Hematologia Repaso 2004-2005

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MIR2004/2005

formacin sanitaria especializada

Avda. Camelias, 114Ro Monelos, 18-1

VigoA Corua

986 210 052981 138 109

CURSO MIR 2004/05 PGINA REPASO HEMATOLOGA - 1 -

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II.. AANNEEMMIIAASS

111... GGGEEENNNEEERRRAAALLLIIIDDDAAADDDEEESSS DDDEEE AAANNNEEEMMMIIIAAASSS

Un paciente presenta anemia cuando el nivel de hemoglobina o el nmero de hemates circulantes se reduce de manera

significativa (Hb < 13 gr/dl en varones y < 12 en mujeres).

AAA... CCCaaarrraaacccttteeerrrssstttiiicccaaasss gggeeennneeerrraaallleeesss dddeeelll sssnnndddrrrooommmeee aaannnmmmiiicccooo:::

Comn a todas las circunstancias que cursen con anemia. Tanto ms intenso cuanto ms aguda sea la instauracin y/o ms intensa la anemia. Sntomas: astenia progresiva, palpitaciones o dolor anginoso, insuficiencia cardaca,

cefalea, calambres en pantorrilas hasta claudicacin intermitente, intolerancia al fro. En la exploracin: palidez y

soplo sistlico.

Las anemias por alteracin en la sntesis de Hb sern microcticas. Las anemias por alteraciones en la maduracin nclear sern macrocticas.

BBB... EEEnnnfffoooqqquuueee dddeeelll dddiiiaaagggnnnssstttiiicccooo dddeee aaannneeemmmiiiaaa:::

El primer paso en el diagnstico de la anemia es la clasificacin segn el defecto funcional en la eritropoyesis:

Anemia

HC, reticulocitos

Indice < 2 Indice > 3

Morfologa de hemates

Normo/normo micro o macro

Hipoproliferativa Trastorno de maduracin

Hemlisis/hemorragia

Lesin medular:

Infiltracin/fibrosis

Aplasia

Baja estimulacin:

Inflamacin

Alt. Metabolca

Nefropata

Dficit de Fe

Def. citoplasmticos:

Dficit de Fe

Talasemia

A. sideroblstica

Def. nucleares:

Dficit de folato

Dficit de B12

Toxicidad por frmacos

A. refractaria

Prdida aguda de sangre

Hemlisis intravascular

Trastorno metablico

Alteracin de la membrana

Hemoglobinopata

Defecto autoinmunitario

Hemlisis con fragmentacin


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Alteracin en la produccin de los hemates Anomala en la maduracin de los precursores Incremento en la destruccin de los hemates.

222... AAANNNEEEMMMIIIAAA FFFEEERRRRRROOOPPPNNNIIICCCAAA YYY OOOTTTRRRAAASSS AAANNNEEEMMMIIIAAASSS HHHIIIPPPOOOPPPRRROOOLLLIIIFFFEEERRRAAATTTIIIVVVAAASSS:::

AAA... AAAnnneeemmmiiiaaa fffeeerrrrrrooopppnnniiicccaaa

ETIOLOGA: causa ms frec de consulta hematolgica y causa de anemia ms comn. En mujer premenopausica: perdidas menstraules; en varn y mujer postmenopausica: prdidas digestivas ocultas. En nios: desproporcin

aporte/necesidades y sangrado por divertculo de Meckel.

PATOGENIA: eritropoyesis deficiente por disminucin o falta de Fe. CLNICA: la del sd anmico + la del sd ferropnico: fatiga, palidez, menor tolerancia al ejercicio, lesiones dolorosas

en la boca, dificultad para deglutir y uas blandas y abarquilladas (uas en cuchara)

DIAGNSTICO: el diagnstico de ferropenia se basa en los datos de laboratorio: Ferritina menor de 15 g/L Depsitos de hierro medular no visible

SI muy bajo, TIBC alta y % Sat inferior al 10%

Protoporfirina eritrocitaria alta.

Anemia microctica e hipocrmica (Hb < 1011).

Anisocitosis y poiquilocitosis.

Diagnstico diferencial: Las talasemias y : Antecedentes raciales, la historia familiar. Dianocitos, microcitosis homognea y

microcitosis/ hipocroma desproporcionada para la intensidad de la anemia.

La anemia de las enfermedades crnicas: existe un bloqueo de la cesin del hierro por parte del sistema reticuloendotelial a los progenitores eritroides como consecuencia de un proceso inflamatorio. Descienden

la SI, la TIBC y % Sat. transferrina . Ferritina srica normal o alta.

La anemia sideroblstica: defecto de la funcin mitocondrial. Hereditaria (autosrnica o ligada a X) o adquirida. Anemia microctica e hipocrmica. Hemates dimrficos, sideroblastos en anillo. Sobrecarga

tisular de hierro.

La intoxicacin por plomo: anemia con sideroblastos en anillo.

A. ferropnica A. enf. crnica A. sideroblstica Rasgo talasmico

Fe srico Bajo Bajo Alto N

Transferrina Alto Bajo Normal N

Ferritina Bajo Alto Alto N

Protoporfirina E.L. Alto Alto Alto/N N

Hb A2 Bajo Normal Bajo Alto

TRATAMIENTO: en ancianos, hemorragia aguda o siempre que causa inestabilidad hemodinmica se har primero transfusin y despus se buscar la causa. Tratamiento de la causa en todos los casos. Sulfato ferroso oral (300


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mg/3-4 veces al da, 6 meses), reduciendo la dosis cuando la Hb. > 11-12 g/dl. Si las necesidades son agudas

(pero no se necesita transfusin) o si est contraindicada la administracin oral o hay malabsorcin se dar Fe

parenteral (IV de eleccin, gluconato ferroso). En embarazo: aadir ac. flico. Profilaxis: embarazo, crecimiento,

bajo peso al nacer, Billroth II, donantes de M.O., citafresis y autotransfusiones.

BBB... OOOtttrrraaasss aaannneeemmmiiiaaasss hhhiiipppoooppprrrooollliiifffeeerrraaatttiiivvvaaasss

Pruebas Dficit de hierro Inflamacin Nefropatas Hipometabolismo

Anemia Leve a intensa Leve Leve a intensa Leve

VCM 70-90 80-90 90 90

Morfologa Normomicroctica Normoctica Normoctica Normoctica

SI


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ESTADOS DE HIPOMETABOLISMO:

Estados de dficit endocrino:

Hipotiroidismo: anemia moderada por estmulo insuficiente de la eritropoyetina, alteraciones de la absorcin del hierro y del cido flico, adems de una reduccin global de la ingesta diettica.

Enfermedad de Addison: anemia leve a moderada, por el dfitit de andrgenos suprarrenales. Hiperparatiroidismo: ligera anemia hipoproliferativa. La testosterona y los esteroides anabolizantes estimulan la accin de la eritropoyetina sobre los precursores

eritroides.

Carencia de protenas: anemia muy leve normoctica y normocrmica, con reticulocitos bajos. En los casos de

inanicin prolongada puede haber carencias de hierro y vitaminas.

Hepatopatas crnicas: ligera anemia normoctica. Eritrocitos espiculados y estomatocitos (en el dficit de la

aciltransferasa de lecitinacolesterol).

TRATAMIENTO

El del proceso patolgico primario. Transfusiones: en caso de anemia intensa que suponga compromiso cardiovascular. Eritropoyetina recombinante para mantener la Hb en 10-12 gr/dL, en las siguientes situaciones de anemia: IRC,

cncer (dosis dobles), SIDA. Si la EPO deja de ser efectiva puede deberse a falta de Fe (se dar Fe) o a infeccin

(transfusiones hasta que ceda y despus continuar la EPO).

333... AAANNNEEEMMMIIIAAASSS MMMEEEGGGAAALLLOOOBBBLLLSSSTTTIIICCCAAASSS

CONCEPTO: son procesos debidos a una disminucin de la sntesis del ADN. Las clulas eritroides megaloblsticas suelen destruirse en la mdula (eritropoyesis ineficaz).

ETIOLOGA: dficit de B12 (10-50% de los > 70 aos por no absorcin de cobalamina, a. perniciosa, posgastrectoma, microorganismos intestinales, alteraciones del ileon, omeprazol, inhalacin de xido ntrico

como anestsico) o cido flico (ingesta inadecuada, aumento de demandas, malabsorcin). Frmacos

(inhibidores de la sntesis de ADN, antagonistas del folato, oxido nitroso, anticonvulsivantes).

CLNICA: sd anmico insidioso + la clnica del dficit del factor: flatulencia, diarrea, nauseas, vmitos, lengua roja y dolorosa, rgades, mielosis funicular (parestesias distales ascendentes, ataxia, Romberg, prdida de memoria,

baja sensibilidad vibratoria en ee.ii.), vitligo, melanodermia o palidez e ictericia. Prpura trombocitopnica

(raro). En a. perniciosa rasgos fenotpicos: nrdicos o afroamericanos, ancianos, atrofia gstrica, enf.

autoinmunes, aclorhidria resistente a pentagastrina, Ac antiFI.

DIAGNSTICO: a. macroctica (VCM>100 fL) + reticulocitos bajos. Leucos y plaquetas bajos. Punteado basfilo, anisocitosis y poiquilocitosis, macroovalocitos. Neutrfilos polisegmentados. MO: hipercelular, megaloblastosis,

metamielocitos y megacariocitos escasos y anormales. BR total aumentada + haptoglobina baja. Ferritina y LDH-

1 altas. Niveles sricos bajos de cobalamina (< 100 pg/ml) y folato (< 4 ng/ml) y prueba de Schilling. cido

metilmalnico y homocistena en suero (ambos elevados en el df. de cobalamina, en el dficit de folatos est

elevada la homocistena, pero no el cido metilmalnico). Los pacientes ancianos con niveles normales de

cobalamina pero con niveles altos de ac. metilmalnico pueden presentarse con alteraciones neuropsiquatricas. El

tratamiento de estos pacientes previene el empeoramiento y mejora el estado actual


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TRATAMIENTO: el factor deficiente. Ac. flico oral, con profilaxis en embarazo. B12 IM cada 12 meses, de por vida. Crisis reticulocitaria a los 7-10 das es el criterio ms fiable de respuesta al tratamiento. El tratamiento no

mejora la mielosis funicular, pero impide su evolucin. La administracin de folato al dficit de B12 agrava o

facilita el cuadro neurolgico: contraindicado. A. megaloblstica por frmacos: disminuir dosis o suprimir. Los

efectos de los antagonistas del folato pueden ser neutralizados dando cido folnico.

444... AAANNNEEEMMMIIIAAASSS HHHEEEMMMOOOLLLTTTIIICCCAAASSS

AAA... SSSddd hhheeemmmooollltttiiicccooo

CONCEPTO: acortamiento de vida eritrocitaria media. CLASIFICACIN:

Clasificacin de las anemias hemolticas

1. Alteraciones intrnsecas del hemate

a. Defectos enzimticos

b. Hemoglobinopatas Hereditarias

Intracorpusculares 2. Alteraciones de la membrana

a. Esferocitosis hereditaria

b. Hemoglobinuria paroxstica nocturna

c. Anemia con hemates espiculados

3. Factores extrnsecos

a. Hiperesplenismo

Extracorpusculares b. Por anticuerpos: hemlisis inmunitaria Adquiridas

c. Hemlisis microangioptica

d. Infecciones, toxinas, etc.

Pueden estar compensadas (aumenta la eritropoyesis para mantener Hb normal: hemlisis compensada) o descompensadas (no se consigue mantener la Hb: anemia hemoltica).

Segn el lugar de destruccin de hemats pueden ser extravasculares (aumento de hemlisis fisiolgica en SMF: crnica y esplenomeglica) o intravasculares (aguda con hemoglobinuria).

SIGNOS BIOLGICOS DE HEMLISIS: reticulocitosis + BRI alta + LDH-2 alta + haptoglobina baja. Indican hemlisis intravascular: hemoglobinuria + methemalbmina Indican hemlisis crnica: hemosiderinuria.

CLNICA: sd anmico + ictericia + esplenomegalia. Si es aguda grave (crisis hemoltica): fiebre + escalorfros + dolor lumbar y abdominal + shock. Ictericia sin coluria, esplenomegalia y en las congnitas alteraciones del

desarrollo.


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BBB... EEEsssfffeeerrroooccciiitttooosssiiisss HHHeeerrreeedddiiitttaaarrriiiaaa:::

ETIOLOGA: enf. autosmica dominante. AH crnica congnita ms frecuente. PATOGENIA: Defecto de membrana (dficit de espectrina y ancirina) que causa hemates esfricos. CLNICA: anemia + ictericia + esplenomegalia. Puede haber litiasis biliar y lceras crnicas en las piernas. Puede

cursar aguda si se complica con aplasia pura de cels. rojas por parvovirus B19 (recuperacin espontnea en 915

das).

LABORATORIO: de hemlisis DIAGNSTICO: esferocitos en frotis. Prueba de resistencia smtica eritrocitaria (ROE). Pr de autohemlisis. Debe

distinguirse de la esferocitosis inmunitaria (A. Inmunohemolticas) que son Coombs directo +.

TRATAMIENTO: esplenectoma en > 4 aos (corrige la anemia, aunque persiste el defecto de los hemates). Previamente vacuna antineumoccica. Si se va a realizar colecistectoma, deber simultanearse con

esplenectoma. Si hay hemlisis debe tomarse ac. flico profilctico.

CCC... EEEllliiippptttoooccciiitttooosssiiisss hhheeerrreeedddiiitttaaarrriiiaaa

ETIOPATOGENIA: AD. Dficit de espectrina, prot. 4.1 y glucoproteina C (defecto de membrana) CLNICA: sd hemoltico crnico leve. DIAGNSTICO: frotis: ovalocitos o eliptocitos > 25% de los eritrocitos. La fragilidad osmtica suele ser normal. TRATAMIENTO: esplenectoma.

DDD... PPPiiirrrooopppoooiiiqqquuuiiillloooccciiitttooosssiiisss hhheeerrreeedddiiitttaaarrriiiaaa:::

ETIOPATOGENIA: Se debe a un dficit de espectrina y a una alteracin del autoensamblaje de la espectrina. CLNICA: La hemlisis suele ser intensa y se diagnostica en la niez. Es un proceso raro. DIAGNSTICO: hemates microcticos y de morfologa extraa que se rompen a temperaturas de 44 a 45 C (los

hemates normales resisten hasta 49 C)

TRATAMIENTO: responde parcialmente a la esplenectoma.

EEE... EEEssstttooommmaaatttoooccciiitttooosssiiisss hhheeerrreeedddiiitttaaarrriiiaaa

ETIOPATOGENIA: aumento de permeabilidad pasiva al sodio y potasio. AD. CLNICA: Los estomatocitos cncavos por una de sus caras y convexos por la otra. Los hemates que carecen de las

protenas Rh (clulas Rhnul) son estomatocitos La mayora tiene esplenomegalia. Dos formas:

Xerocitosis (desicitosis): estomatocitos deshidratados. ROE aumentada. Aumento CHCM. Hidrocitosis: Estomatocitos sobrehidratados. ROE disminuida. Disminucin CHCM. En muchos pacientes

falta la protena 7.2 (estomatina) de la membrana

DIAGNSTICO: anlisis de flujos inicos transmembrana. Frotis: hemates con forma de copa o cuenco. TRATAMIENTO: esplenectoma disminuye pero no corrige del todo el proceso hemoltico.

FFF... DDDfffiiiccciiittt dddeee PPPiiirrruuuvvvaaatttoookkkiiinnnaaasssaaa:::

ETIOPATOGENIA: Defecto va de EmbdenMeyerhof. Causa ms frec de AH congnita no esferoctica. AR. CLNICA: en la infancia AH crnica leve con esplenomegalia. Algunos graves. DIAGNSTICO: eritrocitos espiculados. Determinacin de PK eritrocitaria en hemolizado. ROE normal. TRATAMIENTO: esplenectoma si intensa. Suplementos de ac flico


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GGG... DDDfffiiiccciiittt dddeee gggllluuucccooosssaaa---666---fffooosssfffaaatttooodddeeessshhhiiidddrrrooogggeeennnaaasssaaa

ETIOPATOGENIA: Defecto en la va de la hexosamonofosfato que disminuye la capacidad reductora del hemate. Enzimopata eritrocitaria ms frec. Asociado a X: mujeres portadoras, varones enfermos.

CLNICA: AH aguda tras un estrs oxidante: infecciones, frmacos (sulfamidas, antipaldicos, nitrofurantona...), ingesta de habas (favismo). Dos formas:

G6PD A: la ms frec. Varones afroamericanos. AH leve. No padecen favismo G6PD A+: la ms grave. Forma mediterrnea. Algunos AH crnica. Favismo.

DIAGNSTICO: antecedente + excentrocitos (hemates mordidos), cuerpos de Heinz. Medir de G6PD en hemolizado (nunca durante el episodio hemoltico!!).

TRATAMIENTO: evitar los desencadenantes.

HHH... TTTrrraaassstttooorrrnnnooosss fffaaalllccciiifffooorrrmmmeeesss (((HHHeeemmmoooggglllooobbbiiinnnooopppaaatttaaa SSS)))

ETIOPATOGENIA: la hemoglobinopata ms frec. Sustitucin de ac. glutmico por valina en posicin 6 de cadena de la Hb. AD. La hipoxia determina falciformacin.

CLNICA: 3 formas: Drepanocitosis: homocigotos. Anemia crnica con ictericia y tendencia a litiasis biliar. lceras en las

piernas, priapismo, episodios repetidos de infarto pulmonar, sndrome del trax agudo (fiebre, dolor

torcico e infiltrados pulmonares). Infartos en retina, rin, bazo (autoesplenectoma), cerebro (ictus).

Mayor susceptibilidad a las infecciones (osteomielitis por Salmonella). Necrosis asptica de la cabeza

femoral. Fallo multiorgnico crnico. Episodios agudos (crisis):

1. Crisis dolorosa o infrtica: es la ms frecuente; dolor seo intenso y fiebre; Hb normal.

2. Crisis de secuestro: lactantes y nios pequeos que tienen esplenomegalia. Descenso rpido Hb.

3. Crisis hemolticas son raras; descenso Hb e ictericia intensa.

Rasgo drepanoctico: heterocigotos. Asintomticos con alguna crisis hemoltica. 25% de africanos. Protege contra malaria.

Crisis aplsicas: sobreinfeccin por parvovirus B19 o dficit de folatos. DIAGNSTICO: hemates falciformes (prueba de la falciformacin). Electroforesis de Hb: 80-98% de HbS (40% en

rasgo drepanoctico) y aumento variable de HbF (2-25%). Dx prenatal: anlisis del ADN.

TRATAMIENTO: Prevenir infecciones: vacunacin H. Influenzae, antineumoccica y antimeningoccica; penicilina (hasta los 6 aos). Evitar fro y las grandes alturas. Ac flico. Hidroxicarbamida (aumenta la HbF). TMO

alognica (curativo; mortalidad 5 al 10%; para crisis repetidas en etapas precoces de la vida, un alto recuento de

neutrfilos o el desarrollo del sd mano-pie). Los nios con riesgo de infarto por Eco-Doppler o que ya han sufrido

un ACVA deben ser mantenidos en un programa de exanguinotransfusin.

Tto crisis dolorosas: hidratar, mantener caliente al paciente, oxgeno y morfina para el dolor. Tto sd del trax agudo: antibiticos (ceftriaxona y eritromicina para Mycoplasma) hidratacin y el O2.

III... TTTaaalllaaassseeemmmiiiaaa

ETIOPATOGENIA: falta de sntesis o sntesis defectuosa de alguna cadena de la Hb. Clnica:


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Alfatalasemia: faltan cadenas alfa (por deleccin o mutacin de los loci ) con formacin excesiva de cadenas . Dependiendo del nmero de loci inactivados:

o Portador silente (/): asintomtico. No anemia ni hipocroma. o Rasgo talasmico (/ /): a. microctica ligera con hipocroma moderada. o Enf. por HbH (/): 5-30% Hb H (4). AH crnica con esplenomegalia que se exacerba por

infecciones o frmacos. Microcitosis e hipocroma. Dianocitos y cuerpos de Heinz.

o Hidropesa fetal (/): 90-95% Hb Barts (4). Incompatible con la vida. Betatalasemia: faltan cadenas beta, lo que provoca la precipitacin de las cadenas alfa en exceso.

o Rasgo talasmico (T. Minor): heterocigoto. Aumento Hb A2 (5 % del total). Asintomtico con ligera anemia. Intensa microcitosis + dianocitos + punteado basfilo.

o Anemia de Cooley (T. Mayor): homocigota. Hb F muy elevada. AH intensa a los 23 meses de vida (eritropoyesis ineficaz ) + hepatoesplenomegalia masiva (por eritropoyesis extramedular) +

alteraciones seas (crneo en cepillo, cara de ardilla) y falta de crecimiento. Tinte cobrizo.

Laboratorio: anemia hipocrmica/microctica + hemates en diana. ROE muy aumentada. Fe,

ferritina y Fe medular muy altos. Sideroblastos (a veces en anillo).

DIAGNSTICO: Electroforesis de Hb. Determinacin del cociente de sntesis entre cadenas y . TRATAMIENTO: solo talasemia mayor: transfusiones para Hb > 12. La esplenectoma reduce la necesidad de

transfusiones. Desferroxiamina como quelante. TMO cuanto antes (es curativo, efectivo en 80-90% con 10%

mortalidad). La esplenectoma es til en algunos pacientes con enf de la Hb H.

JJJ... AAAnnneeemmmiiiaaasss hhheeemmmooollltttiiicccaaasss IIInnnmmmuuunnneeesss

CONCEPTO: hemlisis aumentada por Ig antihemates. Tipos etiopatognicos y su descripcin:

Por aloanticuerpos: reacciones postransfusionales: ABO o Rh. Leve (fiebre) o grave (dolor lumbar, shock, insuficiencia renal). Enfermedad hemoltica del RN

Por autoanticuerpos: (AHA) o Calientes: IgG a 37, hemlisis extravascular. AHA ms frecuente. Idioptica o 2 (LES, LLC,

linfomas). Anemia grado variable. Coombs directo (+), reticulocitosis, esferocitos, esplenomegalia.

Si asocia trombopenia inmune = sd de Evans. Tto: prednisona. Ig si se necesita frenar rpidamente

la hemlisis. Control con prueba de antiglobulina cada 15 das. Esplenectoma si elevado ndice de

captacin esplnica. Evitar transfusiones.

o Fros o crioaglutininas: IgM (a veces IgA o IgG) anti-I (gammapata y mycoplasma) o anti-i (linfomas y mononucleosis) de eritrocitos. A bajas temperaturas. Hemlisis intravascular por

fijacin de C3. Se asocia a Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, otrs virus, LLC y

sd linfoproliferativos, gammapata benigna del anciano. Idioptica en ancianos. Anemia crnica.

Acrocianosis dolorosa. En 2 a infeccin crisis hemoltica aguda a los 5-10 das de curar. Coombs

directo (+). Ac que aglutinan a 27-30. Evitar el fro. Clorambucil o ciclofosfamida.

o Hemoglobinuria paroxstica a frgore: asociada a sfilis 3, mononucleosis infecciosa, parotiditis, CMV y sarampin. Tras infeccin vrica en joven que se expone al fro aparece la crisis hemoltica

con hemoglobinuria. Hemolisina bifsica o de Donath Landsteiner: autoAc que fija hemates a 4 y


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los hemoliza a 37; es una IgG antiP del eritrocito. Tratar la enfermedad causal. Evitar fro.

Corticoides limitan la hemlisis.

Por frmacos: tres formas patognicas: o Adsorcin de inmunocomplejos sobre la superficie eritrocitaria (acetaminofn, hidroclortiazida),

mediante su unin a C3b-C3R y activando la cascada del complemento: AH intravascular grave

con IRA

o El frmaco se adhiere a la protena de la superficie del eritrocito y el Ac se dirige contra la combinacin del frmaco y la glicoproteina. No fija el complemento; la hemolisis es leve y

extravascular (IgG que forma esferocitos y se destruyen en el bazo). Penicilina a altas dosis > 1

sem. Coombs directo + tipo IgG.

o Reaccin similar a la anemia hemoltica por autoanticuerpos calientes: metildopa, que altera la protena del Rh hacindola inmungena (Coombs indirecto + aunque no se aada el frmaco)

Hemates recubiertos por IgG pero no por C3.

KKK... HHHeeemmmllliiisssiiisss pppooorrr tttrrraaauuummmaaatttiiisssmmmooosss eeennn lllaaa ccciiirrrcccuuulllaaaccciiinnn

Provoca hemlisis intravascular y la aparicin de esquistocitos.

Por embates externos: marcha prolongada o una carrera, krate. Hemoglobinemia y hemoglobinuria. Hemlisis de fragmentacin macrovascular:

ETIOPATOGENIA: accin de cizallamiento y traumatismo mecnico directo en vlvulas cardacas artificiales y tras reparar defectos cardacos (ostium primun).

CLNICA: AH de intensidad variable. Puede acompaarse de ferropenia (por hemoglobinuria) TRATAMIENTO: Fe oral (si ferropenia). Restringir actividad fsica. Cambiar la vlvula si es necesario.

Alteraciones de la pared vascular: rechazo injerto renal, HTA maligna, eclampsia, cncer, etc. AH leve. Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y Sd hemolticourmico (SHU): ver coagulacin. Coagulacin intravascular diseminada (CID): ver coagulacin.

LLL... AAAnnneeemmmiiiaaa cccooonnn hhheeemmmaaattteeesss eeessspppiiicccuuulllaaadddooosss (((aaacccaaannntttoooccciiitttooosss)))

ETIOPATOGENIA: en enfermedad hepatocelular grave (cirrosis). Gran cantidad de colesterol en la membrana disminuye la fluidez de los acantocitos y su deformabilidad.

CLNICA: AH crnica. Esplenomegalia. A veces ictericia intensa, debida a la hemlisis y a la insuficiencia heptica, y es frecuente la encefalopata heptica.

DIAGNSTICO: pruebas de hemlisis + acantocitos (hemates con forma irregular y numerosas espculas) TRATAMIENTO: esplenectoma (elevado riesgo en hepatpatas). 90 % fallecen por su hepatopata en el ao

siguiente al diagnstico.

MMM... HHHeeemmmoooggglllooobbbiiinnnuuurrriiiaaa pppaaarrroooxxxssstttiiicccaaa nnnoooccctttuuurrrnnnaaa:::

ETIOPATOGENIA: sensibilidad anormal al complemento que afecta a hemates, granulocitos y plaquetas. Por error adquirido de la clula madre: dficit de grupos GPI de membrana (CD59). Puede asociarse a anemia aplsica y sd

mielodisplsico. Hay hipoplasia de m.o. de causa desconocida. Las plaquetas se agregan ms: causan trombosis.

CLNICA: la mayora practicamente asintomticas o muy leves; AH intravascular variable. Granulocitopenia + trombopenia leves. Hemoglobinuria macroscpica intermitente. Trombosis venosa muy frec.


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LABORATORIO: fosfatasa alcalina leucocitaria baja + datos de hemlisis. DIAGNSTICO:

Sospecha: FAL baja + hemosiderinuria Screening: prueba de la sacarosa Certeza: citometra de flujo: Ac Mo CD55 y 59 disminuidos en hemates y leucos. En leucos tambin

CD14. Prueba de Ham.

TRATAMIENTO: transfusiones de hemates lavados. El resto poco eficaz. TMO?

555... AAANNNEEEMMMIIIAAA PPPOOOSSSTTTHHHEEEMMMOOORRRRRRGGGIIICCCAAA AAAGGGUUUDDDAAA:::

ETIOLOGA: grandes traumatismos, originadas en tubo digestivo y cualquier tipo de hemorragia intensa. CLNICA: predominan las manifestaciones de hipovolemia (hipotensin, taquicardia, shock). LABORATORIO: descenso de Hb y Hcto con retraso en el tiempo con respecto a la hemorragia. A. normo/normo

con reticulocitosis. Trombocitosis reactiva. En hemorragias digestivas BUN alto.

TRATAMIENTO: el de la causa. Transfundir si es necesario. Fe oral 2 meses.


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IIII.. AANNEEMMIIAA AAPPLLSSIICCAA YY SSDD.. MMIIEELLOODDIISSPPLLSSIICCOOSS

111... AAAPPPLLLAAASSSIIIAAASSS MMMEEEDDDUUULLLAAARRREEESSS

AAA... AAAnnneeemmmiiiaaa aaappplllsssiiicccaaa:::

CONCEPTO: pancitopenia por una m.o. acelular o muy hipocelular. Si solo faltan los eritrocitos: aplasia eritrocitaria pura.

ETIOLOGA: idioptica (50%), por benceno, radiaciones, quimioterapia (todos dosisdependientes), o por reaccin idiosincrsica (cloranfenicol, fenilbutazona, sulfamidas, hidantoinas, sales de oro). Postinfecciosa sobre todo por

hepatitis G, parvovirus B19 y mononucleosis, autoinmune (LES, timoma), HPN, embarazo y congnita (anemia

de Fanconi).

CLNICA: insidiosa. Sd anmico bien tolerado, sd hemostsico primario e infecciones bacterianas + ulceras mucosas por granulocitopenia. NO HAY ESPLENOMEGALIA NI ADENOPATAS.

Anemia de Fanconi (AF): herencia AR. Pancitopenia progresiva, predisposicin a las neoplasias malignas, fragilidad cromosmica e hipersensibilidad celular a los mutgenos qumicos. Signos fsicos: estatura baja,

manchas caf con leche, anomalas de las vas urinarias, microftalma, retraso mental y alteraciones esquelticas

(afectan al dedo pulgar y al radio).

DIAGNSTICO: A. normo/normo, neutopenia y trombopenia. Reticulocitos bajos. Aspirado: puncin seca. Biopsia de m.o.: hipocelularidad o aplasia con sustitucin de grasa.

D. Diferencial con: sd mielodisplsico hipocelular, leucemia aguda hipocelular y tricoleucemia. TRATAMIENTO: eliminar la causa. Transfusiones y estimulantes de la m.o. GAT. TMO. PRONSTICO: segn gravedad de la aplasia. Actualmente se cura el 60 al 90% con TMO. Pueden complicarse

muchos aos despus con HPN o leucemia aguda.

BBB... AAAppplllaaasssiiiaaa eeerrriiitttrrroooccciiitttaaarrriiiaaa pppuuurrraaa:::

CONCEPTO: aplasia limitada a los progenitores de eritrocitos. Casi simepre inmune (Ac IgG contra eritroblastos o eritropoyetina).

Eritroblastopenia congnita de BlackfanDiamond: a los 18 meses. 30% tienen otras malformaciones. Responde a corticoides.

Eritroblastopenia adquirida: idioptica o asociada a timoma, neos linfoides malignas, tumores slidos, enf inmunitarias (LES, AR), infecciones virales (VIH, VEB, HTLV1), o frmacos y embarazo. Parvovirus B19 (en

personas con una anemia hemoltica subyacente).

TRATAMIENTO: Suspender frmacos. Timectoma si timoma. Ig IV para parvovirus. En la idioptica: prednisona sola, o con GAT, ciclosporina, azatioprina o ciclofosfamida (eficaz en 2/3 de los pacientes).

222... SSSDDD MMMIIIEEELLLOOODDDIIISSSPPPLLLSSSIIICCCOOOSSS

CONCEPTO: Trastorno clonal caracterizado por citopenias progresivas + hematopoyesis hiperplsica pero ineficaz (hay una clona normal y otra anormal)+ transformacin a leucemia aguda frecuente.


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ETIOLOGA: Factores genticos y congnitos (sd de Down, anemia de Fanconi y neurofibromatosis). Radiacin. Agentes qumicos y frmacos (benceno, agentes alquilantes). Anemia aplstica.

SIGNOS MORFOLGICOS de displasia: sideroblastosis anillada + blastos I (agranulares ) y II (granulares). CLASIFICACIN:

Anemia refractaria simple (AR) 25% Anemia inexplicada persistente con

dishemopoyesis

Anemia refactaria sideroblstica (ARS) 15-25% AR con ms del 15% de sideroblastos

anillados

Anemia refractaria con exceso de blastos

(AREB) 20-50%

AR ARS con 5-20% de blastos en m. o. y

menos del 5% de blastos en sangre perifrica

Anemia refractaria con exceso de blastos en

transformacin (AREBT) 10%

20-30% de blastos en m.o. o ms del 5% de

blastos en sangre perifrica o presencia de

bastones de Auer

Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC) 10%

M.O. como en AREB con monocitosis

perifrica superior a 1 x 109/L. Esterasas

inespecficas (+). Lisozima alta

SISTEMA INTERNACIONAL DE EVALUACIN PRONSTICA

PUNTUACIN

VARIABLES PRONSTICAS 0 0,5 1 1,5 2

BLASTOS EN M.O. % < 5% 5-10% 11-20% 21-30%

CARIOTIPO* Bueno Intermedio Pobre

CITOPENIAS# 0 1 2 o 3

*Bueno: normal, -Y, del(5q), del(20q); intermedio: el resto; Pobre: 3 o ms anormalidades simultneas o anomalas del Cr 7

#: las citopenias se definen como: Hb < 10 g/dl; plaquetas < 10.000/dl y recuento absoluto de neutrfilos < 1500.

Grupos de riesgo Bajo: 0 puntos Inermedio-1: 0,5-1 puntos Intermedio 2: 1,5-2 puntos Alto: 2,5 puntos o ms.

CLNICA: van evolucionando desde solo anemia, hasta infecciones por linfopenia y hemorragias por plaquetopenia. Raras la hepatoesplenomegalia, la prpura o las adenopatas.

DIAGNSTICO: Pancitopenia, reticulocitos bajos, anisocitosis. Monocitosis. MO: normal o hipercelular, blastos y sideroblastos en anillo, cambios displsicos. Citogentica: monosoma 7, 5q, trisoma 8.

TRATAMIENTO: soporte con transfusiones y antibiticos. Factores de crecimiento hematopoytico, vit B6 y B12, corticoides o inmunosupresores (de eficacia limitada). Quimio a dosis bajas o intensiva. TMO (nico curativo).


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333... AAANNNEEEMMMIIIAAA MMMIIIEEELLLOOOPPPTTTSSSIIICCCAAA

CONCEPTO: sustitucin de la mdula sea por una fibrosis, acompaada a menudo de una respuesta leucoeritroblstica (neutrofilia, granulocitos inmaduros, hemates nucleados, hemates en forma de lgrima) en la

sangre perifrica.

ETIOLOGA: metaplasia mieloide (primaria) o mieloptisis (fibrosis secundaria a tumor invasor, infecciones, enfermedades por depsito, granulomas).

CLNICA: anemia normo/normo con tpicos hemates en lgrima, reticulocitos bajos y normoblastos circulantes. Trombopenia. Granulocitos normales o altos al principio (hematopoyesis extramedular).

DIAGNSTICO: aspiracin MO(puncin seca o blanca); biopsia: fibrosis, proceso primario.


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IIIIII.. AALLTTEERRAACCIIOONNEESS DDEE LLAA HHEEMMOOSSTTAASSIIAA

111... GGGEEENNNEEERRRAAALLLIIIDDDAAADDDEEESSS

Dos grupos de trastornos:

Hemostasia primaria: causados por trombopenia, alteracin en funcin de plaquetas y alteraciones en protenas ligadas a dicho funcionalismo, como factor Willebrand. Se caracterizan por sangrados mucosos, hematomas

superficiales, por lo general inmediatamente tras traumatismo. Estar siempre alterado el tiempo de hemorragia

Hemostasia secundaria: por alteraciones en las protenas de la cascada de la coagulacin. Sangrados profundos, hemartros, hematomas musculares, frecuentemente con latencia tras traumatismo. Estarn alterados el TP o el

TPTA generalmente.

222... HHHEEEMMMOOOSSSTTTAAASSSIIIAAA PPPRRRIIIMMMAAARRRIIIAAA

AAA... PPPrrrpppuuurrraaasss AAAnnngggiiioooppptttiiicccaaasss

Congnitas: Telangiectasia hemorrgia hereditaria o sd de Rendu-Osler: angiopata neoformativa de telangiectasias que

causan hemorragias al romperse. HAD. Manchas rojo vinosas o ndulos angiomatosos nvicos que

desaparecen por vitropresin, mltiples (cara, pulpejos de los dedos y mucosas. Extremidades indemnes

salvo manos). Analtica normal. Va agravndose con la edad hasta causar anemia. Tto: sintomtico

Angioqueratopa corporis difusum: enf. de Fabry: ausencia de alfagalactosidasa de fibroblastos cutneos. Ligada a X. Telangiectasias en tronco en forma de racimos. Opacidad corneal y arterioclerosis.

Sarcoma de Kaposi Por alteracin del tejido conjuntivo: sd de Ehler-Danlos, sd de Marfan, seudoxantoma elstico, osteognesis

imperfecta.

Adquiridas: Prpura de Schonlein-Henoch. Prpura por sensibilidad cutnea al DNA: mujeres neuroticas. Ewuimosis como en sanos pero que son

duraderos, dolorosos y recidivantes. Pruebas cutneas que demusetran sensibilidad al DNA de los propios

leucocitos. Corticoides o cloroquina.

Prpuras por medicamentos: antibiticos, cumarina, atropinaVasculitis por hipersensibilidad, eosinofilia. Retirar el frmaco.

Prpura hiperglobulinmica de Waldestrm: hipergammaglobulinemia + prpura vascular en brotes. Reposo.

BBB... AAAlllttteeerrraaaccciiiooonnneeesss dddeee lllaaasss ppplllaaaqqquuueeetttaaasss::: TTTrrrooommmbbboooccciiitttooopppeeennniiiaaasss:::

Caractersticas: Trombocitopenias centrales: por disminucin en la produccin en la m.o. Causas: anemia aplsica,

infiltracin medular por linfomas, leucemias, abnemia perniciosa, etc.

Trombocitopenias perifricas: produccin normal o aumentada de plaquetas + acortamiento de su vida media. Las principales: PTT, PTI, inmunolgicas agudas por frmacos.


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Trombocitopenias inmunolgicas agudas: Etiologa: por infecciones o frmacos (sales de oro, penicilina, quinina, quinidina), sensibilizacin

transfusional (falta de Ag PLA1) o transferencia de Ac maternos.

Clnica: la de hemostasia primaria, salvo trombocitopenia por heparina que cursa con trombocitopenia + trombosis.

Tratamiento: suprimir la causa. Corticoides Purpura trombocitopnica idioptica (PTI):

Etiologa: autoAc contra plaquetas que producen su fagocitosis en bazo, fundamentalmente. Clnica: brotes con la clnica de la hemostasia 1 que pueden ser severas si plaquetas < 20.000. En brotes

tienen < 50.000.

Laboratorio: plaquetas bajas, aumento del tiempo de hemorragia, Ac antiplaquetarios. Diagnstico: de exclusin: aspirado de m.o. con megacariocitos sin otra causa de trombopenia. Tratamiento: en este orden:

o Prednisona a dosis altas bajando progresivamente. o Ig : especialembnte indicadas en urgencias porque elevan rpidamente las plaquetas. o Esplenectoma: si fracasan los corticoides o si reaparece la clnica en < 6 meses. Tambin en

diabetes, ulcera gstrica, HTA, por riesgo de hemorragia.

o Inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida. TROMMBOPENIA ASOCIADA A VIH: perifrica. Se trata como PTI. Sd trombticos microangiopticos:

Se han descrito dos sd prpura tromtica trombocitopnica (PTT) y sd urmicohemoltico (SUH). Etiopatogenia: desconocida, pero es fundamental la formacin de pequeos trombos plaquetarios en

microcirculacin.

Clnica: o De la PTT: anemia hemoltica microangioptica + trombocitopenoia perifrica + insuficiencia renal

+ afectacin neurolgica con focalidades + fiebre.

o SUH: lo mismo salvo aparicin en infancia, mayor frecuencia de afectacin renal, menor neurolgica y mejor pronstico.

Diagnstico: o PTT: biopsia gingival: trombos hialinos sin vasculitis + clnioca o SUH: biopsia gingival normal. Trombos hialinos en rin.

Pronstico: mortalidad del 80% para PTT sin tratamiento. Tratamiento: plasmafresis + plasma fresco congelado.

CCC... TTTrrrooommmbbboooccciiitttooopppaaatttaaasss:::

La hemostasia normal exige tres reacciones esenciales: adhesividad, agregacin y desgranulacin. La aparicin de hemorragias francas puede deberse al fallo de cualquiera de las tres. Los principales trastornos de la funcin

plaquetaria son:

Trastornos de la adherencia o Hereditarios: Sd de Bernard-Soulier y enfermedad de Von Willebrand


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o Adquiridos: hiperazoemia, EvW adquirida Trastornos de la agregacin

o Hereditarios: trombastenia de Glanzmann y afibrinogenemia o Adquiridos: inhibicin de los productos de degradacin de la fibrina, disproteinemias, frmacos

(ticlopidina, anticuerpos anti Iib/IIIa como el Rheo-Pro)

Trastornos de la liberacin de las granulaciones: o Hereditarios: sd de Hermansky-Pudlak, sd de Chediak-Higashi, dficit asislado de granulaciones

densas, sd de la plaqueta gris

o Adquiridos: derivacin cardiopulmonar, trastornos mieloproliferativos, frmacos (aspirina, AINEs) ENFERMEDAD DE BERNARDSOULIER: HAR. Dficit de glucoproteina Ib de membrana plaquetaria (receptor del

factor de Von WillebrandFVW). Diagnstico: mala agregacin con ristoacetina que no corrige con plasma

normal. Confirmar midiendo Ag de superficie. Tto: transfusin de plaquetas.

TROMBASTENIA DE GLANZMANN: HAR. Dficit de glucoproteina IIb y IIIa (receptores de fibringeno). Diagn: tiempo de hemorragia alargado. Mala agregacin con ADP, ac. araquidnico, adrenalina, colgeno y trombina.

Tto: transfusin de plaquetas.

OTROS: disminucin de contenido de grnulos densos, dficit aislado de contenido de grnulos alfa (sd de plaquetas grises).

DDD... EEEnnnfffeeerrrmmmeeedddaaaddd dddeee VVVooonnn WWWiiilllllleeebbbrrraaannnddd (((EEEVVVWWW)))

HAD por lo general. Dficit o anomala del FVW necesario para la adhesin plaquetaria al endotelio y como proteina de transporte del FVIII coagulante.

Clnica: la de hemostasia primaria. Diagnstico: tiempo de hemorragia alargado; agregacin con ristoacetina ausente; mala adhesin de las plaquetas

al cristal; FVIII coagulante bajo; disminucin de la capacidad antignica del FVW; disminucin del cofactor de

ristoacetina que corrige con plasma normal.

Tipos: I: el ms frec. AD. Trastorno en liberacin del FVW desde endotelio. III: ausencia de FVW. El ms grave. HAR. IIA: ausencia de multmeros de peso molecular alto e intermedio. IIB: ausencia de multmeros de mayor peso molecular. La actividad del cofactor de ristoacetina est muy

alta. A diferencia de los otros dosis mnimas de ristoacetina inducen la agregacin.

EVW adquirida: en LES y tumores hematolgicos. Tambin en cardiopatas congnitas no cianticas. F. VIII FvW: Ag FvW:RcoF APIR

Normal N N N N

Tipo I Disminuido Disminuido Disminuido Normal o disminuido

Tipo IIa Disminuido Disminuido Muy disminuido Muy disminuido

Tipo IIb Disminuido Disminuido Muy disminuido Aumentado

Tipo III Muy disminuido Nulo Nulo Muy disminuido


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Tratamiento: Tipos I y II: DDAVP Tipo III y I y II que no responden: crioprecipitados o concentrados de FVW.

333... HHHEEEMMMOOOSSSTTTAAASSSIIIAAA SSSEEECCCUUUNNNDDDAAARRRIIIAAA

AAA... HHHeeemmmooofffiiillliiiaaa

Etiopatogenia: Hligada a X. Disminucion de FVIII en Hemofilia A IX en hemofilia B. Clnica: de hemostasia secundaria que segn cantidad de factor presente puede ser grave. Manifestacin ms frec:

hemartros en grandes articulaciones. Fiebre por sangre extravasada, anemia.

Diagnstico: pruebas de coagulacin: tiempo de hemorragia normal, tiempo de protrombina normal, TPTA alargado. FVIII y IX bajos segn el tipo (< 1%: grave, 15%: moderada; 550%: leve).

Tratamiento: Profilaxis antihemorrgica: infundir factor para mantener nivel > 5% de da y > 2% de noche. Esta pauta se

haba abandonado por infecciones y actualmente vuelve a iniciarse al disponer de factor VIII recombinante.

Profilaxis previa a ciruga: niveles de FVIII de 40% para cirugia menor, llegando hasta 100% en ciruga de SNC y ojo.

Tratamiento: en leve y moderada: DDAVP. En grave: concentreados de FVIII o FVVV recombinante. Evitar frmacos como el acido acetilsaliclico o similares; permitidos los inhibidores de la COX-2.

Complicaciones del tratamiento: hepatitis B y C y VIH. Anticoagulante circulante: Ac contra FVIII y IX infundido (menos con recombinante).

Consejo gentico: deteccin de portadores por PCR, y de afectados en el embarazo por biopsia de las vellosidades.

BBB... DDDfffiiiccciiittt dddeee oootttrrrooosss fffaaaccctttooorrreeesss (((lllooosss mmmsss iiimmmpppooorrrtttaaannnttteeesss)))

Dficit de FXII: sin hemorragias. A veces causa trombosis. Dficit de FXIII: HAR. Hemorragia del cordn umbilical. Hemorragias al cabo de horas de la lesin. TP, TPTA y

T de hemorragia normales. Solo se detecta por solubilidad del cogulo en urea o cido monoactico.

444... HHHIIIPPPOOOCCCOOOAAAGGGUUULLLAAABBBIIILLLIIIDDDAAADDDEEESSS AAADDDQQQUUUIIIRRRIIIDDDAAASSS:::

AAA... DDDfffiiiccciiittt dddeee vvviiitttaaammmiiinnnaaa KKK

Afecta a la produccin de F II,VII,IX,X. Causas: anticoagulantes cumarnicos y antibiticos que impiden la sintesis bacteriana de vitmanina K (amplio

espectro). Avitaminosis K: por falta de aporte o absorcin. Hipocoagulabilidad congnita del RN.

Clnica: TPA alargado, TPTA alargado que corrigen con plasma normal. Tratamiento: en urgencia: plasma fresco congelado. En resto: vitmanina K.

BBB... AAAnnntttiiicccoooaaaggguuulllaaannnttteee ccciiirrrcccuuulllaaannnttteee:::

Inmunes: AutoAc IgG en su mayora, contra factores de coagulacin. El ms frec contra FVIII. Clnica: la misma del dficit del factor contra el que se dirige el Ac, con la diferencia de NO corregir con

plasma normal.


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Tratamiento: corticoides, inmuinosupresores o plasmafresis. Ac antifosfolpido: ver reuma.

No inmunes: ms frec: heparina. Clnica: la de hemostasia 2. Diagnstico: TPTA alargado, T de trombina: no detecta cogulo. Tratamiento: sulfato de protamina.

CCC... CCCoooaaaggguuulllaaaccciiinnn IIInnntttrrraaavvvaaassscccuuulllaaarrr DDDiiissseeemmmiiinnnaaadddaaa (((CCCIIIDDD)))

Concepto: activacin simultnea de la coagulacin, que genera trombina (y consecuentemente puede causar trombosis) y de la fibrinolisis que genera plasmina, lo que causa consumo de factores de coagulacin y plaquetas

(con riesgo de hemorragia).

Etiopatogenia: infecciones, sobre todo gram (), virus, bacterias, traumatismos, cancer, accidentes obsttricos, formacin de Inmunocomplejos;

Clnica: manifestaciones de hemostasia 1 (petequias, equimosis) por consumo de plaquetas, y de la 2 (hematomas, hemorragias profusas) por consumo de factores asociado a la clnica de la causa desencadenante.

Puede haber trombosis.

Diagnstico: descenso de todos los factores: los primeros en bajar son fibringeno, FV y FVIII. Aumento de los PDF y dmeros D de la fibrina por hiperfibrinolisis, disminucin de las plaquetas.

Tipos de CID: segn laboratorio: Descompensadas: TP, fibrinogeno, PDF y plaquetas alterados. Compensadas: uno de los datos anteriores es normal. Sobrecompensadas: uno de los anteriores est aumentado.

Tratamiento: Tratar la causa: es lo fundamental. Heparina: indicada en algunos casos y discutible. Tratamiento sustitutivo: sangre total si hay anemia, plasma si solo dficit de factores, plaquetas si

trombopenia importante. Concetrados de ATIII.

DDD... HHHiiipppeeerrrfffiiibbbrrriiinnnooollliiisssiiisss

Etiopatogenia: tras ciruga o lesiones de tejidos ricos en activador de plasmingeno: cancer de prostata, pncreas y algunas hemopatas malignas. Secundaria a frmacos como estreptoquinasa o uriquinasa. Idioptica:

excepcional.

Clnica: hemostasia secundaria. Diagnstico: similar a CID salvo: plaquetas normales, y ausencia de dmeros D de la fibrina. Tratamiento: sustitucin de sangre + antifibrinolticos (ac. tranexmico, acepsilonaminocaproicoEACA).

555... TTTRRROOOMMMBBBOOOSSSIIISSS

AAA... FFFaaaccctttooorrreeesss dddeee rrriiieeesssgggooo tttrrrooommmbbbtttiiicccooo:::

Dficit de antitrombina III: congnitos (HAD) o adquiridos por hepatopatas o sd nefrtico. Agravado por AAOO, embarazo, inmovilizacin y ciruga. Tto: heparina en fases agudas. ATIII + heparina.


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Dficit de proteina C: HAD. Heterocigotos: treombosis venosas. Secundario a hepatopata, CID o dficit de vitamina K. Complicacin: en tratamiento con dicumarinicos en fases iniciales puede provocar necrosis

cutneas y de las suprarrenales, por lo que se debe superponer heparina durante la primera semana.

Dficit de proteina S: HAD. Igual a proteina C, con menor riesgo de necrosis cutnea. Resistencia a la proteina C activada y mutacin del factor V de Leiden: 20-30% de procesos trombticos.

Trombosis venosa de repeticin.

Mutacin del gen de la protrombina: aumenta un 30% el nivel de plasmina; 6% de todos los primeros episodios de TVP.

Alteraciones en plasmingeno: cualitativas (displasminogenemia) o cuantitativas (hipoplasminogenemias). Causa trombosis venosas y arteriales.

Disminucin del activador tisular del plasmingeno: causa muy frecuente de riesgo trombtico. Aumento del inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI1) Otros: dficit de FXII (discutible), disfibrinogenemias, anticoagulante ldico, dficit de B12 (causa de trombosis

reversible).

BBB... CCCooonnnddduuuccctttooo ttteeerrraaapppeeetttiiicccaaa pppaaarrraaa pppaaaccciiieeennnttteeesss cccooonnn rrriiieeesssgggooo tttrrrooommmbbbtttiiicccooo

Todos los pacientes deben ser tratados inicialmente con heparina, seguida de 3 meses de anticoagulantes orales. Los dficit de AT-III sintomticos deben someterse a un tratamiento anticoagulante de por vida. Los dficit de protenas C o S o heterocigotos para el factor V Leiden no necesitan de anticoagulacin mientras no

aparezca un segundo o sucesivos episodios de tromboembolias.

Los homocigotos para el factor V Leiden deben tratarse con anticoagulantes despus del primer episodio, y todos los pacientes deben recibir tratamiento sustitutivo o profilaxis con heparina durante una intervencin quirrgica o

despus de un traumatismo.

Las mujeres que padecen estos defectos deberan evitar el consumo de anticonceptivos orales. Si no existe un defecto congnito predisponente, la aparicin de una tromboflebitis recidivante o migratoria puede

indicar la existencia de una neoplasia subyacente

El uso de frmacos antitrombticos est cambiando rpidamente. An as, la aspirina sigue siendo la pieza clave para el tratamiento antitrombtico crnico y debe usarse (325 mg/da oral) indefinidamente en todos los pacientes

que hayan tenido una trombosis cerebral o coronaria, lo que reducir los ataques isqumicos en un 25% o ms.

Los pacientes que vayan a someterse a angioplastia o colocacin de un stent deben recibir RheoPro, Integrilin o

Aggrestat en el momento de la intervencin, seguido de 3 semanas de ticlopidina o clpidogrel


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IIVV.. SSEERRIIEE BBLLAANNCCAA

111... CCCLLLAAASSSIIIFFFIIICCCAAACCCIIINNN YYY CCCAAARRRAAACCCTTTEEERRRSSSTTTIIICCCAAASSS GGGEEENNNEEERRRAAALLLEEESSS:::

Serie afectada Lugar de origen Agudos Crnicos

Procesos mieloides M.O. LANL Sd mieloproliferativos crnicos

Sd mielodisplsicos

Tej linfoide y ganglios Linfoma alto grado Linfoma bajo grado Procesos Linfoides

M.O. LAL Sd linfoproliferativos crnicos

AAA... CCCaaarrraaacccttteeerrrssstttiiicccaaasss ssseeegggnnn tttiiipppooo dddeee ppprrroooccceeesssooo:::

Agudos: blastos en n mayor en sangre perifrica y m.o. Cels. inmaduras. Tratamiento en general con intencin curativa.

Crnicos: mayor n de citos en s. perifrica: linfocitosis o granulocitosis. Cels. maduras. Tratamiento en general paliativo.

Mieloides: infiltran m.o. por definicin y tienden a infiltrar bazo. Linfoides: tienden a infiltrar m.o., bazo, adenopatas si son B. La estirpe T tiende a infiltrar SNC, hueso,

mediastino, piel. Pueden tener procesos autoinmunes asociados.

222... LLLEEEUUUCCCEEEMMMIIIAAASSS AAAGGGUUUDDDAAASSS

AAA... PPPaaatttooogggeeennniiiaaa yyy ccclllnnniiicccaaa gggeeennneeerrraaalll:::

La m.o. es un rgano con capacidad de crecimiento limitado. Normalmente la mitad es grasa y la otra mitad son clulas

en proporcin: 2/3 serie blanca, < 1/3 serie roja y resto megacariocitos. En sangre perifrica solo existen formas

maduras ya que existe una barrera hematomedular que impide el paso de cels. inmaduras a sangre perifrica. En la

Leucemia aguda los blastos proliferan de forma que casi toda la m.o. es tumor y un trozo pequeo produce

hematopoyesis normal (habr insuficiencia medular con citopeniassd anmico, alt. de hemostasia primaria e

infecciones) y se rompe la barrera hematomedular (habr blastos en sangre perifrica). Como todo ello cursa de forma

aguda en pocos das, se producir un sd de hipercatabolismo (fiebre, mal estado general, insuficiencia renal). A todo

ello habr que unir los sintomas por infiltracin de los blastos: esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatas, masa

mediastnica y masas en SNC o piel.

BBB... LLLaaabbbooorrraaatttooorrriiiooo:::

Por insuficiencia medular: anemia, trombopenia Por proliferacin tumoral: leucocitosis a expensas de los blastos Por hipercatabolismo: ac. rico y LDH aumentados


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CCC... DDDiiiaaagggnnnssstttiiicccooo:::

Del sd de leucemia aguda: aspirado de m.o. con > 30% de blastos. Del fenotipo de leucemia: reaccin peroxidasa o sudn:

Si (+) > 3%: LA no linfoblstica. Estudiar tipos segn esterasa y criterios morfolgicos: M1 y M2: mieloblastos sin/con maduracin, M3: promieloctica (falta de HLAII); M4 (CD14+) y M5: esterasa (+) con

mielomonoblastos o monoblastos; M6: eritroblstica (glucoforina); M7: megacarioblstica.

Si < 3%: LA linfoblstica. Estudiar tipos por criterios morfolgicos (L1, L2, L3) e inmunolgicos (null, prepreB, preB, B, T). Solo L3 =B (morfologa Brukitt).

DDD... TTTrrraaatttaaammmiiieeennntttooo:::

Induccin: en el momento del diagnstico, con el fin de dejar la m.o. vaca y que los remanentes normales que queden restablezcan otra vez la m.o.

LANL: doxorrubicina o idarrubicina + AraC. En M3 se empieza con ac. holotransrretinoico porque al inducir la maduracin se controla la CID.

LAL: sin ciclo de eleccin. Casi todos tienen ciclofosfamida, prednisona, Lasparaginasa. Criterios de Remisin completa: asintomtico + analtica normal + m.o. con < 5% de blastos.

Consolidacin: LANL: TMO LAL: quimioterapia de intensificacin, profilaxis del SNC y mantenimiento para infancia de buen

pronstico. En adultos o mal pronstico de la infancia: TMO.

Recaidas en no transplantados: nueva induccin + TMO.

EEE... CCCaaarrraaacccttteeerrrssstttiiicccaaasss dddiiifffeeerrreeennnccciiiaaallleeesss tttpppiiicccaaasss:::

LALB: hepatoesplenomegalia gigante, masa abdominal, afeccin precoz del SNC. En L3 se tratan como linfoma de Burkitt.

LALT: varones adolescentes. Masa mediastnica, SNC precoz. Reaccin de fosfatasa cida (+). Clnica y morfolgicamente inidstinguible del linfoma linfoblstico.

M3: CID muy frecuente. M4 y M5: gran capacidad de infiltracin: gingival, leucmides, SNC. Produccin elevada de lisozima que se

elimina por rin: daa el tbulo renal: hipopotasemia.

FFF... FFFaaaccctttooorrreeesss dddeee mmmaaalll ppprrrooonnnssstttiiicccooo:::

El nico factor de mxima importancia que aumenta la supervivencia es la obtencin de una Remisin completa

(RC). La RC se define despus de realizar un examen de la sangre y la mdula sea y debe durar 4 semanas, con los siguientes parmetros:

Neutrfilos en sangre 1.500/L Plaquetas 100.000/L. No blastos circulantes.

Mdula sea: celularidad > 20 %, maduracin de las tres estirpes,< 5 % blastos, y ausencia de cuerpos de Auer.

No debe existir leucemia extramedular


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Para LAL: Edad < 1 > 10 (LAL infantil) o > 35 aos (LAL del adulto) Sexo masculino Presentacin tumoral (linfomatosa): adenopatas y visceromegalias acusadas* Afeccin inicial del SNC Leucocitosis > 50 x 109/L Fenotipo PrepreB y B o morfologa LAL3 Alteraciones citogenticas: hipodiploida, t(8;14), t(9;22), t(4;11) Blastos en m.o. el da 14 del tratamiento > 25%

Para LANL: Edad: el factor ms importante antes del tratamiento. Tambin es importante tras tratamiento. Enfermedades crnicas y procesos intercurrentes. Hallazgos citogenticos:

o mal pronstico: t(8;21), inv(16), del(5q), -7 y anomalas del 12p; Los pacientes con inv(3), no consiguen una RC con el tratamiento de induccin estndar

o buen pronstico: ausencia de alteraciones cromosmicas y presencia de t(15;l7) condosis altas de citarabina.

Sntomas de larga duracin previos al diagnstico Relacin inversa entre cifra de leucos o n absoluto de mieloblastos y la duracin de la RC. Mielodisptasia previa al diagnstico LAM5 Rasgos dishematopoyticos acentuados en la medula sea, Patrn de crecimiento in vitro en forma de agregados de 2040 clulas sin formar colonias, Persistencia de infiltracin leucmica poco despus de finalizada la quimioterapia de induccin Blastos con CD7 y CD34 y gran expresin de genes MDR (resistencia a quimioterapia): muy mal

pronstico.

333... SSSDDD MMMIIIEEELLLOOOPPPRRROOOLLLIIIFFFEEERRRAAATTTIIIVVVOOOSSS CCCRRRNNNIIICCCOOOSSS

AAA... CCCaaarrraaacccttteeerrrssstttiiicccaaasss gggeeennneeerrraaallleeesss:::

Provienen de la proliferacin de una stemcell. Son mieloides, por tanto con tendencia a infiltrar el bazo: esplenomegalia. Como son clulas normales que se

producen de forma incontrolada, la clnica es muy lenta y mayoritariamente con sntomas por ocupacin de

espacio.

Citolgicamente no se pueden diagnosticar: la biopsia solo es diagnstica en la mielofibrosis. Suelen cursar con transcobalamina no funcionante, y por tanto con B12 aumentada. Asocian alteraciones en la funcin plaquetaria, aunque el n de ellas sea normal: hemorragias. Evolucionan entre s y a leucemia aguda (100% en LMC, menos en otras).


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BBB... LLLeeeuuuccceeemmmiiiaaa MMMiiieeellloooiiidddeee cccrrrnnniiicccaaa

PATOGENIA: Cr Filadelfia (t (22;9); oncogen bc/rabl en casi el 100%. Radiaciones ionizantes. Benceno. El hbito de fumar acelera el paso a la crisis blstica, y que por tanto tiene un efecto negativo sobre la supervivencia

CLNICA: dos periodos: crnico: comienzo insidioso con sntomas constitucionales o por esplenomegalia. Hepatomegalia y sntomas por basofilia: histaminemia (ulcera pptica). Termina como crisis blstica en forma de

leucemia aguda que se sospechar por su no respuesta al tratamiento convencional, aumento de eosinfilos y

basfilos y aumento de la FAG respecto al previo (2/3 LANL y 1/3 LAL).

LABORATORIO: gran leucocitosis con predominio de granulocitos en todos los estados madurativos. Eritroblastos. Basofilia. FAG =0. B12, transcobalamina, LDH y ac. rico altos. Alteraciones en agregacin plaquetaria.

DIAGNSTICO: biopsia m.o. (hiperplasia celular mieloide) + Cr Ph (+) + FAG =0. TRATAMIENTO: TMO alognico en < 50 aos, en fase crnica no avanzada (debe decidirse antes del 1 ao del

diagnstico, y si se estaba dando INF debe retirarse el frmaco y dejar pasar tres meses antes del TMO. INF si no es factible el TMO (mejor asociado a citarabina). Tras el primer ao, o para los que no responden al INF se

da homoharrangtonina (HHT). La fase blstica no responde al tratamiento.

CCC... PPPooollliiiccciiittteeemmmiiiaaa VVVeeerrraaa

CONCEPTO: proliferacin de la serie roja sin ningn estmulo que la explique (eritropoyetina, hipoxia, hipovolemia).

CLNICA: la general del SMPC con eritrosis, hiperviscosidad sangunea (cefaleas, parestesias, vertigos, visin borrosa, acfenos, insomnio, disnea y fenmenos trombticos venosos). Por basofilia: aumento de histamina:

ulcera pptica, prurito tras bao).

LABORATORIO: aumento de Hb, Hcto y masa eritrocitaria, VSG baja, FAG alta. El resto como los dems. CRITERIOS DIAGNSTICOS: 3 mayores o 1 y 2 mayores + 1 menor:

MAYORES MENORES

1.Volumen eritrocitario

Varn > 36 mL/Kg

Mujer > 32 mL/Kg

1.Trombocitosis

(plaquetas > 400 x 109/L)

2.SaO2 > 92% 2.Leucocitosis

(Leucocitos > 12 x 109/L)

3.Esplenomegalia 3.FAG elevada (en ausencia de fiebre

o infeccin)

4.B12 srica > 900 pg/mL

CCLB12 srica > 2200 pg/mL

Tratamiento: 1. > 60 aos: P, complementado con sangras.

2. < 60 aos sin riesgo vascular: sangras exclusivamente.


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3. < 60 aos con trombosis, riesgo vascular, trombocitosis intensa o elevados requerimientos de sangrias:

sangrias + hidroxiurea. El TMO es util en jvenes

DDD... MMMiiieeelllooofffiiibbbrrrooosssiiisss iiidddiiioooppptttiiicccaaa:::

CONCEPTO: fibrosis reticulnica de la m.o. que ocasiona hematopoyesis extramedular (bazo, hgado, ganglios), debido a liberacin intramedular del factor de crecimiento asociado a plaquetas, de los grnulos alfa.

CLNICA: anemia + gran esplenomegalia + hipermetabolismos. 25% asintomtico. Hepatomegalia y adenopatas segn avanza.

LABORATORIO: anemia normo/normo con policromasa y dacriocitos. Alteraciones autoinmunes. Sd leucoeritroblstico (porque el bazo no tiene barrera hematoesplnica).

DIAGNSTICO: puncin seca en aspirado; biopsia de m.o.: hiperplasia celular + fibrosis reticulnica y/o colgena y osteoesclerosis, todo ello en grados variables). Metaplasia mieloide en bazo.

TRATAMIENTO: sintomtico; no hay curativo. Transfusiones, hidroxiurea o busulfan si leucocitosis, esplenectoma si gran esplenomegalia).

EEE... TTTrrrooommmbbboooccciiittteeemmmiiiaaa eeessseeennnccciiiaaalll:::

CONCEPTO: hiperplasia megacarioctica en m.o. de origen clonal. Es diagnstico por exclusin de otros SMPC y otras causas de trombocitemia 2.

CLNICA: asintomtica 50%. Trombosis, manifestaciones isqumicas y sangrados. Leve esplenomegalia. LABORATORIO: plaquetas > 600.000 de morfologa y funcin anormal. DIAGNSTICO: de exclusin:

Dos veces cifras de plaquetas > 600.000 Cr Ph () No fibrosis colgena medular Hb < 14. Si Hb > 14 el volumen eritrocitario es normal. Excluir trombocitosis secundarias

Tratamiento:

> 60 aos: 32P .

< 60 aos, asintomticos, sin riesgo vascular: revisiones peridicas.

< 60 aos sintomticos, sin riesgo vascular: antiagregantes en pequeas dosis.

< 60 aos, sintomatologia ms intensa o riesgo vascular: hidroxiurea o interfern.

444... SSSDDD LLLIIINNNFFFOOOPPPRRROOOLLLIIIFFFEEERRRAAATTTIIIVVVOOOSSS CCCRRRNNNIIICCCOOOSSS

AAA... LLLeeeuuuccceeemmmiiiaaa LLLiiinnnffftttiiicccaaa CCCrrrnnniiicccaaa

CONCEPTO: proliferacin y acumulacin de linfocitos B no funcionantes. Leucemia ms frec en adultos. CLNICA: insidiosa. Asintomtica en 50% en el diagnstico. Por acumulacin: adenopatas grandes, simtrica e

indoloras, hepatoesplenomegalia. Fenmenos autoinmunes variados: AHA, PTI. Infecciones pulmonares

bacterianas y por HSV. 5-15% neos asociadas. No acaba en leucemia aguda.


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LABORATORIO: leucocitosis con linfocitosis absoluta y sombras de Gumprecht. Betaglucuronidasa y FAL muy bajas. Hipogammaglobulinemia y proporcin CD4/CD8 descendida en sangre perifrica y aumentada en m.o.

DIAGNSTICO:

a) linfocitosis mantenida en sangre perifrica > 5 x 109/L,

b) morfologia tipica con < 10% de clulas de aspecto inmaduro

c) fenotipo compatible con LLC (cadenas kappa o lambda, SmIg de dbil intensidad, CD5,

rosetas M)

d)Infiltracin de la m.o. >30% y/o biopsia medular compatible con LLC.

TRATAMIENTO: como la evolucin es lenta, el tratamiento se har en funcin de las adenopatas y la analtica (anemia, trombopenia, linfocitosis): observacin al inicio, clorambucil con/sin prednisona despus. En resistentes

o avanzados: fludarabina de eleccin, desoxicoformicina. Si citopenia por proceso autoinmune: corticoides. Si

citopenia por esplenismo: esplenectoma.

BBB... LLLeeeuuuccceeemmmiiiaaa ppprrrooollliiinnnfffoooccctttiiicccaaa:::

ETIOPATOGENIA: poco frecuente. 75% de estirpe B. Proliferacin y acumulacin de prolinfocitos. CLNICA: leucocitosis > 100.000 con > 55% de prolinfocitos. Esplenomegalia en 100%. NO adenopatas.

Manifestaciones generales y por la esplenomegalia.

TRATAMIENTO: poco eficaz. Esplenectoma + CHOP.

CCC... TTTrrriiicccooollleeeuuuccceeemmmiiiaaa

CONCEPTO: linfocitos con prolongaciones citoplasmticas en bazo, m.o. y sangre perifrica. CLNICA: insidiosa. Astenia, palidez, prpura, gingivorragias, infecciones (oportunistas), pancitopenia.

Esplenomegalia. NO adenopatas. Trastornos autoinmunes tipo vasculitis, AR

LABORATORIO: pancitopenia. Cels. peludas en el frotis, fosfatasa cida tartratoresistentes. DIAGNSTICO: requiere biopsia medular: infiltracin por tricoleucocitos + fibrosis. Aspirado seco. Bazo con

infiltracin masiva de pulpa roja. Al m. electrnico: complejo ribosmico lamelar. Marcador: CD11.

TRATAMIENTO: por orden de eleccin: 2clorodesoxiadenosina, desoxicoformicina, alfainterfern y esplenectoma.

DDD... LLLiiinnnfffooommmaaasss nnnooo HHHooodddgggkkkiiinnn llleeeuuuccceeemmmiiizzzaaadddooosss

CONCEPTO: LNH que invade m.o. y sangre perifrica. 6080% de linfomas foliculares. CLNICA: la del linfoma (adenopatas + hepatoesplenomegalia) + leucocitosis con < 50% cels. centrofoliculares. DIAGNSTICO: por biopsia ganglionar. PRONSTICO: en los de bajo grado no empeora el pronstico. En los centroblsticos s. El inmunocitoma esplnico

tiene excelente pronstico.

TRATAMIENTO: el del linfoma. Para inmunocitoma esplenectoma.

EEE... LLLeeeuuuccceeemmmiiiaaa dddeee llliiinnnfffoooccciiitttooosss gggrrraaannndddeeesss gggrrraaannnuuulllaaarrreeesss

CONCEPTO: proliferacin de linfocitos T CLNICA: asintomtico. Infecciones de repeticin, esplenomegalia. AR y fenmenos autoinmunes. LABORATORIO: leucocitosis moderada con neutropenia intensa. Linfocitos T grandes, con citoplasma abundante y

grnulos azurfilos (PTA). Fosfatasa cida y glucuronidasa muy (+). No citopenias salvo granulocitopenia.


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TRATAMIENTO: corticoides, alquilantes, esplenectoma.

FFF... LLLeeeuuuccceeemmmiiiaaa///LLLiiinnnfffooommmaaa TTT dddeeelll aaaddduuullltttooo

ETIOPATOGENIA: HTLVI que induce expresin de receptores para IL2 sobre la superfice de clulas infectadas, facilitando su proliferacin. LT maduros CD4+/8.

CLNICA: adenopatas + lesiones cutneas (eritema, ndulos, maculoppulas), moderada hepatoesplenomegalia + hipercalcemia

LABORATORIO: gran leucocitosis con muchos linfocitos atpicos. M.o. infiltrada focalmente. Rx: lesiones lticas. DIAGNSTICO: por la clnica en zonas endmicas. Marcadores celulares y AcantiHTLVI de confirmacin. EVOLUCIN: hacia aguda en 1 ao. Infecciones por oportunistas. TRATAMIENTO: desoxicoformicina

GGG... SSSddd dddeee SSSeeezzzaaarrryyy

CONCEPTO: proliferacin de cels. T CD4+ CLNICA: lesiones cutneas inespecficas que evolucionan hacia placas infiltrativas de bordes irregulares y zona

central ms clara. Prurito. Adenopatas y hepatoesplenomegalia. Al avanzar: cels. de nucleos cerebriformes en

sangre perifrica (cels. de Sezary), que toman la fosfatasa cida de forma granular.

DIAGNSTICO: biopsia cutnea (cels de Sezary + microabscesos de Pautrier). Si hay expresin leucmica: frotis de sangre perifrica. Estudio de extensin como linfomas.

TRATAMIENTO: formas localizadas: quimio y/o radioterapia y/o PUVA local. Formas avanzadas como linfomas.

555... EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDD DDDEEE HHHOOODDDGGGKKKIIINNN

ETIOPATOGENIA: dos picos de incidencia: juventud (buen pronstico), ancianos (mal pronstico). Naca establecido para su etiologa.

ANATOMA PATOLGICA: imprescindible la clula de Reed-Stenberg, aunque no son especficos ni exclusivos (otros linfomas, mononucleosis infecciosa, adenitis postvacunal o herpes zoster). Se diferencian dos variedades de

enfermedad de Hodgkin:

Enfermedad de Hodgkin clsica: 95% del total. 4 variedades histolgicas que no modifican ni el pronstico ni el tratamiento:

o Esclerosis nodular: la ms frec. Permanece estable. Extensin linftica. Las siguientes evolucionan de una otra en el orden en que se presentan:

o Predominio linfoctico: extensin linftica o Celularidad mixta: extensin hemtica: afecta bazo y m.o. o Deplecin linfoctica: la que ms afecta m.o.Extensin hemtica

Enfermedad de Hogkin nodular de predominio linfoctico o paragranuloma nodular: 5%. Parece un LNH: biopsia con predominio de linfocitos pequeos; raro encontrar clulas de RS, proliferacin clonal de

clulas B con inmunofenotipo caracterstico (cadena J, CD45+, ema+) y sin marcadores de clula de RS

(CD30 y CD15). Evolucin recidivante crnica, transformndose a veces en LNH difuso de clulas B

grandes. Para algunos no debe tratarse, solo vigilarse. Las formas localizadas se suelen tratar con

radioterapia, y las formas diseminadas con la quimioterapia de la EH. Supervivencia a largo plazo > 80%.


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Estadiaje de Ann Arbor modificados: I: 1 cadena ganglionar II: >2 cadenas a un lado del diafragma. III: ambos lados del diafragma (1: parte sup. de abdomen, 2 parte inferior de abdomen) IV infiltracin difusa de organos linfoides.

Se aade en cada estado: E: afeccin extralinftica; S: afeccin del bazo.

Clnica: Adenopata en un solo territorio (supraclavicular, axilar, inguinal), con 2/3 mediastnicas: elsticas,

indoloras, con variaciones espontneas de tamao. y signo de Hoster (duelen con ingesta de alcohol).

Sintomas B: fiebre + sudoracin + prdida > 10% peso. Pronstico. Puede haber prurito y lesiones cutneas inespecficas.

Hgado: si el bazo no est afectado el hgado tampoco. Diagnstico por biopsia. Puede ser la nica localizacin de la enfermedad cursando como insuf. heptica o hepatitis. Si se diagnostica, el tratamiento

con quimio resuelve la enfermedad en pocos das.

Bazo: ms frecuente cuanto ms avanzada la enfermedad. Puede no haber esplenomegalia. Otras localizaciones: m.o. (15%, asintomtica), huesos (dolores seos nocturnos + FA aumentada), pulmn

(todo tipo de lesiones, derrame pleural en avanzados), sd nefrtico por cambios mnimos, sd

paraneoplsicos (leucoencefalopata multifocal progresiva, GuillianBarr), degeneracin cerebelosa

subaguda

Sintomas por inmunodeficiencia celular: anergia y frec infeccin por herpes zoster. DIAGNSTICO: biopsia ganglionar. Estadiaje por TAC, biopsia de m.o. y linfografa. Si tras esto se encuentra en

estados inicales se hace laparotoma exploradora con biopsia heptica, ganglios retroperitoneales y reseccin

esplnica. VSG es parmetro de actividad

TRATAMIENTO: IA y IIA sin masa mediastnica: Radioterapia IA y IIA con masa mediastnica: quimioterapia hasta remisin seguida de radioterapia IIIA: controvertido: quimio, radio extendida o radioquimio IB y IIB: quimioterapia IIIB y IV: quimioterapia + radioterapia sobre masas Recaidas en 1 ao o resistencias: TMO. Recaidas despus de 1 ao: mismo ciclo. Ciclos de quimio habituales: MOPP y ABVD, asiladas o alternantes.

FACTORES DE MAL PRONSTICO: lo que marca el pronstico es el estado. Edad > 40 aos Enfermedades asociadas Sntomas B Estados avanzados (que se suelen asociar a deplecin linfoctica en la histologa), adenopatas > 10 cm,

masa mediastnica > 1/3 del dimetro torcico, varios territorios extranodales

VSG >40, linfopenia, hipoalbuminemia


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Modificaciones del tratamiento previsto, respuesta lenta o nula. 666... LLLIIINNNFFFOOOMMMAAASSS NNNOOO HHHOOODDDGGGKKKIIINNN

Caractersticas generales Linfomas de bajo grado: citos acumulados, formas foliculares en los ganglios. Tienden a la cronicidad, con

mucho tiempo asintomticos antes del diagnstico. No curan con tratamiento: mejor pronstico a corto y

peor a largo.

Linfomas de alto grado: proliferacin de blastos, formas difusas en los ganglios. Clnica ms aguda, con sintomas desde inicio y un rpido crecimiento tumoral. Responden al tratamiento. Peor pronstico a corto y

mejor a largo. Los que se mueren lo hacen la mayora en el 1 ao.

Epidemiologa: menos frec que Hodgkin. Mayores de 50 aos. Los difusos ms en varones, < 35 y > 65 aos. Clnica:

Inicio extraganglionar: 1525%. Anillo de Waldeyer, tubo digestivo, piel, esqueleto, pulmn, tiroides, gnadas. Difusos. En VIH en SNC. Clnica compresiva y tumoral.

Inicio ganglionar: forma ms comn. Como Hodgkin en varios territorios. Retroperitoneales en 90%. En los de alta malignidad clnica aguda. En Burkitt abdomen agudo y diagnstico por laparotoma.

Otras amnifestaciones: sintomas B, esplenomegalia, gran masa mediastnica en linfoblstico, salto mediastnico en los dems frecuente (ambos lados del diafragma sin afectar mediastino, al contrario que

Hodgkin). Infiltracin heptica solo demostrable por biopsia. Sd de Mikuliz (infiltracin salival y lagrimal).

Diagnstico: biopsia de ganglios supra y laterocervicales. Ac monoclonales para subtipos y diagnstico diferencial. Biopsia de m.o. para ver infiltracin en 50%. Estudio de extensin igual que Hodgkin.

Estadiaje: Ann Arbor del Hodgkin Pronstico: por la histologa y masa tumoral en el diagnstico (medicin por LDH). Hoy se usa el Indice

pronstico internacional del linfoma no Hodgkin, que para el caso del linfoma difuso agresivo dara los siguientes

grupos:

Grupo de riesgo Factores de riesgo* Distribucin de casos % Tasa de RC % Superv. A 5 aos %

Bajo 0,1 35 87 73

Bajo-intermedio 2 27 67 51

Alto-intermedio 3 22 55 43

Alto 4,5 16 44 26

* Factores de riesgo que se consideran: se asigna un punto por cada factor presente. o Edad (> o = 60), o LDH srica: elevada o Rendimiento: clase funcional >2 (ECOG) O


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777... GGGAAAMMMMMMAAAPPPAAATTTAAASSS MMMOOONNNOOOCCCLLLOOONNNAAALLLEEESSS...

AAA... MMMiiieeelllooommmaaa MMMllltttiiipppllleee:::

Etiopatogenia: neoplasia de cels. plasmticas ms frec. 6065 aos. Forma ms frec: por IgG, seguida de IgA, cadenas ligeras.

Clnica: Sintomas por produccin plasmocelular tumoral: dolor seo (esqueleto axial y huesos planos, aumenta con

tos y ejercicio; osteoporosis, osteolisis en sacabocados en el crneo, fracturas patolgicas), anemia,

hipercalcemia, y compresin medular: radiculopata lumbosacra.

Sintomas por hipergammaglobulinemia monoclonal: hiperviscosidad, afectacin renal (insuficiencia renla, rin de mieloma) e infecciones (pulmonares por neumococo recurrentes, urinarias y Herpes zoster).

Laboratorio: VSG > 100, anemia + hipercalcemia + hiperviscosidad plasmtica + insuficiencia renal. Proteinograma con banda homognea densa en la zona de las Ig, proteinuria de BenceJones

Formas clnicas especiales: Mieloma quiescente: componente M > 3 g/dl + cels. plasmticas > 10% en m.o. + asintomtico Leucemia de cels. plasmticas: cels. plasmticas > 20% en formula leucocitaria. Mala respuesta al tto. Mieloma no secretor: no se detecta componente M en sangre ni orina. Ig monoclonal en citoplasma de cels.

plasmticas (mieloma no secretor) o ni siquiera eso (mieloma no productor). No hay insuficiencia renal.

Mieloma osteoesclertico: polineuropata perifrica motora sin otra clnica de mieloma, lesiones osteoesclerticas, cels. plasmticas en m.o. < 5%. Componente M: IgA tipo lambda. Trombocitosis

frecuente. Diagnstico por biopsia de zona esclertica.

Plasmocitomas localizados: plasmocitoma de 1 localizacin (m.o.: mieloma solitario; en tejidos blandos: plasmocitoma extramedular).Histologa plasmocelular con m.o. normal, sin componente M. 50% en

columna.

Diagnstico: componente M srico y/o urinario + infiltracin medular por cls. plasmticas + lesiones osteolticas. Estadiaje: ver apuntes. La 2microglobulina es el principal factor de prediccin de supervivencia: si es mayor de

4, pobre supervivencia.

Pronstico: masa tumoral, funcin renal, anemia y duracin de la 1 RC. Otros: n de anormaliades citogenticas, porcentaje de clulas plasmticas en la m.o., estado fsico previo, niveles sricos de IL-6, receptores solubles de

IL-6, proteina C reactiva, factor de crecimiento hepatoctico, TGF- y syndecan-1


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Criterios de Durie-Salmon

ESTADIO CRITERIOS MASA TUMORAL estimada

(x 1012 cels/m2)

I

Todos los siguientes:

Hb mayor de 10 gr/ dl

Calcio < 12 mg/dl

Rx sea normal o lesin nica

IgG < 5 g/dl

IgA < 3 g/dl

Cadenas ligeras en orina < 4 gr/da

< 0,6 (baja)

II El paciente no cumple los criterios del estado I ni del III 0,6-12 (intermedia)

III

Uno o ms de los siguientes:

Hb < 8,5 gr/dl

Calcio > 12 mg/dl

Lesiones seas lticas avanzadas

IgG > 7 g/dl

IgA > 5 g/dl

Cadenas ligeras en orina > 12 gr/dia.

> 1,2 (elevada)

Subclasificacin basada en los niveles sricos de creatinina:

Nivel de creatinina (mg/dl) Estado Supervivencia en meses

IA 61

IIA,B 55

IIIA 30

A < 2

B > 2

IIIB 15

El nivel de 2-microglobulina es el principal factor de prediccin de la supervivencia y puede sustituir a la

clasificacin por estados:

NIVEL DE 2-MG (G/ML) ESTADO SUPERVIVENCIA (MESES)

< 4 I 43

> 4 II 12


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Tratamiento: Asintomticos o paucisintomticos con M< 5 gr/dl y lesiones seas estables: nada. Resto salvo las excepciones de ms adelante: ciclofosfamida + prednisona o clorambucil + prednisona. En

casos refractarios talidomida.

Compresin medular: radioterapia + dexometasona urgente. Mieloma solitario y POEMS (polineuropata, osteoesclerosis, endocrinopata, mieloma, alteraciones

cutneas): radioterapia.

Tratar la hipercalcemia e hipoalbuminemia: furosemida como diurtico. Hiperviscosidad: plasmafresis.

BBB... OOOtttrrrooosss mmmiiieeelllooommmaaasss:::

MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRM: varones. Proliferacin monoclonal de cels. B productoras de IgM. FR (+), crioglobulinemia, neuropata perifrica, sd de hiperviscosidad. No es frecuente la afectacin renal. Diagn: por

biopsia ganglionar y de m.o. Tto: como mieloma, pero ms plasmafresis porque ms vhiperviscosidad.

ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS: produccin de fragmentos de cadenas H sin cadenas L en suero. Tipo ms frec: cadenas alfa. Varones. 1030 aos. Proceso infiltrativo de intestino delfgado y gangliuos mesentricos.

Malabsorcin con enteropata pierdeproteinas, infeccin intestinal por Giardia Lamblia. Tto: tetraciclinas y si no

mejora en 612 meses: poliquimioterapia con CAVP.

GAMMAPATA MONOCLONAL IDIOPTICA: no hay criterios de otra gammapata pero hay proteinuria monoclonal. Ancianos. Solo componente M y adems < 3 gr/dl. Control cada 6 meses.


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VV.. TTRRAANNSSPPLLAANNTTEE DDEE MMDDUULLAA SSEEAA

111... TTTIIIPPPOOOSSS DDDEEE TTTMMMOOO

AAA... TTTMMMOOO aaalllooogggnnniiicccooo:::

Suele reservarse para menores de 60 aos con compatibilidad HLA.

Preparacin para el transplate: Quimioterapia a dosis muy elevadas sla o con irradiacin corporal total. Tcnica del transplante Tto despus del transplante:

Profilaxis de infecciones Profilaxis de EICH: metotrexato+ciclosporina+prednisona o globulina antitimocito Profilaxis de hemorragias

COMPLICACIONES: Enfermedad del injerto contra el husped: se trata con metilprednisolona a dosis altas. La aparicin de

EICH disminuye la incidencia de recadas posteriores, probablememte por el efecto de la accin injerto

contra tumor. EICH crnica: aparece 3 meses despus del transplante y se caracteriza por complejo seco,

lesiones cutneas, esclerodermatitis, insuficiencia heptica y lesiones liquenoides en cavidad oral.

Neumonitis intersticial: fiebre y SDRA. Agente causal ms frecuente es el CMV y la EICH. Otras complicacin pulmonar es la hemorragia alveolar difusa que aparece en los primeros das postransplante.

Enfermedad venooclusiva del hgado: ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis. Tto: rTPA Infecciones. Sucesin temporal de las infecciones habituales:

o Temprana (< 30 das): estafilococo, streptococo, pseudomonas, enterobacterias, HSV y hongos. Toxoplasma (neumona en primeras semanas)

o Media (30-120 das): CMV (neumona, fracaso del injerto), Pneumocistis carinii (neumona), Toxoplasma (SNC)

o Tarda (>6 meses): reactivacin de VVZ y bacteriemias por encapsulados. o Pacientes con tratamiento inmunosupresor para combatir la enfermedad injerto contra huesped:

listeria, nocardia, hongos, pneumocistis y virus.

BBB... AAAuuutttoootttrrraaasssppplllaaannnttteee dddeee mmmddduuulllaaa ssseeeaaa

Consiste en emplear los progenitores hematopoyticos (procedentes de la MO o de la sangre perifrica) del propio paciente para restablecer la hematopoyesis despus de administrar dosis altas de quimioterapia, de radioterapia o

de ambas.

El autotrasplante de mdula sea se distingue del trasplante alognico en varios aspectos: Menor nmero de complicaciones; no hay EICH. Mayor toxicidad de la pauta. Neumonitis intersticial en 10 a 15 % pero la mayora idioptica. Recuperacin hematopoytica ms rpida. Los CSF se emplean casi siempre.

Se puede limpiar el injerto de clulas tumorales por distintas tcnicas pero esto no influye en la superviviencia


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222... IIINNNDDDIIICCCAAACCCIIIOOONNNEEESSS EEENNN EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDDEEESSS HHHEEEMMMAAATTTOOOLLLGGGIIICCCAAASSS MMMAAALLLIIIGGGNNNAAASSS:::

Leucemia mieloide aguda: En primera remisin: curacin del 40-70% En segunda o ulteriores remisiones: curacin del 20-40% Autotransplante: peores resultados. Los que sufren EICH tienen peor pronstico a corto, pero mejor a largo plazo.

Sndromes mielodisplsicos: en pacientes jvenes con hermano HLA compatible Leucemia linfoblstica aguda:

Los resultados de supervivencia son mejores que el tratamiento Qt clsico. En segunda remisin o en LAL con mal pronstico (p.e: Cr. Ph, remisin precoz) Autlogo: peores resultados.

Leucemia mieloide crnica: Es la indicacin ms frecuente de transplante alognico de m.o. En pacientes jvenes, con hermano HLA compatible durante el primer ao de enfermedad. Autotransplante: peores resultados.

333... IIINNNDDDIIICCCAAACCCIIIOOONNNEEESSS EEENNN EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDDEEESSS HHHEEEMMMAAATTTOOOLLLGGGIIICCCAAASSS NNNOOO MMMAAALLLIIIGGGNNNAAASSS:::

Anemia aplsica: TMO alognico es eficaz en todas las formas. La anemia de Fanconi requiere pautas preparatorias especficas.

Talasemia: realizarlo antes de que afecte otros rganos Anemia de clulas falciformes: TMO alognico curativo. Util para los que no responden a hidroxiurea. Inmunodeficiencias: curativo y de eleccin si hay hermano compatible para inmunodeficiencia combinada grave,

Wiskott-Aldrich, Chdiak-Higashi.

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Hematologia Repaso 2004-2005