-
7/26/2019 hematom
1/9
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN WIJAYAKUSUMA
FORMAT PENGKAJIAN IBU POSTPARTUM DENGAN PERSALINAN
SPONTAN/SECTIO
DALAM KONTEKS PERAWATAN KELUARGA
Tanggal masuk : 31 Okto!" #$1% Jam masuk : 1&:$$ '(
Ruang)k!las : Ruang*+K II ) K!las 3 Jam ,!ngka-(an : #$*3$
'(
No*RM : 1#$
I* .ATA /IO0RAI
Nama Pas(!n : N2* SR Nama Suam( : Tn* A
Tgl* La4(" : &)$5)156& Tgl*La4(" :1#)$#)156%P!n7(7(kan :
SMA P!n7(7(kan : SMP
P!k!"-aan : 0u"u PAU. P!k!"-aan : W("as'asta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Ja'a Suku : Ja'a/angsa : In7on!s(a /angsa : In7on!s(a
Status P!"ka'(nan : M!n(ka4 P!"ka'(nan k!: 1
Us(a P!"ka'(nan : 5 Ta4unHam(l ,a7a us(a ,!"ka'(nan: ##
ta4un
/a4asa 2ang 7(gunakan : In7on!s(a
Sum!" (a2a : UmumAlamat : 0g* H*Nu4 "t $1 )$8 No*&8
K!l9(,!7ak K!;9Jagaka"sa Jak9S!l
II* RIWAYAT KEPERAWATAN
A* K!lu4an Utama : /!ngkak ,a7a a"!a k!maluann2a n2!"( kl(!n
m!ngatakan 4a(s
m!la4("kan 3 4a"( 2ang lalu 7( (7an la4(" s,ontan t(7ak
m!n7a,atkan luka -a4(tan 3 -am
s!t!la4 m!la4("kan t!"asa !ngkak ,a7a a"!a k!maluan 7an !ngkak
7("asa mak(n
m!m!sa" 7( s!t(a, 4a"(n2a*
/* R('a2at M!nst"uas(1> M!na";4! : umu" 1% ta4un
#> S(klus : #6 4a"(3> /an2akn2a: an2ak
8> T!"atu" : t!"atu" K!lu4an : ,!g!l9,!g!l 7an n2!"(
* R('a2at P!"sal(nan S!ka"ang
-
7/26/2019 hematom
2/9
a* Tanggal ,!"sal(nan : #6)1$)#$1% Jam: 13:3$ '(
* T(,! ,!"sal(nan : S,ontan)/antuan
;* Lama ,!"sal(nan : Kala I : 1 -am 1% M!n(t Kala II : 1$
m!n(t
Kala III : 1$ m!n(t
Jumla4 : 1 -am 3% m!n(t7* Jumla4 ,!"7a"a4an : ? #$$ ;;
!* J!n(s k!lam(n a2( : Lak(9lak( // : 3#$$ g"am P/: 8@ ;m
* AP0AR SORE : M!n(t I : 5 M!n(t + : 1$
.* TA/EL O/SER+ASI # JAM POSTPARTUM
E* R('a2at Ost!t"(: P # A$
KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIAS KON.ISI ANAK
Anak
k!
Umu"k!4am
(lan
P!n2ul(t
J!n(sP!"sal
(nan
P!nolong
P!n2ul(t Las!"as(
In!ks( P!"7a"a4an
J!n(sK!lam
(n
// LK K!a7an
1 8$
M(ngg
u
T(7ak
A7a
S,ont
an
/(7an T(7ak
t!"ka-(
T(7ak
a7a
T(7ak
a7a
T(7ak
a7a
P!"!m
,uan
3*1$$
g"
85
;m
No"ma
# 3598$
M(ngg
u
T(7ak
a7a
S,ont
an
/(7an T(7ak
a7a
T(7ak
a7a
a7a a7a Lak((9
lak(
3*#$$
g"
86
;m
No"ma
* R('a2at K!lua"ga /!"!n;ana
1> M!laksanakan k!lua"ga !"!n;ana : < > 2a < C >
t(7ak
#> /(la 2a -!n(s kont"as!,s( a,a 2ang 7(gunakan : < >
MOP < > MOW
-
7/26/2019 hematom
3/9
< > IU. < > P(l Sunt(k < > Im,lant < >
la(n9la(n
3> S!-ak ka,an m!nggunakan kont"as!,s( : t(7ak
m!nggunakan
8> Masala4 2ang t!"-a7( : t(7ak a7a
0* R('a2at ,!n2ak(t masa lalu 2ang 7(alam( (u: t(7ak a7a
H* R('a2at ,!n2ak(t K!lua"ga :
< C > ,!n2ak(t 7(a!t!s m!ll(tus
< > ,!n2ak(t -antung< C > ,!n2ak(t 4(,!"t!ns(
< > ,!n2ak(t la(nn2a
Iu kl(!n m!m,un2a( "('a2at H(,!"t!ns
N!n!k kl(!n m!m,un2a( "('a2at H(,!"t!ns( 7an .(a!t!s
m!l(tus*
I* R('a2at K!(asaan S!4a"(94a"(
+ARIA/EL YAN0 .IKAJI POLA KE/IASAAN
S!!lum M!la4("kan S!su7a4 M!la4("kan
Pola Nut"(s(
"!ku!ns( makan : D)4a"(
Nasu makan : a(k)t(7ak
Alasan :
/A/
"!ku!ns( :
3 D ) 4a"(
/a(k
1 ,o"s(
T(7ak a7a
T(7ak a7a
/!"7oa
= & D 4a"(
Kun(ng -!"n(4
T(7ak a7a
1 D)4a"(
T(7ak t!ntu
3 D s!4a"(
/a(k
1 Po"s(
T(7ak a7a
T(7ak a7a
/!"7oa
= &9@ D ) 4a"(
Kun(ng -!"n(4
T(7ak a7a
1 D)4a"(
T(7ak t!ntu
-
7/26/2019 hematom
4/9
Waktu :
Wa"na
Kons(st!ns(
K!lu4an
P!nggunaan LaDat(
Pola P!"sonal H2g(!n!
1> Man7(
"!ku!ns( :
Waktu :
M!nggunakan saun :
#> O"al H2g(!n! "!ku!ns( :
Waktu : pagi/sore/maam
3> u;( "amut
"!ku!ns( :
M!nggunakan s4am,oo :
Pola Ist("a4at T(7u" Lama t(7u" s(ang :
Lama t(7u" malam :
K!(asaan s!!lum t(7u" :
Pola Akt(C(tas 7an Lat(4an
Waktu !k!"-a :
,ag()s(ang)malam
Ola4"aga : < >Ya < > T(7ak
J!n(s ola4"aga :
"!ku!ns( ola4"aga : D)m(nggu
K!lu4an 7alam !"akt(C(tas
Kun(ng K!!;oklatanPa7at lunak
T(7ak a7a
T(7ak a7a
# D)4a"(
Pag( so"!
YA
3 D)4a"(
Pag( so"! malam
1 D)4a"(
YA
1 -am )4a"(
6 -am )4a"(
M!nonton T+
Pag(
YA
Jog(ng
1D)m(nggu
T(7ak a7a
Kun(ng k!;oklatanPa7at lunak
T(7ak a7a
T(7ak a7a
# D) 4a"(
Pag(so"!
YA
3 D)4a"(
Pag( so"! malam
1 D)4a"(
YA
1 -am
= 8 -am
M!n2usu( anakn2a
T(7ak !k!"-a
T(7ak ola4"aga
T(7ak ola4"aga
T(7ak ola4"aga
T(7ak ola4"aga
-
7/26/2019 hematom
5/9
M!"okok : Ya)T(7ak
"!ku!ns( :
Jumla4 :
Lama ,!maka(an :
#> M(numan k!"as)NAPA :
Ya)T(7ak
"!ku!ns( :
Jumla4 :
Lama ,!maka(an :
T(7ak M!"okok
T(7ak m!m(num
m(numan k!"as)NAPA
T(7ak m!"okok
T(7ak NAPA
J* R('a2at Ps(ko Sos(al
S(ka, (u t!"4a7a, k!la4("an a2(n2a : ,os(t( (u t(7ak m!ngalam(
a2 lu!s
S2n7"om!
S(ka, anggota la(n t!"4a7a, k!4a7("an a2(: sangat s!nang 7!ngan
k!la4("an anak k!9#
P!"s(a,an m!ntal untuk m!n-a7( (u : (u m!ngatakan l!(4 s(a, 7a"(
k!4am(lan
,!"tama R!n;ana ,!"a'atan a2( : < C > s!n7("( < >
o"angtua < > la(n9la(n
K* K!sanggu,an 7an ,!ng!ta4uan 7alam m!"a'at a2( 7an m!"a'at
,ost,a"tum
P!"a'atan /a2( P!"a'atan Iu
+a"(a!l Ya T(7ak +a"(a!l Ya T(7ak
/"!ast ;a"! C P!"(n!al ;a"! C
M!man7(kan a2( C Nut"(s( Iu PP C
M!nggant( ,aka(an C S!nam n(as C
M!"a'at tal( ,usat C K/ C
T!kn(k m!n2usu( C K!g!l !D!";(s!
Immun(sas( C
Massas! a2( C
PEN0KAJIAN ISIK
-
7/26/2019 hematom
6/9
A* P!m!"(ksaan (s(k Umum :
/* Tan7a9tan7a +(tal
9 K!a7aan umum : S!7ang9 T!kanan 7a"a4 : 1$$)&$ mmHg
9 Su4u :3@ 6 o
9 /!"at /a7an : s!!lum 4am(l 86 kg 4am(l : &$ kg9 K!sa7a"an
: M
9 Na7( : 68 D)m!n(t
9 R!s,("as( : ## D)m!n(t9 T(ngg( /a7an : 1%% ;m
* S(st!m P!"naasan :
Jalan naas : < C > /!"s(4 < > A7a sumatan :
P!"naasan < C > T(7ak s!sak < > S!sak :
M!nggunakan otot antu ,!"naasan : < > Ya < C >
T(7ak
"!ku!ns( : ## D)m!n(t
I"ama : < C > T!"atu"
J!n(s P!"naasan : s,ontan
K!7alaman : < C > .alam < > .angkal
Sua"a naas : < > W4!!F(ng < > Ral!s T(7ak a7a
k!la(nan
.* S(st!m Ka"7(oCaskula" :
1* S("kulas( ,!"(!"
9 Kon-ungt(Ca : < C > an!m(s < > 4(,!"!m(s
9 .(st!ns( C!na -ugula"(s : Kanan < > Ya < C > T(7ak
K("( < > Ya < C> T(7ak
9 T!m,!"atu" kul(t)t!la,ak tangan : < > Hangat < C >
.(ng(n
9 Wa"na kul(t : < C > Pu;at < > 2anos(s < >
K!m!"a4an
9 P!ng(s(an Ka,(la" :3 .!t(k9 E7!ma : < > Ya *************
< C> T(7ak
< > Tungka( atas < > Tungka( a'a4 < >
P!"(o"(tal < > Muka
< > Sk"otal(s < > Anasa"ka
#* S("kulas( Jantung9 K!;!,atan 7!n2ut a,(;al : 68D)m!n(t
9 I"ama : < C> T!"atu" < > T(7ak t!"atu"
9 K!la(nan un2( -antung : < > Mu"mu" < > 0allo, <
C > T(7ak a7a k!la(nan9 Sak(t 7a7a : < > Ya < C >
T(7ak
GT(muln2a : < > Saat !"akt(C(tas
< > S!,!"t( 7(tusuk9tusuk < > S!,!"t( t!"aka" <
> s!,!"t( t!"t(m,a !n7a !"at
GSkala N2!"( : 9
E* S(st!m P!n;!"naan
K!a7aan mulut : 1> 0(g( : < > a"(!s < C >
T(7ak
#> P!nggunaan g(g( ,alsu :< > Ya < C > T(7ak
-
7/26/2019 hematom
7/9
3> Stomat(t(s : < > Ya < C > T(7ak
8> L(7a4 koto" : < > Ya < C > T(7ak
%> Sal(a : < > No"mal < C > Ano"mal
Munta4 : < C > T(7ak < >
Ya******************************************
9Is( : < > Makanan < > a("an < > H(tam
9Wa"na : < > S!sua( 'a"na makanan < > K!4(-auan <
> oklat < > Kun(ng < > H(tam
9 "!ku!ns( : *************************** D)4a"(
9 Jumla4 : *************************** ml
K!sul(tan M!n!lan : < > Ya < C > T(7ak
Mual : < > Ya < C> T(7ak
Nasu Makan : < C > a(k < > Ku"ang < >
M!n(ngkat
N2!"( 7a!"a4 ,!"ut : < > Ya********************* < C
> T(7ak
Rasa ,!nu4 7(,!"ut : < > Ya********************* < C
> T(7ak
Ka"akt!"(st(k n2!"( a7om!n : < > S!,!"t( 7(tusuk9tusuk
< > ,anas)s!,!"t( t!"aka"< > m!l(l(t < >
s!t!m,at
< > ;"am, < > m!n2!a"
< > !",(n7a49,(n7a4 < > kanan atas< > kanan
a'a4 < > k("( atas
< > k("( a'a4
* S(st!m El(m(nass( /o'!l
K!(asaan /A/ : 1 D)4a"(
/(s(ng usus : 6 D)m!n(t
.(a"! : T(7ak a7a
0!-ala 2ang m!ng(kut( : T(7ak a7a< > ;"am ,!"ut < >
ano"!ks(a < > 7!mam
< > "asa l!la4 < > ,!nu"unan !"at a7an
Wa"na !s!s : < C > kun(ng k!;oklatan < > ;oklat <
> 4(tam
< > ,ut(4 s!,!"t( a(" !"as < > 7!m,ul
/A/ : < > /!"7a"a4 < C > t(7ak a7a k!la(nan
< > t!"7a,at l!n7("
Konst(,as( !s!s : T(7ak a7a
H!,a" : < > t!"aa < C > t(7ak t!"aa
< > m!m!sa")m!ng!;(l < C > t(7ak a7a k!la(nan
A7om!n : < C > a(k < > l!m!k < > k!mung <
> a;(t!s < > 7(st!ns(
0* S(st!m El(m(nas( U"(n! :
Pola "ut(n : &9@D)4a"( < C > t!"kont"ol < >
t(7ak t!"kont"ol *
Wa"na : < C > kun(ng -!"n(4 < > kun(ng k!ntal);oklat
< > m!"a4 < > ,ut(4
P!ng!lua"an u"(n : t(7ak a7a k!la(nan
Rasa sak(t 'aktu /AK : < > Ya < C > t(7ak
-
7/26/2019 hematom
8/9
.(st!ns( ) k!t!gangan kan7ung k!m(4 : < > Ya < C >
T(7ak
K!lu4an sak(t ,(nggang : < > Ya < C > T(7ak
H* S(st!m En7ok"(n
Kons(st!ns( ,a2u7a"a : < > l!m!k < C > t!gang
A"!ola mamma! : no"mal P!ng!lua"an ASI : kolost"um < C >
ASI
I* S(st!m Int!gum!n)muskulosk!l!tal :
Tu"go" kul(t : < C > a(k < > u"uk
T!m,!"atu" kul(t : Panas
Wa"na kul(t : < C> Pu;at < > S(anos(s < >
K!m!"a4an
K!a7aann kul(t : < C > /a(k < > T!"7a,at l!s( <
> Ins(s( o,!"as(
K!!"s(4an kul(t : < C > /!"s(4 < > Koto"
.(stans(a muskulus "!;tus a7om(nal(s : t(7ak a7a
K!a7aan "amut : < C > /!"s(4 < > Koto" Kont"aktu"
,a7a ,!"s!n7(an !kst!"m(tas : < > Ya < C > T(7ak
K!sul(tan 7alam ,!"g!"akan : < > Ya < > T(7ak
Ekst!"m(tas : Tungka( : < C > S(m!t"(s < > T(7ak
O!7!m : < > Ya < C > T(7ak
+a"(;!s : < > Ya < C > T(7ak
R!l!ks Pat!lla : =)=
J* P!m!"(ksaan Ost!t"( 7an 0(n!kolog( :1* 0!n!tal(a Ekst!"na
:
La(a ma2o"a )m(no"a : < > Ca"(s!s < C > !n-olan
K!a7aan +ag(na : < > las!"as( < > Tam,ak a("an
Cag(na Lo;4(a< > "u"a < C > AlaLa(n9la(n : T!"7a,at
luka (ns(s( ,a7a a"!a la(a
Ma2o"a kanan* .alaman2a t!"7a,at % tam,on
Kasa 2ang 7("!n7am Na;l ag(an lua"n2a .(kom,"!s kasa # l!ma"
2ang t!la4 7("!n7am
Na;l
#* 0!n!tal(a Int!"na
T(ngg( un7us ut!"( : 3 -a"( 7(a'a4 ,usat
Kont"aks( ut!"us : T(7ak a7a
Kons(st!ns( ut!"us : lunak
K* P!m!"(ksann P!nun-ang :P!m!"(ksaan Lao"ato"(um ,a7a tanggal :
3191$9#$1% ,ukul : 1&*$$
H/ :8% g)7l < N : 1#91& g)7l>
HT :1& < N : 3@ 83 > T"omos(t : 3#5*$$$ s!l)ul
-
7/26/2019 hematom
9/9
L!ukos(t : 16*$$$ s!l)ul < 8*%$$ 11*$$$ s!l ) ul>
E"(t"os(t : #8# -uta)ul< 8#$ %8$ -uta ) ul>
LE. : 6$ mm)-am< $ 1% mm)-am >
L* T!"a,( M!7(k :
1. Ceftriaxon : 1 x 2 gr#* M!t"on(7aFol : 3 D %$$ mg
3* 0!ntam(;(n : # D 6$ g"8* Pa"a;!tamol : 3 D %$$ mg
%* +(t* : 3 D 1$$ mg
&* P"a M!7(kas( t"ansus( PR : 1 D % mg 7!Dam!tason@* Post
M!7(kas( t"ansus( PR: 1 D 1*$$$ mg
6* PR #$$$ ;;
Jaka"ta 319119#$1%
:
