blodkroppar – erytrocyter

Vita blodkroppar – leukocyter

Blodplättar - trombocyter

3

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 2

Stamcellerna behöver:

1. Intakt benmärg (mikromiljö)

2. Näringsämnen och cytokiner

Näringsämnen

Järn

Vitamin B12

Folsyra

Cytokiner

Erytropoetin

G-CSF, GM-CSF

Trombopoetin

Störningar - exempel

Järnbrist, sekundäranemi

Makrocytär anemi,

Pancytopeni

Neuropati (B12 )

Nedsatt kognition (B12 + folat)

Njursvikt

Blodcancer, cellgifter

Alla näringsämnen och cytokiner ovan finns som läkemedel

Brist på dessa vanligt vid blodcancer och kan oftast behandlas 4

Hb hos friska i olika åldrar

50

70

90

110

130

150

170

20 30 40 50 80 88

Ålder

Hb Kvinnor

Män

5

Vem har anemi?

WHO arbiträra gränser

< 130 g/L män

< 120 g/L kvinnor

Referensintervall tvärsnitt

Lägre gränsvärde för m>80 åå

Hb<Hbfrisk

Nedgång inom ref. intervall

6

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 3

Anemisymtom

Allmän trötthet, hjärtsvikt, ischemiska symtom,

muskelsvaghet, yrsel

Helt beroende på hur snabb Hb-nedgången är

Snabbt: hemolys, blödning, akut leukemi

Intermediärt: järnbrist

Långsamt: B12 – brist, järnbrist

Medelålders+ oftast symtom vid Hb 50-70

Yngre: helt opåverkad med Hb 30

Hb < 20 farligt

Akut behandling: sängläge (syrgas) ev transfusion,

kausal behandling

7

Hur uppkommer en anemi?

Blodförlust

Minskad bildning av röda blodkroppar

brist järn, B12, folat

benmärgssvikt blodsjd, sek.anemi,

cytostatika

felaktig globinsyntes thalassemi

endokrin sjd/uremi hypothyreos,

erytropoetin

Hemolys OBS Kombinationer vanliga!

Ex.: Järnbrist + sekundäranemi, benmärgssvikt + hemolys 8

Benmärgens reservkapacitet

Äldre

Mängden blodbildande

märg minskar med

åren,

kromosomstörningar

vanligare Nedsatt

reservkapacitet

Benmärg motsv 4.5% av kroppsvikten

Producerar 3.5 milj

celler per sekund

kan ökas 10x!

BFU-E och CFU-E minskar

9

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 4

3,5 milj celler per sekund

måste bort

Mjälten + RES: återvinning av byggstenar

Ibland försvinner ännu mer celler pga

immunologisk destruktion

Hemolys

ITP

Hypersplenism

Kan bli livshotande

”Benigna” tillstånd

Ökad risk vid blodcancer, t.ex. lymfom 10

Hematopoes:

1. Fungerande celler som behöver

2. Näringsämnen och cytokiner

Näringsämnen

Järn

Vitamin B12

Folsyra

Cytokiner

Erytropoetin

G-CSF, GM-CSF

Trombopoetin

Störningar - exempel

Järnbrist, sekundäranemi

Makrocytär anemi,

Pancytopeni

Neuropati (B12 )

Nedsatt kognition (B12 + folat)

Njursvikt

Blodcancer, cellgifter

Alla näringsämnen och cytokiner ovan finns som läkemedel

Brist på dessa vanligt vid blodcancer och kan oftast behandlas 11

Hb påverkas av

provtagningsbetingelserna

Högre värden efter

Kroppsansträngning

Intorkning

Prov tidigt på dagen

Alkohol

Rökning

Lägre värden vid

Stående till liggande

-10-15%

Hjärtsvikt

Ökad plasmavolym

M-komponent

12

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 5

Hur utreder man en anemi?

Anemityp? Vilken mekanism?

Orsak? Bakomliggande sjukdom?

Anemityp?

Erytrocyternas storlek? MCV

hemoglobininnehåll? MCH

MCH

Retikulocyter?

Hastighetsmätare f erytropoesen

13

MCV

mikrocytos normocytos makrocytos

retikulocyter?

låga ökade

Järnbristanemi?

Sekundäranemi?

Hemoglobinopati?

hemolys?

blödning?

brist på B12 eller folsyra?

toxisk benmärgspåverkan?

benmärgssjukdom? 14

MCV kan vara falskt ”normalt”

makrocytär mikrocytär

mikro + makrocytär = falskt normalt MCV

80 100 MCV

normocytär

15

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 6

Mikrocytär anemi

MCV < 80 fl (eller mikrocytär del i plot)

Järnbrist

Thalassemi

Sekundäranemi

Föreligger järnbrist?

16

Järnbriststadier

Analys Tomma depåer

Järnbristig erytropoes

Järnbristanemi

Järn i benmärg 0 0 0

S-ferritin lågt lågt lågt

Järnabsorption ökad ökad ökad

S-sTfR ökad ökad ökad

S-Fe normalt lågt mycket lågt

S-TIBC normalt ökat mycket ökat

S-transferrin normalt ökat mycket ökat

Transferrinmättn normal låg mycket låg

Hb, MCV, MCH normala normala minskade

Järnbehandling - - Hb, MCV ökar

S-sTfR = löslig transferrinreceptor TIBC = total iron-binding capacity; motsvarar transferrin Nilsson-Ehle H. Järnbristanemi hos äldre. Nordisk Geriatrik 2001;1:13-6. 17

Järnbrist - etiologi

Män samt kvinnor efter menopaus

gastrointestinal el urogenital blödning

ventrikelresektion

atrofisk gastrit

parasiter

Malabsorption ej malnutrition!

kronisk hemolys

18

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 7

Blödning ur mage/tarm?

F-Hb, Hemoccult, Weber

= stickprov!

Jfr tull, lapplisor, fartkontroller.....

19

Järnbrist behandling

Per oralt: järnsulfat 2-300mg/d

Behandlingstid 2-3 månader (fylla depåer)

Följ Hb, optimalt svar 1g/L/dag

Parenteralt järn?

Venofer®, Ferinject®

Undantagsfall (grav intolerans, IBD)

Kan ges i primärvården

20

Sekundäranemi

•Mycket vanligt hos cancerpatienter

Måttlig, ibland mikrocytär anemi

S-Fe lågt

Ibland lågt Fe/TIBC } Järnbrist??

Men sekundäranemi skiljer sig från järnbrist

lågt TIBC/transferrin

Akutfasreaktanter (SR, CRP, ferritin ökade)

Löslig transferrinreceptor ej ökad

Benmärg: retikulärt järn normalt-ökat

minskade sideroblaster

21

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 8

Ferritin

1. Lågt värde ( < 15-20 µg/L) Bevisar järnbrist (tomma järndepåer)

2. Högt värde (>150 µg/L ) Inflammation (ferritin = akutfasreaktant)

Leverskada

Svält

Första tiden efter effektiv järnbehandling

3. Mycket högt värde > 1000 µg/L : svår sjd eller ökad järninlagring (transfusioner,

hemokromatos)

4. ”Falskt” normalvärde (20 – 150 µg/L) Enligt 2. + järnbrist

22

Järnbrist vid sekundäranemi?

Praktiska tips:

Ferritin i underkant trots inflammation

S-sTfR (transferrinreceptor) är ökad

Hb stiger (om än trögt) på järnbehandling

(Depåjärn saknas i benmärg (kräver bra prov))

Cancerpatienter har nästan alltid sekundäranemi

Absolut järnbrist ej ovanligt:

Tarmblödning

tumör, ulcus

Blodförlust efter operativa ingrepp

23

S-Ferritin och anemi

sek.anemi järnbrist

sek.anemi + järnbrist

Pat med inflammation (klinik, ökade CRP, SR mm) bör ha ”högt” ferritin. Om ej, misstänk samtidig järnbrist. Vid inflammation ses aldrig ferritin under 10-15 µg/l .

10 100 3-400

S-Ferritin

funktionell järnbrist?

24

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 9

Makrocytär anemi

Lätt makrocytos vid retikulocytstegring

Hemolys, blödning

B12 – brist

Folsyra-brist

Annan mognadsstörning erytropoes

Toxiner: alkohol, cytostatika

Benmärgssjukdom

MDS, akut leukemi

25

B12-brist blodustryk

26

Hypersegmenterad

neutrofil granulocyt

Ovalocyter

27

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 10

B12- eller folatbrist kan

påverka alla blodceller

Hb sjunker

EPK minskar, MCV ökar

LPK

neutrofila minskar, hypersegm

lymfocyter minskar

TPK minskar

Precis som vid malign el cyt-orsakad benmärgssvikt

28

Alla snabbt delande celler

störs av B12 – eller folatbrist

Slemhinnor

Mun- eller tungsveda

Tarmepitel

Spermieproduktion

Manlig infertilitet

29

Mindre snabbt delande celler • Nervsystemet

• Myelopati baksträngar

• Polyneuropati?

• Demens, depression, annan ps. sjukdom

B12brist utan järnbrist ser ut som

hemosideros

B12-brist utan järnbrist

depåer ferritin ökar

retikulärt järn ökar

serum S-Fe ökar

S-Fe/TIBC ökar

ineffektiv erytropoes

mindre andel av kroppens totala järn får plats i erytrocyter 30

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 11

Hematologiskt svar bekräftar

diagnosen B12-brist

Dag

1 - 2

5 - 7

14 - 21

S-Fe/S-TIBC, bilirubin, (P-folat)

retikulocyter, LPK, TPK, (B-folat)

S-Fe/S-TIBC och MCV , Hb

MCV normalt efter 3-4 mån

31

Vitamin B12 - behov

Finns endast i animaliska produkter

Dagsbehov 3-5 mikrogram, 70% resorberas

Total B12-pool 3-5 mg

Daglig förlust 2-5 mikrogram (0.1-0.2%)

B12-brist beror oftast på malabsorption Denna måste diagnosticeras och följas upp

32

Atrofi av magsäckens

corpus-del

corpus

antrum

F HCl

Pepsin

IF gastrin Diagnos:

•Högt s-gastrin

(om antrum är intakt)

•Lågt s-pepsinogen-I

Malabs prot-B12

Dysplasi? Villusatrofi? Endoskopi för alla med brist

Endoskopi bekräftar diagnosen

Riskfaktorer

Hereditet (autoimmun)

Helicobacter pylori

Förlust av intrinsic factor karaktäristiskt f perniciosa (sent)

Prevalens:

16% hos äldre

33

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 12

Hemolytisk anemi- typer

Hereditär Sfärocytos (membran)

G6P-brist (enzym)

hemoglobinopati

Förvärvad AIHA (varm, kall)

läkemedel

hypersplenism

mekanisk

PNH

mikroangiopatisk

toxisk

34

Hemolys = förkortad

överlevnad av erytrocyter

Extravasalt : lever, mjälte (makrofager)

Intravasalt : i blodbanan

Benmärgshemolys: ineffektiv erytropoes

Se perniciosa: oft mkt högt LD

Morfologi:

Retikulocytos

Shiftceller

Erytroblaster

35

Mjältens roll

Normalt destrueras och återvinns alla

erytrocyter i mjälten

Mjältförstoring leder till hemolys

Även neutrofila och trombocyter minskar

=Hypersplenism

36

Anemier 2014-09-25

© Herman Nilsson-Ehle 13

Mjälten kan bli mkt stor…

37

Hemolytisk anemi - diagnos

Retikulocytos + (-)

Indirekt bilirubin ökar

Dock ej > 80

Hemoglobinuri

Hemosiderinuri

DAT, IAT pos (neg)

MCV ökar

Haptoglobin minskar

LDH I och II ökar

Misstänkt eller bekräftad hemolys alltid remissfall 38