HEMODERIVADOS

Gil Cunha De SantisGil Cunha De Santis

ALBUMINA

HEMODERIVADOS

•ALBUMINA

•IMUNOGLOBULINAS G

•IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS: RhD, VBH, RAIVA, TOXINA

TETÂNICA

•FATORES DA COAGULAÇÃO: VIII, IX, CPPA

FRACIONAMENTO DO OLASMA

PAÍSES FORNECEDORES

FRACIONAMENTO ANUAL (2007)

•TOTAL: 22-25 MILHÕES DE LITROS

EUA: 7-9 MILHÕES DE LITROS

UNIÃO EUROPEIA: 6-8 MILHÕES DE LITROS

CHINA: 5,5 MILHÕES DE LITROS

JAPÃO: 900.000 LITROS

AUSTRÁLIA: 250.000 LITROS

Farrugia e Poulis,2001

CONSUMO

ALBUMINA HUMANA

•1941: uso clínico

•Produção de 500.000 unidades em 1945

•Grande número de protocolos

ALTERNATIVAS

•CristaloidesSoro glicosado (hipotônico)Soro fisiológico 0,9% (isotônico)Soro fisiológico 7,5% (hipertônico)Ringer lactato (isotônico)

•Coloides proteicos albuminafração proteica plasmática

•Coloides artificiaisgelatinasdextranasamidos

ALBUMINA HUMANA

•> 50% das proteínas do plasma

•PM: 66 KD (585 aa)

•Forma eliptóide

• 70Kg= 320 g (30-40% no compartimento intravascular)

•Síntese: 15 g/dia (hepatócito)

•Meia-vida: 20-25 dias

ALBUMINA HUMANA: FUNÇÃO

•Ligação a drogas

•Ligação a metais: Cu, Ni, Co, Au, Ag, Hg, Zn, Fe

•Antioxidante

•Propriedades anti-inflamatórias

•80% da PCO

ALBUMINA: ESTRUTURA TERCIÁRIA

Quinlan et al, 2005

ALBUMINA HUMANA: MANUFATURA

•1940: Edwin Cohn (Harvard)-plasma bovino•Métodos:

1- fracionamento etanol(filtragem > 0,2 µm)

(rendimento: 60-70%; pureza: 95%)

2- cromatografia

(rendimento: 80-85%; pureza: 98%)

3- recombinante

•Conteúdo de Na: 130-160 mEq/L

•Alumínio: > 200 µg/L

ALBUMINA HUMANA

•Sol 5% (50 mL): 262 reais (ICMS de 18%)

•HCRP: 12.000 frascos/ano (1.200.000 reais/ano)

ALBUMINA HUMANA: USO CLÍNICO

•Restauração/manutenção da PCO•Expansão da volemia•Ascite refratária/paracentese (prevenção da hiponatremia)•Síndrome nefrótica: anasarca refratária•Queimaduras graves•Plasmaférese terapêutica (exceto PTT)•Síndrome da hiperestimulação ovariana

ALBUMINA HUMANA: USO CLÍNICO

Restauração da volemia

↑ Pressão oncótica

HIPOVOLEMIA

•↓ Perfusão de órgãos•Mecanismos compensatórios

•1-Sist. Simpático↑ FCRedistribuição do fluxo sanguíneo

•2- sist. renina-aldosterona-angiotensina

•3-hormônio natriurético atrial

CRISTALOIDES X COLOIDES (WEBB, 2000)

ALBUMINA HUMANA: SAFE

ALBUMINA HUMANA: SAFE

ALBUMINA HUMANA: SAFE

ALBUMINA HUMANA: SAFE

ALBUMINA HUMANA: SAFE

CRISTALOIDES

•25% intravascular

•↓ pressão oncótica: edema

•Hipercoagulabilidade ??

•Acidose hiperclorêmica

HIPOALBUMINEMIA↓ Produção: hepatopatia

desnutriçãomá absorção

Distribuição alterada

↑ Metabolismo: tireotoxicosepancreatite

Perda excessiva: enteropatiasíndrome nefrótica

Congênita: 40 casos

ASCITE/PARACENTESE

•↑ Resistência vascular intra-hepática•↑ NO e vasodilatação arterial•10% refratários a tratamento convencional•Conduta:

Paracentese terapêutica

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunts)

Liver transplantation

ALBUMINA NA CIRROSE

ROMANELLI ET AL, 2006

PARACENTESE

APPENRODT ET AL, 2008

SÍNDROME NEFRÓTICA

•Proteinúria > 3,5 g/24 horas

•Hipoalbuminemia/edema/disfunção renal/hiperlipidemia

•Trat.: corticosteroides/diuréticos restrição de Na

•Albumina + diuréticos

S. NEFRÓTICA: EXCREÇÃO DE Na

CHALASANI ET AL, 2001

SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA

•Gonadotrofina/clomifeno

•Q. clínico: leve-moderado-grave (fatal)

•0,5-5,0% (grave) dos ciclos de fertilização in vitro

•Fisioptologia: substâncias vasoativas:↑ permeabilidade

capilar

DOSE E ADMINISTRAÇÃO

•Apresentções: 5%(iso-oncótica) , 20% e 25

sol 5%-500 mL → ↑ volemia em 490-750 mL

sol 25%-100mL → ↑ volemia em 450 mL

•Dose: variável (PA, FC, conc. albumina, fluxo urinário, Ht)

Dose inicial: 25 g (repetida a cada 15-30 min)

Dose máxima (48 horas): 250 g

•Velocidade de infusão: quadro clínico

•Administração: filtro não obrigatório

•Velocidade : 1-2 mL/min- < 4 mL/min (5%)

REAÇÕES ADVERSAS

•Incidência: 1/6.600 infusõesgraves: 1/30.000 infusões (Nearman et al, 1991)

•Tipos:AlérgicaSobrecarga volêmicaNáusea/vômitosSalivaçãoCalafrio/ferbreHipocalcemiaAcúmulo de alumínio (IRC)Transmissão de vírus: HBV em 1976; nenhum caso

de HIV ou HCVContaminação bacteriana: P. cepacea, E. coli

ALBUMINA: USO NÃO-JUSTIFICADO

•Intradialítica: manter pressão arterial

•Hipoalbuminemia crônica (neoplasia, cirrose)

•Síndrome hepato-renal

•↑ Eficácia de drogas

•Pancreatite aguda ou crônica

•Hemodiluição normovolêmica

•Expansão da volemia em neonatos (cristaloides primeiro)

•Não há elementos que justifiquem a utilização da albumina para correção de hipoalbuminemia.

•Portanto, a utilização de albumina a 20 ou 25% em grandes queimados está recomendada.•Não há indicação para o uso de albumina no tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com síndrome nefrótica. Entretanto, pode ser indicada nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com albumina seria de curto prazo e visaria a resolução da descompensação aguda do paciente

•Não há indicação para o uso de albumina no tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com cirrose. Entretanto, pode ser indicado nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico ou ascite volumosos). 

RDC 115 DE 10/5/2004: DIRETRIZES PARA O USO DA ALBUMINA

ALTERNATIVAS AO USO DA ALBUMINA

COLOIDES NÃO-PROTEICOS

•Dextranas

•Gelatinas

•Hidroxietilamidos

DEXTRANA

•Polímeros de glicose (Leuconostoc mesenteroides)•Dextrana 70 (6%)- eficácia de 100%- efeito de 5 horas•Dextrana 40 (10%)- eficácia de 175-200%-efeito de 3-4h; fluxo na

microcirculação; ↓ adesão neutrófilo-endotélio•Eliminação renal•Complicações:

distúrbio da hemostasia (DvW adquirida; ↑fibrinólise)

hipersensibilidade

↓ função renal•Dose máxima diária: 1,5 g/Kg/dia

GELATINAS

•Polipeptídios (degradação do colágeno bovino)•Usada na I guerra mundial•PM 35 Kd•3 tipos:ureia (hemacel): 35 Kda (5-50); efeito 1-3h; eficácia

de 80% •Filtração glomerular rápida•Meia-vida: 2 horas•Eliminação renal•Não há limitação de dose

HIDROXIETILAMIDO

•Polissacarídios modificados (hidroxietilação em C2, C3 ou C6)•Derivados da amilopectina (batata, milho)•Usados há mais de 2 décadas•Soluções com grande dispersão de PM•Hidrolisados pela amilase (grau de substituição e PM): tetra-amido > heta/penta (20X)•Filtração renal (baixo PM)

HES: ESTRUTURA

Kozek-Langenecker, 2005

HES: CLASSIFICAÇÃO

Concentração: alta (expansão de 100%): 10% baixa (expansão de 130-145%): 6%PM inicial (kd): alto: > 400 intermediário 130-400 baixo < 130Grau de substituição: alto (heta): 0,62-0,75 intermediário (penta): 0,5 baixo (tetra): 0,4Relação C2/C6: alta: > 8 baixa < 8

HES: APRESENTAÇÕES

Kozek-Langenecker, 2005

HES: EFEITOS ADVERSOS

•Anafilactóide: 19593 pacientes HES: 0,0058% albumina: 0,099% dextran: 0,273% gelatina: 0,345%•Prurido•Hiperamilasemia sérica (5 x)•Nefrotoxicidade em rins transplantados•Distúrbio da hemostasia

HES: HEMOSTASIA

•HES 480/0,7 (1,5 L): ausentes ou leves

•HES 480/0,7 (> 25%): plaquetopenia agregação plaquetária fatores da coagulação (FvW, FVIII) TP/TTPa•HES de degradação rápida: leves

HES: HEMOSTASIA

Kozek-Langenecker, 2005

IMUNOGLOBULINA

USO CLÍNICO

REPOSIÇÃO (IMUNODEFICIÊNCIAS)

IMUNOMODULAÇÃO

HISTÓRICO

SÉCULO XIX: SORO HUMANO PARA DOENÇAS

INFECCIOSAS

PROFILAXIA DO SARAMPO (McKHANN, 1935)

1940: FRACIONAMENTO DO PLASMA (COHN)/PROFILAXIA

E TRATAMENTO DA HEPATITE A

1952: Ig IM (BRUTON)

1966: PRIMEIRA INFUSÃO (JANEWAY)

1981: IG LIBERADA PARA USO CLÍNICO (CUTTER/BAYER)

Farrugia e Poulis,2001

CONSUMO

Farrugia e Poulis,2001

CONSUMO

FONTE

PLASMA DE DOAÇÃO CONVENCIONAL: 200-250ML

PLASMAFÉRESE: 600-700 ML

PREPARAÇÃO

IgG MONOMÉRICA, SEM AGREGADOS

MEIA-VIDA NORMAL: 21-30 DIAS

4 SUBCLASSES REPRESENTADAS- 106 ANTICORPOS ESPECÍFICOS

AÇÃO CONTRA AGENTES MAIS COMUNS

CONTROLE: IgA, ANTI-ABO

PREPARAÇÃO: CRITÉRIOS DA OMS

•“POOL” DE > 1.000 DOADORES

•> 90% DE IgG INTACTA

•IgA/IgM: O MÍNIMO

•REPRESENTATIVIDADE DAS SUBCLASSES DE IgG

(IgG1:60%; IgG2: 29,4%; IgG3: 6,5%; IgG4: 4,1%)

•DEFINIÇÃO DE TÍTULOS CONTRA BACTÉRIAS E VÍRUS (ANTI-HBs)

•LIVRE DE FRAGMENTOS, AGREGADOS E SUBSTÂNCIA ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA

CININAS

PLASMINA

•CAPACIDADE DE OPSONIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

PREPARAÇÃO:ETAPAS

•FRACIONAMENTO COM ETANOL

•PURIFICAÇÃO:PEPSINA/PLASMINA/PAPAÍNA

•PRECIPITAÇÃO (ETILENOGLICOL)

•CROMATOGRAFIA

•INATIVAÇÃO VIRAL

QUÍMICOS: SOLVENTE-DETERGENTE, CAPRILATO, AZUL DE METILENO, PSORALEN

FÍSICOS: PASTEURIZAÇÃO (60°C, 10 HORAS)

•NANOFILTRAÇÃO (10-100 NM)

•TRATAMENTO COM HIDROLASES: ELIMINAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS E VÍRUS COM ENVELOPE

FARMACOCINÉTICA

•IgG: 40-45% COMPARTIMENTO INTRAVASCULAR

•MEIA-VIDA VARIÁVEL (PREPARAÇÃO, NÍVEL PRÉVIO DE IgG, DOSE, INFECÇÃO): 18-35 DIAS

•PICO IMEDIATO: PROPORCIONAL À DOSE INFUNDIDA (100 MG/KG: 200 MG/DL)

20-30% EM 24 HORAS

•EQUILÍBRIO EM 3-5 DIAS

INDICAÇÕES

INDICAÇÕES

REPOSIÇÃO: IMUNODEFICIÊNCIAS

PRIMÁRIAS

SECUNDÁRIAS

IMUNOMODULAÇÃO

IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS

LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA

MIELOMA MÚLTIPLO

SIDA EM CRIANÇA

LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA

2 GRUPOS DE 40 PACIENTES COM HIPOGAMAGLOBULINEMIA (IgG X PLACEBO)

IgG 400MG/KG/3 SEMANAS

EPISÓDIOS INFECÇÃO: 23 (IgG) X 42 (PLACEBO)

COOPERATIVE GROUP, N ENGL J MED, 1988

MIELOMA MÚLTIPLO

•ESTUDO CONTROLADO, DUPLO CEGO

•82 PACIENTES EM FASE DE PLATÔ

•IgG: 400 MG/KG/MÊS X PLACEBO

•SEPSE/PNEUMONIA: IgG (0) X (10)PLACEBO (p= 0,002)

CHAPEL ET AL, LANCET, 1994

APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE

•AUTOIMUNE (TIMOMA): IMUNOMODULAÇÃO

•PARVOVÍRUS B19: REPOSIÇÃO AC ANTI-B19

TRANSPLANTE DE CPH

•PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES

•PROFILAXIA DO GVHD

SOBREVIDA

TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO

•PTI E SÍNDROME DE KAWASAKI

•NEUTROPENIA AUTOIMUNE

•ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

•APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE

•ANTICOAGULANTES ADQUIRIDOS (D. VON WILLEBRAND,

HEMOFILIA)

•SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE

•PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL

TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO

•INIBIÇÃO DE AUTOANTICORPOS:ANTIIDIOTIPO/ ANERGIA E APOPTOSE DE LINFÓCITOS B

•DEPURAÇÃO DE IgG: LIGAÇÃO COMPETITIVA A RECEPTORES DE PROTEÇÃO (FcRn)

•MODULAÇÃO DO COMPLEMENTO: ATIVAÇÃO E “CAPTURA” DE COMPONENTES DO SISTEMA DO COMPLEMENTO (POUPA TECIDOS-ALVO)

•INIBIÇÃO DA FAGOCITOSE PELOS MACRÓFAGOS: LIGAÇÃO A RECEPTORES Fc (AUTOANTICORPOS E NÃO ALOANTICORPOS)

•SUPRESSÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS

•NEUTRALIZAÇÃO DE SUPERANTÍGENOS BACTERIANOS

•MODULAÇÃO DA FUNÇÃO DE LINFÓCITOS B E T

•AC ANTI-INTEGRINAS: ADESÃO CÉLULAS INFLAMATÓRIAS

•AC ANTI-FAS (CD95): APOPTOSE

•AC ANTIMETALOPROTEINASE: EFEITO CONTRA METÁSTASE

PTI

•CORTICOSTERÓIDES

•ESPLENECTOMIA

•IMUNOSSUPRESSORES

•IMUNOGLOBULINAS HEMORRAGIA GRAVE

PROFILAXIA ANTES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Bierling e Godeau, 2004

PTI

EFEITOS ADVERSOS

EFEITOS ADVERSOS

•SECUNDÁRIOS A “IMPUREZAS”: SUBSTÂNCIAS

VASOATIVAS, OUTRAS Ig

•IgG: AGREGADOS E DÍMEROS

•VELOCIDADE DE INFUSÃO

•VÍRUS

EFEITOS ADVERSOS

•FREQÜÊNCIA: 1-15%•CEFALÉIA, FEBRE, RUBOR, ARTRALGIA, DOR LOMBAR, NÁUSEA/VÔMITO, CALAFRIO, DISPNÉIA •CHOQUE CIRCULATÓRIO: ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA•HIPOTENSÃO: DÍMEROS DE IgG•IRA: SACAROSE (CARIMUNE E PANGLOBULIN: 69%), IDOSOS, DM•MENINGITE ASSÉPTICA: RELACIONADA À DOSE E ENXAQUECA, 6-48 HORAS•ENCEFALOPATIA (CONVULSÕES)•ENXAQUECA

EFEITOS ADVERSOS

•TROMBOSE: VISCOSIDADE, FXIa, PLAQUETAS

•ANAFILAXIA: DEFICIENTES DE IgA (POLYGAM E GAMMAGARD: < 3,7 G/ML)

•SOBRECARGA VOLÊMICA

•TRALI: 1 CASO

•HEMÓLISE: ANTI-A E ANTI-B

•NEUTROPENIA

EFEITOS ADVERSOS

Clin Exp Immunol 2003; 133:247–251

EFEITOS ADVERSOS: DOENÇAS INFECCIOSAS

•M. COHN: CARGA VIRAL (5 LOG)

•HCV: > 200 CASOS EM 1994 (GAMMAGARD, BAYER)

DOADORES PAGOS

TESTE DE SEGUNDA GERAÇÃO

LIOFILIZADO (VÍRIONS ESTÁVEIS)

•INATIVAÇÃO VIRAL: PASTEURIZAÇÃO, S/D, AZUL DE METILENO, PSORALEN

•SELEÇÃO DE DOADORES: NAT, ANTI-HBC, HTLV NÃO TESTADO, SÍFILIS (+)

•HAV/CMV/B19: RISCO MÍNIMO (ANTICORPOS ESPECÍFICOS)

•TRANSFERÊNCIA DE ANTICORPOS: FALSO-POSITIVOS

ADMINISTRAÇÃO

•INTRAMUSCULAR: POUCO USADA

•ENDOVENOSA: LENTA

•SUBCUTÂNEA

IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS

•ANTI-D

•ANTI-HBs

•ANTI-CMV (MEGALOTECT)

•ANTIVARICELA ZÓSTER

•ANTITIMOCITÁRIA

•ANTITETÂNICA