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HEMATOLOGIA Dra. Evelyn Mejía Gil Médico Asistente del Servicio de Hematología - Oncología Hospital Cayetano Heredia
HEMATOLOGIA
BENIGNA
Hemostasia
Elementos formes
Terapia transfusional
MALIGNA
Cél. Plasmática: Mieloma múltiple
Ganglios: Linfomas
Médula Ósea: Leucemias
TEMARIO 1. Sistema inmune y hematopoyético
2. Anemia ferropénica
3. Trastornos de la coagulación
4. Mieloma múltiple
5. Policitemia
6. Leucemias
7. Anemia megaloblástica
8. Anemia hemolítica
9. Linfomas
10. Anemia aplásica
11. Síndromes purpúricos
1. SISTEMA HEMATOPOYETICO
HISTOLOGIA
Sangre
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
Plasma
MEDULA OSEA
HIGADO
Embriología
• Etapa prenatal: sitio de hematopoyesis cambia varias
• Hematopoyesis Primitiva
– Hematopoyesis inicial en el feto
– Transitoria: entre el día 19 y la semana 8
– Islotes sanguíneos del saco vitelino
– Provee eritrocitos y macrófagos pero no linfocitos ni
granulocitos
Embriología
• Hematopoyesis definitiva
– Inicia 1 a 2 días después de la hematopoyesis primitiva
– 6 a 7 meses de vida fetal: hígado y bazo son los
principales órganos que comandan la hematopoyesis
• Nacimiento
– Más del 90% de nuevas células sanguíneas son formadas
en la médula ósea
• Tinción Giemsa: mezcla de colorantes con afini-dad por diversos constituyentes celulares
• Frotis o extendido → se cuenta la proporción de los componentes celulares
HISTOLOGIA
HISTOLOGIA
ERITROCITOS CARACTERISTICAS
• Células redondeadas • Color rosa brillante • Diámetro 6.5-8.5μm • Forma bicóncava: Maximiza relación superfi-
cie/volumen Maximiza el intercambio de
oxígeno • Más pálidos al centro y más
oscuros en la periferia
ERITROCITOS
• Carecen de núcleo, no organelas • Obtención de energía: Metabolismo anaeróbico de la glucosa Generación de ATP por la vía hexosa-monofosfato • Deformables: membrana contiene anquirina/espectrina
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • Organización anormal del citoesqueleto → superficie
interna de la membrana se apoya en el citoesqueleto por interacción entre anquirina y espectrina
• EH: no unión entre anquirina y espectrina • Hematíes redondeados y convexos • Fragilidad: no resisten cambios de presión osmótica
DESTRUCCION ESPLENICA
• Vida media: 100-120 días • Eritrocito: capaz de sintetizar nuevas enzimas • Envejecimiento: Reducción en la eficiencia del mecanismo de
bombeo de iones → Menos deformable → No pasa por la circulación esplénica → Fagocitosis
ANEMIA HEMOLITICA
DESTRUCCION EXCESIVA
BAZO: retira las células prematuramente y en exceso
Alteración de estruc-tura del hematíe
Mutación en el gen de la Hb
Reacción antígeno -anticuerpo
LEUCOCITOS
DISTRIBUCION
% Neutrófilos 40-75%
Eosinófilos 5%
Basófilos 0.5%
Linfocitos 20-50%
Monocitos 1-5%
• Neutrófilos, eosinófilos y basófilos:
GRANULOCITOS CELULAS MIELOIDES
(origen primario en MO) • Linfocitos y monocitos: En última instancia se
originan en MO Ganglios linfáticos y bazo
LEUCOCITOS
• Cumplen su función cuando salen de la circulación y entran a los tejidos
Monocitos
•Se transforman en macrófagos
Basófilos
•Se transforman en mastocitos
LEUCOCITOS • Gránulos primarios: Similares a lisosomas Hidrolasas ácidas Mieloperoxidasa • Gránulos secundarios: Específicos de neutrófilos Mediadores inflamatorios • Gránulos terciarios: Implicadas en fagocitosis
EL SISTEMA INMUNE
INMUNIDAD INNATA VS ADAPTATIVA
CARACTERÍSTICAS INNATA ADAPTATIVA
CARACTERÍSTICAS
Especificidad Para moléculas compartidas por grupos de microbios relacionados y moléculas producidas por las células dañadas
Para antígenos microbianos y no microbianos
Diversidad Limitada, restringida a la línea germinal
Muy grande
Memoria No Si Autoreactividad Si Si
CARACTERÍSTICAS INNATA ADAPTATIVA
COMPONENTES
Barreras celular y química
Piel Epitelio mucoso Moléculas antimicrobianas
Linfocitos en epitelio Ac secretados en las superficies epiteliales
Proteínas sanguíneas
Complemento Anticuerpos
Células Fagocitos (macrófagos, neutrófilos), células NK
Linfocitos
INMUNIDAD ADAPTATIVA
TIPOS DE LINFOCITOS
TIPOS DE LINFOCITOS
1. No es característica de los linfocitos: a. Poseen ligando para VIH. b. Sufren diferenciación en el timo. c. Participan en la inmunidad mediada por
células. d. Participan en la producción de anticuerpos
circulantes. e. Tienen vida media prolongada.
2. Son componentes de la inmunidad innata las siguientes, EXCEPTO:
a. Péptidos antimicrobianos. b. Macrófagos. c. Linfocitos cooperadores. d. Macrófagos. e. Activación del complemento por vía
alterna.
4. La diferenciación de los linfocitos B tiene lugar en:
a. Cualquier órgano linfoide primario. b. La cortical del timo. c. La médula ósea. d. Los folículos del bazo. e. Los centros germinales de los ganglios
linfáticos.
5. Los genes que controlan la síntesis de las cadenas globínicas épsilon, gamma, delta y beta están localizados en el cromosoma:
a. 6 b. 11 c. 16 d. X e. 7
66666666666uj
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación a la haptoglobina?
a. La haptoglobina se sintetiza en el hígado. b. Disminuye en las anemias hemolíticas
intravasculares. c. Es un reactante de fase aguda. d. Se une a la hemoglobina libre y el complejo
se elimina por el riñón. e. Se une a la hemoglobina libre y el complejo
es fagocitado por el sistema mononuclear fagocítico.
7. La hematopoyesis en el embrión se realiza por primera vez en:
a. Bazo b. Hígado c. Médula ósea d. Saco vitelino e. Timo
ANEMIA: ENFOQUE CLINICO
DATOS CLINICOS
Anemia: un síntoma y no una enfermedad Avanzar en dx y determinar la causa → tto
diferente en cada caso Signos y síntomas Mecanismos de adaptación frente a la
hipoxia Más evidentes en y Relación directa con severidad y tiempo de
evolución El valor normal de Hb varía según: Edad, sexo y altura de residencia
CLASIFICACION
Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares
y RDW
• Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR)
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
1. Volumen corpuscular medio (VCM):
Expresión del tamaño promedio de eritrocitos
Contadores celulares automatizados
• Valor normal: 80-100fL • Clasificación: Normocíticas, microcíticas y macrocíticas
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
2. Hb corpuscular media (HCM) • Valor promedio de la Hb contenida en cada hematíe • Valor normal: 28 a 32 pg • Clasificación: normocrómica o hipocrómica
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
3. Concentración de Hb corpuscular media (CHCM) Concentración de Hb promedio/mL de eritrocitos Valor normal: 32 a 36%
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
4. Red blood cell Distribution Width (RDW)
Índice de anisocitosis
• Variación en tamaño celular de la población de hematíes
• Elevado en anemias hemolíticas, SMD, anemias carenciales (mixtas)
ANEMIA MACROCITICA
Megaloblástica: Déficit de vitamina B12 Déficit de folato Déficit combinado de B12 y folato Desórdenes congénitos de la síntesis de DNA Inducido por drogas (MTX, 6-MP, ARA-C, CF, AZT)
Lámina Periférica: ¿neutrófilos hipersegmentados y macroovalocitos?
ANEMIA MACROCITICA
No Megaloblástica: Eritropoyesis ↑: hemólisis, hemorragia Enfermedad hepática SMD Mieloptisis Aplasia medular Hipotiroidismo
Lámina Periférica: ¿neutrófilos hipersegmentados y macroovalocitos?
ANEMIA MICROCITICA Metabolismo del hierro: Anemia ferropénica Anemia por enfermedad crónica
Síntesis de globina: α y β talasemia
Anemia sideroblástica: Hereditarias Adquiridas
Intoxicación por plomo (N)
ANEMIA NORMOCITICA
Producción ↓ de EPO: Renal Hepática Endocrino Desnutrición Anemia por enfermedad crónica
Respuesta medular alterada: Aplasia/hipoplasia MO, aplasia pura de SR Infiltración medular
CLASIFICACION
Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares
y RDW
• Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR)
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Índice de producción reticulocitaria: IPM < de 2: anemias arregenerativas IPM > de 2-3: anemias regenerativas
Respuesta reticulocitaria: capacidad de la médula ósea para
adaptarse a la anemia.
Hemorragias Respuesta al suplemento nutricional Anemias hemolíticas Congénitas Membrana, Hemoglobina, Enzimas Adquiridas Inmune, Mecánica, Tóxica,
Infecciosa
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA - ANEMIA REGENERATIVA
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA - ANEMIA ARREGENERATIVA
Anemia de la enfermedad crónica
Efecto de drogas o toxinas
Nefropatías Endocrinopatías Anemia ferropénica Sustitución
Anemia
megaloblástica Anemia
sideroblástica
HIPOPROLIFERACION ANORMALIDADES DE LA MADURACION
ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA
ACANTOCITOS: • Sindrome de Zieve • Hepatopatía crónica • Esplenectomía
ESQUISTOCITO: • Anemia microangiopática • Hemólisis por fármacos
ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA
EQUINOCITOS:
• Insuficiencia renal
• Déficit de piruvato-cinasa
DACRIOCITOS:
• Mielofibrosis
• Esplenomegalia
ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA
ESFEROCITOS: • Esferocitosis hereditaria • AHAI • Hemólisis mecánica
DREPANOCITOS: • Anemia de células falciformes (Sickle-Cell)
ALTERACIONES EN LA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA
DIANOCITOS: • Hepatopatía • Hemoglobinopatía C • Talasemia • Esplenectomía
ELIPTOCITOS: • Eliptocitosis congénita • Anemia ferropénica • Sindrome mielodisplásico
SINDROME ANEMICO
PALIDEZ SINTOMATOLOGIA GENERAL Astenia Disnea Fatiga muscular MANIFESTACIONES CV Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional ALTERACIONES RENALES Edemas
TRASTORNOS NEUROLOGICOS Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL Amenorrea TRASTORNOS DIGESTIVOS Anorexia Constipación
2. ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA FERROPÉNICA
ETAPAS: Ferropenia prelatente Ferropenia latente Eritropoyesis ferropénica
SÍNTESIS DEFECTUOSA DE HEMOGLOBINA
↓ Hematíes más pequeños de lo normal y con
cantidad de hemoglobina disminuida
ANEMIA FERROPENICA
NORMAL FERRO-PENIA
LATENTE
ERITRO-POYESIS FERRO-PENICA
ANEMIA FERRO-PENICA
Eritrocitos (morfología)
Hb (gr/dL) > 12 > 12 12 < 12
VCM 84-97 80-90 < 80 < 75
“La caída de hemoglobina es generalmente un hecho tardío en el curso de una deficiencia de hierro”
Distribución del Hierro
¿¿EN QUIÉN SOSPECHAR ANEMIA FERROPÉNICA??
Mujeres jóvenes: Menorragia o
metrorragia Embarazo Características de
la dieta Ingesta crónica de
AINEs Cirugía GI
Varones y mujeres post-menopáusicas: Síntomas digestivos Hemorroides Melenas Epistaxis, hematu-
ria, hemoptisis Cirugía GI
¡¡RECORDAR!!
No es un diagnóstico. En varones y mujeres postmenopáusicas
se debe excluir la pérdida de sangre GI
SINTOMATOLOGÍA DE LA FERROPENIA
PICA: pagofagia (exclusiva de ferropenia)
Escleróticas azules: adelgazamiento de la coroides
Infecciones a repetición
Trastornos tróficos epiteliales Fragilidad y caída del
cabello Glositis atrófica Estomatitis angular Coiloniquia Sindrome de Plummer-
Vinson o Paterson-Kelly
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA
GOLD-STANDARD: Hierro en médula
ósea – tinción de Perls
ALTERNATIVA: Pruebas indirectas
de ferropenia
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA
DIRECTAS Tinción de Perls
- Médula ósea Histoquímica -
Biopsia hepática
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FERROPÉNICA
INDIRECTAS Índices eritrocitarios Morfología de los
hematíes Perfil de hierro
DATOS DE INTERES
La ferritina sérica es útil para confirmar el diagnóstico.
Puede hallarse falsamente elevada al ser un reactante de fase aguda.
PERFIL DE HIERRO
• Sideremia: ↓ • Índice de saturación
de transferrina: ↓ • Transferrina: ↑ • R-Tf soluble: ↑ • Ferritina sérica: ↓ • Zinc Protoporfirina
eritrocitaria: ↑
NORMAL: Concentraciones bajas
en plasma AUMENTA: Estímulo de
la eritropoyesis
Suele hallarse muy baja Zinc reemplaza al hierro en la protoporfirina IX
TRATAMIENTO
PREPARADO CANTIDAD (mg)
SAL FERROSA
(mg) Fumarato ferroso 200 65 Gluconato ferroso 300 35 Sulfato ferroso 300 60
VIA ORAL:
OBJETIVOS: • Aumentar la concentración de hemoglobina • Restaurar los depósitos de hierro
TRATAMIENTO
Sólo cuando fracasa o no se recomienda VO Hierro IM: No recomendado Hierro EV: Hierro sacarato Gluconato férrico Hierro dextrano
VIA PARENTERAL
8. En el escolar, el tratamiento de anemia ferropénica además de normalizar los niveles de hemoglobina deben normalizarse los depósitos. ¿Cuántos meses debe recibir suplemento de hierro?:
a. Uno b. Tres c. Nueve d. Cinco e. Siete
9. ¿Cuál es la dosis de HIERRO elemental en 24 horas; que debe administrarse a un paciente adulto con deficiencia de hierro?
a. 100 mg/24 horas. b. 200 mg/24 horas. c. 500 mg/24 horas. d. 1 mg/24 horas. e. 2 mg/24 horas.
10. Señale la respuesta falsa respecto al metabolismo del hierro:
a. La mayor parte del hierro del organismo se encuentra en los depósitos.
b. La mayor parte del hierro necesario para la eritropoyesis basal procede de la destrucción de los hematíes viejos.
c. La absorción intestinal es superior en forma de hierro hem de la dieta.
d. Las pérdidas de hierro en la mujer suelen ser el doble que en el hombre.
e. Las situaciones de eritropoyesis ineficaz incrementan la absorción intestinal.
11. ¿Cuál es el examen de laboratorio que con-firma el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro?
a. Incremento de los niveles de ferritina en suero.
b. Capacidad de fijación de hierro disminuido. c. Disminución de receptores de transferrina. d. Disminución de los niveles de ferritina en el
suero. e. Saturación de transferrina disminuida.
12. ¿Cuál de las siguientes alternativas corresponde al metabolismo del hierro?
a. EL ácido ascórbico inhibe la absorción intestinal.
b. Los fitatos favorecen su absorción. c. El valor de la ferritina representa el
depósito. d. Se deposita como transferrina. e. El 90% de lo ingerido se absorbe a nivel
intestinal.
13. En relación al diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica, señale la respuesta falsa:
a. Cursa con una capacidad de fijación del hierro alta. b. La Hb glicada puede estar aumentada y, por
consiguiente, inducir a error en el seguimiento de pacientes diabéticos.
c. Rara vez está indicada la realización del aspirado medular desde que se dispone de una determinación de ferritinemia, excepto en los casos de anemia asociada a una enfermedad crónica, en la que se sospeche una ferropenia concomitante.
d. El recuento de reticulocitos está aumentado. e. Cursa con un aumento de protoporfirina
eritrocitaria libre.
13. En relación al diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica, señale la respuesta falsa:
a. Cursa con una capacidad de fijación del hierro alta. b. La Hb glicada puede estar aumentada y, por
consiguiente, inducir a error en el seguimiento de pacientes diabéticos.
c. Rara vez está indicada la realización del aspirado medular desde que se dispone de una determinación de ferritinemia, excepto en los casos de anemia asociada a una enfermedad crónica, en la que se sospeche una ferropenia concomitante.
d. El recuento de reticulocitos está aumentado. e. Cursa con un aumento de protoporfirina
eritrocitaria libre.
14. Mujer de 27 años sin antecedentes patológicos. Presenta hace un año cansancio y fatiga muscular progresiva, nota uñas frágiles con particular gusto por comer hielo y cal de las paredes.
Examen: funciones vitales normales, palidez de piel y mucosas, coiloniquia, CV: soplo sistólico II/IV mul-tifocal. Se le diagnostica anemia.
¿Qué tipo de anemia es? a. Megaloblástica. b. Perniciosa. c. Hemolítica. d. Aplásica. e. Ferropénica.
15. Mujer de 28 años que consulta por anemia, tiene antecedentes de alimentación inadecua-da y sangrado menstrual profuso. Para confir-mar el diagnóstico de anemia ferropénica, ¿Cuál es el examen más específico que solicitaría?
a. Saturación de transferrina. b. Ferritina sérica. c. Protoporfirina. d. Hierro sérico. e. Transferrina.
16. La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto joven varón es: a. Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre. b. Aumento de las necesidades de hierro. c. Atransferrinemia congénita. d. Disminución de la absorción de hierro. e. Disminución del aporte de hierro.
3. HEMOSTASIA
SANGRADO
PLAQUETAS
FACTORES DE COAGULACION
????
Plaquetas
PETEQUIAS
Piel y mucosas
Inicio inmediato
Factores de Coagulación
HEMATOMAS
Articula-ciones y
cavidades
Inicio retardado
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
HEMOSTASIA PRIMARIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
ALTERACIONES DE LA COAGULACION
SANGUINEA
FACTORES DE COAGULACION
Coagulopatía de consumo
Coagulopatía de enfermedad
hepática
Deficiencia de factores de coagulación
Trastornos Congénitos
Un solo factor
Deficiencia de factores
HEMOFILIA A y HEMOFILIA B
Trastornos adquiridos
Disminución simultánea de varios factores
Factores dependientes de vitamina K
TEST DE SCREENING
TP prolongado TTP normal
• Deficiencia de factor VII: Deficiencia temprana de vitamina K Uso de anticoagulantes orales Enfermedad hepática
TEST DE SCREENING
TP normal TTP prolongado
• Deficiencia de factores VIII, IX, XI • Anticoagulante lúpico • Uso de heparina
TEST DE SCREENING
TP prolongado TTP prolongado
• TT normal: Deficiencia de factores II, V, X Deficiencia de vitamina K Anticoagulación oral Enfermedad hepática • TT prolongado: Afibrinogenemia Heparina CID
HIPOCOAGULABILIDAD
CONGENITAS: Deficiencia en la
síntesis de factores Afectan a un solo
factor (mutación de un solo gen)
Déficit de todos los factores de coagulación
Factor VIII y IX
• ADQUIRIDAS Disminución
simultánea de varios factores
Déficit en la síntesis de factores dependientes de vitamina K
DEFINICION
HEMOFILIA A = VIII
VIII = ANTIHEMOFILIC
O
HEMOFILIA B = IX
B =
FACTOR CHRISTMAS
HEMOFILIA Trastorno hemorrágico congénito vinculado al
cromosoma X La hemofilia A es más común que la hemofilia B:
80 al 85% del total de casos La esperanza de vida de personas nacidas con
hemofilia que tienen acceso a tratamiento adecuado debe aproximarse a la normal, con el tratamiento disponible actualmente
DIAGNÓSTICO
DOSIFICACION
SEVERA Menor 1%
MODERADA 1 – 5%
LEVE 6 – 40%
CLÍNICA
CLINICA
Epistaxis y hemorragia vesical Hematoma muscular – compresión de vasos y nervios
Hematoma abdominal Hematoma del piso de la boca y retro-orbitario
HEMARTROSIS rodilla >> cadera, tobillo, codo
Varones
Recidivas locales
CLÍNICA Incidencia de hemorragias en articulaciones: Rodilla: 45% Codo: 30% Tobillo: 15% Hombro: 3% Muñeca: 3% Cadera: 2% Otras: 2%
CLÍNICA Incidencia de las diferentes localizaciones de
la hemorragia Hemartrosis: 70%-80% Músculos/tejidos blandos: 10%-20% Otras hemorragias importantes: 5%-10% Hemorragias en SNC: < 5%
CLÍNICA Complicaciones crónicas: Complicaciones musculoesqueléticas: Artropatía hemofílica crónica
Sinovitis crónica Artropatía deformante
Contracturas Formación de pseudotumores (huesos y tejidos
blandos)
CLÍNICA Complicaciones crónicas: Inhibidores contra FVIII/FIX; Infecciones relacionadas con transfusiones: Virus de la inmunodeficiencia humana Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus de la hepatitis A Parvovirus B19
MANEJO Prevención de hemorragias Hemorragias agudas: manejo precoz (primeras 2 horas) Concentrados de reemplazo de factor de coagula-ción o
desmopresina (nivel adecuado de factor) antes de cualquier procedimiento invasor
Evitar traumatismos (modificar estilo de vida) Evitar medicamentos que afectan la función pla-quetaria
(AAS, AINEs) Fomentar el ejercicio cotidiano
TRATAMIENTO
Factores recombinantes Factor VIII: 12 horas / Factor IX: 24
horas
Antifibrinolíticos Acido tranexámico
INHIBIDORES
Profilaxis
Desmopresina EV
Infecciones: Hepatitis B
y C
Aumenta niveles de factor VIII y
FvW
TRATAMIENTO
HIPOCOAGULABILIDAD
• CONGENITAS: Deficiencia en la
síntesis de factores Afectan a un solo
factor (mutación de un solo gen)
Déficit de todos los factores de coagulación
Factor VIII y IX
ADQUIRIDAS Disminución
simultánea de varios factores
Déficit en la síntesis de factores dependientes de vitamina K
DESÓRDENES ADQUIRIDOS
Enfermedad hepática CID Anticoagulantes
HEPARINAS
WARFARINA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CONCEPTOS CLAVES
Tromboembolismo Venoso (TEV): entidad clínica que se incluye dos patologías diferentes, Tromboembolia Pulmonar (TEP) y Trombosis Venosa Profunda (TVP).
Trombosis Venosa Profunda (TVP): formación de trombo que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis (extremidades) o en venas viscerales.
Trombosis Venosa Superficial (TVS): formación de trombo que ocurre en las venas localizadas entre la piel y la aponeurosis, donde no hay aumento de volumen del miembro afectado. Conlleva un riesgo mínimo de complicaciones.
CONCEPTOS CLAVES
Tromboembolia Pulmonar (TEP): proceso por el que un trombo venoso, formado previamente, se desplaza y aloja en las arterias pulmonares, dando lugar a obstrucción sanguínea distal a la ubicación del trombo.
BLE
EDIN
G R
ISK
SCO
RE CRITERIOS
Falla renal moderada (TFG 30-59mL/min/m2) 1
Sexo masculino 1
Edad (40-84 años) 1.5
Cáncer activo (haya recibido tratamiento o no en los 06 meses previos) 2
Enfermedad reumática 2
Catéter venoso central (presente al ingreso o colocado durante la estancia hospitalaria) 2
Ingreso a UCI (por lo menos 24 horas) 2.5
Falla renal severa (TFG <30mL/min/m2) 2.5
Falla hepática (INR >1.5) 2.5
Edad avanzada (≥85 años) 2.5
Plaquetopenia (<50 000/mL) 4 Hemorragia reciente (03 meses previos al ingreso) 4
Úlcera gastroduodenal activa 4.5
SCO
RE D
E PA
DU
A
CRITERIOS
Cáncer activo (incluye pacientes en tratamiento con radioterapia o quimioterapia en los 6 meses previos) 3
TEV previo (excepto trombosis superficial) 3 Movilidad disminuida (reposo en cama por lo menos 03 días) 3
Antecedente de trombofilia (se incluyen defectos de antitrombina, proteína C o S, factor V de Leiden, mutación de la protrombina, sindrome antifosfolípido)
3
Trauma y/o cirugía reciente (≤ 01 mes) 2 Edad ≥ 70 años 1 Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria 1
Isquemia miocárdica o cerebrovascular aguda 1
Infección aguda y/o enfermedad reumatológica 1
Obesidad (IMC ≥ 30) 1 Uso actual de tratamiento hormonal 1
TVP Y TEP FACTORES DE RIESGO • Edad • Inmovilización y paresia • Cirugía y trauma • Neoplasias • Embarazo y puerperio • Uso de ACO • Uso de TRH • Trombofilias congénitas • Anticuerpos antifosfolípido • Historia familiar de TEV • Enfermedad severa
NEOPLASIAS Y TEV
Riesgo alto de TEV Cáncer gástrico Cáncer de páncreas
Riesgo intermedio de TEV
Linfomas Cáncer ginecológico Cáncer de pulmón Cáncer de vejiga Cáncer testicular
Riesgo bajo a intermedio de TEV
Cáncer colorectal Cáncer de mama Cáncer de próstata Síndromes mieloproliferativos cró-nicos (sobre todo Trombocitemia Esencial)
TROMBOFILIAS Y TEV Deficiencia de antitrombina 1 en 3000 Deficiencia de proteína C 1 en
300 Deficiencia de proteína S 1 en
300 Protrombina G20210A 1 en 80 Factor V de Leiden 1 en
20 Hiperhomocisteinemia Niveles elevados de factor VIII Hiperfibrinogenemia
PROFILAXIS
MEDICACION DOSIS
Heparina No Fraccionada
5000 unidades cada 8 ó 12 horas
Enoxaparina 40mg SC cada 24 horas
Fondaparinux 2.5mg/0.5mL SC cada 24 horas
Rivaroxabán (*) 10mg VO cada 24 horas (*)
TRATAMIENTO
Heparina: Tratamiento inicial HBPM: 1mg/kg/dosis SC cada 12 horas Warfarina: Tabletas de 5mg Ajuste de dosis de acuerdo a INR: 2.0-3.0 Rivaroxabán: 15mg VO cada 12 horas por 15 días Continuar con 20mg VO cada 24 horas
47. Paciente mujer de 12 años que desde su menarquia hace 1 año presenta hipermeno-rreas. Madre evidencia además equimosis frecuentes.
TP: 13, TTPa: 59, T sangría: 30 minutos. ¿Cuál es el diagnóstico probable? a. Insuficiencia hepática. b. Hemofilia A. c. Hemofilia B. d. Enfermedad de von Willebrand. e. Síndrome antifosfolípido.
50. En un paciente con Hemofilia B, qué tratamiento sería inapropiado?
a. Crioprecipitado. b. Concentrado de Factor VIII. c. Concentrado de Factor IX. d. Plasma. e. Acido tranexámico.
51. ¿Cuál de los siguientes exámenes está alterado en caso de hemofilia B?
a. Tiempo de sangría. b. Retracción del coágulo. c. Disminución del factor V. d. Disminución del factor VIII. e. Prolongación del PTT.
52. El mejor tratamiento de la coagulación intravascular diseminada es:
a. Etiológico. b. Heparina intravenosa. c. Heparina fraccionada. d. Anticoagulantes orales. e. Plasma.
53. En un paciente que desde muy temprana edad presenta sangrado excesivo o anormal luego de traumatismos, leve invalidez por artropatías de rodillas y dosaje de factor VII de 3%, se diagnostica:
a. Enfermedad de von Willebrand. b. Hemofilia B. c. Hemofilia A. d. Púrpura trombocitopénica. e. Trombastenia.
54. Las complicaciones hemorrágica más frecuente en la hemofilia A son a nivel de:
a. Pleura. b. SNC. c. Articulaciones. d. Estómago. e. Ninguna de las anteriores.
55. En la hemofilia, indique cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera:
a. Se altera la vía extrínseca de la coagulación. b. Las petequias son más frecuentes que las
hemartrosis. c. La forma severa tiene un dosaje de factor
menor de 1%. d. La crioprecipitación se usa sólo en hemofilia
B. e. El factor VIII se debe administrar cada 24
horas.
56. Paciente con hematomas espontáneos. Se realiza estudio de coagulación: tiempo de
protrombina prolongado, tiempo parcial de tromboplastina activada largo y tiempo de trombina normal. La dosificación del factor V es normal y la de los factores II, VII, IX y X está descendida. La causa es:
a. Hepatopatía crónica. b. Déficit de vitamina K. c. Presencia de anticoagulante lúpico. d. Coagulación intravascular diseminada. e. Consumo de ácido acetilsalicílico.
4. MIELOMA MÚLTIPLE
MIELOMA MÚLTIPLE
Desorden maligno de las células plasmáticas
PATOGÉNESIS
Linfocito B post-centro germinal – BAZO O
GANGLIO
MEDULA OSEA: proliferación
CARACTERÍSTICAS
Edad promedio: 71 años Varones Origen: Célula linfoide B post-centro
germinal Secreción de Ig o su componente < 1% son no secretores
PARAPROTEÍNA MONOCLONAL IgG: 60% IgA: 20 - 25% Cadenas ligeras: 15 - 20% Cadenas ligeras libre en orina: proteína de
Bence-Jones IgD y no secretor: raros IgE y IgM: muy raros
CLÍNICA
COMUNES
Compromiso óseo Anemia y falla
medular Infección: Paresia inmune Neutropenia Falla renal
MENOS COMUNES
Hipercalcemia aguda
Hiperviscosidad (IgA)
Neuropatía Amiloidosis Coagulopatía
CLÍNICA Compromiso óseo:
Dolor óseo o fractura patológica Falla renal:
Depósito de cadenas ligeras, hipercalcemia, infecciones, amiloidosis
Amiloidosis:
Falla y , sd túnel del carpo, neuropatía autonómica, hepatoesplenomegalia
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Paraproteína en suero u orina Células plasmáticas clonales en MO Previamente: 10% 5% menos de 5% Daño de órgano: Signos CRAB Otros: hipervicosidad, amiloidosis, infecciones
bacterianas recurrentes
CLÍNICA Compromiso óseo: Dolor óseo o fractura patológica
Falla renal: Depósito de cadenas ligeras, hipercalcemia,
infecciones, amiloidosis
Amiloidosis: Falla y , sd túnel del carpo, neuropatía
autonómica, hepatoesplenomegalia
CRAB
C: calcium R: renal failure A: anemia B: bone lesions
EXÁMENES DE LABORATORIO
Anemia VSG > 100mm/h MO > 10% de células plasmáticas Paraproteína en suero: IgG (70%), IgA (20%) Β2 microglobulina ↑
EXÁMENES DE LABORATORIO
Proteína de Bence-Jones en orina Supresión de Ig sérica normal Lesiones líticas en cráneo y esqueleto
axial c/s fracturas patológicas
SURVEY OSEO
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL
ESTADIO PARAMETROS SUPERVIVENCIA
Estadio 1 62
Estadio 2 Intermedio 44
Estadio 3 29
TRATAMIENTO
Trasplante Autólogo de Médula Ósea No curativo, prolonga supervivencia Pacientes > 65 años
Quimioterapia Corticoides Talidomida / Lenalidomida Melfalán Bortezomib
40. Entre los estudios diagnósticos rutinarios que se le realizan a un paciente con sospecha de mieloma múltiple, se incluyen los siguien-tes EXCEPTO uno, ¿cuál es?:
a. Determinación de beta-2 microglobulina. b. TAC toraco-abdominal. c. Cuantificación de proteinuria en orina de
24horas. d. Radiografías óseas seriadas. e. Punción de la grasa subcutánea.
41. Son complicaciones de mieloma múltiple, EXCEPTO:
a. Infecciones respiratorias neumocócicas.
b. Compresión de médula espinal. c. Hiperesplenismo. d. Insuficiencia renal crónica. e. Insuficiencia renal aguda.
42. Varón de 56 años de edad, que presenta lumbalgia crónica. En estudios de laboratorio: plasmocitosis medular del 20%, lg sérica: 2.5 g/L, radiografía muestra lesiones óseas líticas en columna vertebral. El diagnóstico es:
a. Plasmocitosis reactiva. b. Mieloma múltiple. c. Enfermedad ósea de Paget. d. Amiloidosis primaria. e. Gammapatía monoclonal de significado
incierto.
44. ¿Cuál es el síntoma más frecuente en el mieloma múltiple?
a. Sintomatología anémica. b. Pérdida de peso. c. Dolores óseos. d. Astenia. e. Infecciones.
45. ¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio no se corresponde con el diagnóstico de mieloma múltiple?
a. Leucocitosis. b. VSG muy acelerada. c. Hematíes agrupados formando pilas de
monedas. d. Aumento de la viscosidad plasmática. e. Hipercalcemia.
6. POLICITEMIA
Sindromes Mieloproliferativos Crónicos
• SMPC clásicos: Policitemia vera Trombocitemia esencial Mielofibrosis idiopática Leucemia mieloide crónica
Leucemia Neutrofílica Crónica Mastocitosis Sistémica Leucemia Eosinofílica Crónica Neoplasia Mieloproliferativa
Inclasificable
Sindromes Mieloproliferativos Crónicos
Sindromes Mieloproliferativos Crónicos
Potencial a transformar en LMA
Desorden clonal Stem-cell hematopoyética
neoplásica
POLICITEMIA
Causas de Policitemia
Familiar
Familiar
Chuvash
Adquirida
Primaria
Secundaria
Sensor anómalo de O2
Hipoxia crónica
Enfermedad pulmonar
Cardiopatía congénita cianótica
Transporte anormal de
O2
EPO ectópica
Neoplasia renal
Hepatoma
Hemangio-ma
cerebelar
Policitemia vera
CLINICA: • Hallazgo incidental • Oclusión vascular: Stroke, AIT Necrosis digital Trombosis venosa • Cefalea • Confusión mental • Enrojecimiento facial
• Prurito • Sangrado anómalo • Gota
Policitemia vera
DIAGNOSTICO: • Aumento del volumen
eritrocitario • Volumen eritrocitario: > 0.6 varón / > 0.56 mujer • Causa primaria: + neutrofilia > 10 000 + trombocitosis > 400 000 • Ferritina sérica
• Esplenomegalia: US
• Nivel de EPO • Mutación JAK2 V617F • AMO + biopsia de hueso
+ citogenética
Excluir policitemia secundaria
Criterios Diagnósticos
A1. Masa de eritrocitos ↑ A2. Ausencia de causas
secundarias Oxígeno arterial DLN No aumento de EPO A3. Esplenomegalia
palpable A4. JAK2 V617F u otra
anomalía genética
B1. Trombocitosis B2. Neutrofilia B3. Esplenomegalia
radiológica B4. EPO sérica baja
A1 + A2 + A3 / A4 / Bx2
Policitemia vera
TRATAMIENTO: Sangría terapéutica RBC < 0.45 ↓ riesgo de episodios
trombóticos Frecuencia: cada 6 a
10 semanas Aspirina en bajas dosis Hidroxiurea 0.5-1.5g/día
PRONOSTICO: Sobrevida > 10 años Transformación: 20% a mielofibrosis 5% a leucemia aguda
39. Puede ser causa de poliglobulia secundaria:
a. Carcinoma renal b. Hemangioblastoma de cerebelo c. Feocromocitoma d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores
45. Con respecto a la Policitemia vera marque lo correcto:
a. Los niveles de vitamina B12 se encuentran disminuidos
b. Es muy frecuente su transformación a leucemia aguda
c. Los niveles de eritropoyetina se encuentran incrementada
d. El empleo de corticoides es fundamental en su tratamiento
e. La fosfatasa alcalina leucocitaria se encuen-tra incrementada
6. LEUCEMIAS
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA
LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA
Desorden maligno de los leucocitos
Falla en la diferenciación normal de las stem-cells hematopoyéticas en células maduras
Acumulación de células primitivas inmaduras
LEUCEMIAS AGUDAS
Progenitores mieloides
Leucemia mieloide aguda
Transformación maligna - GENETICA
Progenitores linfoides
Leucemia linfoblástica
aguda
Transformación maligna - GENETICA
CLASIFICACION
LMA - Progenitores mieloides → MO Neutrófilos Monocitos Eosinófilos Basófilos Megacariocitos Eritrocitos - Acúmulo de mieloblastos en MO
CLASIFICACION
LLA - Progenitores linfoides → ganglios Linfocitos inmaduros - Infiltración por linfoblastos en MO
LEUCEMIAS AGUDAS
Desorden maligno en el cual los blastos constituyen > 20% de células en MO. Se acumulan en sangre e
infiltran otros tejidos.
EPIDEMIOLOGIA
• Niños: LLA
– Mayor incidencia: 0-4 años – Ligero aumento en incidencia: mayores de 40 años
• Adultos: LMA
– Mayor incidencia: mayores de 60 años
FACTORES DE RIESGO
HEREDITARIOS • Sindrome de Down • Anemia de Fanconi • Sindrome de Wiskott-
Aldrich • Ataxia telangiectasia • Osteogénesis imperfecta • Neurofibromatosis tipo 1 • Hermano gemelo de un
niño afectado
ADQUIRIDOS • Exposición: Benzeno Radiación • Desorden hematológico
previo: Sindrome mielodisplásico Sindrome mieloproliferativo Hemoglobinuria paroxística
nocturna
CLASIFICACIÓN Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia mieloide aguda
CARACTERISTICAS CLINICAS
Refleja la infiltración de médula ósea u
otros órganos por células
leucémicas
INFILTRACION: • Dolor óseo • Meninges: cefalea, pará-
lisis de nervios craneales • Hepatoesplenomegalia • Ensanchamiento
mediastinal • Masas testiculares
dolorosas • Piel y encías
Hallazgos Clínicos
• Historia corta de síntomas
• Falla de MO • Catabolismo ↑:
sudoración, fiebre, malestar
• CID: LMA M3 (promielocítica)
• Linfadenopatía y hepatoesplenome-galia (LLA)
• Infiltración de meninges o testículo (LLA)
• Infiltración de piel, encías (LMA)
Síntomas de fallo medular:
Anemia + Neutropenia + Trombocitopenia
Hallazgos Clínicos
INFECCION • Neutropenia: Número Función • Infecciones fúngicas: Candidiasis oral Aspergilosis pulmonar invasiva • Infecciones bacterianas: Faringe Piel Región perianal
SANGRADO • Trombocitopenia Desorden de la coagulación • Manifestaciones: Equimosis Sangrado gingival Hemorragias retinales y en paladar Epistaxis Menorragia Sangrado tras venopunción
DIAGNOSTICO
• Hemograma completo • Perfil de coagulación • Fibrinógeno • Perfil de lisis tumoral • Función renal • Función hepática
• Aspirado de médula ósea Muestra hemodiluida Muestra no aspirable
• Dry-tap: biopsia de hueso • Inmunofenotipo • Citogenética • Estudios moleculares
INMUNOFENOTIPO
INMUNOFENOTIPO
INMUNOFENOTIPO
TRATAMIENTO
Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos
Quimioterapia LMA: 7 + 3 (Citarabina + Daunorubicina) LMA M3: ATRA LLA: Vincristina + PDN + Daunorubicina Inducción + Consolidación Profilaxis del SNC
30. ¿Cuál de los siguientes no es un factor pronóstico desfavorable en una leucemia aguda linfoblástica?:
a. Presencia de hepatosplenomegalia en el momento del diagnóstico.
b. Edad avanzada. c. Leucocitosis acusada. d. Determinadas anomalías citogenéticas. e. Lentitud en la obtención de la remisión
completa.
31. Varón de 26 años con diagnóstico de leuce-mia aguda, presenta fiebre de 38.9°C luego de 2 semanas de haber recibido quimioterapia. El conteo de leucocitos es 1200 x ml con 40% de neutrófilos.
¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir? a. Tomar cultivos y esperar resultados. b. Iniciar antibiótico-terapia amplia. c. Iniciar tratamiento para micosis sistémica. d. Hidratación y antipiréticos. e. Iniciar quimioterapia inmediata.
32. Con respecto a Leucemia Aguda, marque lo INCORRECTO:
a. Se caracteriza por hallazgo de pancitopenia con blastos circulantes.
b. La leucemia linfoblástica aguda corresponde a aprox. el 80% de leucemias agudas del adulto.
c. Los blastos pueden estar ausentes en Frotis de sangre periférica en aprox. 10% de los casos de leucemia aleucémica.
d. Para el diagnóstico se requiere el 20% de blastos en el aspirado de médula ósea.
e. La leucemia mielogénica aguda tiene una edad media de presentación de 60 a y su incidencia avanza con la edad.
7. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
MACROCITOSIS
Macrocitosis + anemia Trastorno de la maduración
(MEGALOBLASTOSIS) Macrocitos ovalados →
macroovalocitos VCM ↑↑ > 110 fL Otras alteraciones: Cuerpos de Howell-Jolly Punteado basófilo Hipersegmentación Plaquetopenia
No suele haber anemia Macrocitosis SIN alteración
de la maduración Macrocitos con forma N →
normocitos VCM sólo es algo superior a
100 Fl Causas: Hepatopatía crónica Aplasia medular Hipotiroidismo
MEGALOBLASTICA NO MEGALOBLASTICA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ETAPAS INICIALES: Macrocitosis aislada Determinación de factores vitamínicos en
plasma, o de homocisteína plasmática (HCY)
SÍNTESIS DEFECTUOSA DE DNA → déficit de folato o cobalamina / trastornos
congénitos o inducidos por medicamentos de la síntesis de DNA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Causas adquiridas: más frecuentes Causas hereditarias: Nacimiento o primera infancia
Cobalamina: Hígado: reservas para 3 - 5 años
Folato: Reservas escasas: 3 - 4 meses Compuesto termolábil
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Sindrome anémico 58%
Parestesias 13%
Trastornos GI 11%
Dolor bucal o lingual 7%
Pérdida de peso 5%
Dificultad para deambular 3%
Otros 3%
Síntomas Signos
Parestesias Sensibilidad superficial ↓
Deambulación inestable
Sensibilidad profunda ↓
Incoordinación Romberg (+) Pérdida de fuerza muscular Hiperreflexia
Espasticidad Clonus Babinski
CLINICA MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Déficit de Cobalamina o de Folato
Cobalamina Malabsorción
Folato
Malnutrición
Hiperconsumo
DÉFICIT DE COBALAMINA
Malabsorción
Defecto del FI
Anemia perniciosa
Enfermedad del aparato digestivo
Gastrectomía Enfermedad
celiaca
Ingesta de fármacos
Oxido nitroso IBP
ANEMIA PERNICIOSA
Anemia megaloblástica que aparece en el curso de una gastritis atrófica
↓ glándulas secretoras → desaparece HCl → Pepsina → FI
GASTRITIS ATRÓFICA
Varones Edad > 60
años Base genética
Escandinavos → orientales y
africanos
Inflamación → atrofia (cuerpo
y antro)
Curso crónico No síntomas específicos
Asociado a enfermedades autoinmunes
GASTRITIS ATRÓFICA: BASE AUTOINMUNE
PLASMA Autoanti-cuerpos
Células parietales
Factor intrínseco
Células tiroideas
Más frecuentes Poco
específicos
Menos frecuentes
Más específicos
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Déficit de Cobalamina o de Folato
Cobalamina Malabsorción
Folato
Malnutrición
Hiperconsumo
DÉFICIT DE FOLATO
Malnutrición Hiperconsumo Malabsorción Alcoholismo y
cirrosis
Reservas escasas
Embarazo y lactancia - Recambio
celular excesivo
Drogas: citostáticos
TRATAMIENTO
Reposición del factor deficiente No administrar ácido fólico hasta demostrar
el tipo de déficit vitamínico Ajustar la terapia a la concentración de la
vitamina deficiente Cobalamina debe ser administrada por vía
parenteral DOSIS Cobalamina: 1mg/semana IM Folato: 50 - 100μg/día VO
17. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?:
a. Produce por un déficit de Factor Intrínseco. b. Con frecuencia aparecen alteraciones neuro-
lógicas. c. La prueba diagnóstica de elección en la
“prueba de Schilling”. d. En el hemograma encontramos anemia
severa con VCM elevado y reticulocitos altos. e. El tratamiento consiste en la administración
de vitamina B12 intramuscular.
18. Mujer de 65 años de edad, gastrectomi-zada, con debilidad, disnea a medianos esfuerzos.
Hematocrito: 23%, ferritina sérica normal y polisegmentación de neutrófilos.
El diagnóstico es anemia: a. Aplásica b. Ferropénica c. Mieloftísica d. Esferocítica e. Megaloblástica
19. Sobre la anemia megaloblástica, marque el enunciado incorrecto:
a. La causa más frecuente es el déficit de folato y de cobalamina o de ambos.
b. En el frotis de sangre periférica se observa macroci-tosis e hiperpigmentación del núcleo de los neutrófilos.
c. Se caracteriza por eritropoyesis ineficaz. d. El metotrexate es un fármaco que altera el meta-
bolismo del ADN por lo que produce deficiencia de Cobalamina.
e. La destrucción intramedular de eritroblastos, da lugar a un incremento de la bilirrubina indirecta y de lactato deshidrogenasa en el plasma.
20. Señale cuál de las siguientes anemias macrocíticas NO muestra rasgos megaloblásticos en la médula ósea:
a. Anemia de la enfermedad de Biermer b. Infestación por Diphyllobotrium latum c. Anemia por hipotiroidismo d. Anemia postgastrectomía e. Anemia asociada a la toma de metotrexate o
de trimetropim
8. ANEMIA HEMOLÍTICA
Causas de Anemia Hemolítica
FISIOPATOLOGICA – Extravasculares
(RES) – Intravascular
GENETICA – Congénitos: Membranopatías Enzimopatías Hemoglobinopatías – Adquiridos Inmunes Mecánicas Infecciosas
ETIOLOGICA – Intrínsecas – Extrínsecas (anti-
cuerpos, trauma)
Anemias Hemolíticas
Membrana del GR Esferocitosis Eliptocitosis
Deficiencia enzimática G-6-PD Piruvato cinasa Hexoquinasa
Síntesis de Hb Anemia falciforme Talasemias
Inmune Anticuerpos calientes Anticuerpos fríos Reacción transfusional HPN
No inmune Anemia hemolítica
microangiopática Infección Hiperesplenismo Hemodiálisis
CONGENITOS: ADQUIRIDOS
CLINICA
Inicio súbito Sujeto previamente sano Clínica: fiebre, malestar,
dolor abdominal, ictericia o palidez, taquicardia
Ingesta de medicamento: Déficit de G6PD A. H. por medicamentos
Inicio lento e insidioso Mecanismos de
adaptación Leve →→ más graves
(sindrome hemolítico crónico)
Esplenomegalia palpable Adultos versus jóvenes
AGUDA CRONICA
SINDROME HEMOLITICO CRONICO
ANEMIA HEMOLITICA MODERADA
Complicaciones por hipercatabolia de hemoglobina Litiasis biliar
Complicaciones por hiperesplenismo Leucopenia Plaquetopenia
Complicaciones infecciosas Crisis aplásica por Parvovirus B19
SINDROME HEMOLITICO CRONICO
ANEMIA HEMOLITICA INTENSA
Complicaciones por hipoxia crónica Retraso de desarrollo óseo Retraso de desarrollo gonadal Ulceras maleolares
Complicaciones por exceso de eritropoyesis Deformaciones craneofaciales Expansiones óseas: diploe Hiperconsumo de ácido fólico Sobrecarga de hierro
TALASEMIA MAYOR
ANEMIA FALCIFORME
DIAGNOSTICO DEMOSTRAR HEMOLISIS INVESTIGAR LA CAUSA
1. Hemograma 2. Reticulocitos 3. Lámina periférica 4. Parámetros bioquímicos
de hemólisis: Bilirrubina y DHL Haptoglobina Hemopexina Vida media eritrocitaria Examen de médula ósea
1. Historia clínica 2. Hemólisis intravascular: Metahemalbúmina:
persiste varias semanas Hemoglobina libre (he-
moglobinuria si sobre-pasa reabsorción renal)
Hemosiderinuria: depó-sito en células del túbulo renal, hemólisis crónica
3. Pruebas especiales
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Lámina Periférica: Esferocitosis, eliptocitosis, falciforme, micro-
angiopatía (AHmA) Coombs Directo: Anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica por fármacos Fragilidad Osmótica: Esferocitosis hereditaria Electroforesis de Hemoglobina: Hemoglobinopatías estructurales Talasemias
PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA DIRECTA
TRATAMIENTO
CONGENITOS Suplemento de ácido fólico Esplenectomía Evitar factores desencadenantes
ADQUIRIDOS: Corticoides Casos refractarios a corticoides: Esplenectomía Rituximab a bajas dosis
21. Varón de 16 años de edad, de raza negra. Acude por consultorio externo debido a palidez y dolores óseos. Al examen físico presenta esplenomegalia. Hemoglobina: 8 g/dL.
¿Cuál es el tipo de anemia más probable?: a. Perniciosa. b. Aplásica. c. Drepanocítica. d. Déficit de folatos. e. Ferropénica
22. Respecto a las anemias hemolíticas, las siguientes entidades son hereditarias, excepto:
a. Hemoglobinuria paroxística nocturna b. Esferocitosis c. Talasemias d. Hemoglobinopatías e. Eliptocitosis
23. Varón de 33 años de edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, taquicardia y acrocianosis al contacto con el frío.
Exámenes de laboratorio: hemoglobina 8 mg/dl, reticulocitosis, Coombs directo positivo. Frotis de sangre periférica: esferocitosis y policromía.
El tratamiento inmediato más adecuado es: a. Transfusión de plaquetas. b. Esplenectomía. c. Transfusión de sangre. d. Glucocorticoides. e. Transfusión de plasma fresco.
9. LINFOMA DE HODGKIN Y NO
HODGKIN
Linfocitos
• DISTRIBUCION:
NORMAL LINFOPROLIFERATIVO Linfocitos B 10% 85% Linfocitos T 90% 15%
Sindromes Linfoproliferativos
Compromiso nodal
Ganglios linfáticos
Compromiso extranodal
Bazo, pulmón
MO, tracto GI
Clasificación Sindromes
Linfoproliferativos
LINFOMA HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
Bajo grado
Leucemia linfática crónica
Alto grado
Linfoma de células B
grande difuso
Grado intermedio
Linfoma de células del
manto
Clasificación OMS FRECUENCIA (%)
Linaje B • Linfoma células B grande difuso • Linfoma folicular • Linfoma de la zona marginal de células B/MALT • Leucemia linfática crónica • Linfoma de células del manto • Linfoma mediastinal de células B • Linfoma de Burkitt
30.6 22.0 7.6 6.7 6.0 2.4 2.5
Linaje T • Linfoma de células T periférico • Linfoma de células grandes anaplásico • Linfoma linfoblástico
7.0 2.4 1.7
Linfoma de Hodgkin 30%
LINFOMA DE HODGKIN
HEMATOLOGIA CLINICA
INCIDENCIA POR EDAD
Linfoma de Hodgkin
• Presentación mas típica: –Linfadenopatía superficial no dolorosa –Compromiso de cadenas nodulares
contiguas en forma predecible y ordenada
–Tardíamente ocurre invasión vascular
Linfoma de Hodgkin
• Enfermedad supradiafragmática: – Infradiafragmático: 3 – 7% de casos
• Adenopatía cervical y/o supraclavicular: 60 – 80%
• Adenopatía axilar: 30% • Compromiso del mediastino: 50 – 60%
– Radiografía de tórax muestra grandes masas en ausencia de síntomas
Linfoma de Hodgkin
• Enfermedad infradiafragmática: – Se desarrolla tras compromiso de ganglios
para-aórticos – Compromiso de víscera abdominal es
infrecuente • Enfermedad extranodal:
– 10 – 15% – Hueso, médula ósea, pulmón e hígado
Síntomas B
• FIEBRE –Mayor de 38°C
• PERDIDA DE PESO –Mayor de 10% (en los 6 meses
previos) • SUDORACION NOCTURNA
DIAGNOSTICO
IMAGENES • Diagnóstico sugerente • Búsqueda de adenopatías: Tórax o abdomen • Compromiso de otros
órganos: Pulmón, MO
BIOPSIA DE GANGLIO • NO biopsia por punción • SI biopsia por excisión
• Duda diagnóstica • Búsqueda de células de
Reed-Sternberg y de Hodgkin
INMUNOFENOTIPIFICACION
Estadios del Linfoma Hodgkin
CLASIFICACION
1. LINFOMA DE HODGKIN CLASICO
LH – ESCLEROSIS NODULAR
LH – CELULARIDAD MIXTA
LH – DEPLECION LINFOCITICA
LH – CLASICO RICO EN LINFOCITOS
2. LINFOMA DE HODGKIN CON PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR
CLASIFICACION
1. LINFOMA DE HODGKIN CLASICO
LH – ESCLEROSIS NODULAR
LH – CELULARIDAD MIXTA
LH – DEPLECION LINFOCITICA
LH – CLASICO RICO EN LINFOCITOS
2. LINFOMA DE HODGKIN CON PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR
Más común: 60 - 70%
Adultos jóvenes: 15 a 34 años Mediastino
Fibrosis intersticial (entre las células de Hodgkin)
Alta tasa de curación
Segundo en frecuencia: 25%
Adultos mayores: 55 a 74 años Niños: 0 a 14 años
Trastornos inmunes (SIDA) Agresivo pero curable
Adultos mayores
Infección por HIV
Pronóstico desfavorable
5% de pacientes
Varones jóvenes
Pocos síntomas
Bajo grado → supervivencia a largo plazo
Transforma en Linfoma no Hodgkin
TRATAMIENTO
• ABVD: Doxorubicina Bleomicina Vinblastina Dacarbazina • Radioterapia • Trasplante de Stem-Cells hematopoyéticas
71. ¿Cuál de estos parámetros no es un factor pronóstico en la enfermedad de Hodgkin? (corregir):
A. Estadio. B. Presencia de sintomatología general
(formas B). C. Edad. D. Forma histológica. E. Localización de las adenopatías.
72. La edad de aparición de un Linfoma Hodgkin es mayormente de:
A. 0 a 30 años. B. 31 a 55 años. C. 56 a 75 años. D. 76 a 80 años. E. Solo en mayores de 81 años.
74. El pronóstico de los pacientes portadores de Linfoma Hodgkin está en relación con:
A. Estadio clínico. B. Tipo histológico. C. DHL. D. B2 microglobulina. E. Todos los datos enunciados
anteriormente.
75. Un paciente consulta por 2 meses de fatiga, prurito y sudoración nocturna. En el examen físico se detecta adenopatías difusas no dolorosas, que incluyen adenopatías pequeñas supraclaviculares, epitrocleares. Una radiografía de tórax demostró linfadenopatía hiliar.
El próximo paso en la evaluación debe ser: A. Biopsia extirpación del ganglio linfático. B. Test de monospot. C. IgG para toxoplasmosis. D. Enzima convertidora de angiotensina. E. Solicitar marcadores tumorales.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
HEMATOLOGIA CLINICA
Función Plaquetaria Normal
Adhesión Plaquetaria
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND SINDROME DE
BERNARD-SOULIER
TROMBASTENIA DE
GLANZMANN GPIIb/IIIa
Plaqueto-penia
↓ PRODUC-CION
Falla medular
Infiltración medular
Depresión selectiva de
megacariocitos
Deficiencia nutricional
SINTOMAS
SISTEMICOS DE PATOLOGIA DE
FONDO
ALTERACIONES DE OTROS
PARAMETROS HEMATOLOGICOS
Plaque-topenia
↑ des-trucción
Inmune
PTI
LES, LLC
Drogas
Infecciones
No Inmune
CID
PTT/SUH Bypass
cardiopulmonar
Hiperesplenismo
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
Púrpura Trombocitopénica Inmune NIÑOS
Inicio agudo
Tras infección viral
70% recupera en 4 a 6 semanas
ADULTOS
Inicio más gradual
Relacionado a drogas
Curso crónico
Púrpura Trombocitopénica Inmune Historia Clínica
Signos de sangrado aislado • No síntomas
constitucionales • Ausencia de
hepatoesplenomegalia • Ausencia de estigmas de
trastorno congénito
Exámenes de Laboratorio
Trombocitopenia aislada • Anemia sólo asociada a
sangrado significativo
Lámina Periférica
• Tamaño normal a grande • Morfología normal de
eritrocitos y leucocitos
Púrpura Trombocitopénica Inmune Médula Ósea
MO no necesaria
Independiente de la edad
Otros Estudios
HIV HCV Evidencia no suficiente: Ac antiplaquetarios Ac antifosfolípido ANA Nivel de trombopoietina
Púrpura Trombocitopénica Inmune
Objetivo de Manejo
Inicio de tratamiento
• Recuento asociado con adecuada hemostasia
• No un recuento normal de plaquetas
• Severidad de sangrado • Procedimientos Qx • Efectos adversos de la
medicación
Púrpura Trombocitopénica Inmune
Rituximab Inmunosupresión Agonistas de receptor de trombopoietina
Esplenectomía
Primera línea: Observación Corticoides Inmunoglobulina EV
86. En la enfermedad de Von Willebrand, el dato de laboratorio más importante para establecer el diagnostico es:
A. Tiempo de protrombina disminuido. B. Recuento de plaquetas disminuido. C. Tiempo de sangría prolongado. D. Disminución del factor IX. E. Leucocitosis.
88. Marque el concepto CORRECTO en relación con la púrpura trombocitopénica idiopática aguda:
A. En los niños el 80% remite completamente en 6 meses.
B. Su inicio es insidioso y con poca expresión clínica. C. La esplenectomía debe ser realizada inmediata-
mente después del diagnóstico. D. Se debe administrar prednisona a razón de 5
mg/kg. E. La médula ósea es generalmente hipocelular.
89. Mujer de 23 años, gestante a término, presenta edema de miembros inferiores, ictericia de piel y mucosa, equimo-sis en abdomen y miembros, epistaxis, sangrado de encías y oliguria. PA: 160/100 mmHg.
Leucocitos: 15.000. Plaquetas: 100.000. Hb: 7 g%. Reticu-locitos: 11%. Bilirrubinas: 12 mg%, indirecta 7 mg%. TGO: 190 U. TGP: 180 U. Creatinina: 6 mg%. Lámina periférica: abundantes esquistocitos. Test de Coombs (-).
¿Cuál es la primera posibilidad diagnóstica? (corregir): A. Insuficiencia hepática aguda por hepatitis viral B. Púrpura trombocitopénica idiopática C. Púrpura trombótica trombocitopénica D. Síndrome de Evans E. Síndrome de Hellp
33. ¿Cuál de estos parámetros no es un factor pronóstico en la enfermedad de Hogdkin?
a. Estadio. b. Presencia de sintomatología general
(síntomas B). c. Edad. d. Forma histológica. e. Localización de las adenopatías.
34. La neoplasia que con mayor frecuencia se asocia con fiebre de origen oscuro es:
a. Linfoma. b. Adenocarcinoma ovárico c. Melanoma d. Cáncer gástrico e. Cáncer de mama
35. Un paciente consulta por 2 meses de fatiga, prurito y sudoración nocturna.
En el examen físico se detecta adenopatías difusas no dolorosas, que incluyen adenopatías pequeñas supraclaviculares, epitrocleares. Una radiografía de tórax demostró linfadenopatía hiliar.
El próximo paso en la evaluación debe ser: A. Biopsia extirpación del ganglio linfático. B. Test de monospot. C. IgG para toxoplasmosis. D. Enzima convertidora de angiotensina. E. Solicitar marcadores tumorales.
LINFOMA NO HODGKIN
GRUPO DIVERSO DE LINFOMAS
Surgen por lesión en ADN del linfocito progenitor:
Proliferación descontrolada Ventaja de supervivencia
Aparece en: Ganglios linfáticos Tejido linfático de órganos: estómago o intestino Afecta médula ósea
INCIDENCIA POR EDAD
Factores de Riesgo
SÍNTOMAS B
FIEBRE Mayor de 38°C
PERDIDA DE PESO Mayor de 10%
SUDORACION NOCTURNA
CLASIFICACION
OMS: de acuerdo a la histología Alternativa: de acuerdo al comportamiento
LINFOMA DE CELULAS B
1. Linfoma difuso de células B grandes (31%)
2. Linfoma folicular (22%)
3. Linfoma MALT (7.5%)
4. Linfoma linfocítico de células pequeñas / LLC (7%)
5. Linfoma de células del manto (6%)
6. Linfoma mediastínico de células B grandes (2.4%)
LINFOMA DE CELULAS B
Macroglobulinemia de Waldenström
Linfoma ganglionar de la zona marginal
Linfoma extraganglionar de la zona marginal
Linfoma esplénico de la zona marginal
Linfoma intravascular de células B grandes
Linfoma primario de cavidades corporales
Linfoma de Burkitt
Granulomatosis linfomatoide
LINFOMA DE CELULAS T y NK (12%)
1. Linfoma periférico de células T
2. Linfoma cutáneo de células T (Sézary y Micosis fungoide)
3. Linfoma anaplásico de células grandes
4. Linfoma angioinmunoblástico de células T
5. Linfoma de células citolíticas naturales
TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS CON INMUNODEFICIENCIA
CLASIFICACION
OMS: de acuerdo a la histología Alternativa: de acuerdo al comportamiento
GRADO DE MALIGNIDAD
AGRESIVOS (60%) • Linfoma difuso de células B
grandes • Linfoma de células del
manto • Linfoma del SNC • Linfoma anaplásico
BAJO GRADO (40%) • Linfoma folicular • Linfoma MALT • Linfoma linfocítico de
células pequeñas / LLC • Macroglobulinemia de
Waldenström • Micosis fungoide • Sindrome de Sézary
Linfoma de Burkitt Linfoma asociado al SIDA
Linfoma linfoblástico
ESTADIFICACION
PRONOSTICO: Score FLIPI
• RIESGO BAJO 0-1 factores 91% • RIESGO INTERMEDIO 2 factores 69% • RIESGO ALTO Más de 3 factores 51%
PRONOSTICO: Score IPI
• RIESGO BAJO 0-1 puntos ( 73% ) • INTERMEDIO BAJO 2 puntos ( 51% ) • INTERMEDIO ALTO 3 puntos ( 43% ) • RIESGO ALTO 4-5 puntos ( 26% )
SCORE IPI
EDAD
LDH
Estado clínico
Estadio ANN ARBOR
Compromiso extranodal
Índice Pronóstico Internacional
TRATAMIENTO
LINFOMAS DE BAJO GRADO
• Watch and Wait • Rituximab • CVP: Ciclofosfamida Vincristina Prednisona
LINFOMAS AGRESIVOS
• Rituximab • CHOP: Ciclofosfamida Doxorrubicina Vincristina Prednisona
CORTICOIDES: CITOREDUCTOR
36. En los Linfomas No Hodgkin hay que usar tratamientos con:
a. Corticoides únicamente. b. Esquemas terapéuticos que contengan
Inhibidores de Angiogénesis. c. Inhibidores de Crecimiento epidermal. d. Drogas antisentido que bloqueen el Bcl2. e. Poliquimioterapia con combinaciones de
alquilantes, antitubulinas y antraciclinas.
37. En relación a la histología y progresión histopatológica de los linfomas no hodgkinianos, señale la proposición incorrecta:
a. Menos del 10% de los pacientes con linfomas de malignidad baja experimentan a lo largo de su evolución la transformación de su linfoma hacia formas de peor pronóstico. b. Cuando a un enfermo se le biopsia más de un ganglio es posible que el linfoma no sea del mismo tipo anatomopatológico en todos ellos, es lo que se llama linfoma discordante. c. En un linfoma discordante a veces la divergencia no se produce entre los ganglios sino entre un ganglio y otro tejido (sobre todo la médula ósea). d. Si en un mismo ganglio coexisten dos tipos distintos de linfoma es lo que se llama un linfoma compuesto. e. La transformación de un linfoma hacia otra forma de peor pronóstico es más frecuente dentro de los primeros 6 años que siguen al diagnóstico, aunque puede observarse hasta después de 15 años desde su aparición.
10. ANEMIA APLASICA
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
CONGENITA
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
IDIOPATICA • < 3 casos por año y
millón de habitantes
• 70% de casos
SECUNDARIA • Radiación • Medicamentos • Benceno y tóxicos • Virus • Autoinmunes • Gestación
APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA
CLINICA • No signos específicos • Fallo hematopoyético • Intensidad: relación a pro-fundidad de pancitopenia 1. Sindrome anémico +
Hemorragia en piel y/o mucosas
2. Infección aislada vs. Sindrome anémico
3. Revisión de rutina
Diagnóstico diferencial
HPN
SMD
ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA
Inmunosupresión
TPH alogénico
• Edad < 50 años • Donante
disponible • Citopenia grave
MECANISMO TRATAMIENTO
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
CONGENITA
ANEMIA DE FANCONI
Sindrome con mutación de varios genes: múltiples malformaciones – sin
malformaciones
Procesos de reparación del DNA
Roturas cromosómicas:
DEB
Sobrevida: 25 años
Piel – Pulgar Riñón – Retraso
Microcefalia
TPH alogénico
24. ¿Cuál de las siguientes lesiones medulares se encuentra en casos de anemia aplásica?:
a. Fibroblastos ocupantes en médula b. Blastos mas del 20% ocupantes de
medula c. Hipoplasia medular y aumento adipocitos d. Hipercelularidad mieloide e. Hipocelularidad mieloide y
esplenomegalia reactiva
25. Paciente de 28 años, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre periférica y con aspirado de médula ósea muy hipocelular.
Señale qué prueba de confirmación está indicada y cuál es el diagnóstico más probable:
a. Prueba: Biopsia de médula ósea - Diagnóstico: Aplasia medular.
b. Prueba: Estudio citoquímico - Diagnóstico: Leucemia aguda.
c. Prueba: Test de Ham - Diagnóstico: Aplasia me dular. d. Prueba: Estudio citogénico - Diagnóstico: Linfoma con
invasión de médula ósea. e. Prueba: Estudio HLA - Diagnóstico: Leucemia oligoblástica.
26. Uno de los siguientes tratamientos no es eficaz en la aplasia de médula ósea:
a. Trasplante medular. b. Esteroides. c. Esplenectomía. d. Ciclosporina. e. Andrógenos
11. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
ADHESIÓN PLAQUETARIA
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND SINDROME DE
BERNARD-SOULIER
TROMBASTENIA DE
GLANZMANN GPIIb/IIIa
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
Inicio agudo
Tras infección viral
70% recupera en 4 a 6 semanas
Inicio más gradual
Relacionado a drogas
Curso crónico
NIÑOS ADULTOS
Historia Clínica
Signos de sangrado aislado • No síntomas
constitucionales • Ausencia de
hepatoesplenome-galia
• Ausencia de estigmas de trastorno congénito
Exámenes de Laboratorio
Trombocitopenia aislada • Anemia sólo asociada
a sangrado significativo
Lámina Periférica • Tamaño normal a
grande • Morfología normal de
eritrocitos y leucocitos
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
Objetivo de Manejo
Inicio de tratamiento
• Recuento asociado con adecuada hemostasia
• No un recuento normal de plaquetas
• Severidad de sangrado • Procedimientos Qx • Efectos adversos de la
medicación
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
Rituximab Inmunosupresión Agonistas de receptor de trombopoietina
Esplenectomía
Primera línea: Observación Corticoides Inmunoglobulina EV
46. Marque el concepto CORRECTO en relación con la púrpura trombocitopénica idiopática aguda:
a. En los niños el 80% remite completamente en 6 meses.
b. Su inicio es insidioso y con poca expresión clínica.
c. La esplenectomía debe ser realizada inmediatamente después del diagnóstico.
d. Se debe administrar prednisona a razón de 5 mg/kg.
e. La médula ósea es generalmente hipocelular.
48. Paciente mujer previamente sana que presenta una semana de ictericia, confusión, fiebre. El examen físico demuestra ictericia, escasas petequias en miembros inferiores y desorientación en el examen mental.
Exámenes de laboratorio: hematocrito 27%, leucocitos 12,000/ mm3, plaquetas 10,000/mm3, bilirrubina 5 g/ dl, bilirrubina directa 0.6g/dl, urea 120 mg/dl, creatinina 4.5 mg/ dl. El frotis de sangre periférica demuestra hematíes fragmentados y glóbulos rojos nucleados. El tiempo de protrombina, tiempo de protrombina parcial activada, tiempo de trombina son normales, el test de Coombs directo fue negativo.
El más efectivo y apropiado tratamiento es: a. Plasmaferesis. b. Aspirina. c. Alta dosis de corticoesteroides. d. Alta dosis de corticoesteroides y ciclofosfamida. e. Esplenectomía.