Upload
vonhan
View
286
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
HEMATOLOGIJA I DEO
Doc. Dr Nenad Andrić
FV
M
FAKULTET
VETERINARSKE
MEDICINE
UNIVERZITETA U BEOGRADU
BOLESTI MESOJEDA
TEMATSKE JEDINICE
1. ANEMIJE
2. POLICITEMIA
3. PANCITOPENIA
4. TROMBOCITOZA / TROMBOCITOPENIJA
ANEMIJE..........
Smanjen broj eritrocita, koncentracija hemoglobina i hematokrit….
AKO ZNAM ŠTA JE ANEMIJAKAKO DA JE PREPOZNAM?
OPŠTI KLINIČKI PREGLED
1. Trijas
2. Pregled vidljivih sluznica i prirodnih otvora
3. Određivanje VPK
4. Određivanje turgora kože
5. Auskultacija grudnog koša i određivanje broja respiracija i pulsa
6. Palpacija abdomena
ANAMNEZA
KLINIČKI ZNACI
DA LI ŽIVOTINJA ISPOLJAVA KLINIČKE ZNAKE ANEMIJE?
Specifični za hemolitičnu anemiju:
1. Ikterus
2. Hemoglobinurija
3. Hemosidenurija
Opšti:
1. Apatija
2. Brzo zamaranje
3. Smanjenje radne sposobnost
4. Tahikardija
5. Tahipnoa
6. Bledilo sluznica
ANEMIJA JE STANJE NE DIJAGNOZA
Nakon kliničkog pregleda
LABORATORIJSKA ISPITIVANJA
ODREDITI VRSTU ANEMIJE I TERAPIRATI
KRVNA SLIKA I PREGLED KRVNOG RAZMAZA
NA OSNOVU UZROKA
1. Poremećaji u stvaranju eritrocita i Hb2. Hemolitične anemije3. Hemoragične anemije
NA OSNOVU REGENERATIVNE SPOSOBNOSTI KOSTNE SRŽI
1. Regenerativne 2. Neregenerativne
PODELA ANEMIJA
Relativna anemija
1. Hiperhidracija2. Sekvestracija u slezini – relaksacija
slezine usled anestezije, splenomegalija
Absolutna anemija
PODELA ANEMIJA NA OSNOVU ERITROCITNIH INDEKSA (MCV, MCHC) I ETIOLOGIJE
Normocitno normohromna
1. Hemolitičke anemije kada postoji slab regenerativni odgovor jer nije prošlo dovoljno vremena da se stvore novi Er
2. Hemoragične anemije kada postoji slab regenerativni odgovor jer nije prošlo dovoljno vremena da se stvore novi Er
3. Rana faza anemije usled deficita gvožđa pre nego što mikrociti predominiraju
4. Hronična inflamacija i neoplazije (ponekad praćeni i slabom pojavom mikrocita)
VAŽNO ZBOG DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE
PODELA ANEMIJA NA OSNOVU ERITROCITNIH INDEKSA (MCV, MCHC) I ETIOLOGIJE
Normocitno normohromna
5. Hronična oboljenja bubrega
6. Endokrinopatije
7. Delimična eritroidna aplazija
8. Aplazija i hipoplazija kostne srži
9. Trovanja (mogu i nemoraju biti praćena anemijom)
10. Nedostatak kobalamina
VAŽNO ZBOG DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE
Makrocitno hipohromna
1. Regenerativna anemija sa značajnom retikulocitozom
2. Nasledna stomatocitoza pasa (često praćena blagom retikulocitozom)
3. Povećana fragilnost eritrocita kod Abisinijske i Somalijske rase mačaka
4. Lažno, usled dugog stajanja krvi u epruveti
PODELA ANEMIJA NA OSNOVU ERITROCITNIH INDEKSA (MCV, MCHC) I ETIOLOGIJE
VAŽNO ZBOG DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE
Makrocitno normohromna
1. Regenerativna anemija (smanjen MCHC nije uvek prisutan)
2. FeLV infekcija bez prisustva retikulocita
3. Eritroleukemija i mijelodisplastični sindrom
4. Neregenerativna imunološki posredovana anemija i/ili mijelofibroza kod pasa
5. Makrocitoza kod pudli – genetska mana legla (bez anemije)
6. Hipertiroidizam mačaka (blaga makrocitoza bez anemije)
7. Nedostatak folata (retko)
8. Lažna kod aglutinacije eritrocita
9. Lažna kod pasa i mačaka kod perzistentne hipernatriemije (može biti i hipohromazija)
Mikrocitno normohromno / hipohromna
1. Hronične anemije usled deficita gvožđa (meseci kod odraslih, nedelje kod štenadi i mačića)
2. Hepatična lipidoza mačaka (uglavnom normocitna)
3. Fiziološki kod Akita i Šiba rase pasa (bez anemije)
4. Kod produžene terapije sa eritropoetinom
5. Nedostatak bakra
6. Lekovi koji inhibiraju sintezu hema
7. Mijeloidna neoplazija sa promenama u metabolizmu gvožđa
8. Lažno kada aparat uračuna trombocite u eritrogram
9. Kod pasa sa perzistentnom hiponatrijemijom
U ZAVISNOSTI OD NALAZA HEMATOLOŠKIH ISPITIVANJA
DIJAGNOSTIČKI PLAN ZA DIJAGNOSTIKOVANJE UZROKA ANEMIJE
1. Biohemijska ispitivanja
2. Ultrazvučni pregled
3. Radiološko ispitivanje
4. Pregled kostne srži
IMUNOLOŠKI POSREDOVANE ANEMIJE
Glavni razlozi za dovođenje na pregled•Apatija•Anoreksija•Smanjeno uzimanje vode
• Mesto boravka – samo u kući• Vakcinalni status – ne vakcinisana• Dehelmintizacija – na godinu dana
Ženka, 9 godina, sterilisana
OPŠTI KLINIČKI NALAZ
• Temperatura 38,20C • Puls preko 140 otkucaja / minuti• Frekvenca disanja 30/ minuti• VPK 3 sec• Pregled usne duplje -naslage plaka na zubima• Vidljive sluznice -bledo ružičaste boje• Lnn. - bez osobenostii• Abdomen na palpaciju nije bolan• Uredan auskultatorni nalaz srca i pluća • Turgor kože smanjen
SPECIJALISTIČKI PREGLEDI
• UZ abdomena - nisu uočene promene u položaju, obliku, veličini i ehogenosti organa
• Nativni rendgenogram srca i pluća –nema radiološki vidljivih promena
HEMATOLOŠKA ISPITIVANJAReferentnevrednosti
WBC x109/L 7,20 5.5-19.5
LYM x109/L 1,76 1.5-7
MID x109/L 0,55 0-1.5
GRA x109/L 4,89 2.5-14
LY% 24,4 20-55MI% 7,7 1-3GR% 67,9 35-80RBC x1012/L 3,8 5-10
HGB g/L 48 80-150
HCT % 14,81 24-45
MCV fl 35 39-55
MCH pg 12,6 12.5-17.5
MCHC g/L 323 300-360
RDWc % 21,3
PLT x109/L 112 300-800
PCT % 0,10
MPV fl 9,2 12-17
PDWc % 38,9 Re 38 x109/L
Brzi dijagnostički test na FIV/FeLV (Idex®) NEGATIVAN
Četvrti dan terapijeHEMATOLOŠKA ISPITIVANJA
Referentne vrednosti
WBC x109/L 11.47 5.5-19.5
LYM x109/L 2.09 1.5-7
MID x109/L 0.43 0-1.5
GRA x109/L 8.95 2.5-14
LY% 18.2 20-55MI% 3.8 1-3GR% 78 35-80RBC x1012/L 2,30 5-10
HGB g/L 20,0 80-150
HCT % 13 24-45
MCV fl 32 39-55
MCH pg 11 12.5-17.5
MCHC g/L 280 300-360
RDWc % 20
PLT x109/L 142 300-800
PCT % 0.14
MPV fl 9.6 12-17
PDWc % 32.9
Pozitivan test oaglutinacije. Slika A (40x), B (10x)
A B
Autoaglutinacioni test sa fiziološkim rastvorom
UZROCI IMUNOLOŠKI POSREDOVANIH ANEMIJA
1. Primarna ili autoimuna hemolitična anemija – česta kod pasa
2. Neonatalna izoeritroliza (primarno kod konja i mačaka)
3. Transfuzija nekompatibilne krvi
4. Sistemski lupus eritematosus (primarno kod pasa)
5. Lekovi: penicilin (konji), cefalosporini, levamizol, sulfonamidi, fenobarbiton (psi), propiltiouracil (mačke)
6. Infektivni agensi ( Babesia sp, Anaplasma sp, Ehrilichia sp, Hemoplasma sp, ....)
7. Otrovi: pčela, osa, zmija, pauk...
DIJAGNOZA IMUNOLOŠKI POSREDOVANIH ANEMIJA
1. Hemolitična anemija
2. Pozitivan nalaz na prisustvo aglutinacije
3. Pozitivan Coombs-ov test
Detekcija antitela i komplementa na povšini eritrocita
Dosta lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza veliki oprez prilikom interpretacije
Senzitivnost kod pasa 48%
Flow cytometri veća senzitivnost
TERAPIJA IMUNOLOŠKI POSREDOVANIH ANEMIJA
IMUNOSUPRESIVNI LEKOVI
1. Glukokortikosteroidi
2. Cyclophosphamide
3. Azathioprine
4. Chlorambucil
5. Cyclosporine
POTPORNA I SIMPTOMATSKA TERAPIJA
Nadoknada tečnosti i elektrolita
Vanafer
ANTIPARAZITSKI LEKOVI
Imidokrab (Imizol)
Tetraciklini (Dovicin, Doksiciklin)
HEMORAGIČNIE ANEMIJE
1. Trauma: saobraćajni udes, strana tela u GIT-u
2. Paraziti: nematode, buve, vaške
3. Poremećaji koagulacije: nedostatak vit K, trovanje rodenticidima, DIK, urođeni nedostaci faktora koagulacije
4. Poremećaji na nivou trombocita: trombocitopenia, poremećaji funkcije trombocita i nasledni defekti
5. Neoplazije: tumori želudca uključujući i karcinome, lejomiosarkomi, limfomi, tumori urogenitalnog trakta, rupturirani hemangiomi, hemangiosarkomi, tumori nadbubrežnih žlezda sa krvarenjem u telesne šupljine
UZROCI
HEMORAGIČNIE ANEMIJEDijagnoza i Terapija
1. Spoljašnje krvarenje – sanacija2. Unutrašnje krvarenje – odklonit uzrok (tumor, ruptura, strano telo.....)3. Transfuzija4. Vitamin K5. Potporna vitaminska terapija
1. Opšti klinički pregled2. Hematološka ispitivanja3. Određivanje faktora koagulacije4. Ultrazvunča i radiološka dijagnostika
Dijagnoza
Terapija
Stepen anemije HCT %
Blaga 30 – 37
Srednje jaka20 - 30
Ozbiljna 13 - 19
Kritična < 13
PROCENA STEPENA ANEMIJE NA OSNOVU HCT
Stepen anemije HCT %
Blaga 20 – 26
Srednje jaka14 - 19
Ozbiljna 10 - 13
Kritična < 10
Pas Mačka
REGENERATIVNE I NE REGENERATIVNE ANEMIJE
10µm
NAČIN PROCENE ..........
Stepen regeneracije
Absolutan br retikulocita (x
109/L)
Retikulopenia < 80
Slaba retikulocitoza
160
Srednje jaka retikulocitoza
480
Jaka retikulocitoza
≥ 480
Stepen regeneracije
Absolutan br retikulocita (x
109/L)
Retikulopenia < 50 (60)
Slaba retikulocitoza
100
Srednje jaka retikulocitoza
300
Jaka retikulocitoza
≥ 300
PAS MAČKA
UZROCI NEREGENERATIVNE ANEMIJE
• Oboljenja bubrega• Slezine• Jetre• Hipoadrenokorticizam• Hipotireoidizam• Neoplazije• Lekovi• FIV, FeLv, FIP• Parvoviroza• Erlihioza• Deficit gvožđa i vitamina B kompleksa
Reverzibile ili ireverzibilne prirode?
PANCITOPENIA
PANCITOPENIA = ne regenerativna anemija, leukopenia, trombocitopenia
Reverzibilno ili ireverzibilno oštećenje kostne srži ???
Lekovi: trimetroprim – sulfadiazin, cefalosporini, fenobarbitonsa ili bez imunološki posredovanog mehanizma, hemoterapeutici, albendazol, fenbendazol
UZROCI:
Estrogen toksikoza: jatrogeno, tumor sertolijevih ćelija, ciste na jajnicima
Infektivni agensi: FIP, FIV, FeLV, Ehrlichia canis, Parvoviroza, Lajšmanija, HCC, endotoksemija
Imunološki posredovana stanja
KLINIČKI ZNACI KOD PANCITOPENIE
Zavise od primarnog uzroka
1. Rekurentna ili perzistentna temperatuta
2. Bledilo vidljivih sluznica
3. Letargija
4. Slabost
5. Petehije
6. Ehimoze
7. Hematurija
8. Epistaksa
PANCITOPENIA
DIJAGNOZA
� Hematološka ispitivanja
� Ultrazvunča i radiološka dijagnostika
� Pregled kostne srži
TERAPIJA
� Oklanjanje primarnog uzroka pancitopenije
� Transfuzija
� Tetraciklini - Ehrlichia canis
� Citostatici –tumori, FeLV
� Prestanak aplikacije leka
LOŠ PROGNOSTIČKI ZNAK
A ŠTA KADA NASTANE GUŽVA ?????
OD VIŠKA GLAVA NEBOLI ..............?????
POLICITEMIJA
Povećanje broja Er usled povećanog stvaranja u kostnoj srži
Povećanje količine Hb
Povećanje HCT
Smanjenje plazmatskog volumena krvi
STRES I DEHIDRATACIJA (povraćanje,dijareje,smanjeni unos tečnosti)NAKON FIZIČKE AKTIVNOSTI
NE DOLAZI DO POVEĆANOG STVARANJA ERITROCITA
POVEĆANJE UKUPNOG ERITROCITNOG VOLUMENA U ZAPREMINI KRVI
APSOLUTNA RELATIVNA
APSOLUTNA POLICITEMIJA
Polycythaemia rubra vera – prava policitemija –primarna policitemija
Sekundarna policitemia
Paraneoplastična forma
SEKUNDARNA POLICITEMIJA
NASTAJE USLED SMANJENE TKIVNE OKSIGENACIJE
1. Boravak na velikim nadmorskim visinama
2. Kardiopulmonalna oboljenja
3. Neoplazije
1. Hiperemija vidljivih sluznica
2. VPK˂ 2sek
3. Tahipnoja
4. Tahikardija
5. Letargija
6. Ataksija
7. Napadi
8. Poliurija/polidipsija – zbog smanjenog oslobađanja vazopresina
Povećana viskoznost krvi, smanjena tkivna perfuzija i oksigenacija
KLINIČKI ZNACI ERITROCITOZE
KOD DEHIDRATACIJE SE NEJAVLJA HIPEREMIJA SLUZNICA!!!
Visok HCTDa li postoji hiperemija sluznicaIsključiti prisustvo dehidratacije i ponoviti nalaz ili izbrojati ručno eritrocite
Visoka koncentracija UP – relativna policitemijaPonekad kod pacijenata sa GIT problemima neće se javiti povećanje koncentracije UP kod dehidratacije UP mogu biti smanjeni ili normalni kod dehidriranih pacijenata usled smanjenog unosa, sinteze ili gubitka proteina
Kada se isključi dehidratacija klinički i laboratorijskiProveriti postojanje hipoksemije usled kardiovaskularnih oboljenja ili oboljenja raspiratornog trakta
Kako da dokažemo hipoksemiju?Gasne analize – određivanje PaO2 i SpO2 PaO2 ≤ 60 mmHg – hipoksemija
Kada se isključi hipoksemijaPovećana produkcija eritropoetina – tumori bubrega najčešći razlogOdrediti koncentraciju eritropoetina (značajna ko pasa ali ne i kod mačaka)
Kada se isključi povećana produkcija eritropoetinaPOLICYTEMIA RUBRA VERA
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP ERITROCITOZE
TERAPIJA ERITROCITOZE
1. Flebotomija (5-20 mL/kg smanjuje HCT za 50-60%) i aplikacija rastvora za rehidrataciju
2. Primarna policitemija – ponovljene flebotomije, davanje preparata Fe da ne bi došlo do anemije usled deficita gvožđa
3. Hemoterapija – Hidroksiurea 30 mg/kg/dan PO 7-10 dana, potom 15 mg/kg/dan – i postepeno smanjivati
MERCK VETERINARY MANUAL
Veličina varira u zavisnosti od vrste
Mačke – najkrupniji Tr
Tr koji su veliki, ili veći, prečnika kao Er zovu se makrotrombociti, megatrombociti
Mali, okrugli-do-ovalni bez jedra. Fragmenti citoplazme megakariocita
~ 10 dana
TROMBOCITOZA I TROMBOCITOPENIA
TROMBOCITI
Makrotrombociti kod trombocitopeničnih životinja:
1. Intenzivna trombopoeza
2. Mijeloidna neoplazija
3. Kod mačaka sa FeLV om
Specifičnost rase:
MAKROTROMBOCITI
TROMBOCITOPENIA
pad broja trombocita ispod 100 x 109/L
1. Smanjeno stvaranje (ređe)
2. Ubrzana potrošnja (DIK)
3. Ubrzano uklanjanje iz cirkulacije - imunološki izazvano, paraziti
4. Sekvestracija u slezini kada je ona uvećana (relaksacija nakon anestezije, splenomegalija)
Prosečan broj trombocita u vidnom polju
Procena
10-30 Zadovoljavajući broj
< 10 Trombocitopenija
> 30 Trombocitoza
Semikvantitativna procena broja trombocita na krvnom razmazu
Trombocitopenija je dijagnostički problem a ne oboljenje
KLINIČKI ZNACI TROMBOCITOPENIJE
1. Petehije
2. Ehimoze
3. Epistaksa
4. Hifema (krvarenje u prednjoj očnoj komori)
5. Melena
6. Hematurija
7. Produženo krvarenje nakon minimalnih trauma (venepunkcija)
Ukoliko je krvarenje obilno ili neobjašnjivo - poremećaj jedne ili više faza hemostaze
Vrsta krvarenja može nas usmeriti ka uzroku:1. Difuzna kutana ili mukozna krvarenja praćena edemom – vaskularni defekt i vaskulitis
2. Petehije, ehimoze, epistaksis - trombocitopenia
Ukoliko nepostoje trombocitopatije, koagulopatije ili vaskularni poremecaji spontana krvarenja se neće javiti do 30x109/L trombocita i nece se javiti dok ukupan broj Tr nebude ispod 15x109/L
Mlade životinje – epistaksa, mukozna krvarenja, petehije, ehimoze, produžena krvarenja nakon menjanja zuba – urođeni poremećaj u funkciji trombocita
KRVARENJE KAO KLINIČKI ZNAK
VREME KRVARENJA (Buccal mucosal bleeding time test - BMBT)
1 – 5 minuta
Lanceta – defekt 1mm
Vreme koje je neophodno da prođe (u minutima) da bi se u oštećenim malim krvnim sudovima napravio primarni tromb
Produženo vreme krvarenja – trombocitopenia, poremećaj funkcije Tr ili nedostatak fon Vilebrandov faktor
• Akutna megakarioblastna leukemija - retko
• Mijeloproliferativni poremećaji – retko
• Anemije usled deficita gvožđa
• Inflamacija
• Krvarenja
• Nakon splenektomije
• Epinefrin
• Tumori van hematopoetskog sistema
• Citostatici - vinkristin, vinblastin
UZROCI TROMBOCITOZE
Hvala na pažnji