Upload
marseilla
View
267
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
1/32
HEMATOMA SUBDURAL
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
2/32
DEFINISI
Penimbunan darah di dalam rongga subdural (diantara durameter dan arakhnoid)
Sering terjadi akibat robeknya bridging veins yangterletak antara cortex serebri dan sinus venosus ,namun dapat juga akibat laserasi pembuluh arteripada permukaan otak.
Paling sering terjadi pada permukaan lateralhemisferium dan bagian temporal (sesuai dengandistribusi bridging veins)
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
3/32
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
4/32
Lapisan-lapisan Meningens
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
5/32
EPIDEMIOLOGI
SDH Akut dilaporkan terjadi pd 5-25% pasiendengan trauma kepala berat
SDH Kronik terjadi pada 1-3 kasus per 100.000
populasi Laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada
perempuan
Lebih sering ditemukan pada umur 50-70 tahun
(bridging veins mulai rapuhmudah ruptur bilatrauma)
Pada bayi perdarahan subdural bilateral
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
6/32
KLASIFIKASIAKUT
Gejala timbul segera
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
7/32
KLASIFIKASI BERDASARKAN KETERLIBATANJARINGAN OTAK KARENA TRAUMA
SDH
Sederhana
Simple Sub Dural Hematom Tidak disertai cedera parenkim otak
SDHKompleks
Complicated Sub Dural Hematom Disertai laserasi parenkim otak, perdarahan intraserebral
> 70% berhubungan dengan SDH akut yang disebabkantrauma contrecup, dan paling banyak terletak pada lobustemporal dan lobus frontal
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
8/32
ETIOLOGI
TRAUMA- Trauma Kapitis- Trauma tempat lain pada badan yang mengakibatkanterjadinya geseran atau putaran otak terhadap duramater(JATUH TERDUDUK)
- Trauma leher Guncangan pada badan NON TRAUMA
- Pecahnya aneurysma atau malfomasi PD di dalam ruangansubdural- Gangguan pembekuan darah dan keganasan maupunperdarah dari tumor- Orang tua- Alkoholik- Gangguan hati
- Penggunaan antikoagulan
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
9/32
PATOFISIOLOGI
Robeknya bridging veins ataurobeknya arakhnoidea
trauma
Karena otak cairanserebrospinal (bergerak),sedangkan sinus venosusdalam keadaan terfiksir)
Perpindahan posisi otak
Merobek beberapa venahalus pada tempatnya
Perdarahan pada ruang subdura
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
10/32
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
11/32
Manifestasi Klinis
Gambaran klinis ditentukan oleh dua faktor:- beratnya cedera otak yang terjadi pada saat benturantrauma- kecepatan pertambahan volume SDH
Penderita-penderita dengan trauma berat dapatmenderita kerusakan parenkim otak difus yang membuatmereka tidak sadar dengan tanda-tanda gangguan
batang otak.
Penderita dengan SDH yang lebih ringan akan sadarkembali pada derajat kesadaran tertentu sesuai dengan
beratnya benturan trauma pada saat terjadi kecelakaan(initial impact).
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
12/32
Pada penderita dengan benturan trauma yang ringan tidakakan kehilangan kesadaran pada waktu terjadinya trauma.SDH dan lesi massa intrakranial lainnya yang dapat
membesar hendaklah dicurigai bila ditemukan penurunankesadaran setelah kejadian trauma.
Gejala yang timbul tidak khas dan merupakan manisfestasidari peninggian tekanan intrakranial seperti:
sakit kepala
mual
muntah
vertigo
papil edemadiplopia akibat kelumpuhan n. III
epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya,kadang kala dengan riwayat trauma yang tidak jelas, sering
diduga tumor otak.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
13/32
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi,pemeriksaan darah rutin, elektrolit, profil
hemostasis/koagulasi. Foto Tengkorak
foto tengkorak tidak dapat dipakai untukmemperkirakan adanya SDH. Fraktur tengkorak
sering dipakai untuk meramalkan kemungkinanadanya perdarahan intrakranial tetapi tidak adahubungan yang konsisten antara fraktur tengkorakdan SDH. Bahkan fraktur sering didapatkan
kontralateral terhadap SDH.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
14/32
CT Scan
modalitas pilihan utama bila disangka terdapatsuatu lesi pasca-trauma, karena prosesnya cepat,
mampu melihat seluruh jaringan otak dan secaraakurat membedakan sifat dan keberadaan lesi intra-aksial dan ekstra-aksial
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
15/32
HASIL CT SCAN
SDH AkutPerdarahan subdural akut pada CT-scan kepala (nonkontras) tampak sebagai suatu massa hiperdens(putih) ekstra-aksial berbentuk bulan sabit
sepanjang bagian dalam (inner table) tengkorak danpaling banyak terdapat pada konveksitas otak didaerah parietal.
Subdural hematom berbentuk cekung dan terbatasioleh garis sutura.
Jarang sekali, subdural hematom berbentuk lensa
seperti epidural hematom dan biasanya unilateral.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
16/32
SDH Sub Akut
Di dalam fase subakut perdarahan subdural menjadi isodensterhadap jaringan otak sehingga lebih sulit dilihat padagambaran CT. Oleh karena itu pemeriksaan CT dengankontras atau MRI sering dipergunakan pada kasusperdarahan subdural dalam waktu 48 72 jam setelahtrauma kapitis. Pada gambaran T1-weighted MRI lesi subakutakan tampak hiperdens.
Pada pemeriksaan CT dengan kontras, vena-vena kortikalakan tampak jelas dipermukaan otak dan membatasi subduralhematoma dan jaringan otak.
Perdarahan subdural subakut sering juga berbentuk lensa(bikonveks) sehingga membingungkan dalammembedakannya dengan epidural hematoma. Pada alat CTgenerasi terakhir tidaklah terlalu sulit melihat lesi subduralsubakut tanpa kontras
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
17/32
SDH KRONIK
Pada fase kronik lesi subdural menjadi hipodens dansangat mudah dilihat pada gambaran CT tanpa kontras.
Sekitar 20% subdural hematom kronik bersifat bilateraldan dapat mencegah terjadi pergeseran garis tengah.Seringkali, hematoma subdural kronis muncul sebagai
lesi heterogen padat yang mengindikasikan terjadinyaperdarahan berulang dengan tingkat cairan antarakomponen akut (hyperdense) dan kronis (hipodense).
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
18/32
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
19/32
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
20/32
MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat bergunauntuk mengidentifikasi perdarahan ekstraserebral.Akan tetapi CT-scan mempunyai proses yang lebihcepat dan akurat untuk mendiagnosa SDH sehinggalebih praktis menggunakan CT-scan ketimbang MRI
pada fase akut penyakit. MRI baru dipakai pada masa
setelah trauma terutama untuk menetukan kerusakanparenkim otak yang berhubungan dengan trauma yangtidak dapat dilihat dengan pemeriksaan CT-scan. MRIlebih sensitif untuk mendeteksi lesi otak nonperdarahan,kontusio, dan cedera axonal difus. MRI dapat
membantu mendiagnosis bilateral subdural hematomkronik karena pergeseran garis tengah yang kurangjelas pada CT-scan.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
21/32
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
22/32
DIAGNOSIS BANDING
a. Stroke
b. Encephalitis
c. Abses otakd. Adverse drugs reactions
e. Tumor otak
f. Perdarahan subarachnoidg. Hydrocephalus
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
23/32
PENATALAKSANAAN
Dalam menentukan terapi apa yang akan digunakanuntuk pasien SDH, tentu kita harus memperhatikanantara kondisi klinis dengan radiologinya.
Didalam masa mempersiapkan tindakan operasi,perhatian hendaknya ditujukan kepada pengobatandengan medikamentosa untuk menurunkanpeningkatan tekanan intrakrania (PTIK).
Seperti pemberian manitol 0,25gr/kgBB, ataufurosemid 10 mg intravena, dihiperventilasikan.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
24/32
TINDAKAN OPERATIF
Baik pada kasus akut maupun kronik, apabiladiketemukan adanya gejala- gejala yang progresif, maka
jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukanpengeluaran hematoma.
Tetapi sebelum diambil keputusan untuk dilakukan
tindakan operasi, yang tetap harus kita perhatikanadalah airway, breathing dan circulation (ABCs).
Tindakan operasi ditujukan kepada:a. Evakuasi seluruh SDH
b. Merawat sumber perdarahanc. Reseksi parenkim otak yang nonviabled. Mengeluarkan ICH yang ada.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
25/32
Kriteria penderita SDH dilakukan operasi adalah:
a. Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan >
10 mm atau pergeseran midline shift > 5 mm padaCT-scan
b. Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harusdilakukan monitoring TIK
c. Pasien SDH dengan GCS < 9, dengan ketebalanperdarahan < 10 mm dan pergeeran struktur midlineshift. Jika mengalami penurunan GCS > 2 poinantara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit
d. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau didapatkanpupil dilatasi asimetris/fixed
e. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau TIK > 20mmHg.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
26/32
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
27/32
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burrhole craniotomy, twist drill craniotomy, subduraldrain.
Trepanasi atau kraniotomi adalah suatu tindakanmembuka tulang kepala yang bertujuan mencapaiotak untuk tindakan pembedahan definitif.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
28/32
PERAWATAN PASCA BEDAH
Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukanseperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakanpemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkandilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
Setelah operasipun kita harus tetap berhati hati, karenapada sebagian pasien dapat terjadi perdarahan lagi yang
berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk, subduralempiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otakuntuk mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari
cairan subdural. Maka dalam hal ini hematoma harusdikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan.Serial skening tomografi pasca kraniotomi sebaiknya jugadilakukan.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
29/32
FOLLOW UP
CT scan kontrol diperlukan apabila post operasikesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakahmasih terjadi hematom lainnya yang timbulkemudian.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
30/32
KOMPLIKASI OPERASI
Pasca operasi dapat terjadi rekurensi atau masih terdapat sisahematom yang mungkin memperlukan tindakan pembedahanlagi. Sebanyak sepertiga pasien mengalami kejang pascatrauma setelah cedera kepala berat. Infeksi luka dankebocoran CSF bisa terjadi setelah kraniotomi. Meningitisatau abses serebri dapat terjadi setelah dilakukan tindakanintrakranial.
Pada pasien dengan subdural hematom kronik yangmenjalani operasi drainase, sebanyak 5,4-19% mengalamikomplikasi medis atau operasi. Komplikasi medis, seperti
kejang, pneumonia, empiema, dan infeksi lain, terjadi pada16,9% kasus. Komplikasi operasi, seperti massa subdural,hematom intraparenkim, atau tension pneumocephalusterjadi pada 2,3% kasus.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
31/32
PROGNOSIS
Tidak semua perdarahan subdural bersifat letal. Padabeberapa kasus, perdarahan tidak berlanjut mencapaiukuran yang dapat menyebabkan kompresi pada otak,sehingga hanya menimbulkan gejala-gejala yang ringan.Pada beberapa kasus yang lain, memerlukan tindakan
operatif segera untuk dekompresi otak.
Tindakan operasi pada hematoma subdural kronikmemberikan prognosis yang baik, karena sekitar 90 %kasus pada umumnya akan sembuh total. Hematoma
subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkanangka mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapatmencapai sekitar 50 %.
7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus
32/32
Angka mortalitas pada penderita dengan perdarahansubdural yang luas dan menyebabkan penekanan (masseffect) terhadap jaringan otak, menjadi lebih kecilapabila dilakukan operasi dalam waktu 4 jam setelah
kejadian. Walaupun demikian bila dilakukan operasilebih dari 4 jam setelah kejadian tidaklah selaluberakhir dengan kematian.
Pada kebanyakan kasus SDH akut, keterlibatankerusakan parenkim otak merupakan faktor yang lebihmenentukan prognosa akhir (outcome) daripadatumpukan hematoma ekstra axial di ruang subdural.