7/26/2019 hematom

1/9

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN WIJAYAKUSUMA

FORMAT PENGKAJIAN IBU POSTPARTUM DENGAN PERSALINAN SPONTAN/SECTIO

DALAM KONTEKS PERAWATAN KELUARGA

Tanggal masuk : 31 Okto!" #$1% Jam masuk : 1&:$$ '(

Ruang)k!las : Ruang*+K II ) K!las 3 Jam ,!ngka-(an : #$*3$ '(

No*RM : 1#$

I* .ATA /IO0RAI

Nama Pas(!n : N2* SR Nama Suam( : Tn* A

Tgl* La4(" : &)$5)156& Tgl*La4(" :1#)$#)156%P!n7(7(kan : SMA P!n7(7(kan : SMP

P!k!"-aan : 0u"u PAU. P!k!"-aan : W("as'asta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Ja'a Suku : Ja'a/angsa : In7on!s(a /angsa : In7on!s(a

Status P!"ka'(nan : M!n(ka4 P!"ka'(nan k!: 1

Us(a P!"ka'(nan : 5 Ta4unHam(l ,a7a us(a ,!"ka'(nan: ## ta4un

/a4asa 2ang 7(gunakan : In7on!s(a

Sum!" (a2a : UmumAlamat : 0g* H*Nu4 "t $1 )$8 No*&8 K!l9(,!7ak K!;9Jagaka"sa Jak9S!l

II* RIWAYAT KEPERAWATAN

A* K!lu4an Utama : /!ngkak ,a7a a"!a k!maluann2a n2!"( kl(!n m!ngatakan 4a(s

m!la4("kan 3 4a"( 2ang lalu 7( (7an la4(" s,ontan t(7ak m!n7a,atkan luka -a4(tan 3 -am

s!t!la4 m!la4("kan t!"asa !ngkak ,a7a a"!a k!maluan 7an !ngkak 7("asa mak(n

m!m!sa" 7( s!t(a, 4a"(n2a*

/* R('a2at M!nst"uas(1> M!na";4! : umu" 1% ta4un

#> S(klus : #6 4a"(3> /an2akn2a: an2ak

8> T!"atu" : t!"atu" K!lu4an : ,!g!l9,!g!l 7an n2!"(

* R('a2at P!"sal(nan S!ka"ang

7/26/2019 hematom

2/9

a* Tanggal ,!"sal(nan : #6)1$)#$1% Jam: 13:3$ '(

* T(,! ,!"sal(nan : S,ontan)/antuan

;* Lama ,!"sal(nan : Kala I : 1 -am 1% M!n(t Kala II : 1$ m!n(t

Kala III : 1$ m!n(t

Jumla4 : 1 -am 3% m!n(t7* Jumla4 ,!"7a"a4an : ? #$$ ;;

!* J!n(s k!lam(n a2( : Lak(9lak( // : 3#$$ g"am P/: 8@ ;m

* AP0AR SORE : M!n(t I : 5 M!n(t + : 1$

.* TA/EL O/SER+ASI # JAM POSTPARTUM

E* R('a2at Ost!t"(: P # A$

KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIAS KON.ISI ANAK

Anak

k!

Umu"k!4am

(lan

P!n2ul(t

J!n(sP!"sal

(nan

P!nolong

P!n2ul(t Las!"as(

In!ks( P!"7a"a4an

J!n(sK!lam

(n

// LK K!a7an

1 8$

M(ngg

u

T(7ak

A7a

S,ont

an

/(7an T(7ak

t!"ka-(

T(7ak

a7a

T(7ak

a7a

T(7ak

a7a

P!"!m

,uan

3*1$$

g"

85

;m

No"ma

# 3598$

M(ngg

u

T(7ak

a7a

S,ont

an

/(7an T(7ak

a7a

T(7ak

a7a

a7a a7a Lak((9

lak(

3*#$$

g"

86

;m

No"ma

* R('a2at K!lua"ga /!"!n;ana

1> M!laksanakan k!lua"ga !"!n;ana : < > 2a < C > t(7ak

#> /(la 2a -!n(s kont"as!,s( a,a 2ang 7(gunakan : < > MOP < > MOW

7/26/2019 hematom

3/9

< > IU. < > P(l Sunt(k < > Im,lant < > la(n9la(n

3> S!-ak ka,an m!nggunakan kont"as!,s( : t(7ak m!nggunakan

8> Masala4 2ang t!"-a7( : t(7ak a7a

0* R('a2at ,!n2ak(t masa lalu 2ang 7(alam( (u: t(7ak a7a

H* R('a2at ,!n2ak(t K!lua"ga :

< C > ,!n2ak(t 7(a!t!s m!ll(tus

< > ,!n2ak(t -antung< C > ,!n2ak(t 4(,!"t!ns(

< > ,!n2ak(t la(nn2a

Iu kl(!n m!m,un2a( "('a2at H(,!"t!ns

N!n!k kl(!n m!m,un2a( "('a2at H(,!"t!ns( 7an .(a!t!s m!l(tus*

I* R('a2at K!(asaan S!4a"(94a"(

+ARIA/EL YAN0 .IKAJI POLA KE/IASAAN

S!!lum M!la4("kan S!su7a4 M!la4("kan

Pola Nut"(s(

"!ku!ns( makan : D)4a"(

Nasu makan : a(k)t(7ak

Alasan :

/A/

"!ku!ns( :

3 D ) 4a"(

/a(k

1 ,o"s(

T(7ak a7a

T(7ak a7a

/!"7oa

= & D 4a"(

Kun(ng -!"n(4

T(7ak a7a

1 D)4a"(

T(7ak t!ntu

3 D s!4a"(

/a(k

1 Po"s(

T(7ak a7a

T(7ak a7a

/!"7oa

= &9@ D ) 4a"(

Kun(ng -!"n(4

T(7ak a7a

1 D)4a"(

T(7ak t!ntu

7/26/2019 hematom

4/9

Waktu :

Wa"na

Kons(st!ns(

K!lu4an

P!nggunaan LaDat(

Pola P!"sonal H2g(!n!

1> Man7(

"!ku!ns( :

Waktu :

M!nggunakan saun :

#> O"al H2g(!n! "!ku!ns( :

Waktu : pagi/sore/maam

3> u;( "amut

"!ku!ns( :

M!nggunakan s4am,oo :

Pola Ist("a4at T(7u" Lama t(7u" s(ang :

Lama t(7u" malam :

K!(asaan s!!lum t(7u" :

Pola Akt(C(tas 7an Lat(4an

Waktu !k!"-a :

,ag()s(ang)malam

Ola4"aga : < >Ya < > T(7ak

J!n(s ola4"aga :

"!ku!ns( ola4"aga : D)m(nggu

K!lu4an 7alam !"akt(C(tas

Kun(ng K!!;oklatanPa7at lunak

T(7ak a7a

T(7ak a7a

# D)4a"(

Pag( so"!

YA

3 D)4a"(

Pag( so"! malam

1 D)4a"(

YA

1 -am )4a"(

6 -am )4a"(

M!nonton T+

Pag(

YA

Jog(ng

1D)m(nggu

T(7ak a7a

Kun(ng k!;oklatanPa7at lunak

T(7ak a7a

T(7ak a7a

# D) 4a"(

Pag(so"!

YA

3 D)4a"(

Pag( so"! malam

1 D)4a"(

YA

1 -am

= 8 -am

M!n2usu( anakn2a

T(7ak !k!"-a

T(7ak ola4"aga

T(7ak ola4"aga

T(7ak ola4"aga

T(7ak ola4"aga

7/26/2019 hematom

5/9

M!"okok : Ya)T(7ak

"!ku!ns( :

Jumla4 :

Lama ,!maka(an :

#> M(numan k!"as)NAPA :

Ya)T(7ak

"!ku!ns( :

Jumla4 :

Lama ,!maka(an :

T(7ak M!"okok

T(7ak m!m(num

m(numan k!"as)NAPA

T(7ak m!"okok

T(7ak NAPA

J* R('a2at Ps(ko Sos(al

S(ka, (u t!"4a7a, k!la4("an a2(n2a : ,os(t( (u t(7ak m!ngalam( a2 lu!s

S2n7"om!

S(ka, anggota la(n t!"4a7a, k!4a7("an a2(: sangat s!nang 7!ngan k!la4("an anak k!9#

P!"s(a,an m!ntal untuk m!n-a7( (u : (u m!ngatakan l!(4 s(a, 7a"( k!4am(lan

,!"tama R!n;ana ,!"a'atan a2( : < C > s!n7("( < > o"angtua < > la(n9la(n

K* K!sanggu,an 7an ,!ng!ta4uan 7alam m!"a'at a2( 7an m!"a'at ,ost,a"tum

P!"a'atan /a2( P!"a'atan Iu

+a"(a!l Ya T(7ak +a"(a!l Ya T(7ak

/"!ast ;a"! C P!"(n!al ;a"! C

M!man7(kan a2( C Nut"(s( Iu PP C

M!nggant( ,aka(an C S!nam n(as C

M!"a'at tal( ,usat C K/ C

T!kn(k m!n2usu( C K!g!l !D!";(s!

Immun(sas( C

Massas! a2( C

PEN0KAJIAN ISIK

7/26/2019 hematom

6/9

A* P!m!"(ksaan (s(k Umum :

/* Tan7a9tan7a +(tal

9 K!a7aan umum : S!7ang9 T!kanan 7a"a4 : 1$$)&$ mmHg

9 Su4u :3@ 6 o

9 /!"at /a7an : s!!lum 4am(l 86 kg 4am(l : &$ kg9 K!sa7a"an : M

9 Na7( : 68 D)m!n(t

9 R!s,("as( : ## D)m!n(t9 T(ngg( /a7an : 1%% ;m

* S(st!m P!"naasan :

Jalan naas : < C > /!"s(4 < > A7a sumatan :

P!"naasan < C > T(7ak s!sak < > S!sak :

M!nggunakan otot antu ,!"naasan : < > Ya < C > T(7ak

"!ku!ns( : ## D)m!n(t

I"ama : < C > T!"atu"

J!n(s P!"naasan : s,ontan

K!7alaman : < C > .alam < > .angkal

Sua"a naas : < > W4!!F(ng < > Ral!s T(7ak a7a k!la(nan

.* S(st!m Ka"7(oCaskula" :

1* S("kulas( ,!"(!"

9 Kon-ungt(Ca : < C > an!m(s < > 4(,!"!m(s

9 .(st!ns( C!na -ugula"(s : Kanan < > Ya < C > T(7ak K("( < > Ya < C> T(7ak

9 T!m,!"atu" kul(t)t!la,ak tangan : < > Hangat < C > .(ng(n

9 Wa"na kul(t : < C > Pu;at < > 2anos(s < > K!m!"a4an

9 P!ng(s(an Ka,(la" :3 .!t(k9 E7!ma : < > Ya ************* < C> T(7ak

< > Tungka( atas < > Tungka( a'a4 < > P!"(o"(tal < > Muka

< > Sk"otal(s < > Anasa"ka

#* S("kulas( Jantung9 K!;!,atan 7!n2ut a,(;al : 68D)m!n(t

9 I"ama : < C> T!"atu" < > T(7ak t!"atu"

9 K!la(nan un2( -antung : < > Mu"mu" < > 0allo, < C > T(7ak a7a k!la(nan9 Sak(t 7a7a : < > Ya < C > T(7ak

GT(muln2a : < > Saat !"akt(C(tas

< > S!,!"t( 7(tusuk9tusuk < > S!,!"t( t!"aka" < > s!,!"t( t!"t(m,a !n7a !"at

GSkala N2!"( : 9

E* S(st!m P!n;!"naan

K!a7aan mulut : 1> 0(g( : < > a"(!s < C > T(7ak

#> P!nggunaan g(g( ,alsu :< > Ya < C > T(7ak

7/26/2019 hematom

7/9

3> Stomat(t(s : < > Ya < C > T(7ak

8> L(7a4 koto" : < > Ya < C > T(7ak

%> Sal(a : < > No"mal < C > Ano"mal

Munta4 : < C > T(7ak < > Ya******************************************

9Is( : < > Makanan < > a("an < > H(tam

9Wa"na : < > S!sua( 'a"na makanan < > K!4(-auan < > oklat < > Kun(ng < > H(tam

9 "!ku!ns( : *************************** D)4a"(

9 Jumla4 : *************************** ml

K!sul(tan M!n!lan : < > Ya < C > T(7ak

Mual : < > Ya < C> T(7ak

Nasu Makan : < C > a(k < > Ku"ang < > M!n(ngkat

N2!"( 7a!"a4 ,!"ut : < > Ya********************* < C > T(7ak

Rasa ,!nu4 7(,!"ut : < > Ya********************* < C > T(7ak

Ka"akt!"(st(k n2!"( a7om!n : < > S!,!"t( 7(tusuk9tusuk

< > ,anas)s!,!"t( t!"aka"< > m!l(l(t < > s!t!m,at

< > ;"am, < > m!n2!a"

< > !",(n7a49,(n7a4 < > kanan atas< > kanan a'a4 < > k("( atas

< > k("( a'a4

* S(st!m El(m(nass( /o'!l

K!(asaan /A/ : 1 D)4a"(

/(s(ng usus : 6 D)m!n(t

.(a"! : T(7ak a7a

0!-ala 2ang m!ng(kut( : T(7ak a7a< > ;"am ,!"ut < > ano"!ks(a < > 7!mam

< > "asa l!la4 < > ,!nu"unan !"at a7an

Wa"na !s!s : < C > kun(ng k!;oklatan < > ;oklat < > 4(tam

< > ,ut(4 s!,!"t( a(" !"as < > 7!m,ul

/A/ : < > /!"7a"a4 < C > t(7ak a7a k!la(nan

< > t!"7a,at l!n7("

Konst(,as( !s!s : T(7ak a7a

H!,a" : < > t!"aa < C > t(7ak t!"aa

< > m!m!sa")m!ng!;(l < C > t(7ak a7a k!la(nan

A7om!n : < C > a(k < > l!m!k < > k!mung < > a;(t!s < > 7(st!ns(

0* S(st!m El(m(nas( U"(n! :

Pola "ut(n : &9@D)4a"( < C > t!"kont"ol < > t(7ak t!"kont"ol *

Wa"na : < C > kun(ng -!"n(4 < > kun(ng k!ntal);oklat < > m!"a4 < > ,ut(4

P!ng!lua"an u"(n : t(7ak a7a k!la(nan

Rasa sak(t 'aktu /AK : < > Ya < C > t(7ak

7/26/2019 hematom

8/9

.(st!ns( ) k!t!gangan kan7ung k!m(4 : < > Ya < C > T(7ak

K!lu4an sak(t ,(nggang : < > Ya < C > T(7ak

H* S(st!m En7ok"(n

Kons(st!ns( ,a2u7a"a : < > l!m!k < C > t!gang

A"!ola mamma! : no"mal P!ng!lua"an ASI : kolost"um < C > ASI

I* S(st!m Int!gum!n)muskulosk!l!tal :

Tu"go" kul(t : < C > a(k < > u"uk

T!m,!"atu" kul(t : Panas

Wa"na kul(t : < C> Pu;at < > S(anos(s < > K!m!"a4an

K!a7aann kul(t : < C > /a(k < > T!"7a,at l!s( < > Ins(s( o,!"as(

K!!"s(4an kul(t : < C > /!"s(4 < > Koto"

.(stans(a muskulus "!;tus a7om(nal(s : t(7ak a7a

K!a7aan "amut : < C > /!"s(4 < > Koto" Kont"aktu" ,a7a ,!"s!n7(an !kst!"m(tas : < > Ya < C > T(7ak

K!sul(tan 7alam ,!"g!"akan : < > Ya < > T(7ak

Ekst!"m(tas : Tungka( : < C > S(m!t"(s < > T(7ak

O!7!m : < > Ya < C > T(7ak

+a"(;!s : < > Ya < C > T(7ak

R!l!ks Pat!lla : =)=

J* P!m!"(ksaan Ost!t"( 7an 0(n!kolog( :1* 0!n!tal(a Ekst!"na :

La(a ma2o"a )m(no"a : < > Ca"(s!s < C > !n-olan

K!a7aan +ag(na : < > las!"as( < > Tam,ak a("an Cag(na Lo;4(a< > "u"a < C > AlaLa(n9la(n : T!"7a,at luka (ns(s( ,a7a a"!a la(a

Ma2o"a kanan* .alaman2a t!"7a,at % tam,on

Kasa 2ang 7("!n7am Na;l ag(an lua"n2a .(kom,"!s kasa # l!ma" 2ang t!la4 7("!n7am

Na;l

#* 0!n!tal(a Int!"na

T(ngg( un7us ut!"( : 3 -a"( 7(a'a4 ,usat

Kont"aks( ut!"us : T(7ak a7a

Kons(st!ns( ut!"us : lunak

K* P!m!"(ksann P!nun-ang :P!m!"(ksaan Lao"ato"(um ,a7a tanggal : 3191$9#$1% ,ukul : 1&*$$

H/ :8% g)7l < N : 1#91& g)7l>

HT :1& < N : 3@ 83 > T"omos(t : 3#5*$$$ s!l)ul

7/26/2019 hematom

9/9

L!ukos(t : 16*$$$ s!l)ul < 8*%$$ 11*$$$ s!l ) ul>

E"(t"os(t : #8# -uta)ul< 8#$ %8$ -uta ) ul>

LE. : 6$ mm)-am< $ 1% mm)-am >

L* T!"a,( M!7(k :

1. Ceftriaxon : 1 x 2 gr#* M!t"on(7aFol : 3 D %$$ mg

3* 0!ntam(;(n : # D 6$ g"8* Pa"a;!tamol : 3 D %$$ mg

%* +(t* : 3 D 1$$ mg

&* P"a M!7(kas( t"ansus( PR : 1 D % mg 7!Dam!tason@* Post M!7(kas( t"ansus( PR: 1 D 1*$$$ mg

6* PR #$$$ ;;

Jaka"ta 319119#$1%

: