Hemodinamik resusitasyonSıvı ve vazopressörler

Gökhan M. MutluGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü

Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp OkuluŞikago, Illinois, ABD

SepsisTürk Toraks Derneği 10. Yıllık Kongresi

Nisan 2007

Sepsis: Insidansı

Martin et al. NEJM 2003;348:1546

Sepsis: Morbidite ve Mortalite

• Koroner dışındaki YB’daki birinci ölüm sebebi • 750.000 kisi/yıl, 1/3’ü ölümle sonuçlanır • Senede 1.000.000 kişiye çıkacagı tahmin ediliyor• Insidans son 10 yılda %91 artmış• Mortalite yüksek- %30-50• Yıllık harcama- 17 milyar USD

Angus DC. Crit Care Med. 2001;29:1303

Sepsis: Mortalite

0

100

200

300

400

500

600

Mor

talit

e (B

in v

aka/

yıl)

Avrupa ABD Dünya

150

215

515

Angus DC. Crit Care Med. 2001;29:1303

Sepsis: Mortalite

0

10

20

30

40

50

SIRS Sepsis Şiddetlisepsis

Septikşok

6

1620

46

Mor

talit

e (%

)

Ölüm açısından yüksek riskli hastalar• Yaşlı hastalar• Altta yatan kronik hastaliklar• Obez• Klinik etkenler• Yüksek APACHE II skoru• Vazopressor kullanımı

Perl TM. JAMA. 1995;274:338Angus DC. Crit Care Med. 2001;29:1303

Sepsis: Mortalite

Sepsis: Hemodinamik patternler

Hipovolemi

Kompanse ve

vazodilate

Miyokardiyal

depresyon

Doku O2

kullanımı

bozukluğu

D Sıvı

N/ N D Vazopressor

Steroid?

D N/ N/ Inotrop

D N D D r-APC

MAP CVP ScvO2 Laktat CI SVR Tedavi

• Initial resuscitation– EGDT

• Diagnosis– Cultures and other Dx studies

• Antibiotic therapy– Start Abx within 1st hour, – Empirical antibiotics, – combination for pseudomonas, – narrow down spectrum, – stop when appropriate

• Source control– Remove potential source

• Fluid therapy– Colloids or crystalloids– Fluid resuscitation 500-1000 ml

(crystalloids); 300-500 ml colloids over 30 min

• Vasopressors– Use after appropriate fluid

challenge– Either noepinephrine or dopamine– Do not use low dose dopamine– Place arterial catheter– Vasopressin in refractory shock

(0.01-0.04 units/min)• Inotropic therapy

– Low CO and combined with vasopressor if low BP

– Do not increase CI to an arbitrarily predefined elevated level

Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73

Sepsis: Tedavisi

Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73

• Steroids– Hydrocortisone iv (200/300

mg/day x 7 days) recommended in patients with septic shock despite adequate fluid resuscitation, requiring vasopressor therapy to maintain BP

– Experts use ACTH stim. Clinicians should not wait for results to administer corticosteroids (use dexa)

– Experts use fluodrocortisone is debatable

– Do not use corticosteroids > 300 mg HC daily (Grade A)

• rhAPC– APACHE II ≥ 25

• Blood products– Transfuse only if Hb<7.0 g/dl– Consider using EPO– No routine use of FFPs– Antithrombin administration is not

recommended– Transfuse plts if < 5000

• Mechanical ventilation– ARDS

• Sedation,analgesia,neuro-muscular blockade

– Protocols should be used– Daily interruption– Avoid neuromuscular blockers

Sepsis: Sıvı Tedavisi

Erken resusitasyon (EGDT)Sıvı ve vazopresörlerOrtalama sıvı ihtiyacı- 5.5 LHedefler:

CVP >8 mmHg, ScvO2 >%70Organ fonksiyonlarının değerlendirilmesiMSS (Şuuru vs.)İdrar miktarı >0.5 ml/kg/dak

Rivers et al. NEJM 2001;345:1368

Sepsis: Perfüzyon/volümün belirlenmesi

InvazivCVPPAC

Non-invaziv/Semi-invazivPulse contour analysisAC grafisi

Vasküler konjesyonEkokardiyografiMide tonometresiDil altı capnometreLaktat

Altın Standard mı?

• Randomize çalışma• 1000 ALI’li hasta• 7 gün boyunca• Konservatif vs. Liberal sıvı stratejisi• Konservatif- CVP< 4 mmHg, PAOP<8 mmHg• Liberal- CVP 10-14 mmHg, PAOP 14-18 mmHg• Primer son nokta: 60 günde ölüm• Sekonder son noktalar: Ventilatörsüz gün sayısı, organ

yetmezliğinin olmadığı gün sayısı, AC fizyolojisi ölçümleri

Suprafizyolojik resusitasyonun mortaliteye etkisi

Gattinoni L, et. al. N Engl J Med 1995;333:1025-32

Suprafizyolojik resusitasyonun mortaliteye etkisi

Hayes, et. al N Engl J Med 1994 330 171-22

• Randomize çalışma• %4 albumin veya normal serum (0.9% NaCl)• Primer sonuç: 28 gun sonunda ölüm

• 6997 hasta

Kolloid vs. Kristaloid

SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-56

Vazopresörler

Katelokamin vazopresörler Dopamin Norepinefrin Fenilefrin Epinefrin

Diğer Vazopressin

Inotrop ajanlar Dobutamin Milrinone

Vazopresörler

Dopamin0-2 g/kg/dak- “renal” doz (dopamin reseptörleri)2-5 g/kg/dak- -adrenerjik etki5-10 g/kg/dak- +-adrenerjik etki (>)10-20g/kg/dak- +-adrenerjik etki (>)

Norepinefrin > adrenerjik reseptör İlk seçenek0-20 g/dak

FenilefrinSadece -adrenerjik etki0-200 g/dak

Vazopresörler

VazopresinEn etkili vazopresörŞokta vazopressin depolarında azalma varEtkisi: Vasküler V1 vazopresin reseptörleriKatelokaminlerin vazopresör etkisini arttırırMetabolik asidozda bile etkisini devam ettirirDoz: 0.04 U/dakYan etki: Koroner iskemi

Hipovolemik hastalarda kullanılmamalı

Vazopresörler

Epinefrin> adrenerjik reseptör1-4 g/dakAkut koroner sendrom riski yüksek

Vazopresörler

Nasıl titre edilir? OKP > 60-65 mmHgSKP > 90 mmHg İdrar miktarı > 0.5 ml/kg/dak

Özet

Erken Hedefe Yönelik Tedavi (EGDT) sepsisin tedavisinde çok önemli

Sentral venöz kateter takılmalı CVP ve ScvO2 takip edilmeli Resusitasyon suprafizyolojik olmamalı 48 saatten sonra konservatif sıvı stratejisine dönülebilir. Sıvı seçeneği- kristaloidler

Vazopresor 1. seçenek- NE (Dopamin-TR) 2. seçenek- Vazopresin (Epinefrin-TR) Dobutamin- EF<%40 ve iskemi ekarte edildikten sonra

Organ fonksiyonları takip edilir (örneğin idrar miktarı)