Luxační zlomeniny

hlezna

Nevyřešené zlomeniny

Jan Bartoníček

Chirurgická klinika 1. LF UK a FTN, Praha-Krč

1966, 1972

„Weberova“ klasifikace

luxačních zlomenin hleznaHlavní postulát – vztah mezi úrovní zlomeniny na fibule a

poraněním T-F syndesmózy

Poranění syndesmózy

podle B.G. WeberaWeber A – syndesmóza intaktní

Weber B – přední část syndesmózy v 50 %

(lig.tibiofibulare anterius)

Weber C – kompletní léze do úrovně zlomeniny na

fibule

(lig.tibiofibulare anterius, posterius, membrana interossea)

Dogmata

• Výška lomné linie na fibule predikuje

poranění syndemozy

• Typ B

- poranění lig. tibiofibulare ant. v 50 %

- lig. tibiofibulare post. je vždy intaktní

• U zlomenin typu C je membrana interossea

roztržena do úrovně zlomeniny fibuly

• Suprasyndesmální šroub pouze u Typu C

Důsledky • Zdánlivé vyřešení luxačních zlomenin

hlezna

• Podcenění lézí mediálního kotníku

• Potlačení významu Lauge-Hansenovy

klasifikace

• Jablkem sváru zůstal suprasyndesmální

šroub

1972, 1988

Úroveň lomné linie u

typu C

neodpovídá lézi

membrana interossea

Hintermann B et al: Arthroscopic findings in acute fracture of the ankle.

JBJS 82-B: 345-351, 2000

Poranění lig. tibiofibulare anterius

Weber A – intaktní 6/10 případů

parcialní ruptura 4/10 !!!ruptura 0/10

Weber B – intaktní 53/163

parciální ruptura 37/163

ruptura 73/163

Weber C – intaktní 8/69 !!!parciální ruptura 16/69

ruptura 45/696

?

Fr. ATC Weber B

Poranění na mediální straně

Danis-Weber-AO klasifikace

Intaktní? Ruptura

deltového vazu

Zlomenina

mediálního kotníku

X

X

A B C

Pankovich AM, Shivaram MS:

Anatomical basis of variability in injuries of the

medial malleolus and the deltoid ligament.

Acta Orthop Scand 50: 225-236, 1979

Pankovich

Jeden z typů mediální léze

Kombinovaná zlomenina

mediálního kotníku a ruptura deltového vazu

Tornetta P:Competence of the deltoid ligament

in bimalleolar ankle fractures after

medial malleolar fixation.

JBJS 82-A: 843-848, 2000

Fraktura mediálního kotníku

Kombinová zlomenina

coliculus anterior a

ruptura lig. deltoideum

nutná sádrová fixace!!!

Tři typy mediální léze

Ruptura deltového vazu Fraktura mediálního

kotníku

Kombinovaná lézeFr mediálního kotníku a

ruptura deltového vazu

Suprasyndesmální šroubprvně použit Lambottem v r. 1903

Syndesmální klička

Lewis, 1947

Mlčoch, 1978

JOT, 2009

„Suprasyndesmální obludárium“

Mlčochova klička

Otázky kolem

suprasyndesmálního šroubu

Indikace?

Tri- nebo tetrakortikální fixace?

Počet šroubů?

Průměr šroubů (3.5 x 4.5 mm)

Výška inzerce

„never-ending story“ luxačních zlomenin hlezna

(JBJS, JOT, CORR, Injury, Foot and Ankle…)

Suprasyndesmální šroub

Funkce

Indikace

Operační technika

Stabilizace tibiofibulární vidliceVymezovací, nikoli tahový šroub!!!

• proximo-distálně

• medio-laterálně

• antero-posteriorně

Indikace suprasyndesmálního šroubu

Typ zlomeniny

Typ B Typ C

Suprasyndesmální šroub

u Weberova typu BHeim D et al:

Do type B malleolar fractures need a positioning screw?

Injury 33: 729-734, 2002

90 zlomenin typu Weber B17 zlomenin (19 %) – residuální instabilita po dokončené osteosyntéze,

použit suprasyndesmální šroub

12 zlomenin – trimalleolárních (Earle triangle)

ZávěrResiduální instabilita je indikací

pro suprasyndesmální šroub

Indikace - Typ C výška zlomeniny na fibule

Indikace - Typ Weber C• Vysoká zlomenina fibuly (Maisonneuve)

Suprasyndesmální šroub je vždy indikován

• Zlomeniny v distální polovině fibuly

Indikace suprasyndesmálního šroubu závisí na stabilitě tibio-fibularní vidlice po provedené osteosyntéze

Test stability vidlice

po provedené OS

Suprasyndesmální šroub

Operační technika

1. Repozice fibuly

2. Fixace K-drátem

3. Zavedení šroubu

4. Odstranění K-drátu

Technika zavedení suprasyndesmálního

šroubu – klíčový moment

Repozice fibuly do incisury tibie:

- proximodistálně

(rekonstrukce délky fibuly)

- rotačně

- antero-posteriorně

Repozice fibuly…..

1 2 3

455

Úroveň zavedení šroubu

Úroveň zavedení šroubu

Úroveň zavedení šroubu

Suprasyndesmální šroubÚroveň zavedení

Tri- nebo tetrakortikální ?

Počet šroubů?

Mousavi M et al:

Dynamic of tibiofibular syndesmosis…

Eur J Trauma 27: 87-91, 2001

Tetrakortikální šroub 2,5 cm

nad kloubní štěrbinou

Hoiness P, Stromsoe K:

Tricortical versus quadricortical…

J Orthop Trauma 18: 331-337, 2004

Dva trikortikální šrouby jsou bezpečné,

ale…

Počet suprasyndesmální šroubů

u zlomenin Typu C

Nízké C Vysoké C

Osteosyntéza fibuly Bez osteosyntézy fibuly

1 šroub K-3.5 2 tetrakortikální K šrouby

Význam CT

Význam pooperačního CTPřed operací Po operaci

Nutné CT obou hlezen – srovnávací snímky

Význam pooperačního CT

Priority 1. Repozice distální fibuly

v incisuře tibie

2. Udržení tohoto postavení

Luxační zlomeniny hlezna jsou jedny

z nejčastějších zlomenin, ale bohužel….

toto stále ještě není minulost.