Hemiparesia faciobraquiocrural y disartria 233

ATENEOSHOSPITALARIOS

HEMIPARESIA FACIOBRAQUIOCRURAL Y DISARTRIA

CASO CLINICO – PRIMERA PARTEEn la primavera del año 2000, un varón de 10 años

de edad consultó en el Servicio de Neurología del Hos-pital Juan P. Garrahan por hemiparesia faciobraquiocru-ral derecha, disartria y cefalea.

Un mes atrás la enfermedad actual había comenza-do con fiebre y nauseas. Presentó luego durante 48 ho-ras somnolencia, vómitos y disminución transitoria de lamovilidad en el hemicuerpo derecho, retrogradando apa-rentemente sin secuelas. Diez días antes de la consulta,reapareció la hemiparesia faciobraquiocrural derechajunto a cefalea y disartria. El dolor de cabeza era leve,intermitente, a predominio bifrontal.

De los antecedentes personales, surgió que el niñohabía nacido de un embarazo controlado por partovaginal con presentación cefálica. Edad gestacional 39semanas y 3800 gramos de peso. Llanto vigoroso. Pes-quisa neonatal para fenilcetonuria e hipotiroidismo ne-gativa. Lactancia materna durante el primer año; al sex-to mes incorporó los alimentos semisólidos con buenaaceptación. Vacunación completa. Paperas a los seisaños. Escolaridad sin problemas de aprendizaje.

De los antecedentes familiares, el padre de 43 años,comerciante, y su hermano de 9 años, eran sanos. Sumadre había fallecido seis años antes por un tumor deSNC. Residían en una ciudad de la provincia de Bue-nos Aires.

En el momento de la consulta en el Servicio de Neu-rología, el paciente impresionaba en buen estado gene-ral, afebril, hemodinámicamente compensado, lúcido ycolaborador con el examinador. Peso 31,500 k (p 50),talla 135,5 cm (p 50), perímetro cefálico 53 cm (p 50). Alexamen físico: FC 94 por minuto, TA 95/60 mm Hg (p90: 117/75), FR 14 por minuto. Saturometría con aireambiental 97%. T° axilar 366 ºC. Piel con coloración tipocutis marmorata, máculas hipercrómicas en tronco y

miembro inferior derecho, y ónicodistrofia en ambosdedos índices. Candidiasis oral y regular estado denta-rio. Otoscopía normal. Tórax elástico y precordio activosin frémitos. Ruidos cardíacos normales y silencios libresen los cuatro focos; pulsos periféricos presentes, simé-tricos y regulares, con relleno capilar <3 segundos. Bue-na entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conser-vado y rales crepitantes en ambas bases pulmonares.Abdomen blando, depresible e indoloro, sin hepato niesplenomegalia. Puño-percusión renal bilateral indolora.Genitales externos acordes a sexo y edad. Al examenneurológico: Pupilas medianas, isocóricas y con reflejosfotomotor y consensual presentes. Paresia facial dere-cha, con mayor compromiso de la hemicara inferior,debilidad lingual y disartria. Miembros superiores:Paresia derecha con hipertonía leve, hiperreflexia bicipitaly estilorradial, y postura distónica de la mano derecha.Miembros inferiores: Paresia derecha con hipertonía mo-derada, hiperreflexia rotuliana y aquiliana, y signo deBabinski. Sensibilidad superficial y profunda conserva-das. Signos cerebelosos ausentes. Marcha hemiparéti-ca. Signos meníngeos ausentes. Fondo de ojo normal.

DISCUSION CLINICA – PRIMERA PARTEDr. Luis Urrutia*

¿Quién puede hacer un resumen de este pacien-te y plantear posibles diagnósticos diferenciales?

Dra. Laura Gáñez**Resumiendo, se trata de un paciente de 10 años

de edad sin antecedentes personales significativos

Dres. L. A. Gáñez, H. A. Arroyo, G. Pereira y E. Echezarreta (Editores)

* Jefe de Clínica del CIM 62** Jefa de Residentes de Neurología.Hospital de Pediatría Juan P Garrahan.

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234 Medicina Infantil Vol. XII N° 3 Septiembre 2005

vasculitis secundarias a procesos infecciosos sonla causa más frecuente.

CASO CLINICO – SEGUNDA PARTELa radiografía de tórax fue normal; y la TAC cerebral

mostró una lesión hipodensa cápsulo-talámica izquier-da, concordante con la semiología neurológica del pa-ciente y compatible con un ACV de tipo isquémico.

Se solicitaron los siguientes estudios de laboratorio:Hemoglobina 10,9 g/dl, hematocrito 35%, leucocitos7400 por mm3: NS 41%, E 3%, L 37% y M 17%, pla-quetas 55.000 por mm3. ESD 64 mm 1° hora. Uremia 31mg/dl, creatininemia 0,31 mg/dl. Suero anictérico, TGO24 UI/l, TGP 41 UI/l, FAL 126 UI/l. Quick 100%, KPTT31 segundos. Ig G 2370 mg/dl (aumentada) e Ig A 1070mg/dl (aumentada).

El paciente fue consultado al Servicio de Hematolo-gía, quienes en un nuevo hemograma documentaron lanormalización del recuento plaquetario y descartaron laenfermedad drepanocítica con el test de Sickling.

El Servicio de Inmunología planteó como hipótesisdiagnósticas una vasculitis sistémica como el lupuseritematoso sistémico (LES), una vasculitis aislada delSNC, o un síndrome antifosfolipídico. El LES fue descar-tado por la ausencia de fotosensibilidad, la complemen-temia normal, el FAN negativo y los anticuerpos anticar-diolipina GPL 40 y MPL 20 (positivos débiles).

El Servicio de Dermatología confirmó unidadesmuguet oral y la ónicomicosis, mientras que las lesio-nes hipercrómicas fueron interpretadas como residualessin poder determinar su origen.

Al octavo día de internación se realizó una resonan-cia magnética nuclear (RM) de cerebro con angiorreso-nancia (AR), observando múltiples pequeñas lesiones dediversa morfología, con alteraciones focales de señal,algunas de ellas confluentes y sin efecto de masa. Com-prometían la sustancia blanca hemisférica izquierda,aunque se extendían al lado derecho también, los gan-glios de la base, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo. Laafección de la sustancia blanca era tanto subcorticalcomo yuxtaventricular. Las lesiones de mayor tamañoestaban ubicadas en el tálamo y en núcleo lenticular iz-quierdo. Eran hipointensas en T1 e hiperintensas en T2y FLAIR, sin reforzar con el contraste paramagnético. Losespacios subaracnoideos de la convexidad y de la baseeran normales al igual que la morfología del sistema ven-tricular. Presentaba además un extenso compromiso dela mucosa sinusal. Los tiempos arterial y venoso de laangiorresonancia fueron normales. Con estas imágenescompatibles con ACV isquémico de pequeños vasos seplantearon como diagnósticos posibles una vasculitisinfecciosa, una enfermedad mitocondrial tipo MELAS,una vasculopatía de tipo Moya Moya, quedando aun laposibilidad de una enfermedad desmielinizante. Por lotanto se solicitaron una angiografía digital y una punciónlumbar para análisis citoquímico del LCR, determinaciónde ácido láctico y proteína básica de la mielina, búsque-da de bandas oligoclonales, y cultivo de gérmenes co-munes, micobacterias, parásitos y CMV. Por lapansinusitis diagnosticada en la RM comenzó tratamien-to con amoxicilina-clavulánico VO.

Durante la internación el paciente presentó importan-te desmejoría de su estado general, mala respuesta al

que se presenta con hemiparesia faciobraquiocru-ral derecha, disartria y cefalea de corta evolución.Con esta presentación aguda caben considerar tresdiagnósticos diferenciales: una lesión de tipo des-mielinizante, un accidente cerebro-vascular (ACV)de tipo isquémico, o una masa ocupante de origentumoral. Por lo tanto, la tomografía axial computa-da (TAC) de cerebro, con y sin contraste endove-noso, es el primer examen complementario en elalgoritmo diagnóstico y, de acuerdo a su resulta-do, se orientará el plan de estudios y el tratamien-to.

Por otra parte, y dada la presencia de ralescrepitantes en ambas bases pulmonares, se debe-ría solicitar una radiografía de tórax.

Dra. Fabiana Lubieniecki*¿Cuál de los tres planteos diagnósticos es el

más probable según los antecedentes y el cuadroclínico que presentaba el paciente? Considero quepor frecuencia, el primer diagnóstico sería el de unamasa ocupante de origen tumoral.

Dr. Diego Sackr**Teniendo en cuenta que el paciente en discu-

sión presentó fiebre en un momento de su evolu-ción, debiéramos plantear también un proceso in-feccioso o post- infeccioso del SNC.

Dr. Hugo Arroyo***En mi opinión, teniendo en cuenta los síntomas

iniciales de hemiparesia aguda en un niño de 10años, el primer diagnóstico es el de un ACVisquémico, quedando en segundo término la posi-bilidad de una masa tumoral, y en último lugar quesea el debut de una lesión desmielinizante.

En la edad pediátrica, los episodios isquémicostienen dos posibles orígenes: el embolígeno y eltrombótico. Los émbolos pueden originarse encualquier sector del sistema cardiovascular, pero elcorazón y el sistema venoso superficial y profundoson sus fuentes más frecuentes. La comunicacióninterauricular (CIA) facilita su llegada al SNC. Tam-bién la disección de una arteria del cuello puede serorigen de una embolia cerebral. Por otro lado, elorigen trombótico es más frecuente y suele sersecundario a enfermedades hematológicas comohemofilia, púrpura trombocitopénica, leucemia ydrepanocitosis, a un síndrome antifosfolípido, a en-fermedades metabólicas como homocistinuria, en-fermedad de Fabry y enfermedad mitocondrial; y fi-nalmente a enfermedades vasculares como vascu-litis -primarias o infecciosas-, enfermedad de MoyaMoya y displasia fibromuscular. De todas ellas, las

* Médica Asistente Servicio de Patología.** Médico Becario del Servicio de Neurología.*** Jefe del Servicio de Neurología.Hospital de Pediatría Juan P Garrahan.

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Hemiparesia faciobraquiocrural y disartria 235

Dra. Liliana CzornyjEn primer lugar, la infección por HIV cursó prác-

ticamente en forma asintomática en este paciente,salvo por la infección herpética en tórax. Luegodebemos aceptar que la actual complicación delSNC es una enfermedad marcadora de SIDA, talcomo se observó en el 29% de los pacientes de laserie estudiada por nosotros en este hospital.

El niño seguramente no evolucionó como unaencefalopatía progresiva por HIV, que generalmentese manifiesta con retraso madurativo, signos pira-midales y microcefalia adquirida. Suele ponerse demanifiesto durante los dos primeros años de vida,conduciendo a la muerte alrededor de los tres años.En este grupo de pacientes se observa en la TACuna atrofia cortical y central importante, y calcifi-caciones de los ganglios basales, que en ocasio-nes están diseminadas por el parénquima cerebral.

Sin embargo, no podemos descartar totalmen-te una encefalopatía no progresiva, ya que suelepresentarse inicialmente con una mínima expresiónclínica, sin repercusión tomográfica y posteriormen-te se expresa por mal rendimiento intelectual, apa-rición de signos piramidales y una atrofia corticalprogresiva.

Dra. Laura Cassar*¿Cómo puede interpretarse la presencia de un

ACV isquémico en este contexto clínico?

Dra. Liliana CzornyjEl accidente cerebrovascular es una complica-

ción que ocurre en aproximadamente el 1% de lospacientes con HIV. En autopsias puede encontrar-se evidencia de infarto cerebral en el 10 al 30% delos casos, con hallazgos de calcificaciones, vascu-litis, fibrosis y aneurismas. En la serie de 317 pa-cientes con Neuro-SIDA estudiados en el Serviciode Neurología del Hospital Garrahan, se encontra-ron diez (10) pacientes con ACV, de los cuales nue-ve (9) fueron isquémicos y uno hemorrágico. Entodos los casos los niños estaban cursando unasevera depresión inmunológica, similar a la descrip-ta en el paciente en discusión.

En cuanto al origen de esta vasculopatía, pue-de estar causada por gérmenes oportunistas me-diante invasión vascular y trombosis secundaria, opor un linfoma del SNC que puede ser focalmenteinvasivo con injuria vascular directa, invasión de laluz y trombosis focal. Sin embargo, ambas hipóte-sis fisiopatológicas son especialmente inusuales enSIDA pediátrico. También la vasculopatía puede serdebida a acción directa del virus HIV, y usandoanticuerpos monoclonales contra gp4 se identificóal antígeno viral en la íntima de las arterias afecta-

tratamiento del muguet con nistatina, que se rotó a flu-conazol, el cultivo fue positivo para cándida. Luego deuna nueva anamnesis se interpretaron las lesiones en pielcomo secundarias a herpes zoster torácico. Con fuertesospecha de SIDA se solicitaron serologías para HIV, he-patitis B y C, herpes, VDRL y Chagas.

Asimismo se solicitó al padre del niño un resumende historia clínica para determinar el tipo de lesión ce-rebral que tenía la madre, pensando en la posibilidad setratara de una lesión secundaria a SIDA, pero el padreno respondió a este pedido.

El citoquímico del LCR fue normal y los cultivos paragérmenes comunes, hongos y BAAR fueron negativos.

A pesar del tratamiento instituido, el niño presenta-ba mala actitud alimentaria, con odinofagia, disfagia ypérdida de peso. También se acentuó la hemiparesiafaciobraquiocrural. Se indicó gastroclisis nocturna. Laangiografía digital fue normal.

La serología para HIV con técnica de Elisa fue reac-tiva, confirmada posteriormente con una segunda reac-ción y un test de Western Blot; la VDRL y las serologíaspara hepatitis B, hepatitis C, Ebstein Barr y Chagas fue-ron negativas. Herpes 1 + 2 Ig M negativa; Ig G positi-va; CMV Ig M negativa, Ig G positiva; rubéola Ig M ne-gativa, Ig G positiva; y Toxoplasmosis (HAI) Ig M nega-tiva e Ig G 1/32.

DISCUSION CLINICA – SEGUNDA PARTEDra. Liliana Czornyj*

La evolución del paciente demostró que no sólopadecía una enfermedad que comprometía seria-mente al SNC con lesiones cerebrales compatiblescon vasculitis, sino que alteraba su estado general,siendo muy llamativa la mala respuesta al tratamien-to de la candidiasis oral, totalmente excepcional enun niño mayor no inmunocomprometido. A estosdatos debemos agregar las lesiones residuales deherpes zoster, la hipergammaglobulinemia y los ha-llazgos de pansinusitis en la RM. Esta situación obli-gó a descartar inmunocompromiso y un trastorno in-feccioso asociado. Finalmente la serología positivapara HIV nos llevó al diagnóstico de SIDA.

Dra. Laura Gáñez¿Qué tipo de trasmisión del virus HIV sería la

más probable en este paciente?

Dra. Liliana CzornyjLa edad y los datos estadísticos en Argentina

que demuestran que el 95% de los niños tienen lavía de transmisión vertical, orientan a esta forma decontagio en este paciente.

Dr. Diego Sackr¿Quisiera saber si es habitual el compromiso

predominante en SNC como forma de presentaciónde la infección por HIV?

* Médica Principal del Servicio de NeurologíaHospital de Pediatría Juan P Garrahan.

* Ex Jefa de Residentes del Servicio de NeurologíaHospital de Pediatría Juan P Garrahan.

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el hallazgo de la PCR positiva para el HTLV, y silas manifestaciones clínicas son compatibles coninfección oportunista por citomegalovirus o toxo-plasmosis.

Dra. Laura GáñezPara empezar es útil tener en cuenta la epide-

miología del HTLV I que es altamente endémico enel sudoeste de Japón con un 30% de seropositivos,moderadamente endémico en áreas del Caribe y seven focos de infección en América Central y delSur. En regiones de muy baja prevalencia se rela-ciona con drogas endovenosas o se adquiere enforma perinatal o por contacto con personas pro-venientes de áreas de alta endemnicidad. Mientrasque el HTLV II es de alta prevalencia en negros ohispanos en EEUU y afecta más a mujeres que avarones.

Se realizaron en ese país estudios en drogadic-tos endovenosos mostrando HTLV II aislado en el15%, HIV aislado en el 10% y ambos en casi el 4%.La forma de transmisión es similar al HIV, sexual,parenteral y perinatal. El HTLV I puede manifestar-se como leucemia-linfoma T del adulto o comomielopatía asociada a HTLV I; ésta es una enferme-dad crónica, conocida como paraparesia espásticatropical, usualmente reportada en áreas de altaendemnicidad, generalmente se inicia en la 4° dé-cada, afecta más a mujeres que a varones y produ-ce también pérdida sensorial leve, parestesias do-lorosas y compromiso de esfínteres. En la RM decerebro se observan lesiones no específicas en el75% de los casos, sin correlación clara con los sín-tomas. En la edad pediátrica se manifiesta comoDermatitis infecciosa que se inicia entre los 2 y 3años y tiene un curso crónico y refractario, asocia-do a sobreinfecciones constituyendo un síndrome deinmunodeficiencia asociado a HTLV que resulta detemprana exposición vertical. Por otra parte la aso-ciación de HTLV I y HIV ocurre porque coincide laepidemiología y se propuso que la infección dualpuede acelerar la progresión de enfermedad asocia-da a HIV.

Con respecto a la infección oportunista por CMVse puede encontrar hasta en el 45% de pacientescon SIDA y la coinfección por CMV se ha postula-do como un posible cofactor en la progresión dela enfermedad. Las manifestaciones más comunesson neumonitis y retinitis, pero en su diseminaciónpuede comprometer casi cualquier órgano o siste-ma. En SNC puede causar una encefalitis nodularque ha sido responsable de complicaciones neu-rológicas en adultos con SIDA, sin embargo en ni-ños esta complicación es rara y la búsqueda deeste agente resultó negativa en este paciente.

Por otra parte los pacientes con SIDA e infec-ción activa por toxoplasma pueden presentar unaenfermedad progresiva y letal. En casi todos los

das. Finalmente, otros agentes virales, actuandosolos o sinérgicamente, tendrían un rol en la pato-génesis, como el VVZ que ha sido implicado en laarteriopatía del SNC. Además se ha informado dela asociación entre infección por HIV y el síndromede Moya Moya.

CASO CLINICO – TERCERA PARTECon el diagnóstico de SIDA en Estadío C3 por com-

promiso deL SNC y CD4 del 1%, y de encefalopatía-vasculitis del SNC secundaria a HIV, el paciente iniciótratamiento con AZT, 3TC, nelfinavir y ritonavir, junto conprofilaxis para Pneumocistis carnii con TMS, y paraMycobacterias atípicas con azitromicina. Además seadministró dexametasona 0,3 mg/k/d como tratamientode vasculitis.

Se solicitó a infectología investigar infecciones aso-ciadas, y se envió LCR al Instituto Malbrán para PCR deCMV y HZV. El niño evolucionó desfavorablemente y alos 30 días del ingreso presentaba mayor decaimiento,descenso de peso y depresión, el muguet persistió y seagregó incontinencia urinaria, seguida de retención uri-naria y alteración del ritmo defecatorio. Además se ob-servó cefalea frontal intermitente, mareos y ataxia.

Una nueva RM de cerebro y médula espinal mostrómúltiples lesiones hiperintensas en T2, las más eviden-tes en el hemisferio cerebral izquierdo ocupando eltálamo, la cápsula interna y el núcleo lenticular, y del ladoderecho la corona radiata, parte del tálamo y parte delcaudado. También existían lesiones bilaterales en elbulbo y en la parte media e interna del hemisferio cere-beloso derecho. Los ventrículos laterales estaban lige-ramente comprimidos del lado izquierdo y eran norma-les del lado derecho. El IV ventrículo estaba comprimi-do en su receso lateral derecho. La columna vertebral yla médula espinal eran normales. Con este resultado seconsideró la posibilidad de compromiso del SNC por ungermen oportunista. Con los estudios virológicos en LCRpendientes, y ante el empeoramiento de las lesiones enSNC se agregó ganciclovir para cubrir infección porCMV, y sulfadiazina-pirimetamina considerando la toxo-plasmosis.

Los resultados de PCR en LCR fueron negativos paraCMV, herpes y enterovirus; así como la búsqueda directaen sangre del antígeno pp65 del CMV. Por ende, se so-licitó PCR para HTLV, con resultado positivo.

El estado general del niño empeoró aún más al re-crudecer las lesiones micóticas en la mucosa oral, im-pidiendo la alimentación. Al examen neurológico se agre-garon la abolición de los reflejos cutáneo-abdominalesy cremasteriano derechos, persistiendo la incontinenciaurinaria. Ante el mayor compromiso medular se indica-ron pulsos de metilprednisolona durante 3 días a loscuarenta días de internación. En los días subsiguientesse agregaron afasia de expresión y ataxia. El niño se co-municaba con quejidos y señas, pudiendo cumplir órde-nes simples. El ganciclovir y la pirimetamina se suspen-dieron por presentar neutropenia.

DISCUSION CLINICA – TERCERA PARTEDra. Soledad Monges

Me gustaría saber qué importancia clínica tiene

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Hemiparesia faciobraquiocrural y disartria 237

casos la encefalitis o abscesos cerebrales son loshallazgos predominantes. Pueden estar presentes:miocarditis, hepatitis o neumonitis. Pero los hallaz-gos en las imágenes son diferentes a los observa-dos en este niño y consisten en múltiples imáge-nes redondeadas hiperintensas en T2, iso-hipoin-tensas en T1 con refuerzo en anillo con el contras-te, los ganglios basales pueden estar afectados.

Los tumores malignos linfoides más comúnmen-te linfoma no Hodgkin se han reportado en un pe-queño número de niños infectados y está implicadoel EBV como agente causal. El compromiso del SNCse ha observado en 40-60% de los casos y es lacausa más común de masa tumoral en el SIDApediátrico. En la serie de pacientes con Neuro-SIDAdel hospital sólo se reportó un caso de linfoma ce-rebral primario que desarrolló primero la variantedifusa y luego del tratamiento oncológico, la formanodular. En este caso el LCR mostró blastos en elcentrifugado. Los hallazgos de las imágenes tambiénson diferentes a lo encontrado en este paciente yconsisten usualmente en tumores multicéntricos,hiperdensos en TC con refuerzo con contraste, pocofrecuentemente pueden ser hipodensos con refuer-zo en anillo simulando un absceso o granuloma.

CASO CLINICO – ULTIMA PARTEDebido a la mala evolución se realizó hacia los 45

días de internación una nueva punción lumbar que mos-tró un citoquímico con aspecto límpido, incoloro, glucosade 50 mg/dl, proteínas 19 mg/dl, ausencia de leucoci-tos, cultivo de gérmenes comunes y hongos negativo.También se realizaron nuevamente estudios virológicosen LCR que posteriormente resultaron negativos y unanueva RM cerebral y de médula que no mostró cambioscon respecto a la previa.

El niño comenzó luego con compromiso cada vezmayor de la conciencia, movimientos incoordinados dehemicuerpo izquierdo, mirada perdida la mayor parte deltiempo, se conectaba sólo ante estímulos táctiles oauditivos intensos.

Debido al cuadro clínico con deterioro progresivomotor y cognitivo, y a los hallazgos en imágenes el Ser-vicio de Infectología asumió el cuadro como Leucoen-cefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) por virus JC.Dada la ausencia de tratamiento específico más allá deltratamiento antiretroviral que resultó inefectivo, se colo-có al paciente bajo cuidados paliativos al cumplirse los70 días de internación. Los movimientos distónicos sehicieron permanentes, aparecieron crisis de hipertoníaasociadas a picos febriles, postura de descerebraciónmás marcada a derecha e hiperventilación central.

Finalmente el paciente falleció luego de algunas ho-ras de respiración irregular, gasping y bradicardia extre-ma, que condujeron al paro cardiorrespiratorio.

DISCUSION CLINICA – ULTIMA PARTEDra. Laura Cassar

¿Fueron el cuadro clínico y la evolución de estepaciente característicos de LMP?

Dra. Laura GáñezLa leucoencefalopatía multifocal progresiva por

virus JC es una es una enfermedad poco común,degenerativa, desmielinizante del SNC, causada porpapovavirus humanos; era una entidad rara antesde la aparición del SIDA y estaba limitada a recep-tores de transplantes de órganos, pacientes contrastornos linfoproliferativos y niños con inmunode-ficiencia congénita. La LMP fue descripta por pri-mera vez en 1958 por Amstrom y colaboradores enun grupo de pacientes con trastornos linfoprolife-rativos. Aunque se sospechó una etiología viral,recién en 1964 se observó en una muestra de ce-rebro, mediante microscopio electrónico, partículassimilares a papovavirus y comenzó a buscarse elvirus implicado. Este fue aislado en 1971 porPadgett y colaboradores del cerebro de un pacientefallecido por LMP, cuyas iniciales eran JC. Luegofue asociado con la vasta mayoría de casos deLMP. En cuanto a la epidemiología se encuentrananticuerpos reactivos contra virus JC en el 30% delos niños a los 4 años, el 50% a los 6 años y en el80% en adultos. La epidemiología de la LMP siguea la de la infección por HIV, rondando su inciden-cia en el 4%.

El cuadro clínico se caracteriza por el inicio in-sidioso de una variedad de anormalidades neuro-lógicas en pacientes con importante inmunodepre-sión subyacente. Ocurren cambios simultáneos enfunciones motoras, sensitivas e intelectuales. Porejemplo en un grupo de adultos con SIDA y LMPun 50% se presentó con debilidad y un 50% condisfunción cognitiva o disturbios en el habla o ellenguaje. La presentación en niños es similar a ladel paciente en discusión, con hemiparesia y cam-bios mentales. Otras formas de presentación inclu-yen ataxia y síntomas de masa ocupante intracra-neal. La fiebre no es un componente de la LMP ysu presencia debe alertar a la búsqueda de otrasinfecciones como causa de enfermedad neurológi-ca. La evolución es lenta pero inexorablemente pro-gresiva y la muerte ocurre usualmente luego deldesarrollo de coma a los 3 a 6 meses del inicio delos síntomas. Sin embargo reportes recientes su-gieren un curso variable de semanas a años, de-pendiendo de la evolución de la inmunodeficienciasubyacente. El curso clínico de la LMP en pacien-tes con SIDA puede ser alterado indirectamente conterapia antirretroviral exitosa.

Los estudios serológicos tienen poca utilidad enel diagnóstico, el análisis citoquímico de LCR nomuestra anomalías significativas excepto por lige-ro aumento de proteínas. Con la PCR de LCR sepueden detectar secuencias del virus JC y se hasugerido que este método debe reemplazar labiopsia cerebral para el diagnóstico, pero dada laamplia variedad de patógenos que pueden afectarel SNC en pacientes con inmunodeficiencia, el diag-

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238 Medicina Infantil Vol. XII N° 3 Septiembre 2005

nóstico diferencial es amplio y algunos prefieren labiopsia dado que ésta frecuentemente descubreotras enfermedades no sospechadas y potencial-mente tratables como toxoplasmosis.

En cuanto a los hallazgos en neuroimágenes enla TC se encuentran lesiones hipodensas en sus-tancia blanca bihemisférica con especial predilec-ción por las áreas parieto-occipitales. La RM mues-tra también lesiones focales hiperintensas en T2, enla sustancia blanca supratentorial así como afec-tación de la sustancia gris, pudiendo estar afecta-dos los ganglios basales y el tálamo. Pueden en-contrarse lesiones en tronco cerebral y cerebelo.Son inusuales el compromiso del cuerpo calloso,el efecto de masa y el refuerzo con gadolinio, lo quecontribuye sin ser concluyente, al diagnóstico di-ferencial con linfoma o con toxoplasmosis.

El tratamiento de la LMP ha sido en generalinefectivo, se han usado una variedad de agentesantivirales como adenosina arabinósido, interferón,idoxuridina, y citosina arabinósido, sólo con el úl-timo se encontró alguna respuesta significativa enalgunas ocasiones.

Podemos concluir que en este caso, el rápidocompromiso neurológico con evolución al coma apesar del tratamiento y las neuroimágenes inducena pensar en el diagnóstico de LMP en un pacientecon SIDA.

DIAGNOSTICOS CLINICOS• SIDA estadío C3.• Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.

DISCUSION ANATOMOPATOLOGICADra. Fabiana Lubieniecki*

Realizada la autopsia al paciente, el SNC pesa-ba 1160 gramos, con valores normales entre los1320 y los 1390 gramos para su edad. Macroscópi-camente (Figura 1), la superficie externa presentócongestión meníngea y en la profundidad de lossurcos a nivel de la convexidad parieto-occipital. Losvasos del polígono de Willis estaban conservados.Al corte se observó dilatación simétrica del sistemaventricular y reblandecimiento y cavitación centro-oval frontal e insular derechas, con expansión a lacápsula externa, el antemuro, el núcleo caudado yel tálamo hasta la porción retrocapsular de la cáp-sula interna, que se mantenía indemne. En el hemis-ferio cerebral izquierdo la lesión comprometía laparte posterior del centro oval frontal, la regiónsubinsular de la cápsula externa y extrema hasta laregión retrocapsular. En el tronco cerebral se obser-vó una lesión bulbo protuberancial izquierda, conextensión al pedúnculo cerebeloso inferior y a lasustancia blanca cerebelosa profunda homolateral.

Al examen microscópico la sustancia blancaestaba extensa y difusamente comprometida, condesmielinización, hiperplasia e hipertrofia de laastroglía. La lesión comprometía tanto la sustanciablanca hemisférica como la de las folias cerebelo-sas y con afectación menor de la corteza y los nú-cleos profundos. Además se observó compromisodel pedúnculo cerebeloso inferior y de la sustan-cia blanca alrededor del núcleo dentado. Losastrocitos presentaban voluminosos núcleos redon-dos hipercromáticos (Figura 2), algunos bizarroscon binucleación aislada, y su abundante citoplas-ma eosinófilo marcaba positivamente para proteí-na gliofibrilar ácida (GFAP) (Figura 3). También exis-tía infiltración preivascular multifocal y múltiples fo-cos con macrófagos espumosos con cambios mi-croquísticos de aspecto focalmente cavitado. Enforma aislada se detectaron células de núcleo es-férico con cromatina de aspecto homogéneo, en“vidrio esmerilado” (Figura 4).

* Médica Asistente Anatomía Patológica. Hospital de Pediatría Juan P Garrahan

Figura 1: Esquema macroscópico del encefalo que muestracavitación centrooval frontal e insular derechas.

Figura 2: Microscopía óptica: astrocitos con núcleos volumi-nosos redondos hipercromáticos.

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Hemiparesia faciobraquiocrural y disartria 239

Concluyendo, todos estos elementos nos per-miten hacer el diagnóstico de LEUCOENCEFALO-PATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA.

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO• Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.

POSTDATAPosteriormente la doctora Eugenia Arias (FLENI)

detectó por PCR la presencia de poliomavirus JCen el tejido de biopsia.

Figura 3: Microscopia óptica de la sustancia blanca: astroci-tos con marcación positiva para proteína gliofibrilar ácida.

Figura 4: Microscopía de la sustancia blanca: astrocitos envidrio esmerilado.

LECTURA RECOMENDADA- Ralph D. Feigin, James D. Cherry. Textbook of Pediatric Infectious

Diseases. Edition 4.- Mark S, Atlas SW : Progressive Multifocal Leucoencephalopathy

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