LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 9 TAHUN 9 BULAN DENGAN MYELODISPLASIA SYNDROME

Diajukan guna memenuhi syarat menempuh ujian Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :ANDREAS TOBING22010113210144

Penguji :dr. Yetty Movieta N, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015

BAB IPENYAJIAN KASUS

1.1 Identitas PasienNama: An. TyJenis kelamin: PerempuanUmur/Tanggal lahir: 9 tahum 9 bulan/ 9 Juni 2009Alamat: Banjaranyar, TegalMasuk RSDK: 10 Maret 2015No CM: C508359Nama Ayah: Tn.TUmur: 38 tahunAgama : IslamPendidikan: Tamat SMPPekerjaan: Buruh TaniNama Ibu: Ny. LUmur: 37 tahunAgama: IslamPendidikan: Tamat SDPekerjaan: Ibu rumah tangga

1.2 Data Dasar1.2.1 Anamnesis Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien pada tanggal 11 Maret 2015 pukul 15.00 WIB di C1 Lantai 1 RS Dr.Kariadi Semarang.1. Keluhan utama Demam1. Riwayat Penyakit Sekarang 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluh anaknya demam (+), demam ngelemeng ,hilang timbul ,sering muncul pada sore hari,demam turun dengan atau tanpa paracetamol dari dokter umum.demam disertai batuk (-), pilek (-),sesak nafas (-),nyeri kepala (-),nyeri otot (-),mual (-),muntah (-),muncul bintik kemerahan (-),BAK dan BAB dalam batas normal,nafsu makan menurun (-),berat badan menurun (-),anak juga mengeluh lemas jika beraktivitas berat di sekolah seperti kegiatan olahraga dan upacara,riwayat pingsan (-),oleh orang tua anak selalu dibawa ke dokter umum jika anak demam. 3,5 bulan sebelum masuk rumah sakit , anak masih mengeluh demam (+) , disertai mual dan muntah serta wajah tampak pucat,oleh orang tua ,pasien diperiksakan di RS Pemalang dan dilakukan perawatan selama 5 hari,dilakukan pemeriksaan darah dan anak mendapat infus selama 5 hari,oleh RS pemalang dikatakan anak menderita penyakit kelainan darah kemudian anak dirujuk ke RSDK. 3 bulan lalu anak dirawat di RSDK selama 1 minggu dilakukan pemeriksaan BMP dan didiagnosa Mielodisplasia,dan disarankan untuk kontrol lagi setelah 3 bulan untuk BMP ulang selama di RSDK anak mendapat terapi kortikosteroid dan obat penurun panas. 5 hari SMRS anak masih mengeluh sering demam disertai mual muntah dan lemas,oleh orang tua anak diperiksakan ke POLI RSDK ,dilakukan pemeriksaan darah dan didapatkan hasil Hb 8 ,oleh dokter pasien dikatakan anemia dan disarankan mondok di RSDK sekaligus melakukan pemeriksaan BMP ulang.

1. Riwayat Penyakit DahuluUmurUmur

Morbili-Diare-

Pertusis-Disentri Basiler-

Varisela5 tahunDisentri Amuba-

Difteri-Tifus Abdominalis-

Malaria-Cacingan-

Tetanus-Operasi-

Angina-Gegar otak-

Pneumoni-Patah tulang-

Bronkhitis-Reaksi obat-

Demam berdarah dengue-

Campak

-

1. Riwayat Keluarga1. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kelainan darah maupun keganasan, seperti benjolan pada leher, payudara maupun riwayat keluarga mendapatkan kempterapi.

Gambar 1. Pohon Keluarga1. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Ayah pasien merupakan seorang buruh tani. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Total penghasilan rata-rata keluarga Rp1.500.000,00/bulan. Jumlah tanggungan yang belum mandiri 2 orang. Biaya pengobatan ditanggung BPJSKesan: sosial ekonomi kurang.1.3 Data Khusus1.3.1 Riwayat PerinatalPrenatal: Periksa kehamilan di dokter > 4x di rumah sakit, TT (+) 1x, perdarahan selama kehamilan (-), penyakit selama kehamilan: hipertensi (-), kencing manis (-), preeklamsia/ eklamsia (-), kejang (-), demam (-). Mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe rutin, mengkonsumsi jamu (-), mengkonsumsi obat diluar resep dokter (-)Natal: Lahir bayi perempuan dari ibu G1P1A0 usia 29 tahun, usia kehamilan 38 minggu, lahir spontan di bidan,biru biru (-), anak menangis kuat ,kuning (-), berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan lahir 48 cm.Postnatal:ibu dan anak rutin kontrol ke puskesmas dan bidan

2.3.2. Riwayat Makan dan MinumUsia 0-1 bulan:ASI ad libitum

Usia 1-6 bulan:ASI ad libitum

Usia 6-9 bulan:ASI ad libitumNasi tim dengan sayur sop,bayam lauk telur, ikan, tahu, tempe, 3 kali sehari, mangkuk kecil, bubur promina, habis

Usia 9- 24 bulan:ASI ad libitumNasi tim dengan sayur sop,bayam lauk telur, ikan, tahu, tempe, 3 kali sehari, 1 mangkuk kecil, habis

Usia 2-4 tahun:Nasi putih dengan lauk telur, ikan, tahu, tempe, sayur sop,bayam, 3 kali sehari, piring, sering habis, kadang tidak.

Usia 4 tahun-sekarang:Nasi putih dengan lauk telur, ayam,ikan, daging,tahu, tempe, sayur sop, bayam, 3 kali sehari, 1 piring, habis

1.3.2Riwayat Imunisasia. BCG : 1 x (1 bln, scar (+) di lengan atas kanan)b. DPT : 3 x (2,3,4bulan)c. Polio : 4 x (0,2,3,4 bulan)d. Hepatitis B : 3 x (0,2,3,4 bulan)e. Campak: 9 bulan,f. Booster campak dan POLIO (+) kelas 1 dan 2 SD

1.3.4 Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganPengukuran Anthropometri ( 11 Maret 2015)Berat badan sekarang: 26 KgPanjang badan lahir : 48cmBerat badan lahir: 2900 grPanjang badan sekarang: 127 cmBerat badan bulan lalu: 24 Kg grLILA: 17cm

- Longitudinal : Arah garis pertumbuhan: N2 normo growth Pola pertumbuhan: normo growth1. Cross sectional HAZ : -1,65 SD BMI :-0,19 Kesan Gizi baik Perawakan normalnormoweight Perkembangan Senyum : Anak saat ini bersekolah kelas 4 SD tidak pernah tinggal kelas,dapt mengikuti pelajaran di sekolah,memiliki banyak teman sesusianya. Kesan : perkembangan anak sesuai usia

0. Riwayat Keluarga Berencana OrangTuaIbu pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi 2.4 Pemeriksaan FisikTanggal 23 Maret 2015 pukul 15.00 WIB di C1 lantai 1 RSUP dr. Kariadi.Seorang anak Anak perempuan, umur 9 tahun 9 bulan , BB : 26 Kg gr, PB : 127cmKeadaan umum : Compos mentis, kurang aktif,, nafas spontan, demam (-) sesak (-), takipneu (-), tampak sangat kurus (-), terpasang infus dipergelangan tangan kananTanda VitalDenyut jantung: 86 x/menitSuhu : 37,0 oC (axiller)Frekuensi nafas: 18x/menit Nadi : reguler, isi dan tegangan cukupTekanan darah: 110/70 mmHgKeadaan TubuhKEADAAN TUBUHKEPALA

Anemi (-) conjunctiva (+/+)Lingkar kepalaMesosefal (50 cm)

Sianotik(-)UUBDatar, sudah menutup

Ikterik(-)MataKonjungtiva anemis (+/+),

TurgorKembali cepatTelingaDischarge (-/-), MT hiperemis (-/-)

TonusNormotonusHidungDischarge (-/-), sianosis (-), nafas cuping hidung (-)

RambutHitam, tidak mudah dicabutBibirSianosis (-), pucat (-), basah (+)

Kulitpucat (-), sianosis (-),lebam (-)MukosaSianosis (-), basah (+)

Edema(-)Mulutsianosis (-)

SerebralKejang (-)LidahNormoglossus

Dispneu(-)Gigi geligiKaries (+)

TenggorokT1-1faring hiperemis (-)

LeherPembesaran nnll (-/-)

TORAKSPulmoInspeksi: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+) intercostal dan epigastrial, iga gambang (+)Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi :sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)-suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)VesikulerVesikuler

Vesikuler

CorInspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi:ictus kordis teraba SIC V linea midclav sinistra.Batas jantung DBNPerkusi:sulit dinilaiAuskultasi: suara jantung I dan II normal, irama reguler,gallop (-),bising (-)Abdomen: Inspeksi: datar, venektasi (-).Auskultasi: bising usus normalPerkusi: timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat ,Hepar tidak teraba Lien tidak teraba (S0)Genital : perempuan dalam batas normal, ostium uretra eksterna hiperemis (-), tak tampak kelainan kongenital, Ekstremitas : superiorinferiorEdema- / -- / -Sianosis- / -- / -Akral dingin- / -- / -Waktu pengisian kapiler