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ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

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HEMODILUCION AGUDA NORMOVOLEMICAPRE-OPERATORIA YTRANSFUSION AUTOLOGADURANTE LA CIRUGIADr. Orlando Bernal CanalesMédico Anestesiólogo Director Médico de la Clínica Stella MarisProfesor Principal de Anest~siología de la Universidad Nacional Federico Villarteal.

RESUMEN

Se presenta el estudio de 100 pacientes candidatosa cirugía electiva, a quienes por requirír 1,000 mI omás de sangre se le practicó hemodilución preoperatoria aguda normovolémica. La sangría fuéhecha bajo anestesia general y otro grupo, aneste-sia regional, minutos antes de la intervención. Seempleó la Poligelina al 3.5% como diluyen teplasmático. Todos tuvierón un buen índicehematológico: Antes de la Sangría la Hb promediofue de 13.11grjdl y el Hto. 42%. La evaluaciónpre-operatoria se hizo en pacientes de ASA!, ASA 11,Y ASA III. L a sangría y la dilución se hicieronsimultaneamente. A 1 final de la hemodilución deHb tuvo un promedio de 9.9. gr j dI Y el Hto 31 %, 24horas después de la cirugía los promedios de Hbfueron de 11.6 grjdl y el Hto. 35.9% A ningún pa-ciente se le administró sangre conservada del Ban-co. El estudio de coagulación de la sangre no de-mostró alteración alguna. La sangre autóloga co-menzó a administrase cuando el Hto intraoperatorioalcanzó 25%. El sangrado post-operatorio y la cica-trización fueron normales en comparación con lospacientes no diluidos.

SUMMARY

Actue pre-operatory normovrlic hemodilution wascarry on in 100 patients who underwent electivesurgery and required mor 1,000 mI. ofwhole blood.Blood was estracted under general anesthesia andothers groups regional anesthesia a few minutesprior to operation. Poligelina 3.5% was the plasmaticdiluent. All ofthem had good hematologicaI. Beforethe ranged Hb had the 13.11 grjdl and Ht 42% thepatients presents ASA L, ASA LL, ASA LLL in theevaluation pre-operatory blood and discussion weresimultaneously at the end of the hemodilution Hb9.9% grjdl and the Ht 31 %, then 24hrs after surgerywas ranged in 11.6 grjdl and hemoglobin 35%.Nobedy patients was administrated of preservedblood from the bank, the autologies blood wasstarted when intraoperatory Ht was 25% The

bleeding post-operatory and the cicatrization wasnormal comparing with patients who did notundergo to hemodilution.

INTRODUCCION

En la Clínica Stella Maris con 90 camas disponi-bles donde se practican todas las especialidadesmédicas y quirúrgicas, ha sido posible en algúnospacientes quirúrgicos, llevar a cabo el presente es-tudio, con autorización de la Dirección General dela Clínica, del médico tratante y del paciente. Esteestudio no es realmente nuevQ. Pues nosotros pu-blicamos en 1979 (7), en la Revista Diagnóstico, unestudio de 50 casos de " Hemodilución agudanormovolémica pre-operatoria en la Cirugía Radi-cal por Cáncer"; el trabajo fue realizado en el Insti-tuto Nacional Nacional de EnfermedadesNeoplásicas, empleando como diluyen te , "Dextran70", un expensor plasmático con determinadas li-mitaciones,. No se continuó casuistica del estudio,porque no encontrabamos mayores ventajas sobrelas excelentes organizaciones del banco de Sangrey que las complicaciones de transfusión de sangrehomóloga eran mínimas. 15años después de nues-tra publicación nos encontramos con un panoramadiferente. Hoy día se sabe que a través de la Trans-fusión de Sangre homóloga (sangre de banco de otrapersona), se puede transmitir enfermedades poten-ciales mortales como la Hepatitis B, hepatitis e, elSindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),el virus infotrópico I y II de las células T, bacterias yparásitos (1)(3)( 15)(21)(22)(33)(37)(39)( 43)( 47)(50).Renace en el autor, nuevamente el interés por laHemodilación y transfusión autóloga y sobretodo,el pedido cada vez mayor de pacientes y cirujanos;además que se dispone en el momento actual de unexcelente diluyente plasmálico, una poligelina comosustituto plasmatico al 3.5% (6) (11) (14) (16) (17)(54) (55). el termino hemodilución implica diluciónde los constituyentes normales de la sangre, hechaen pacientes de cirugía electiva, que implica unatransfusión de 1000ml ó más y que la extracción de

u e.. H.

sangre hecha de manera intencional (por sangría),minutos antes de la operación programada (de allíel nombre de aguda), son restituídos simultánea-mente volumen a volumen por una gelatina comosustituto plasmático, libres de células, en tanto seconserva el volumen sanguineo circulan.te en suslímites normales. La sangre extraida al paciente porla sangría y coleccionada en bolsas C.P.D.A., sondevueltas al paciente durante o al final de la inter-vención quirúrgica, según el sangrado operatorio ylos controles señalados por el monitoreo. Desde elprimer Simposio Internacional de hemodilución rea-lizado en Rottach Egera en 1971 (28) (30) (41) elinterés sobre hemodilución se ha extendido en to-

das partes del mundo y la hemodilución es acepta-do como profiláctico y terapéutico en muchos enti-dades médicas. Por las razones mencionadas, exis-te una marcada disminución de necesidad de trans-

fundir sangre homóloga (4) (6) (7) (10) (11) (16) (17)(20) (28) (29) (30) (31) (37) (41) (46) (48) (54) donadapor sujetos distintos al paciente, ya que conllevacomo hemos mensionado, graves riesgosinmunológicos e infecciosos, además el rechazo to-tal por algunas comunidades religiosas (20) (42).Se ha señalado la tendencia a la reaparición demetásis en carcinoma de mama, pulmonar y colon,así como, de complicaciones sépticas e implicaciónde una insuficiencia multiórganica, subsiguientesa la administración de sangre homóloga. Se ha su-gerido que la causa reside en la inmunosupresióndebida a la administración de sangre de donantes(8) (33) (42) (51) (56). Los riesgos de transmisión deenfermedades a través de la transfusión han dis-minuido en el momento actual, debido fundamen-talmente a los actuales métodos de selección de

donantes y de la detección de virus en sangre do-nada (1) (10) (21) (22) (25) (39), no existe ningunaunidad de sangre homóloga con un riesgo de infec-ción de cero, debido a un periodo de "ventana" en eldesarrollo de anticuerpo s que varia de semanas, (23)14 meses o 84 meses (33).El 60% de la sangre homóloga y virtualmente todala sangre autologa, en los estados Unidos, es admi-nistrado en Sala de Operaciones durante la inter-vención quirúrgica. en la Clínica Stella Maris, el40% de la Transfusiones sanguineas homólogas sehacen en Sala de Operaciones. Por ésta razón losanestesiólogos estamos claramente involucrados enel uso de sangre ó sus productos. Es el procedi-miento terapéutico mas común y no doloroso quehace el anestesiólogo. se ,describen 4 formas deTransfusión Autóloga como alternativa a latrasfusión de sangre homóloga:

"'.LI~ 39ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

l. - Predonación;2.-Hemodilución aguda normovelémica

pre.operatoria;3.-Rescate intra-operatorio y reinfusión y4.- Plasmaféresis.

La hemodilución aguda normovolémica pre-operatoria es la más fácil y barata de ralizar y por lotanto está al alcanze de cualquier centro Hospitala-rio de nuestro país. es el único método práctico quepermite disponer de sangre completa fresca, conplaquetas funcionantes en el momento de la trans-fusión. Una unidad de sangre extraida y devueltoluego al paciente durante la cirugía, proporciona lomismo o incluso más factores de coagulación queuna unidad de plasma fresco congelado. La ideabásica de la hemodilución pre-operatoria aguda esel intercambio de sangre del paciente por unapoligelina como sustituto plasmatico. En un pacien-te con valor de hematocrito de 45 por 100; la pérdi-da intra-operatoria de 2000 mI significa que ha per-dido 900 mI de eritrocitos; en contraste, el pacientecon valor de hematrocito de 20 por 100 perderá solo400 mi. de eritrocitos con la misma pérdida total desangre. La extracción de una parte de los eritrocitosdel paciente antes de la Cirugia lo salvará, por lotanto, de la retransfusión intraoperativa y post-operatoria; puesto que la pérdida de la sangre enun paciente sometido a dilución consistirá princi-palmente en pérdida de plasma y del sustitutoplasmático utilizado para la dilución. La sangríapuede hacerse antes de la inducción anestésica,(paciente despierto), o después de la inducciónanestésica (paciente anestesiado)., si la extracciónse realiza tras la inducción anestésica existe el ries-go potencial que la sangre extraída contenga con-centraciones de drogas que puedan producir efec-tos clinicos al devolver la sangre en el post-operatorio. Este problema tiene cierta importanciaclínica en el caso de los relajantes neuromusculares(vecuronio, pancuronio), pero no para el atracurioni para hipnóticos y opiaceos. (2) (13) (32). Mesmery colaboradores (30) (31) demostrarón que una re-ducción de la masa eritrocítica y por lo tanto delcontenido del oxigeno de la sangre no es por fuerzanegativo para el organismo si no que el organismorecurrirá a cambios compensadores como son au-mento del gasto cardiaco, aumento del flujo san-guíneo y disminución de la resistencia periférica.Todo ello como concecuencia de la disminución dela viscosidad sanguinea. Estos mecanismoscompensadores se tendrán en cuenta para escogerla técnica y agentes anestésico s a administrarse parano interferir con los mecanismos compensadoresque asumen el organismo frente a la hemodilución.

40ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

Hay que recalcar, que los peligros potenciales, pue-den deberse sobre todo a crisis breves de

hipovolemia, por que la disminución del retornovenenoso dará por resultados a una disminucióndel gasto cardiaco y aumento de las descargas sim-páticas con elevación sub-secuente de la frecuen-cia cardiaca y por lo tanto demandan mayores deoxigeno. Pero el efecto más notable de lahemodilución es la reducción de la viscosidad

sanguinea que se obtiene al administrar la poligelinadurante la sangria diminuyendo el valor delhematocrito. Una pregunta fundamental es ¿Cuáles el valor crítico o cuál es el valor del hematocrito

por debajo del cual la hemodilución podia ser peli-grosa? Recientes experimentos en Laboratorio en-cuentran indicadores que moderada hemodilucióna valores de hematocrito apróximadamente de 25%es bien tolerado (6) (10) (11) (12) (28) (29) (30) (31)(34). Con menos eritrocitos en la sangre se impidela formación de agregados y al ser diluido, la celulase pueden separar con m§,s facilidad y con menosaumento de frotamiento (6) (26) (29) (31) (41). Lareducción del hematocrito reducirá la resistencia

viscosa y por lo tanto la resistecia al caudal espe-cialmente a nivel de las células post-capilares. Sise asume a una presión constante de conducciónserá inevitable el aumento del retorno venoso total,siempre y cuando se mantenga la normovolemiacon reducción importante del hematocrito. Es evi-dente que el aumento del gasto cardiaco se haceexpensa del aumento del volumen de retorno. Haypues mayor volumen de expulsión por contracciónmiocardica la taquicardia es un signo de insuficientereposición de líquidos, aunque también puede serlode una anemia excesiva como un retorno en devol-

ver la sangre autóloga.

MATERIAL Y METODO

El presente estudio (js prospectivo, descripti-vo y observacional realizado en un total de 100 pa-cientes durante los meses de Enero a Diciembre de1994. Con la experiencia realizada por el suscritode hace 15 años realmente no ha sido dificil llevar a

cabo el presente estudio; estableciendo si impor-tantes diferencias en el tipo de diluyente.

CRITERIO DE INCLUSIONPaciente de todos los grupos etáreosHb minima de 12 gr. por decilitros y Ht míni-mo de 35 %Buen estado cardiovascular pulmonar y masa

- corporal (estimación del volumen sanguíneocirculante).Consentimiento informado del paciente.

CRITERIOS DE EXCLUSIONAnemia

Angina coronaria inestableInfarto cardiaco recienteEstenosis aórtica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Insuficiencia HepáticaSepsisPacientes en tratamento anticoagulantes.

Para el procedimiento quirúrgico se empleo la ciru-gía electiva. nuestro criterio de observación reco-rrieron la siguientes etapas:

- Selección de acuerdo al criterio inclusión- Determinación de Volumen de sangre a ex-

traer de acuerdo a una fórmula señalada más

adelante, segúh cifras basadas de Hb y de Ht,tiempo de Sangría, tiempo protombina, tiem-po parcial de tromboplastina y recuento deplaquetas.La hemodilución fué hecho en pacientesanetesiados y otro grupo en pacientes des-piertos.Elección de la técnica anestésica a seguir se-gún el tipo de cirugía:a).- Anestesia general (propofol, atracurio,

isofluorone y óxido nitroso.b).- Anestesia regional peridural bupivacaína

alO.5%=20m1.Infusión simultánea por la vena antecubital depoligelina 3.5 % en un brazo, en relación y de volu-men de 1 a 1 con la sangría de brazo opuesto. Lasangre se coleccionó en bolsas de sangreA.C.D.P.;previa determinación del peso en gramos.-control del Hb, Ht, recuento de plaquetas tiempoprotombina y tiempo parcial de Tromboplástina alfinal de la hemodilución; producido el sangradooperatorio y de acuerdo al control del monitoreo, sehizo un nuevo control de Ht, dado que es aconseja-ble no descender del 25% que sirvió como pautapara iniciar la transfusión autológa.- determinaciónde cada 5 minutos de FC y TA, electrocardiogramacontínuo con monitor en derivación de 0-11, pre-sión venosa central, débito urinario y oximetria.-retransfusión de sangre autologa sin fraccionaridealmente al terminar la fase de sangrado con equi-po de venoc1isis sin filtro, para evitar que lasplaquetas se adhieran al mismo, y en orden inversoen que fue extraído.- recuperación anestésica en lasala de recuperación con monitoreo de los signosvitales habituales.- determinación final del Hb y Ht,recuento de plaquetas, tiempo protombina y tiem-po parcial de tromboplástina, 24 horas después delacto quirúrgico.

RESULTADOS

De los 100 pacientes estudiados 10 se clasificarónen ASA 1 (25%), 35 pacientes como ASA II (35%), Y7 como ASA III (55%) Figura1. Con una edad prome-dio de 59.5 años (rango 20-81) peso promedio de66.4 Kg. (rango 55-70).82 pacientes fueron del sexomasculino (82%), y 18 pacientes del sexo femenino(18%). .figura2. El grupo sanguineo fue de 35 casosde 0+(35%), 25 casos de B (25%) Y grupo A+40 pa-cientes (40%). Figura 3. La hemodilüción y laintervensión quirúrgica fué hecha con anestésiageneral en 20 pacientes (20%), la hemodilución y laintervención quirúrgica fué hecha con anestésia re-gional en 80 pacientes (80%)(peridural), previa se-dación (sedación conciente). Durante la operaciónen los 80 pacientes se administró una solución deEFFORTIL.

La cirugía realizada fueron; 12 casos ( 12%) cirugíamáxilo facial (osteotomía simúltanea), 2 casos (2%)de Histerectomía radical, 80 casos (80%) reseccióntrans-uretral (RTU) de próstata.Nefrectomía bilateral parcial 1 caso (1%) Y cirugíade Ureter 5 casos (5%)1.La hemoglobina inicial promedio fué de 13.11gr dI.rango (13-15. Desviaciór¡ standard + 74). igualmenteel hematocrito promedio inicial fué de 42% ( rango39-38. desviación standard +2,16). La modificacio-nes de las variables hematológicas están represen-tadas en la figuras 7 y 8. La sangría realizada tuvoun promedio de 1,415 mI. (rango 1000-1500 mI.).A 15 pacientes se extrajo 1,300 mI. a 15 pacientes1,000 mI.; 5 pacientes 1,400mI. ya 65 pacientes seextrajo 1,500 mI. Figura6.Este volúmen fue repuesto por un volúmen igualde poligelina la 3.5 %.La hemoglobina post - hemodilución tuvo Lui ¡;tomp-dio de 9.9 gr. dI (rango 8-12. Desviación standard+ 3.61) tal como hemos apreciado en la fIgura 7,8 Y24 horas después de la operación Hb tuvo un pro-medio de (11.6gr. dI. desviación standard 1,29) Ht(35.90% Desviación Standard +3.76).Se tuvo especial cuidado en la determinación de Htdurante la cirugía desde el momento que comenzóa sangrar en el acto operatorio iniciando la trans-fusión autológa cuando el Ht alcanzó el 25%.En 70pacientes se inició la autotransfusión al finalizar elsangrado y en 30 pacientes durante el sangradooperatorío. Figura9.La reposición y el mantenimiento de la volemia sehizo en todos los casos, con poligelina al 3.5% y lasolución de lactato Ringer como matenimiento devía.

Se extrajo (sangría) un total de 239,000 mI. de san-gre completa, la misma que se transfundió sin frac-

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

41

cionar en las primeras 6 horas de su extracción yse conservó en el quirófano a temperatura ambien-te.

Las pruebas de tendencia hemorrágica como tiem-po de sangría, tiempo protombina, tiempo parcialde tromboplastina y recuento de plaquetas realiza-das antes de la hemodilución, final de lahemodilución y 24 horas después de la cirugía mos-traron la siguientes cifras promedio. Figura 10,11 Y12.Tiempo de Sangria 2',4".TP= Inicial 12".2 Final HD 13".2. 24 horas después12".8

TPT= Inicial 36".9 Final HD 39" .1.24 horas después37" .3Recuento de plaquetas Inicial: 450,000 Final HD251,00024 Horas d~spués 319,000. La frecuenciacardiaca descendió 1% después de la hemodiluciónen relación al valor basaI.

Durante el Trans-Anestésico no mostró ningún cam-bio en relación al valor basaI. La Presión arteríal

aumentó en 2% durante: el transoperatorio.La oximetria no mostro diferencia alguna. La pre-sión venosa central tuvo tendencia a mantenerse

en límites normales. El gasto urinario promedio enlos 20 pacientes en que fue posible medirlo tuvo unpromedio durante el transoperatorio de 3 mI x kg.peso corporal-hora, con un rango de 2-a 5.El monitoreo continuo de la actividad eléctrica del

corazón se realizó en todos los pacientes y no mos-tró cambios que pudieran relacionar con algúntranstorno del ritmo o isquemia sub-endocardíaca.

EVALUACIONPRE.OPERATORIASEGUNASA

NQCASOS n: 10070 I 55 P

(55%)

35

35 P

(35%)

10 P

(10%)

o

ASAI ASA 11 ASA 111

42 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO82 P

Masculino82%

18 PFemenino

18%

DISTRIBUCIONPORGRUPOSANGUINEOS

N. CASOS n= 1005040%

25

o

GrupoO+ GrupoB+ GrupoA +

TIPO DE ANESTESIA

CIRUGIA REALIZ~DA 1 %5%' 2%

80%

80% RTUde prostata

12%Maxilofaclal

1%Nefractomía

parcial2%

H isterectomíaradical

5%

de Ureter

o1000 1300 1400 1500

Hemoglobina15

MODIFICACION DE LA HEMOGLOBINA

n: 100

10

9.9 gr. di

5

oPre.

HemodiluciónPost.

Hemodllución

Final

Cambio %

MODIFICACIONDELHEMATOCRITO

n= 10050

25

oPre-

Hemodilución

Post.Hemodilución

Final

CANTIDAD DE SANGRE EXTRAIDAN.CASOS n= 100

80 IX = 1,415 mi (1000 - 1500)

65

, 0'L",i25 P

(25%)40

RETRANSFUSION(HTnomenorde25%)N" PACIENTES n=100

9070

(70%)

45

oFinalizarsangrado

Durante

sangrado

MODIFICACIONESDETIEMPOPROTOMBINA

Segundos _10015 I n-13.2 12.8

10

5

oInicial FinalPost-

Hemodilución

MODIFICACIONESDELTIEMPOPARCIALDETROMBOPLASTINA

s,:;n~os n: 10039.1 37.3

30

15

- OInicial FinalPost-

Hemodilución

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

43

MODIFICACIONESDELRECUENTODEPLAQUETAS

Plaquetas x mm3 n=100500000 I 450000

250000

OInicial Post.

HemodiluciónFinal

DISCUSION

Es universalmente aceptado que la transfusión desangre autóloga es mas seguro que la transfusiónde sangre homóloga (6) (10) (U) (12) (14) (16) (17)(19) (27) (29) (30) (31) (34) (41). Si es bien coleccio-nado y transfindido no transmitirá infección algu-na ni efectos Inmunológicos. La adecuada entregade 02 a todas las regiones del cuerpo es tal vez. elmejor indicador de la suficiente masa eritrocítica ygasto cardíaco(10). Usando microsporosradiactivos se ha metido el flujo sanguíneo regionaly se ha hecho determinaciones de 02 a diferentesórganos en perros hemodiluídos (32), así el flujosanguineo se incrementó en el miocardio, cerebro.duodeno y pángreas. mientras se encontró dismi-nuido en el bazo y no cambios en la corteza renal.hígado. músculo esquelético y piel. Pero en gene-ral, la anemia en la hemodilución moderada

normovolémica hay un aumento local del flujosanguineo. Aunque la primera transfusión autológase realizó en 1921,no fue hasta de decada del 70que se aplicó con Mesmer y Col.(6)(30)(31) en formaregulada en Alemania. Francia y 8.E.U.U.. estimu-lado por la transmisión principalmente de enferme-dades virales (Hepatitis B) y lo que hoy día impactaen la medicina moderna como son el Síndrome de

lnmunodeficiencia Adquirida (Sida), la hepatitis Cy los megalovirus. todos ellos potencialmente mor-tales. (7) (10) (11) (23) (31) (43) (47). Se estima quela autodonación pre-operatoria podría satisfacer lasnecesidades transfuncionales del 50% de los pacien-tes quirúrgicos. Hoy día el 5% de toda la sangretransfundida en los E.E.U.U. es autóloga. (11). Pa-saremos a comentar las 3 formas más frecuentesde transfusión autóloga.

A). Predonación. Se refiere al paciente ambulato-río que periódicamnete asiste al banco de sangre

44ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

para hacerse la sangría y coleccionar sangre parasus operaciones. Cuando la pérdida hemática su-pone de 4 litros a más, se debe utilizar este proce-dimiento. Los centros que tienen estos programasde predonantes se han incrementado en estos últi-mos años. Se señala en E.E.U.U. que en 1986 fue-ron predopositados 183,000 unidades de sangreautóloga (11). La apropiada selección de donanteses importante para el éxito del programa. Una his-toria de malignidad o de hepatitis no descalifica alos donantes autólogos. La guía establecida por la"Asociación Americana de Banco de Sangre", nopone límites de edad ni peso y recomienda que laHB sea llgr. dI. con un Ht de 34% como mínimosantes de cada sangría. La Sangría es hecha en unintérvalo de 1 a 3 semanas, extrayendo 500ml. encada donación, haciendo la última sangría de 3 a 4días antes de la intervención quirúrgica. La sangrecoleccionada puede estar guardada en Frizer hastaun máximo de 42 días. Son excluidos de este pro-grama los pacientes anginosos muy deveros, este-nosis aórtica y severa arritmia. La cirugía cardiaca,niños que son sometidos a cirugía de escoliosis, oancianos que son sometidos a Cirugía de caderason a menudo candidatos ideales como predonantes.Se señalan ciertos incovenientes como las

relacciones vago-vagales en un 5% en donantes,generalmente mujeres, jóvenes siendo más fecuenteen la primera sangría (42)(52)(54). Así mismo, lospacientes tienen que residir no muy lejos de losbancos de sangre y su asistencia periódica incomo-da a muchos pacientes ya que antes de cada san-gría se someterá a análisis hematológicas. Ademásque recibirá tratamiento a base de hierro, VitaminaB 12 Y ácido fólico para evitar la anemia. Pero nodebemos olvidar que este programa de predonaciónes sangre autóloga almacenada y por lo tanto, esuna sangre con aumento de afinidad por el oxíge-no, pérdida de las plaquetas y de los factores decoagulación, aumento a la Concentración de potasioy disminución en el PH, cambios que no son distin-tos a los que se observan en la sangre homológaalmacenada de banco (6) (29) (30) (31). Finalmente,podemos concluir que esta técnica no es barata yaque tiene complejidad organizativa y administrati-va. Los criterios para su empleo no son de ahorroeconómico, sino de seguridad y de ahorros de re-cursos. La producción de globulos rojos seguida ala sangría depende la severidad de la anemia y de lapresencia adecuada de depósito de hierro. cadaunidad de sangre que se extrae hace disminuir losdepositos de hierro en 250 mg, así mismo, laestracción de la sangre estimula la secreción de ni-veles máximos a las 24 horas de la extraccíón. Las

cifras de hematíes empieza a elevarse a partir de las12 horas; se manifiesta por un aumento dehematrocrito a partir del tercer día y llega ser máxi-mo al noveno día.

A mayor grado de anemia, mayor es su estímulopara la secreción de eritropoyetina, por lo que se hasugerido que las extracciones sucesivas consegui-rían un nivel máximo de secrecion a partir de latercera semana de programa. Si la intervensiónquirúrgica se produce en este momento, es de es-perar una mayor velocidad de regeneración post-operatoria de los hematies.

B.- LA HEMODILUCION AGUDA NORMO-VOLEMICA PRE-OPERATORIA y TRANSFUNSIONAUTOLOGA DURAl'iTE LA CIRUGIA,Consiste como ya hemos mencionado, en la extrac-ción de sangre y reposición simultánea del volu-men perdido, con coloide,' tipo poligelina al 3.5%con la condición esencial de mantener la volemia ydevolver la sangre extraída durante la cirugía sufinalidad es también disminuir la pérdida dehematies durante la cirugía, ya que al encontrarseel enfermo en estado de hemodilución, estoshematíes se encontrarán en menor número porunidad de volumen Tienen grandes ventajas sobrela "Predonación ya que este es el único método queofrece sangre completa fresca con plaquetasfuncionantes y con todos dos factores de coagula-ción intactos en el momento de la transfusión (6)(7) (14) (30) (31). La hemodilución mejora la circula-ción microvascular al disminuir la viscosidad de la

sangre lo que facilita la oxigenación tisular y com-pensa la reducción de la capacidad de transportede 02 que provoca la disminución de la Hemoglobi-na. El organismo asume importantes mecanismosde compensación frente a. la anemia moderada ycontrolada a lo que llevamos con la hemodilución(30) (31) (10) (11) (42) (48) (49) (56). Los tejidos pue-den compensar una disminución de hematocritoextrayendo más 02 a su paso por lo tejidos. El flujosanguíneo aumenta incrementándose el gastocardiaco. En la anemia moderada como es la

hemodilución del presente trabajo, el aumento delgasto cardíaco se produce a expensas del volumensanguineo y a la disminución de la resistenciaperiférica. En la anemia grave, es la frecuanciacardiaca la que aumenta. Anemia mas hipovolemiapresenta una alta mortalidad, no así la anemia sola.(34). La viscosidad de la sangre disminuye a medi-da que disminuye el hematocrito y aumenta la velo-cidad del flujo. este cambio reo lógico de la sangrehemodiluída disminuye la resistencia vascularperiferica, aumenta así el retorno venoso, aumen-

tan do el gasto cardíaco. También se produce ciertaredistribución del flujo sanguineo para que aumenteel flujo sanguineo coronaría y cerebral. Hay que te-ner siempre presente que estos mecanismos com-pensados se produce si existe normovolemia y unabuena reserva cardiaca. El corazón es ~l órganolimitante en la hemodilución (6) (7) (29) (30) (31)(42) (58). Pues el corazón tiene una alta extracciónde 02 que limita sus mecanismos para compensarla anemia el aumento del flujo coronario. Además,como los mecánismos compensados de la anemiaal aumento del flujo coronario. Además, como losmecánismos compensados de la anemia incluyenel aumento del trabajo cardiaco, el corazón es elorgano que determina el minimo del HT tolerable.Podemos aclarar, que aunque la relación de ofertay demanda de 02 esten cubiertos, uri órganodeterminado, como ya mencionamos, pueden estarsometidos a hipoxia. Esta es la situación delmiocardio, cuyo consumo de 02 es superior a todoslos otros órganos (saturación venosa de 50% y node 75% como es el promedio del organismo). Comoregla general se ha señalado que una saturaciónvenosa de 02 inferior a 50 % es una indicación for-

mal de administración de glóbulos rojos (42). Tole-rancia a baja hemoglobina y hematocrito.- El mági-co 10gr. de Hb como un mínimo absoluto, por de-bajo del cual no administrabamos anestesia, a pri-mado muchos años. Inclusive en muchos reglamen-tos de hospitales del país se señala tal contra-indi-cación para una intervención quirúrgica. Se decíaque 10 gr de Hb era igual a transfusión sanguinea.este concepto ha cambiado en la actualidad. Laexperiencia con pacientes anémicos de la insuficien-cia renal crónica nos ha demostrado que muchospacientes pueden estar muy seguros bajo aneste-sia y cirugía con valores muy bajos de Hb. Un estu-dio multicentrico llevado a cabo en E.E.U.U. por elInstituto Nacional de Salud y la Oficina de Investi-gación de Alimentos y drogas, " concluyó que esevidente no transfundir a un paciente con 10 grHbdl. La decisión de transfundir debe tomarse en

consideración, la duración y etiología de la anemia,el volumen sanguíneo intravascular del paciente,la magnitud de la Cirugía y una probable masivapérdida sanguinea, asímismo, de alteracionescardiovasculares (14)(58). No hay evidencia que lapequeña o moderada anemia contribuye a lamorbilidad peri-operativa. No hay datos que la trans-fusión de glóbulos rojos tenga un efecto positivosobre la infección. Hay un minimo Hb para cadainmviduo. Este valor varía en cada paciente y nopuede ser precisado la cantidad. el consenso actuales pues criticar los 10 gr dI de Hb sin estipular un

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nuevo número mágico. Hoy día se acepta en lahemodilución moderada, un nivel de 10gr Hb dI,con un rango de 7,0-8.0 gr dI es realmente acepta-ble. Un importante colorario de tolerancia de nive-les mas bajos es el método estimado la pérdidasanguínea intra-operativamente y correlacionandocon un volumen de cristaloide (3.1.) o coloide (1.1.)de reemplazo. En casos de pérdidas no mayores secá1cula el vólumen sanguineo por el peso corporalque oscila entre 5 y 7% . Hay que señalar que pa-cientes generalmente de edad avanzada, como losque hemos obtenido en nuestra casuística, con en-fermedad en arterias coronarias, talvez comprome-tidas podrían resultar en una isquemia regionalcuando el Ht llegue a límites inferior normal como25%. generalmente no se encuantra isquemiamiocardia por el incremento de flujo sanguineocoronario a través de la estenosis de la coronariaenferma en el paciente hemodiluido explicable porla disminución de la viscocidad sanguínea y bajovalores del Ht. Sí ocurriera una isquemia miocardiadurante la hemodilución, mínima transfusión desangre autóloga lo aliviaría la isquemia (10)(11)(27).Bruce J. Leone (10)(11) en 1994 ha reportado estehecho, recalcando que en la hemodiluciónnormovolémica, pequeña isquemia miocardica dis-minuye apróximadamente 20 % la funciónventricular izquierda, que pueden ser completamen-te revertido con .mínima transfusión de sangreautóloga. La recuperación es clínica y electro-cardiográfica. en un r~ciente estudio realizado porSinabrtl (49), en la que se trata de pacientesortopédico que por razones religiosas se negaron arecibir sangre. Especial atención se puso la apari-ción de isquemia miocardica, vigilado por el moni-tor automático del segmento ST en dos derivados(D II Y V5). Este estudio concluye, en los pacientesASA 1 Y ASA II, tienen una tolerancia mayor a lahemodilución extrema ya que las alteraciones STse presentan con HT bajo 15%. en los pacientesASA III estas alteraciones se presentan desde HTSbajo 20% La experiencia de este trabajo hecho enHamburgo ha completado 30,0000 pacientes deCirugia Ortopédica Mayor, en la cual la hemodiluciónes la regla. Igualmente Bruce Leone señala toleran-cia de Hb de 6.6. gr dI en ASA I-II en la que apareceuna coincidencia de isquemia; en ASA 1 IHb puedebajar hasta 4.4. gr dI. Estos estudios nos enseñanque la sangría tendrá que ser moderado en pacien-tes de ASA II-III- Y que el Ht puede bajar hasta un25% sin problema de isquemia. El volumen de san-gre a extraer generalmente se determina antes deiniciar la sangría y depende del volumen sanguineoestimado (VSE) para cada paciente, el Ht

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DE ANESTESIOLOGIA

preoperatorio, hematocrito inicial (Hi) y elhematocrito deseado (Ht final o HO. Existen variasfórmulas para calcular el volumen de extracción(VE), una de las más utilizadas es: (30)

VE= VSE x Hi -HfHt Promedio

Siendo el Ht promedio, entre el inicial y el final Así,para un paciente con VSE de 5 litros, un Ht pre-operatorio de 42% y un Hematocrito 7 deseado de32%, la cantidad de sangre ha extraer seria:

VE= 5 x 42 - 32 = 1,351 mI37

Osea 3 unidades de sangre apróximada-mente. Consideramos que la fórmula es una guía,pero son otros factores ya mencionados los quetambien se tendrán en cuenta a determinar la can-tidad de sangre a extraer..Transporte de 02.-en condiciones de normovolemiael aporte de oxigeno a los Tejidos (D02) depende delcontenido arterial de oxigeno (Ca02) y del gastocardiaco (GC). El Ca 02 se define como el númerode mI. de oxigeno contenido en 100 mI de sangre:Ca02=Hb x 1.34 x Sa02 + 0.003 x Pa02,donde: Hb=g de hemoglobina; 1.34 mI de 02 fijadosa 1 g. de Hb saturada;Sa02= tanto % de Oxi-hemoglobina de Hb total;0.003=Solubilidad del 02 en plasma, Pa02=Tensiónarterial de 02.

Si Hb es 15 g/dI (Hto de 45% ya que Hto=Hbx3,aproximadamente) y está saturada al 100%, el Ca02es 20 mI/dI apróximadamente. Para que esteoxigeno sea utilizado por los tejidos debe circularmediante GC.

GC=FCxVS, donde: FC=Frecuencia Cardiaca yVS=Volumen Sistólico

En condiciones normales, los tejidos extraen el 25%del Ca02, es decir ml/min, lo que produce en san-gre venas a mixta una saturación de Hb del 75% yun contenido de 02(Cv02) de 15 mI. La diferenciaentre el Ca02 y Cv02 es el consumo de oxigeno(V02)La relación entre el consumo y el aporte de 02,sedenomina Indice de Extracción (IE),de tal modo que:

IE=V02/D02 =25%Es decir, el aporte de 02 a los tejidos es cuatro vecesmayor que su consumo y podria deducirse de formasimplista que se pude reducir el aporte hasta cuatroveces sin que se produzca hipoxia tisular. Sin em-bargo, este margen no es tan amplio pues la extrac-ción de 02 varia en los distintos tejidos. Sin embar-go, este margen no es tan amplio pues la extracciónde 02 varia en los distintos tejidos. Así el corazónextrae del 50 - 70% aun en reposo por lo que tieneun riesgo mucho más alto ante la anemia.

C.- Rescate intraoperatorio de sangre.- Es el ter-cer grupo de transfusión autológa. Este sistemaactua en forma similar como lo hace un aspiradordurante la cirugía. El sistema mas popularizado esel "Cell Saver", que se está utilizando en más de360,000 casos por anos en E.E.U.U. La recupera-ción y readministración de la pérdida hemática deintra-operatorio,previa centrifugado y lavado. Sepuede por este sistema recolectar hasta 3/4 delsagrado operatorio. Debe reinfundirse 3 unidadescomo mínimo para que justifique su costo. Paranosotros es realmente caro. Estan contraindicadocon este procedimieIlto en los pacientes con sepsisy en el paciente con cáncer. La transfusión autóloga,especialmente la hemodilución aguda y transfusiónde enfermedades pri,ncipalmente virales, tal comoya mencionamos. Así, el riesgo de adquirir elsindrome Inmuno deficiencia adquirida (Sida) a tra-vés de la sangre fue descrita por primera vez enabril de 1983, en un niño de 20 meses quien habiarecibido trasfusión de productos de sangre de 19donantes, en el primer mes de vida, para tratar unaenfermedad hemolítica del recién nacido quien de-sarrolló el "Sida",sugeriendo por casualidad unaasociación entre Transfusión y Sida. En Enero de1984 el Centro de Control de Enfermedades (C DE), anunció que 18 de los 2,157 pacientes reporta-dos por C.D.E., que no tuvieron factores de riesgotuvieron una transfusión en los 5 años anteriores.El riesgo de SidaAsociado a Transfusión en 1990fueestimado 1:238,000; con 14 millones de unidadestransfundidas anualmente en los E.E.U.U.,haceapróximadamente 60 casos de transfusión asocia-do a Sida, según reporte por Norigellison M.D.,en1993. Bruce (10) (11) señala en 1994 que el Sida enlos E.E.U.U. adquirida por transfusión tiene unaincidencia de 1: 40,000 a 1:1000,000. No deja depreocupar,cuando Gotta y Col (22)(23),señala queel sindrome de Inmuno deficiencia adquirida (SIDA),para 1,994, el 50% de residentes del Sahara delSur en el Mrica serán infectados con éste virus re-presentando apróximadamente el 8% del total delárea y que un millón habrán muerto. Entre 1993 y1996 diez millones se juntarán a éste estado grave.Hay apróximadamente 1.5 millones de Américanosinfectados con el virus y la mayoria sonasintomáticos y desconocen el peligro. En los pa-cientes pediátricos es actualmente adquiridos "Inutero", via de transmisión transplacentaria del vi-rus al feto. Es dificil asegurar el estado del reciénnacido por que el virus H.I.V. positivo de la madre,los anticuerpo s son también transmitidostransplacentariamente y el niño podría nacer conanticuerpo H.I.V. positivo pero puede no ser virus

positivo. No existe en el momento actual una segu-ridad absoluta en la transfusión de la sangrehomológa. Asi una persona puede adquirir el virusy volverse positivo al sida 8 días o 14 meses o 84meses, cuando aparezcan los anticuerpo s tal comoya los mencionamos. La incidencia de negativo alos anticuerpo s siendo virus positivo en sangre do-nada, es estimada, 26 en un millón. El plasma frescocongelado puede llevar el mismo riesgo. De allí laimportancia de la predonación y la Hemodiluciónaguda pre-operatoria normovolemica y transfusiónautologa resulta ser mas seguro desde que el pa-ciente recibe su propia sangre y no puede ser con-taminada con ninguna otra enfermedad que la queya tiene. Aquellos que reciben sangre de amigos oparientes no son más seguro que las bolsas de san-gre no seleccionadas de banco. La terapia del sidaha sido dirigida a revertir la transcriptasa, la esen-cial enzima viral, característica de los retrovirus.Así se dispone hoy día 3 Azido-3 dezoxi Thiamidine(AZT o azovudine); hasta estos momentos prolongala vida de éstos enfermos, pero no hay conclusiónevidente que la mortalidad sea significativamentereducida. Pero el más común riesgo de transfusiónes la hepatitis, en particular la hepatitis C. A pesarde la existencia de Test serológico desde 1971, lahepatitis B, es todavia un riesgo. En cuanto al ries-go de la hepatitis C será disminuí do con el recientetest serológico. La hepatitis C comienza con un cursoinicial de 75% no icterico y 50% desarrollará unestado de cronicidad con 10% a la cirrosis.

Hepatitis B= 1: 250,000Hepatitis C= 1: 3000 - 5000 (22) (23)

La transfusión de sangre o componentes de sangrecontaminados ha representado el 2% de los casosde sida de adulto u el 11% en los casos pediátricos.La exactitud de las pruebas de detección con ELISA,permitirá que se escapen unas cuantas unidadescontaminadas, en tanto que la "ventana en el tiem-po" ya señalada, introduce riesgos adicionales. Se-gún unos autores(52) estima la posibilidad de con-traer infección por HIV mediante transfución desangre son de 1: 153,000 x unidad transfundida.Por tanto un paciente que recibe transfusión de 5.4unidades tiene probabilidades de 1 en 28,000. Elriesgo ha venido disminuyendo más de 30% cadaaño. Se ha demostrado excelente resultado en la

selección de donadores. La prueba para losanticuerpos HIV es de 92 a 97% eficaz y por tantola eficacia combinada con la selección de donadores

y las pruebas de anticuerpo s alcanzan 99%. Poreso, hoy día la sangre es segura aunque no de ma-nera absoluta. El riesgo puede producirse hacien-do transfuciones de menos unidades de menos

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donadores reclutando más mujeres y menos hom-bres como donadores. En la Clínica Stella Maris,además de los test de ELISA y Western Blot, se estáempleando el "HIV TEST", llamado Simpli-Red HIV1-2 que nos da un 99.7% de exactitud. La pruebadura 2 minutos. Una gota de sangre por puncióndel dedo es suficiente. Todos estos datos importan-tes de la transmisión de enfermedades virales portransfusión correspor1den a los paises desarrolla-dos, donde la realidad es totalmente diferente a lanuestra.

En el Perú el primer caso de sida fue detectado en1983 por el Dr. Patruco (1), apareciendo luego pu-blicaciones que dan cuenta de su intraducción ydifusión en la capital del país, donde reside el 28%de la población peruana y de donde proceden el93% de los casos de stda notificados hasta diciem-

bre de 1990. La encuesta serológica nacional lleva-da a cabo por el Ministerio de Salud y el Institutode Investigación de Enfermedades Tropicales de laMarina (MINSANAMRID), realizada en la poblacióngeneral entre 1987 y 1988 encontró una prevalen-cia de infección de 7.7%. Este estudio ha costado aNAMRID un millón de dólares americanos. En 1993Pauca y Col (39), en un estudio realizado en el hos-pital de la Policía Nacional encuentra. unaseroprevalencia de hepatitis B DE 0.4% Y DE 0.2%PARA EL hiv; este estudio fue hecho en loshemodonadores que concurrieron al banco de san-gre del mencionado hospital;así mismo, hasta ene-ro de 1994 el programa de Control del Sida del Mi-nisterio de Salud (37) señala que en el Perú 96.38%se hace la Trasfusión por vía sexual y un 3.62% sehace por vía sanguínea. En lo que respecta a laTrasmisión sanguínea el 80.65% se trasmite portransfusión, el 9.68% son hemofílicos y el 9.68%son drogadictos. Las ciudades con mayor númerode enfermos de sida están en Lima, Callao yChimbote. Actualmente se estima en 2,500 el nú-mero de casos de sida en el Perú y en no menos de30,000 de número de personas infectadas (porta-dores). En un estudio hecho por el Dr. Alberto Juenen 1988 encuentra que de 54,075 muestras de san-gre son positivos 63 pacientes al virus HIV osea 1/858. Estos datos alarmantes hizo que se insista enseleccionar los donantes de sangre; así se encontróque los donantes comerciales de sangre son gruposde alto riesgo para sida; (4) (25), sobre este puntoseñalaremos que O.M.S., Media Luna Roja, la Fe-deración Mundial de Hemofilia, la Sociedad Inter-nacional de Transfusión de sangre y otras autori-dades Internacionales y Nacionales promueven lacreación de servicios basadas exclusivamente endo naciones voluntarias de sangre y no renumeradas

48ACTAS PERUANAS

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. v,

de personas que representan el riesgo mínimo detrasmisión de enfermedades por transfusión. Lasangre tiene que ser dada por libre albedrío del do-nante, sin coerción o condición alguna y sin ánimode s~r renumerado, ya sea con dinero u otros bene-ficios como días libre de trabajo. No son donantesapropiados las personas con infección por HN, Sí-filis, Hepatitis B, Malaria o enfermedad de Chagas.No deben donar las personas bajo tratamiento conantibiótico como la penicilina, por el riesgo de reac-ción alérgica en el receptor. Tampoco deben donarsangre quienes hayan visitado zonas endémicas demalaria hasta que haya pasado suficiente tiempopara cerciorarse de que no has sido infectados. Hoydía se habla de la "Convergencia" de 2 grandes epi-demias como son sida y tuberculosis. Entre las ra-zones principales del recrudecimiento de la TBC,principalmente en el Perú, la falta de financiamiento,el deterioro de las condiciones de vida de ampli()ssectores de la población y específicamente la co~infección con el sida. La inmunosupresión progre-siva que induce este virus favorece la activación dela infeción tuberculosa latente. Tambén en nuestromedio se ha estudiado el "Retrovirus" relacionado

etiológicamente con la leucemia adulta de las celulasy con un transtorno neurológico llamado"papraplejía espastica .tropical asociado amielopatias", (43) este trabajo ha sido realizado enel hospital de neoplásicas y se encontró una preva-lencia de 2.8% en donantes de sangre. Igualmente(47) otro estudio hecho en el mismo hospital sobreHepatitis C en donantes de sangre se encontró unaprevalencia de 0,6%. Así mismo el Dr. EduardoGotuzzo, en un importante trabajo sobre retrovirusseñala que la sobrevida es muy corta cuando seasocia con un cuadro de inmuno deficiencia adqui-rida. Diluyente Empleado.- Por décadas ha sidodebatido con relación al reemplazo de la sangre ex-traída durante la hemodilución: Coloides o

Cristaloides. En principio señalaremos que loscoloides están ampliamente confinados al espaciointravascular y de tal manera causan poco edemapulmonar comparado con los cristaloides. Loscristaloides se localizan principalmente en el espa-cio interstical (42) (54) (12) (14) (15). Al aumentar elespacio interstical, disminuye la tensión de Oxíge-no tisular en tal forma que el flujo sanguíneo capi-lar debe aumentar 20 veces para restablecerla. laentrega de Oxígeno alterada puede causar dismi-nución de la síntesis del colágeno, mala resistenciaa la infección y mala cicatrización de la herida. Haypues un aumento de la distancia entre el capilar yla célula o la oclusión de los capilares más peque-ños por la presión intersical elevada, además cuan-

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do se.sobre carga líquidos que contienen sales cau-san una aceleración de la coagulación aumentando'el risgo de trombosis venosa profunda. Por lo tantopodríamos afirmar que las soluciones cristaloidesdebiera ser usada para reanimación del espaciointersical y la coloide para intravascular. bruce leone(10) señala que estudios experimentales conhemodilución profunda demuestra una mejorsobrevida en animales con solución de coloide com-parados con reemplazo de cristaloides. En el pre-sente trabajo hemos empleado la Poligelina al 3.5%que es un polímero de urea y polipeptidos derivadode la gelatina degradada. El peso molecular prome-dio de las moléculas de poligelina es de 35,000 conun rango de 5,000 a 50,000 y en adición a la gela-tina contiene ion es sodio, potasio, calcio y cloro. Lapoligelina es facilmente excretada en la orina y po-see una vida media corta de 3 a 6 horas. con el usode poligelina se ha reportado liberación dehistamina, lo cual pl1ede resultar en hipo tensiónespasmo bronquial y rash cütaneo. Pero la casamatriz es 1979 (Hoechst y Behing) hizo modifica-ciones en su estructura química que han reducidograndemente estas complicaciones. En los pacien-tes quirúrgicas con función renal normal tienen unavida media de 3 a 6 horas. Al cabo de 12 horassubsiste todavía un 27% y a las 24 horas se en-cuentra solamante pequeñas cantidades. Estediluyente tiene una presión oncótica de 350 mm deH20 similar a la del plasma, no tiene lascaracteristicas de expansor como el Dextran 70.Osea, que no extrae líquido de la porción intersicalal intravascular. Además de su corto tiempo en cir-culación permite no llegar a la hipervolemia al de-volver la sangre durante la cirugía. Tampoco hayproblemas en la "pruebas cruzadas" y en la "deter-minación de los grupos sanguíneos propio de losdextranos". Así mismo, no hay límites en su admi-nistración y no altera la coagulación con aumentode sangrado como se describe para los dextranos.(15) (17) (29) (30) (31) (41) (46) (58), La Hemodilucióntiene tambiém indicaciones médicas importantescomo la policitemia (pacientes de altura), en la en-fermedad oclusiva arterial periférica (11), despuésde un paro cardiaco (45), igualmente se han encon-trado mejoría en injuria cerebral en animales conligadura de carótida (11). El efecto de todo ello pa-rece ser secundario al aumento del flujo cerebralcolateral a concecuencia de la viscocidad sanguineadisminuida. También se repporta mejoría en laisquemia renal.LA ANESTESIA.Anestesia General.-La anestesia general está orientado a no interferir

". fJ.C.H.

los mecanismos compensadores que asume el or-ganismo frente a la hemodilución. Así los agentesanéstesicos a administrase no deben interferir el

gasto cardiaco aumentado, la frecuencia cardiaca,ni la respiración periférica. Así el propofol por nointerferir estas funciones y tener un alto clearancede eliminación, y reducir el consumo de 02 cerbrales el indicado en la inducción anestesica (2) (32)(57). Igualmente el anestésico gaseoso, como elisofluorano es el agente gaseoso menor depresor delas funciones vitales y de menor solubilidad en san-gre (1.4) con disminución del consumo de 02 cere-bral hace que sea el agente anestésico general ga-seoso indicado a emplearse en el pacientehemodiluidos (32) (36) (38) El Atracurio sintetiza-do por primera vez en 1974 por Dtenlake tiene unacaracteristica especial que metabolizado porhidrólisis en el plasma (eliminación de Hoffman), esdiferente a los otros relajantes no despolarizantescuyo metabolismo depende de su eliminación he-pática y renal. esta caracteristica especial de sumetabolismo hace que sea el relajanteneuromuscular el indicado en la hemodilu-ción cuando la sangría se hace cón anestesia gene-ral por que no habria ningún problema al devolverla sangre ( Transfusión autóloga) en el cuarto derecuperación, que sí lo habría empleado cualquierade los otros relajantes neuromusculares, complica-ciones como hipoventilación o paro respiratorio.Anestesia Regional.-Siempre ha sido visto como un tipo de anestesia dereducir la pérdida sanguínea (34). Así por ejemplola pérdida de sangre es el reemplazo total de caderaes usualmente menos con anestesia regional(epidural) que con anestesia general (53). Tambiénrefiere un ahorro de Sangre de 45% durante unahisteroctomia, 30% para una cirugía vascular baja,35% durante una cirugía de prostatectomíaretropúbica y 18 % con 'resección trans-uretal depróstata (RTU).También se señala que la anestestesia regional pre-viene algunos aspectos de inmunosupresióndespues de un remplazo de cadera presumiblementecon atenuación con respuesta de Cortiso. Comoagente anestésico regional (Peridural) se ha emplea-do la BUPIVACAINA al 0.5% que a la dósis adminis-trada tiene una duración de 3 horas tiempo sufi-ciente para que el organismo haya eliminado el 18%del diluyente y la vaso dilatación del área anastesiadoya estará finalizando no exponiéndose a una sobre-carga. (19) (58) (60).El"paciente debe siempre permanecer en estado desedación consiente con una dosis de 2 a 4 mrg. deMidazolam endovenoso. La clasificación preope-

,;,J18UOTE.49

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

ratoria del estado físico de nuestros pacientes seha hecho de acuerdo a la clasificación de "ASA I =Paciente sano. ASA 11=Leve enfermedad sistematica.No limitaciones funcionales. ASA III= severa enfer-medad sistémica. Definida limitación funcional. ASAIVO Severa enfermedad sistémica. amenaza la vidaASA V= Paciente moribundo con una sobrevida de

24 horas con o sin cirugía. En nuestra casuística el90% de nuestros pacientes se han encontrado en elASA 11 -III muchos de ellos con cardioesclerósis

moderada, hipertensión arterial y ligera arritmia.Se tuvo especial cuidado en el monitoreo del arterialy ligera arritmia. Se tuvo especial cuidado en elmonitoreo del segmento ST en busca de algún sig-no de isquemia. La edad promedio es de 59.5 años,porque la mayoría ha sido para operaciones de prós-tata y con un peso promedio de 66 kilos.Se ha trabajado en el 82% con pacientes del sexomasculino, por razones del tipo de cirugía. en cuantoa los grupos sanguíneos señalaremos que el 65%han sido considerados como pacientes del gruposanguíneo dificiles (A y B), siendo una indicaciónpara realizar el presente estudio. En el 70% la san-gría fue hecha por anestesia regional por el tipo decirugía. previo vendaje de los miem~ros inferiores yen estado de sedación conciente. Todos los pacien-tes con anestesia regional recibieron un goteo mí-nimo de un vaso presor (Eforil). debemos recalcarque siguiendo las pautas comentadas, no hemosencontrado problema algúno. Ningún paciente ter-minó en anemia y no se necesitó sangre homológade banco; tampoco se detectó alguna complicacióncon el diluyente empleado y los pacientes se recu-peraron rápidamente de la Anestesia regional o ge-neral. Las variables de control de la coagulación. Sibien se alteraron ligeramente al final de la dilusiónninguno alcanzó limites anormales. El post-operatorio fue normal y no hubo aumento del san-grado ni alteraciones de la cicatrización.

CONCLUSIONES1. No se han observado alteraciones

cardiovasculares reduciendo el hematocrito hastael 25 % en ASA I Y ASA 11con sangría y repo-niendo simúltaneamente con poligelina al 3.5%volúmen a volúmen.

2. En pacientes ASA III con moderadacardioesclerosis coronaria e hipertensión arterialel hematocrito se diluyó hasta el 30% y se tuvoespecial cuidado del segmento ST del ECG y dela frecuencia cardiáca. No se observó alteración

alguna.3. La sangría y la dilución concomitante fue hecho

con anetesia general y otro grupo con pacientes

50ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

despiertos, en momentos antes de la interven-ción quirúrgica, no observándose alteraciones enambos grupos.

4. No se ha observado alteraciones de la coagula-ción ni fenómenos de la sensibilidad con la

poligelina al 3.5% en los 100 paciente~ estudia-dos.

5. La Hemodilución aguda normovolemia pre-operatoria redujo a cero el empleo de sangre con-servada de Banco. ninguno de nuestros pacien-tes la necesitó y no hubo necesidad de emplear-lo en el post-operatorio.

6. Es Evidente que al evitar la sangre conservadade Banco se evitan todas las complicaciones ytransmisión de enfermedades potencialmentemortales.

7. La Anestesia General se aplicó a genes que re-ducen el consumo de oxígeno cerebral y que nocomprometiron los mecanismos compensadoresque el organismo asume frente a la hemodilución.La anestesia regional (peridural baja), con infu-sión de un vasopresor y una sedación concientedel enfermo no creó problema alguno.

8. El presente estudio de hemodilucion agudapre.operatoria normovolemica y transfusionautologa durante la cirugía, resultó ser muchomás económico y sencillo que los otros dosprocedimentos de transfusión autológa.

9. El método de hemodilución aguda preoperatorianormovolemica resulta aplicable en:a. Tipo de Cirugía electiva que implique transfu-

sión sanguíneab.Paciente con sangre de grupo sanguíneo y RH

difíciles de conseguir.c. Pacientes policitemicos (Altura).d.Pacientes que no tienen donadores de sangre.e. Testigos de Jehová.

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