HEMOCRONJATOSIS A FORMA CARDIACA

FOR LOS DOCTDRES

ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MÁs Y DAVID HOJMAN

Es excepcional el diagnóstico de eadiopatía debida a hemocromatosis. Prueba de ello son las escasas publi- caciones realizadas. No obstante, cree- mos que a pesar de su rareza, tal ha- llazgo no presenta grandes dificulta- des si se conocen algunos signos fun- damentales. Por otra parte, hay ele- mentos que permiten con precisión afirmar tal etiología.

Nuestro propósito es relatar una observación clínico-patológica y hacer algunas consideraciones sobre la en- fermedad, especialmente acerca de la forma clínica que cursa con signos de cardiopatía.

La hemocromatòsis se origina en un anormal metabolismo del hierro, con depósitos pigmentarios en múlti- pIes órganos, y dando lugar a cuadros clínicos muy proteiformes.

La primera descripcinn de esta en- tidad fué hecha nor Trousseau en 1865 (RO). En 1895. Piene Marie Ip dió el nombre de "diabetes broncea- da". Poco después, en 1899, Reckling-. hausen la llamó "hemocromatosi,,", que significa impregnación por Dig- mentos de origen sanguíneo!!õ. En J 932, Bezancon y col. identificaron IE

forma cardíaca por primera vez72,

En nuestro país. el primer caso descrito 10 fué por Castex en 1917 16.

Posteriormente"e han sucedido las pubIicaciones: Hernández y Bena- rós49: Beretervide, Carrega Casaf- fousth y Heindenreich 4: .T oselevich y

Bacigaluppi 5!!; Cicardo lR; Waldorp,

Genijovich y Fernández Luna 87; Cas- tex, Mazzei y Lista 17, etc.

ANATOMIA PATOLOGICA

Los haJIazgos anatomo - patológicos revelan fundamentalmente: 1) De- pósitos pigmentarios. 2) Degenera- ción celular. 3) Fibrosis difusa. Se- gún Askanazy es una "policirrosis po- lipigmentaria" !!õ.

Hay acúmulos anormales de tres pigmentos: hemosiderina, lipofuscina y melanina 28,75,83.

La hemosiderina, que proviene de ]a hemoglobina, es el más abundante de 10s tres y el único que contiene hierro. Se 10 encuentra en las células del retículo endotelio. en el epitelio de 1a mayoría de las glándulas (híg-ado, páncreas. testículos. hipófisis, tiroi. des, glándulas saJivaJes, sudoríparas). en el músculo estriado, en el miocar. dio R!!.

La lipofuscina pigmento aut6geno, carece de hierro. Se acumula en la musculatura lisa del aparato digesti- vo y genital; también en los múscu- los lisos de las arterias. Asimismo existe en las cplulas epiteJiales de las .dánc111Jas. en las fibras miocárdicas y en los músculos estriados en gene- ral 75.

La melanina es otro pigmento au- tógeno sin hierro. Se 10 observa prin- cinalmente en la epidermis y en las células del tejido conjuntivo del co-

. rion 7õ

HEMOCROMATOSIS A FORMA CARDlACA

Desde el punta de vista anatomo- patológico y reconociendo que hay alteraciones en casi todos los órga- nos de la economía, pasaremos revista brevemente a los haIlazgos más cons- picuos.

Piel: Habitualmente lampiña, de

una coloraCÌón pardo-grisácea con re- flejos azulados 0 metálicos, en espe- CÌal en las zonas descubiertas. La his- tología muestra atrofia de la epider- mis, donde se encuentran depósitos anormales de melanina, así como en el corion. La hemosiderina se acumu- la en Jos glomérulos y conductos excretores de las Q'lándulas sudorípa- ras y sebáceas 42, R~.

Hígado: Aumentado de tamaño, especiaJmente a expensas del lóbulo izquierdo. EI color es pardo ro.iizo y

el peso oscila entre 2.500 y 5.000 g. La superficie es finamente granulo- sa. La consistencia está aumentada y al corte resalta la proliferaiCÎón conjuntiva con disposición anular. EI aspecto histológico, prescindiendo de los depósitos pigmentarios es seme- jante al de la CÌrrosis de Laennec. La hemosiderina se encuentra en ]os hepatoCÌtos, en las células de Kupf- fer, en el epitelio de los conductillos biliares, en las trabéculas fibrosas. EI pigmento es escaso en las zonas de regeneración celular ~", 83.

Páncreas: De un tamaño normal 0

disminuido, presenta una anormal co- loración parda. Histológicamente se comprueban acúmulos de hemosideri- na en las células epiteliales y fibrosis intersticial 3",42.

Bazo: Puede existir esplenome- galia 0 no. Al corte se observa una coloraCÌón rojo vinosa oscura (pul- pa roja congestiva). También es fre- cuente encontrar periesplenitis. En histología se halla un espesamiento de la cápsula y del sistema trabecu- lar que depende de la misma. Hay pigmento férrico en el endotelio de

27

los senos, en el tejido conectivo así como en las células de los corpúsculos de Malpighi 3","7.

Ganglios linfáticos: Son de color pardo oscuro y se hallan aumentados de tamaño y consistenCÌa. Los que es- tán veCÌnos a los hilios hepáticos y

esplénico, así como los peripancreá- ticos son llamativos en ese senti do. La histología muestra que los depósi- tos de hemosiderina se encuentran es- pecialmente en 10s senos perifoJicula- res 42.

Comzón: EI pericardio suele pre- sentar áreas hemorrágicas pequeñas en su superfiCÌe. El líquido de la ca- vidad pericárdica es generalmente normal. A veces pueden existir peri- carditis crónicas y también derrames ~;j 42 57

, ,

EI endocardio no presenta altera- ciones 42.

El miocardio es de aspecto fláccido v con una coloración nardusco rojiza. Habitualmente hay agrandamiento de todas las cavidades cardiacas. La con- sistencia está disminuida y las nare- nes ventriculares adelgazadas. Histo- lÓQ'icamente hay atrofia y fragmenta- ción de las fibras miocárdicas. Se observan acúmulos pigmentarios en el protoplasma ne las miofibrillas es- necialmente f'n Ins nroximidanf's de 10s núcleos .El teiirlo conectivo inter- fascicular está JDUY allmentado y en él se yen numerosos histiocitos oue contienen hemosiderina. Las arterias coronarias no presentan alteraciones, salvo en enfermos de más de 40 años, donde se han observado a veces sig- nos de ateroesclerosis concomitante 44 86

, .

Tubo di,qestÏ1!o: Se halla pigmenta- ción férrica en las células princinales y en las parietales de las glándulas del estómago. En el esófago, intesti- no delp'ado, Q'rueso y en ]a mucosa de la vesicula biliar hay sólo pequeños acúmu]os 57

.

28 ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MAS y DAVID HOJJfA.V

ETIOP ATOGENIA

Es una enfermedad poco frecuente. EI número total de cas os publicados no lJega a los 500 8:\. Bothwell y cola- boradores11 en una revisión de la Ii- teratura hasta 1951, sólo haIlan 33

casos de hemocromatosis con mani- festaciones de insuficiencia cardíaca.

Afeeta pcredominantemente a los

varones í9. En la estádística de Shel- don sobre 311 cas os, sólo 16 eran mu- Jeres.

La edad de aparición habitual es

entre 10s 45 Y DD anos. Guanuo se presenta en sUJetos más Jovenes adopta generalmente formas severas y con participaclön cardlaca 1l,4:!,"V,"".

~xiste una incidencia familiar l1a-

mativa, sobre todo teniendo en cuen- ta la rareza de la enfermedad 60, "".

Nuestra observación, creemos es un ejemplo más.

Muchos factores han sido invoca- dos como causa de la hemocromato- sis: el alcoholismo, la intoxicación cúprica, infecciones (sífilis, tubercu- losis, tifoidea, paludismo) sin que ninguno de ellos pasara de ser una mera hipótesis 64, 83, 8í. Ciertas die- tas groseramente anormales pueden conducir, como se ha demostrado cIí- nica y experimentalmente, a una exa- gerada absorción y depósito de hie-

rro.. Tal es el caso de los negros sud- africanos que reciben dietas insufi- cientes 40, 0 de los trabajos experi- mentales de Kinney y colaboradores ~6 en ratas sometiàas a alimentación pobre en proteínas, miner ales y vita- minas, donde se comprobó aumento del hierro absorbido y depositado en hígado y otros órganos. No obstante en estadísticas como la de Althausen y colaboradores:! no se han haIlado tales deficienclas en la nutrición. El factor hereditario en ocasiones pa- rece indiscutible 60.

EI mecanismo pOl' el cual se produ- ce el almacenamiento de una canti- dad de hierro que llega a cifras de 50 a 60 g. (al lado de los 4 ó 5 g. que

existen normalmente) fué aclarado a

partir de las investigaciones de Du- bach y colab. ::\" ::í, con hierro radio- activo. Estos autores (y porterior- mente muchos otros) han demostrado que en la hemocromatosis hay un au- mento anormal en la absorción de de hierro pOl' el intestino. Tal es el origen de los ingentes depósitos pig- mentarios en los tejidos. Para ac1a- rar este problema es necesario ha- eel' una breve reseña del metabolismo del hierro.

-

Existen normalmente en el orga- nismo alrededor de 5 g. en un sUJeto de 70 kg. de peso. Desempeña funcio- nes esenciales en el aporte de oxígeno a los tejidos y en los fenómenos de

respiración interna celular H. Se ha- lla repartido de la manera siguiente:

l'ì) Un 55 7<) aproximadamente for- ma la parte circulante, en su casi to- talÌàad como hemoglobina àe los he- matíes, y en mínima proporcion co- mo hIerro de transporte del plasma, 11Jaao a una seudoglobulina (en can- tidad ae 1 a 2 mg. 0;00 de plasma).

2\'} Un 10 70 mtegra la hemoglo- bina Y los pigmentos respiratorios.

3Q) Un 35 70 constituye la llamada l'xaQción ae reserva que nene pOl'

funClOn cederlo a 10s centros erltro- poíeticos cuando se presenta la nece- sidad. La ferritina es la principal re- serva àe hierro. Es una protema que contiene alrededor del 20 70 de su pe- so seco en hierro. Se encuentra en di- versos órganos, especialmente híga- do, bazo, médula, ósea y muc.osa in- testinal H. La hemosiderina que no existe sino en infimas cantidades en los tejidos norm ales, resultaría de la polimerización de la ferritina, for- mando agregados histológicamente vi- sibles 83. Es sobre todo esta segunda forma de reseerva la que aumenta después de la administración prolon- gada de hierro y en los estados pa- tológicos que se caracterizan pOl' pre- sentar una sobrecarga de ese metal (enfermedades hemoIíticas, hemocro-

HEMOCROMATOSIS A FORMA CARDIACA

matosis etc.). El hierro del organis- mo tiene dos origenes: 19) el exógeno proveniente de los alimentos; 29) el

endógeno, de la destrucción normal de

los hematies.

Los requerimientos diarios son muy pequeños (12 a 15 mg.) aunque con sólo 5 mg. se puede lograr un balan- ce positivo. Estas cantidades se cu- bren con creces con la aIimentación mixta habitual :14. El hierro de los

alimentos se encuentra al estado tri- valente (férrico). Bajo la influencia del pH ácido del estómago y duodeno

proximal, se reduce a hidróxido fe- rroso, forma en que es absorbido a

través de la mucosa duodenoyeyumal, especialmente a nivel de la primera porción del duodeno. Una vez queel hierro bivalente penetra en el epitelio de la mucosa duodenal, se oxi- da (hidróxido férrico), uniéndose a

una proteina endocelular (apoferri- tina) y se constituye asi la ferritina. Esta ferritina cede lentamente el hie- rro, de acuerdo alas necesidades del

organismo, a una proteina sanguinea (una globulina) formándose asi un compuesto férrico llamado siderofili- na 0 transferrina. Este compuesto es el que se dosa cuando se determina Ja sideremia (es decir el hierro plas- mático) y constituye la fracción de

hierro de transporte hasta los órga- nos hematopoiéticos para la produc- ción de hemoglobina, 0 hasta los lu- gares de depósito normal (bajo la forma de ferritina) en higado, bazo y médula ósea principalmente (Fig.l) La sideremia normal (alrededor de 1 mg. 0/00 de plasma) varia nota- blemente de un sujeto a otro, y en un mismo individuo tiene variaciones diarias y aún horarias 2R, 34, 74.

La siderofilina 0 transferrina estú cargada de hierro sólo al tercio de su capacidad. En la hemocromatosis, la cantidad de siderofilina está poco modificada, pero en cambio su carga de hierro se halla vecina a la satura- cién 74.

29

La caracteristica saliente del meta- bolismo intermedio del hierro es la permanente reutilización del metal, originada en la destrucción fisiológi- ca de eritrocitos 14.

El mecanismo regulador de las ta- sas de hierro tisular y humoral no está a cargo de la excreción, pues ésta es siempre minima 'Y práctica- mente constante (destrucción celular, menstruación en la mujer, por el co- lon sólo se excreta el hierro de la in- gesta que no se ha absorbido). No existe pues, en condiciones normales, un mecanismo útil de eIiminación del

hierro, y la regulación de su meta- bolismo parece corresponder exclusi- vamente a la absorción intestinal se- lectiva 28, 34, 74.

La relación que existe en la hemo- cromatosis entre el depósito de hie-

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FIGURA 1

MetaboIismo del hierro (según Dubin ").

ITO Y los cambios estructurales en hígado, páncreas, corazón y otros órganos es muy discutida. No obstan te la mayoria de los estudios recien- tes parecen apoyar la hipótesis de que el aumento de la absorción y depósito de hierro es la causa primaria de la enfermedad y todas las demás mani- festaciones son secundarias 2.

Enfermedades pOt" depósito an01'- mal de hierro

Pueden ser clasificadas según Kle-.

30 ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MAS y DAVID HOJJl.4N

cvner Y colab .-.[1, de la manera si- guiente :

I) Hemocramatosis a) Primaria (clásica) b) Heredo-familiar c) Asociada con anemias crónicas

(llamada hemocromatosis secunda- ria)

II) Hemosiderosis a) Nutricional b) Exógena c) Asociada con anemias refacta-

rias, megaloblásticas 0 hemoHticas). La hemocromatosis primaria pre-

senta el cuadro c1ínico patológico des- criptoclásicamente. La forma here- do-familiar es semejante a la ante- rior aunque con frecuencia ocurre en sujetos jóvenes con manifestaciones cardíacas predominantes 72. (Nues- tra observación pertenece a este sub- grupo). La forma asociada con ane- mias crónÎcas se presenta después de la administración reiterada de hierro o de transfusiones sal)guíneas.

La hemosiderosis es una condición caracterizada pOl' un depósito anor- mal de hierro en varios órganos, sin que se produzcan grandes lesiones ti- sulares. La hemocromatosis y la he- mosiderosis son dòs entidades perfec- tamente diferenciables en la mayoria de los cas os pOl' sus caracteristicas anatomo-c1ínicas 57, 58, [;9. La hemo- cromatosis es una enferemedad casi exclusiva de los varones; la hemosi- derosis se presenta con igual frecuen- cia en ambos sexos y en un 25 r;; a

la edad de 25 años más 0 menos. La diabetes y la melanodermia presen- tes casi siempre en la hemocromato- sis suelen estar ausentes en la hemo- siderosis. La muerte en la hemocro- matosis habitualmente se debe a la cardionatia. a la insuficiencia hepáti- ca 0 a la diabetes; en la hemosiderosis, a la hemopatia subyacente 0 a una in- fección sobreagregada. Desde el punto cle vista antómico, la cirrosis hepática finamente granular, criterio diagnós- tico esencial para la hemocromatosis, está ausente en la hemosiderosis don-

de sólo se halla fibrosis. La fibrosis del páncrea presente en el 90 7<) de las hemocromatosis en infrecuente en la hemosiderosis. El depósito pigmen- tario miocárdico, de regIa en la he- mocromatosis falta casi siempre en la hemosiderosis. N unca se hallaron depÔsitos anormales de lipofiuscina en la hemosiderosis [;7, 58, ;;9.

La hemosiderosis nutricional fué descrita pOl' Gillman y coJab. 40, en nativos sudafricanos con mal estado de nutrición. Esta entidad no ha sido señalada hasta el presente en Amé- rica fi9.

La hemosiderosis exógena fué se- ñalada en muchos casos que habian recibido múltiples transfusiones san- g-uineas 0 se les habia administrado hierro endovenoso 0 POI' via oral 8,57.

La hemosiderosis asociada con ane- mias ha sido descrita en anemias hemolíticas, leucosis, panmieloptisis, anemia perniciosa, anemia de Coo- ley, en ausencia de transfusiones 28,"9.

CU ADRO CLINICO

Es una enfermedad de evolución insidiosa, crónica, caracterizada pOl' presentar decaimiento general, pig- mentación cutánea, cirrosis hepática, con frecuencia diabetes, hipofunción sexual, en oportunidades insuficien- cia cardíaca, y otras manifestaciones más raramente.

La incidencia, el tiempo de apari- ción y el grado en que se nresentan est os sintomas y signos varia grande- mente en los distintos enfermos. Es- tudiaremos POI' separado cada uno de e1108.

Aparecen muy a menudo como sin- tnmas iniciales. debilidad, fatiga fá- cil. astenia 2, 42.

La nigmentacóin cutánea se ha11a presente en el 83 % de los casos se- gÚn Sheldon 79. Es un color pardo grisáceo. con refle.ios azulados: abar- ca todo e1 cuerpo pero es más intensa pn 1as zonaR normaJmente pÜrmenta- das (periné, genita1es, pezones), en

HEMOCROMATOSIS A FORMA CARDIACA

10s pliegues cutáneos y en 10s lugares descubiertos (cara, antebrazo, dor- so de las man os) . Esta coloración tie- ne por caracterÍstica su variabilidad a tra vés del tiempo, alternando pe- ríodos de enfermedad en que no se

pone de manifiesto, con otros en que es muy evidente. La piel es en gene- ral lampiña, sólo con vello pubiano, de disposición feminoide 42.

La cirrosis hepática presenta sÍn- tomas habituales en las cirrosis de

otro origen. Trastornos de carácter general referidoR al aparato gastro- intestinal: anorexia, tensión abdomi- nal dolores abdominales difusos, cou'sipación, diarr~a 17. La ictericia es muy rara. Al examen físico se

aprecia hepatomegalia uniforme, ge- neralmente considerable, de consis- tencia aumentada y superficie lisa, poco dolorosa a la presión. La ascitis es un signo tardío y de mal pronósti- co. En cuanto alas pruebas funcio- nales hepáticas son moderadamente anormales en la mayoría y franca- mente patológicaR en algunoR pOCOR.

Pruebas funcionales negativas no deR-

cartan la presencia de hemocromato- . 2 SIS .

La esplenomegalia discreta es la regIa .83.

La diabetes muestra SUR Ríntomas característicos. Fué observada por Sheldon en el 78 % 79 de los casos. Es habitualmente una manifestación tar- día de la enfermedad. A veces no existe diabetes aparente y sólo se des-

cubren curvas anormales con pruebas de hiperglucemia provocada 42.

Generalmente en los hombres hay brusca disminución de la libido al comienzo de la enfermedad. En otros casos no hay modificación. Con fre- cuencia hay'disminución del vello cu- táneo, con disDosición feminoide. Los testículos nueden ser nequeños, blan- nOR. atróficos 42. En lOR raros casos de hemocromatosis en muieres. la amenorrea fué un síntoma precoz 11.

A veceR hay dierrea (del tipo

31

sprue) debida a insuficiencia pan- creática exógena 42.

Cardiopatía hemocromatósica. -

Además de los síntomas y signos ya Reñalados, en ocasiones, la manifesta- ción clínica más llamativa es la car- diopatía.

Fué descrita por primera vez por Bezancon y co1. en 1932 7. Donzelot en 1936 la llamó "insuficiencia car- díaaca bronceada" 25. En nuestro país tenemos las publicaciones de J osele- vich y Bacigaluppi 53, Waldorp, Ge- nijovich y Fernández Luna 87, Cicar- do 18. De ellas consideramos que s6- 10 la de Cicardo es incuestionable, puesto que la primera carece de com probaciones histológicas 0 anatomo- patológicas y en la segunda no exis- tió cuadro clínico de miocardiopatía.

El cuadro clínico es el de una "mio- cardiopatía difusa", de carácter gra- ve, de rápida evolución, con respueSr ta pobre a los cardiotónicos. Generalmente son enfermos de menOR de 40 años sin signos de malforma- ciones congénitas ni lesiones valvu- lares, sin hipertensión arterial ni en- fermedad ('oronaria demm~tr:lble. El DYomedio de vida seg-ún Bothwell y

('01.]1 es (Ie R8 años. sienrlo de alre- [ledor de 1 año la Robrevida a con tar del comienzo de lOR síntomas cardía- COSo

Clínicamente se manifiesta por dis-

nea de esfuerzo continua y progresi- va, ortopnea, cianosis, hepdomega- Ha. edemas de miembros inferiores. hidrotórax, ascitis. Es decir signos de insuficiencia cardíacal!lobal, aun- oue generalmente predomina Ja insu- ficiencia ventricular derecha. Respec- to de la hepatomegalia diremos oue en general se presenta como un hí- <Yado duro. muv aQ'randado (4 a 6

traveses de dedo (leI reborde costal) v muv noco sensible. Razón de e110 ~s oue esta hepatomeg-alia se debe no tHnto a If! conl!estinn pasiva fie causa ('ir('111~tori;:! ('entral romo a la cirro- RiR hiuertrÓ[ica coexistente.

En ocaRioneR Re han observado do.

32 ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MAS y DAVID HOJMAN

lores retroesternales atípicos sin que se hay a encontrado explicación satis- factoria para este hecho 85.

Layani y col. IJ], publicaron recien- temente un caso de cardiopatía hemo- cromatósica con pulso lento perma- nente, y episodios de Stokes Adams. Al examen de la región precordial hay signos de agrandamiento biven- tricular (especialmente derecho).

La auscultación revela frecuente- mente apagamiento de los ruídos car- dlacos, ritmo pendular y tambien rit- mo de galope. A veces se percibe so- pIo sistólico en punta, de insuficien- cia mitral funcional 42.

La presión arterial suele ser baja. En Ia serie de 18 enfermos de Kleck- ner y col.57 nunca se halló hiperten- sión arterial.

El pulso es pequeño; puede ser re- gular 0 irregular; igual 0 desigual; taquicárdico 0 no 42.

No hay signos radiológicos típicos de la enfermedad. Se observa agran- damiento cardíaco global de grado variado. La silueta cardìaca presenta como característicaque los arcos y

senos son menos nítidos, tal como se observa en las cardiomegalias que se hacen más a expensas de dilatación que de hipertrofia. En los casos que coexiste insuficiencia. cardíaca es da- ble hallar sign os de éxtasis de la cir- culación pulmonar.

El electrocardiograma es general- mente anormal, pero estas anormali- dades son inespecíficas 11,42,44,53,72,86.

Los hallazgos más comunes son: com- plejos QRS de bajo voltaje, a veces mel1ados, en todas las derivaciones; ondas T aplanadas 0 negativas en D1, D2, aVL, V 4, V5 Y V6.

Es frecuente encontrar arritmias: bloqueos aurículo-ventriculares de distinto grado, taquicárdia auricular, fibrilación auricular, extrasistolia. En nuestra, observación hallamos : ta- quicardia auricular con bloqueo au- riculo-ventricular 4 :1, complejos QRS que da bajo voltaje y ondas T apla-

nadas 0 negativas en todas las deri- vaciones.

DIAGNOSTICO

Aún en ausenCla de algunos de 108

signosclasicos, en un varon, la piel pigmentaaa y mmpma, la existencia de aebllidad general, con 0 sin dIabe- tes y una hepatomegalla inexplica- ble. deben hacer sospechar la hemo- cromatosis.

Cuando en un sujeto joven la insu- fiuencia cardíaca domina el cuadro y no siendo demostrable un detecto congénito, lesión valvular ni hiper- tensíón arterial, supuesta una mio- cardiopatía difusa y descartada la etiología ,chagásica, ante la existen- cia de alguno de los signos antes men- cionados, se debe pensar en la posibi- lidad de que sea originada por la he- mocromatosis. Esta sospecha de be confirmarse por medio de TecuTSOS

auxiliares.

La biopsia hepá,tica demostrando los típicos acúmulos de hemosíderina en un hígado cirrótico, es concluyen- te2, 42. .No obstante como no está del todo exenta de peligros, deben reali- zarse antes otras investigaciones me- nos riesgosas y que igualmente nos pueden dar la certeza del diagnóstico.

La biopsia de la mucosa gástrica utilizando el aparato ideado por Wood y co1.D2 (0 alguna de sus modi- ficacionesúú, 71J) es un método inocuo de gran valor pues se ha demostrado que existe una cierta correlación en- tre la intensidad de la pigmentación del hígado y de la mucosa del estó- mago.

La biopsia de piel es de técnica sencilla. Presenta como inconvenien- te que la concentración del pigmento cutáneo varía mucho durante la evo- lución de la enfermedad y por 10 tan- to tendrá valor cuando es positiva pe- ro no hará descartar la existencia de hemocromatosis ante un resultado negativo 42.

HEJHOCROMATOSIS A FORMA CARDIACA

LA REACCION DE FISHBACK

Consiste en la inyección intradér- mica de una solución de ferrocianuro de potasio al 0,5 % y de ácido cIorhí- drico all 70. En los casos positivos se

producÌrá, por la presencia en la piel de pigmento férrico una coloración celeste que vira al azul entre 5 minu- tos y 1 hora. En los casos negati- vos no habrá modificación en el co- lor :JH, 4~.

El dosa.je de la sidel'emia es un da- to importante annque no de mayor Ivalor diagnóstico es determinar el

porcentajede saturación férrica de la B globulina que transporta el hierro plasmático y que está aumentada en la hemocromatosis74.

El estudio de la absorción int'esti-

nal de hielTO radioactivo (donde se

cuente con elementos para realizar- 10) es de gran valor"\}.

DlAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CARDIOP A TIA HEMOCROMA TOSICA

Debe realizarse con cardiopatías congénitas y adquiridas.

El hecho de ser habitualmente suje- tos jóvenes, con insuiiciencia carOl a- ca y con una coloración cutánea mez- cIa de melanodermia y cianosis, pue- d~ inducir a pensar en cardiopatía congénita. 8m embargo el examen fí- sica al no demostrar soplos orgánicos como es de regIa, en éstas, permite descartar l'ápidamente la mayoría de

los vicios c;ongénitos. Por otra parte, la coloración cutánea observada con atención pone de manifiesto que en ella, la pigmentación parda es 10 fun- damental y sólo existe discreta ciano- sis periférica propia de la insuficien- cia cardíaca. Además la evolución y Ja anamnesis afirman la idea de un proceso reciente.

Respecto de las cardiopatías ad- quiridas cabe el diagnóstico diferen- cial con los síndromes pericárdicos y

con las miocardiopatías.

33

En 10 que se refiere a los primeros (pericarditis con derrame 0 sindrome de Pick) los signos característicos de estos cuadros y la ausencia total de elementos sospechosos de hemocro- matosis suelen aclarar el problema41.

Con relación a otras miocardiopa- tías difusas, la más común, la cardio- esclerosis, en general puede descar- tarse con rapidez por los anteceden- tes, edad, presencia de otros signos de ateroesclerosis, a menudo coexis- tencia de hipertensión arterial.

En nuestro país, la miocarditis cró- nica chagásica debe siempre tenerse en cuenta. Los antecedentes de me- dio, el xenodiagnóstico, las reacciones serológicas, suelen ser concluyentes.

Con otras miocarditis infecciosas, tóxicas 0 parasitarias (fiebre reu- mática, endocarditis< bacteriana sub- aguda, difteria, tifoidea, nasofarin- gitis y amigdalitis agudas, brucelosis, paludismo, triquinosis, hidatidosis, sulfamidas, fós'foro, emetina, etc.) Las manifestaciones clínicas general- mente agudas y el reconocimiento del factor causal dan el verdadero diag- nóstic082.

Entre las miocardiopatías de or i- gen carencial, la que se presenta en anemias severas y crónicas tiene su diagnóstico en el hemograma. El beriberi cardíaco ocurre en suje- tos con antecedentes de alimentación inadecuada, con el agregado frecuen- te de trastornos gastrointestinales, estados infecciosos crónicos, alcoho- lismo, etc.82.

La miocarditis aislada de Fiedler debe ser tenida en cuenta frente a

una miocardiopatía idiopática, cuan- do faltan todos los elementos clásicos de hemocromatosis. En el mismo sen- tido debe tenerse presene la fibroelas- tosis encocárdica \}O.

Debe descartarse igualmente la sarcoidosis, en general acompañada de cuadro pulmonar, y cuyo diagnós- tico se certifica por histología.

Otras miocardiopatías de origen desconocido (sindrome de Guillain

34 ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MAS y DAVID HOJ1VIAN

Barré, miocarditis de la ataxia de

Friedreich, esclerodermia, enferme- dad de von Gierke) podrán sospechar- se pOl' el resto del cuadro clinie090.

PRONOSTICO

En los enfermos hemocromatósicos sin cardiopatia ha mejorado mucho el

promedio de vida, el correcto manejo de la diabetes y la institución de me- dicaciones hepatoprotectoras.

Evidentemente es de peor pronós- tieo la hemocromatosis con compro-

FIGURA 2

Telerradiograiía frontal de tórax. Silueta cardíaca aumentada de tamaño, presen- tando menor nitidez de los areos y senos

normales.

miso cardiaeo. Se ha ealculado el pro- medio de vida en 38 años y la sobre- vida luego de comenzada la insufi. ciencia cardíaca sería de 1 añoll.

Con el advenimiento de nuevas téc- nicas para la remoción del hierro acumulado, el pronóstÌco en muchos

casos aiún con cardiopatia, ha mejo- rado ostensiblemente.

TRA T AMIENTO

Hasta hace poco tiempo se realiza- ba sólo tratamiento sintomático, pro- curando corregir los signos de déficit funcional que se presentaban ;17,a2,42. 7!1/0,S:J,S7; tratamiento de la diabetes; de la cirrosis hepática; de los trastor- nos endocrinos; de la insuficiencia cardíaca. Diremos que la cardiopatia suele responder sólo en parte al tra- tamiento con cuerpos digitálicos (ca. racteristica frecuente en mucbas mio- cardiopatías) yen cambio se obtienen mejores resultados con otras medi- das: reposo, régimen hiposódico. diu- réticos, tratamÌento de las arritmias cuando éstas 10 exijan 9, 11, ] 2, 21, 2:;,

51, '72.

Se ha utilizado el B.A.L. en una ocasión con éxito apreciable71.

También la testoterona ha sido em- pleada principalmente para corregir el hipogonadismo para mejorar el

anabolismo proteico y también cre- yendo que contribuía a disminuir el hierro tisular par un mecanismo no establecido. No obstante conc1usiones recientes, parecen afirmar que la tes- tosterona no tiene ningún efecto fa- vorable sabre el mecanismo intimo de 1a enfermedadH.

Con una base fisiopatológica (Ja

ausencia de un mecanismo útil para la excreción de hierro fret1te a una absorción desmesurada) Hahn y

co1.46 y posteriormente otros auto- res 6,22,23,24, 52comenzaron a realizar en estos enfermos sangrias repetidas como una forma lógica de intentar la movilización de los grandes depó- sitos férricos tisulares.

Recientemente Davis y Arrows- mith24 hicieron una revisión de 30

casos tratados con sangrías. Según estos autores se realizan sangrias ini- ciales de 500 C.c. diariamente hasta 'obtener niveles de hemoglobina V3-

HEMOCROMATOSIS A FORMA C-4RDIACA. 3:5

FIGURA 3

Electrocardiograma. Taquicardia aur;cular. Frecuencia auricular: 230 pOl' minuto. Fre- cuencia ventricular: 54 pOl' minuto. Bloqueo auricu!oventricular 4 : 1. Complepos QRS de

bajo voltaje en todas las derivaciones. Ondas T positivas en Dl y a VL; difásicas eI1

D2 y a VR; negativas en D4, a VF y en todas las precordiales. Intervalo Q-T: 0,60". Re- lación Q-T:l,55.

36 ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MAS yDAVID HOJMAS

riables entre 10,5 y 11,5 g. % y valo- res en el hematocrito del 35 0/0. EI plasma desgilobulizado se vuelve a in- yectar en cada nueva flebotomía. Lue- go de logradas las cifras mencionadas las sangrías se practican con interva- los de 4 a 8 días 'Y dependiendo la fre- cuencia de los niveles de hemoglobi- na que deben ser mantenidos siempre entre 10,5 y 11,5 g. 70. Simultánea- mente el enfermo recibe dieta hepato- protectora. La tolerancia al procedi- miento en los casos relatados fué per- fecta (en un paciente se hicieron fie- botomías por una cantidad de 96.400

c.c. en menos de 4 años, sin ningún inconveniente) .

hubo en general mejoría subjetiva alas pocas semanas de mll.:iaaoel tra- tamlento. Tambìen hubo meJ orla ob-

Jenva en 10 que se refìere a la ålS- mmución ael tamaño y consistencia del hlgado. Se siguió la evolUClOn de varios casos con biopsias hepáticas seriadas que mostraron gran dìsmi- nUClOn, y en un caso desapariciön completa del pigmento.

Un tratamiento más inocuo sería mediante drogas que lograran forzar la eliminación del hierro depositado. En este sentido Wishinsky y col.U1 in- dicaron la aplicación de una sal di- sódica cálcica del ácido tetraacético etilendiamino (E.D.T.A.) para au- mentar la excreción férrica por orina en un caso de hemocromatosis. Du- rante el tratamiento la eliminación fué tres veces superior a la cantïdad excretada en el parlOdo control pre- vio y continuó eievada un dia después de suspendida la droga.

Un nuevo agente de este tipo fué usado por Seven y cot's. Es el ácido triacético N -hidroxietil-etilendiamino ("versenol") que demostró ser útil para aumentar la excreciónurinaria de hierro en dos enfermos con hemo- cromatosis. Concluyen los autores que si bien las pérdidas de hierro son mu- cho men ores que las obtenidas con sangrías, en los períodos de la en- fermedad en que éstas son contra-

ìndicadas (anemia, mal estado gene- ral) se podrá usar este tipo de com- puesto en forma intermitente.

NUESTRA OBSERV ACION

L. M. G., argentino, soltero, 20 años de

edad, empleado. Ingresó en la Sala III del Hospital Raw-

son el 5 de julio de 1954. Falleció el 14 de julio de 1954.

Enfermedad actual. - Hasta hace dos me- ses se encontraba en aparente buen estado de salud, altern an do su labor de empleado ferroviario con trabajos manuales pesados. sin ningún inconveniente.

En el mes de mayo comienza a pl'esentar disnea de esfuerzo. A 105 15 dias aparece edema en miembros inferiores, que se acen- tuaban porIa tarde. POI' estos sintomas se interna en un servicio de Clínica Médica del Hospital Argerich donde permaneció 5 dias,

FIGURA 4

Higado. Tricróm'co d Mallory. 16x. Se

aprecia la trabeculación del parénquima pOl' numerosas banclas cle fibrosis.

retirándose pOl' propia voluntad. Durante su internación fué tratado con clieta hiposó- dica y doruro de amonio. Al salir del hos- pital no tenia edemas pero si disnea de es- fuerzo. Siguió realizando dieta pobre en so- clio, pese a 10 cual reaparecieron los ede- mas a los pocos clias. Como no mejorara con- cune al Hospital Rawson donde se Ie efec- túa en otro servicio radiografias de tórax y angiocardiografia. Como con estos ele- mentos no se aclarara el cliagnóstico se so- licitó su internación en la Sala III de este Hospital.

Antecedentes personales. - Hace 3 años, al manifestar sintomatologia abdominal im- precisa, se Ie diagnosticó "apendicitis cróni- ca", siendo apendicectomizado. Sus moles-

HE]ldOCROiYIATOSIS A FORMA CARDIACA

tias desaparecieron pOl' un tiempo. En ese mismo año ingresó como empleado ferrovia- rio habiendo sido sometido en oportunidad de su incorporación, a un examen clínico y radiológico de tórax, con resultado satisfac- torio.

Hace un año, con motivo de una lumbal- gia del lado derecho. consulta a un mÉdico que Ie encuentra "agrandamiento del higa- do". Portal causa se 10 envió al Hospital Ferroviario donde realizó radiografias de tórax y electrocardiograma, y según el en- fermo se 10 rotuló como "cardiaco". Al me- jorar de su lumbalgia no volvió más a con- ~ultar.

Desde hace 2 años tiene habitualmente dos deposiciones diarias color pardo claro, nC) moldeadas.

No ha iniciado vida sexual. No ha nota do cambios en la coloración de

su piel en los últimos tiempos. Antecedentes hereditarios. - Madre vive,

obesa, diabética conocida desde hace varios

FIGURA 5

Higado. Sudán IV -Hematoxilina. 360x. Los macrófagos incluídos en el proceso fi- broplástico de localización portal, se ha-

!lan cargados de material sudanófilo.

años. Padre vive, sano. Dos herms.nos fa- llecidos: 'un varón muerto a los 20 años pOI' "diabetes" según refiere el enf"rmo; del otro, fallecido a los 23 años en ~l Hospital Durand, hemos recogido datof' de su enfcr- medad pOl' gentileza del doctor M. Meeroff. Ingresó el 3 de julio de 1953 y falleció el 15 de setiembre. A su ingreso presentaba cua- dro de insuficiencia cardíaca congestiva, aparentemente de muy corta evolución; asi- mismo diabetes severa de difícil control. Ha- bía signos de infantilismo; en apariencia no existia pigmentación cutánea. Al examen fi- sica del aparato circulator;,o se encontraron signos de agrandamiento cardiaco global, ritmo de tres tiempos y ausencia de soplos a la auscultación; pulso irregular pOI' ex-

37

trasistolia, frecuencia 80 pOl' minuto; ten- sión arterial normal. EI borde inferior del hígado se palpaba, aumeutado de consisten- cia, a cuatro traveses del reborde costal. EI tiempo de circulación codo-Iengua (Decho- lín): 35" y codo-pulmón (éter): 15". Las radiografías de tórax mostraron agranda- miento cardíaco global. EI electrocardiogra- ma: complejos QRS de bajo voltaje, ondas T aplanadas en las derivaciones de los miem- bros y negativas en todas las precordiales, extrasistolia ventricular. A pesar de no hfl- berse realizado la necropsia ni de existir ningún estudio biópsico, creemos, pOl' el cua- dro presentado y pOI' tratarse de un herma- no de nuestro enfermo bien documentado que se trató de otra hemocromatosis a for~ ma cardiaca.

Estado actual. - Talla: 1,63. Peso: 56 ki- logramos.

Enfel'mo en decúbito indiferente afebril. Buen estado de nutrición. F'lcies e~presiva, simétrica, representando aproximadamente 16 años.

FIGURA 6

Ganglio linfático. Azul de Prusia. 750x. Los macrófagos se hallan totalmente cargados de gránulos que dan intensamen-

te la coloración del Azul de Prusia.

Piel: en cara, antebrazos y manos, colo- ración parda con reflejos azul ados, especial- mente en uñas, pabelìones auriculares y la- hios. Leve ictiosis en ambos brazos. Piel ,'eca y escamosa, lampiña.

Edema de miembros inferiores que deja. "godet" hasta tercio media de pierna.

Se pal pan algunos ganglios indoloros, no adheridos, en cuello, ingles y axilas.

Boca: coloración azulada predominante- mente en el paladar duro.

Cuello: pulso venoso de éxtasis debajo del Úngulo del maxilar en posición sentada. Ade- nopatías superficiales supraclaviculares.

Tórax: perimetro inferior aumentado en todos sus diámetros; piel lampiña; pezones

38 ANGEL R. VIOLA, SALVADOR MAS y DAVID HOJMAN

hiperpigmentados. Respiración tipo costal superior.

Aparato respiratorio: vibraciones vocales ausentes en ambas bases pOI' detrás; mati- dez hidrica bilateral desde una linea hori- zontal que pasa poria apófisis espinosa de la 611- vértebra dorsal; auscultación, mur- mullo vesicular muy disminuido en las ba- ses pulmonares.

Aparato circulatorio. Corazón: choque de }Junta se ve y se palpa en 5<:> espacio inter- .costal a 2 cm. pOI' fuera de la linea hemi- clavicular; a la percusión, esternón mate en su mitad inferior; auscultación, ruidos eonservados en los cuatro focos, no hay so- pIos: pulso reg'ular, igual, mediano, no dife- rente, frecueneia 55 pOI' minuto; presión ar- terial: 130/90.

FIGURA 7

Páncreas. Azul de Prusia. 430x. Islote de Langherans hipoplásico rodeado pOI' un ani'lo fibroso infHtrado pOl' macrófagos

cargados de pigmento férrico.

Abdomen: globoso. hipocondrio derecho abovedado: cicatriz de laparotomía de Mc Burney; a la palpación superficial, tenso, indoloro, signo del témpano positivo; mati- dez hidrica en hipogastrio, que asciende en ambos flancos, signo del desnivel positivo. Higado, borde superior se percute en 5<:> es- pacio intercostal; borde inferior se percute y se palpa a 6 traveses de dedo del reborde costal, descendiendo hasta cerca del ombligo .en la linea media ;cara antero-superior, li- sa, indolora. Bazo, se palpa su polo inferior, que sobrepasa en la inspiración profunda 5

em. del reborde. Desarrollo peneano y testicular, normal. Evolución y tratamiento. Reposo. Dieta

hiposódica. 14/VII/54. No hay edema sacro. Edema

discreto de miembros inferiores. Base de ambos pulmones sonora a la percusión. En abdomen es discutible semiológicamente Ia presencia de ascitis. A'uscultación cardíaca,

igual. Pulso regular, 56 pOI' minuto. En el día de ayeI' tuvo 5 ó 6 deposiciones dia- rreicas. Medicado con carbón y antiespas- módicos, tiene hoy una deposición normal.

Exámenes complementarios de labora- torio.

Hematocrito: 43' 0/0

Leucocitos: 7.600 pOl' mm3. NeutrófiIos 52 0/0

EosinófiIos 30/0

BasófiIos 00/0

Linfocitos 37% Monocitos 8%.

Orina: color ámbar pálido, aspecto lim- pido, espuma blanca, reacción ácida. Den- sidad: 1,015. No contiene albúmina ni glu- cosa. Sedimentoescaso normal.

U rea en suero: 0,35 'g. por mil.

FIGURA 8

Miocardio. Azul de Prusia. 430x. Se apre- cia la fibrosis inter,sticial, los macrófagos cargados con pigmento férrico y las mio- eérulas con su sarcoplasma ocupado pOl'

el mismo pigmento.

Glucemia: 0,90 g. pol' mil. Colesterolemia: 1,39 g. pOI' mil. Concentración de protrombina: 48%. Reacción de Hanger: positiva + + +. Radiografia de tórax Fig. 2. Electrocar-

diograma Fig. 3. 15/VII/54. Ayer falleció alas 21 horas,

súbitamente. Anatomia patológica. Los detalles más

importantes que mostró la autopsia reali- zada fuel' on los siguientes:

Corazón. Fláccido, miocardio de color rojo pardusco; agrandamiento de todas Ias cavidades; paredes ventriculares de espe- SOl' normal. Pericardio y endocardio sin particularidades.

Pulmones. Aspecto de congesb;ón pasiva. Hígado. Muy aumentado de tamaño; co-

loración pardo rojiza; superficie finamente granulosa; consistencia aumentada: aI cor-

HEMOCROMATOSIS A FORilJA CARDIACA

te, proliferación conjuntiva; congestión pa- siva.

Ganglios linfáticos del hilio hepático y

de la zona peripancreática. Muy aumenta- dos de tamaño y consistencia; color pardo.

Bazo. Aumentado de tamaño y consisten- cia; color rojo vinoso oscuro; congestión pa- siva.

Páncreas. Coloración parda; tamaño con- servado; consistencia muy aumentada; al corte, signcs de fibrosis.

TestÍculos. Sin particularidades. El examen histopatológico se consigna en

las Figs. 4, 5. 6, 7 y 8.

CONCLUSIONES

1) La hemocromatosis debe tenerse en cuenta frente a cuadros de mio- cardiopatía difusa, preferente- mente en varones jóvenes, cuya etiología no se establece clara- mente.

2) En una miocardiopatía, la presen- cia de pigmentación cutánea anor- mal, 0 diabetes, 0 signos de infan- tiIismo, 0 una hepatomegalia no explicable POI' el corto período de

asistolia, debe hacer sosnechar hemocromatosis, más aún si exis- ten antecedentes famiIiares suges- tivos de la enfermedad.

3) Si con los elementos antes señala- dos la sospecha debe Burg-ir sin dificultad, la certeza puede al- canzarse también sin gran esfuer- zo (biopsia de piel. de mucosa gástrica, hepática. etc.).

4) El realizar el diagnóstico correc- to no tiene sólo interés académi- co. ya aile únicamente de esa ma- nera Dodremos il1stitl1ir un trata- miento útil parael enfermo. Desco- n0f'Íel1tÌo la Causa de Ja enferme- rlqd sólo estaremos en condiciones np rp~Ji?'ar el tr<1tamiento sinto- rniiti('() ],<1 "hihw 1 tÌe l~ insl1ficien- ria cartÌí~ca. generalmente con escaso éxito.

RESUMEN

Se presenta una observación clíni- co - patológica de hemocromatosis a

forma cardíaca, en un sujeto joven

39

con antecedentes familiares de la en- fermedad. El cuadro clínico mostró como hecho salÏente el desarrollo de una insuficiencia cardíaca congesti- va de corta evolución, con caracte- rísticas de miocardiopatía difusa.

La necropsia confirmó el diagnósti- co cIínico. EI estudio histopatológico realizado muestra claramente los sig- nos típicos de hemocromatosis.

Se hacen consideraciones acerca de la etiopatogenia, diagnóstico, pronós- tico y tratamiento de la enfermedad.

SUMMARY

A clinical and pathologkal observatinns

cf hemo,chromatosis of cardiac type is

presented, in a young subject with fa- miliar history of the same disease. The clinical picture showed, as a prominent fact, the development of a congestive heart failure of quick evolution, with the charaderistics of a diffused myocar- diopathy.

The necropsy findings confirmed the clinical diagnois. T'he histopathologi'cal study performed dearly shows the tipi- cal signs of hemochromatosis.

'Seme ccmments are made as to th2 etiq:athogeny, diagnosis, prognosis and manàgement of the disease.

RèSUMÉ

On présente l'observation clinique et

pathologique de hemochrcmatose à fcrlre cardiaque, sur un sujet jeun avec des an- técédents familier de la mala die. Le'exa- mination c1inique revela, <:omT.e fait émi- nent, Ie dévelopement d'une insuffisance cardiaque congestive de évolution rapide, avec des caralctéristiques d'une myocar- diopathie diffuse.

Les preuves né.cropsiques confirmàrent le diagnostic clinique. L'étude histopa- tholcgique practiquée montre d2.irement les signes typiques d'une hemochrcmat"ose

40 ANGEL R. VlOLA, SALVADOR MAS y D.4VID ROJJiA:';

On CJmm2nte également l'éticpatho-

genie, Ie diagnostic, Ie pronosti:: e Ie

tra"tement de la maladie.

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