Upload
tranhuong
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hemodiyaliz Membranları: Hangisini Niye Seçelim ?
Dr. Ali Rıza OdabaşAnkara Numune Eğitim Araştırma
HastanesiNefroloji Kliniği
Membran Tipi MateryalDeğiştirilmemişselüloz membranlar
Rejenere selülozKuprammonium selüloz (Cuprophan)Kuprammoniyum rayonKuprammoniyum saponifiye ester
Kaplanmış sellülozmembranlar
Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere selülozE vitamini ile kaplı rejenere selüloz (Excebrane)
Değiştirilmiş selüloz membranlar
Selüloz asetat (Celluate)Selüloz diasetatSelüloz triasetatCellosynHemophan
Sentetik membranlar Poliakrilonitril (PAN)Metalil süfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69)Poliamid (PA)PolikarbonatPolietilen polivinil alkol (EVAL)Polimetilmetakrilat (PMMA)Polisülfon (PS)Polietersülfon
Parmak Tabaka:• Mekanik direnç
Simetrik yapı?Asimetrik yapı?
185 185 µµmm
35 35 µµmm
Kan tarafıDiyalizat tarafı
Membranın simetrik ya da asimetrik oluşumembranın kimyasal yapısından bağımsızdır; farklılık, aynı kimyasal içerikteki materyalin üretimdeki presipitasyon basamaklarından kaynaklanmaktadır.
Polivinilpirolidonilavesi
Sentetik yapSentetik yapııda da membranlarmembranlar
MembranMembran performansperformansıınnıı belirleyen fiziksel belirleyen fiziksel öözelliklerzellikler
MembranMembran performansperformansıınnıı belirleyen fiziksel belirleyen fiziksel öözelliklerzellikler
Adsorbsiyon ayrıca “backfiltration”unengellenmesi açısından da önemlidir.
AdsorbsiyonAdsorbsiyon
• Diyalizerin düşük moleküler ağırlıktaki üremik.
solütleri uzaklaştırma kapasitesidir.
• Bu solütler arasında üzerinde en fazla çalışılmış olan üredir.
• Diyalizer etkinliğini belirtmek için kullanılan KoA,
en yüksek kan ve dializat akış hızındaki diyalizer klirensidir.
• Yüksek etkinlik gösteren diyalizer > 600 ml/dak.
• Düşük etkinlik gösteren diyalizer KoA < 450 ml/dak.
Membran performansını nitelendirmede kullanılan klinik terimler
EtkinlikEtkinlik
İşlevsel Parametreler
Yüksek etkinlik
Yüksek akım Konvansiyonel
KoAüre >600 ml/dak. >450 ml/dak <450 ml/dak.
Küre >200 ml/dak. >200 ml/dak. <200 ml/dak.
Kuf Değişken >12 ml/sa/mmHg 12 ml/sa/mmHg
KBeta2 mic.glb. Değişken >20 ml/dak. <10ml/dak.
MembranMembran performansperformansıınnıı nitelendirmede nitelendirmede kullankullanıılan klinik terimlerlan klinik terimler
GeGeççirgenlikirgenlikDiyalizer membranın geçirgenliği, genellikle orta büyüklükteki moleküllerin membranlardan uzaklaştırılma kapasitesini ifade etmektedir.
Özellik Yüksek etkinlik
Yüksek akım Konvansiyonel
KoAüre >600 ml/dak. >450 ml/dak <450 ml/dak.
Küre >200 ml/dak. >200 ml/dak. <200 ml/dak.
KBeta2 mic.glb. Değişken >20 ml/dak. <10ml/dak.
Kuf Değişken >12 ml/sa/mmHg <12 ml/sa/mmHg
MembranMembran performansperformansıınnıı nitelendirmede nitelendirmede kullankullanıılan klinik terimlerlan klinik terimler
Ultrafiltrasyon, diyaliz membranından su geçişini ifade etmektedir.
UltrafiltrasyonUltrafiltrasyon
PLT aktivasyonu
Kuprofan> Hemofan > Polisulfon
Tromboz sıklığı (AV fistül, alt ekstremite, fatal pulmoner emboli)
Kuprofan>PAN
.
Artif Organs. 1999;23:29-36.
Nephron. 1987;45:172-3.
Membran yüzeyindeki biyolojik olaylar
050
100150200250300350400
0 15 300
Kuprofan
Hemofan
SellulozdiasetatPolisulfon
C5a
oluşu
mu
(ug/
ml)
Diyaliz zamanı (dakika)
Understanding Membranes and dialysers, GoodDialysis Practice, 2003, Hamburg p:268.
Diyalizerle kompleman aktivasyonu
100
80
60
40
20
0
0 30 60 90 120 150
Löko
sit s
ayısın
da a
zalm
a (%
)
Diyaliz zamanı (dakika)
SMC
Kuprofan
Polisulfon
Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practice, 2003, Hamburg p:274.
Diyalizerle ilişkili lökopeni
CD11b/CD18, CD15s
0
50
100
150
200
250
300
0 30 60 90 120
AN69
Kuprofan
Polisulfon
Diyaliz zamanı (dakika)
Trom
bin
ATI
Ilko
mpl
eksi
(ug/
l)
DiyalizerleDiyalizerle iliilişşkili kili trombojenisitetrombojenisite
Understanding Membranes and dialysers, GoodDialysis Practice, 2003, Hamburg, p:262.
0
100
200
300
400
Polisulfon AN69
Kidney Int. 2001;60:1972-81.
DiyalizerleDiyalizerle iliilişşkili kili trombojenisitetrombojenisite
Trom
bin
ATI
Ilko
mpl
eksi
(ug/
l)
∗ FXII inhibitör varlığında
∗∗
0
5
10
15
20
Kuprofan Sellülozdiasetat
PMA Polisulfon AN69GM
P-1
40 e
xpre
syon
unda
artış
(%)
∗
∗ GMP- 140: aktivasyon sonrası PLT membranında eksprese olan glikoprotein.
Kidney Int Suppl. 1993;41:217-20(değiştirilerek).
DiyalizerleDiyalizerle iliilişşkili PLT aktivasyonukili PLT aktivasyonu
050
100150200250300350
Kuprofan
Hemofan
AN69Polis
ulfon
AN69ST
Bra
diki
nin
(fmol
/ml)
Understanding Membranes and dialysers, GoodDialysis Practice, 2003, Hamburg, p:301.
DiyalizerleDiyalizerle iliilişşkili plazma kili plazma kallikreinkallikrein aktivitesiaktivitesi
(AN69ST: PAN +polietilenamin)
0
100
200
300
400
500
600
700
CU SMC1 SMC2 CD1 CD2
IL-6
(pg/
ml s
uper
nata
nt)
Am J Kidney Dis. 2002;39:266-73.(üst grafik değiştirilerek)
Hemodiyaliz Hemodiyaliz membranmembranıınana babağğllıı olarak olarak sitokinsitokin ve akut faz proteinleri deve akut faz proteinleri değğiişşimiimi
3 ay 6 ay 3 ay 6 ay
CD: selluloz diasetat
Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:379-384;
∗
∗Kuprofan membran+ diyalizat filtresi
∗
Hemodiyaliz Hemodiyaliz membranmembranıınana babağğllıı olarak olarak sitokinsitokin ve akut faz proteinleri deve akut faz proteinleri değğiişşimiimi
05
10152025
Kuprofan
Poliamid
Poliakri
lonitr
ilModif
iye se
llüloz
Polisulfo
n
CR
P m
g/dl
Biomed Pharmacother. 2006;60:14-7.
Hemodiyaliz hastalarHemodiyaliz hastalarıında akut faz proteinleri denda akut faz proteinleri değğiişşimiimi
Am J Kidney Dis. 2000;35:606-10.
Hemodiyaliz Hemodiyaliz membranmembranıındanda biyouyumunbiyouyumun etkilerietkileri
DiyalizerDiyalizer dedeğğiişşiminin etkileriiminin etkileriKuprofan vs. polisulfon
Böbrek FonksiyonlarındaAzalma
Diyalize BağlıFaktörler Ko-morbiditeler
Sitokin Klerensinin AzalmasıÜremik Toksin Birikimi
BiyouyumsuzlukEndotoksin geri-filtrasyonu
Protein KatabolizmasıVasküler Giriş Yolu
Kronik İnfeksiyonlarDiyabetes mellitus
AterosklerozKonjestif Kalp Yetmezliği
İNFLAMASYON
Böbrek Yetmezliği ve İnflamasyon
KLASİK• Hipertansiyon• Diyabet• Hiperlipidemi• Sigara
ÜREMİYE BAĞLI• ↑ Okside LDL• Serbest Radikal• Hiperhomosisteinemi• Kronik İnfeksiyonlar
• Herpes• Klamidya
• Asidoz• Üremik Toksinler
DİYALİZE BAĞLI• Biyouyumsuzluk• Endotoksinler• İnfeksiyonlar
ENDOTEL DİSFONKSİYONU
PROINFLAMATUARSİTOKİN SALINIMI
AFR PROTEİNLERİ(↑ CRP, SAA, FİBRİNOJEN)
SİSTEMİK İNFLAMATUAR CEVAP
ATEROSKLEROZDA HIZLANMA
İnflamasyon ve Ateroskleroz
Kidney Int. 2002; 62, 1791-1798.
Aylar
Sağk
alım
%Hemodiyaliz hastalarında
akut faz proteinleri ve mortalite
•Hastaya geri geçiş
•Kandan diyalizata geçiş
•Membran yüzeyine adsorbsiyon
Adsorbsiyon
Sentetik> Selluloz membranlar
İnflamatuar ürünlerin akibeti
Beta2 – MİKROGLOBULİN;
•HLA Class I komplexinin hafif zincirini oluşturur. Hemen hemen bütün nükleuslu
hücrelerin membranında HLA Class I’in ekspresyonu için gereklidir.
•Sentez hızı sağlıklı kişilerde 3-5 mg/kg/gün.
•Yarılanma ömrü 2,5 st.
•Plazma konsantrasyonu 1-3 mg/ml.dir.
•Son dönem böbrek yetersizliğinde serum seviyesi 30-50 katına kadar artar.
Beta2 – MİKROGLOBULİN AMİLOİDOZU
Düşük akımlıhemodiyaliz (4 saat, 3 kez/hafta)
Yüksek akımlıhemodiyaliz (4 saat, 3 kez/hafta)
Kısa günlük hemodiyaliz (2 saat, 6 kez/hafta)
Uzun günlük hemodiyaliz (8 saat, 6 kez/hafta)
Kısa günlük hemofiltrasyon 2 saat, 6 kez/hafta)
2.64
185
146
53
Uzaklaştırılan β2 M (mg/kg/tedavi seansı
0 1.32 1.56 2.77
Uzaklaştırılan β2 M (mg/tedavi seansı
0 92 109 194
Günlük net β2 M birikimi (mg)
305 265 211 139
Yıllık net β2 M birikimi (g)
111 97 77 51
Blood Purif. 2004;22:481-9.
Beklenen günlük ve yıllık β2 M birikimi
0.81
1.2
1.4
1.6
<27.5 27.5-35 35-42.5 42.5-50 >50
Rel
atif
risk 1.8
2.02.2
Ortalama prediyaliz serum β2M (mg/L)
Am Soc Nephrol. 2006 ;17:546-55.
β2 M düzeyleri ve mortalite ilişkisi
Zaman (yıl)
Am
iloid
kem
ik k
istle
ri ge
lişm
eyen
has
tala
rın o
ranı
(%)
Understanding Membranes and dialysers, GoodDialysis Practise, 2003, Hamburg p:433.
Diyaliz tedavisi gerektiren akut bDiyaliz tedavisi gerektiren akut bööbrek yetersizlibrek yetersizliğğinde inde biyouyumlulukbiyouyumluluk ne kadar ne kadar öönemlidir?nemlidir?
Diyaliz tedavisi gerektiren akut bDiyaliz tedavisi gerektiren akut bööbrek yetersizlibrek yetersizliğğinde inde biyouyumlulukbiyouyumluluk ne kadar ne kadar öönemlidir?nemlidir?
High-flux (AN69S) Low-flux (polisulfon)
Hasta sayısı 34 38
Yüzey alanı 1.3 m2 1.3 m2
Kuf 50 ml/saat/mmHg 5.5 ml/saat/mmHg
Sterilizasyon EO EO
Hastaların karekteristik özellikleri
Low-fluxgrup (%)N=38
High-flux grup (%) N=34
P
Survival oranı 7 (18.4) 7 (20.6)
8 (23.5)
10.8
7.2
NS
Renalfonksiyonlarda düzelme
10 (26.3)
NS
Hemodiyaliz süresi (gün)
11.2 NS
Diyaliz seans sayısı
8.5 NS
Membran akım özelliğinegöre sonuçlar
Low-fluxgrup No.(%)
High-fluxgrup No.(%)
P
Non oligürik 23/38 (60.5) 20/34 (58.8)5 (25.0)14 (70.=)
5 (25.0)
NS
Survival oranı 6 (26.1) NS
Oligüri gelişimi (hemodiyaliz süresinde)
14 (60.9) NS
Renal fonksiyonlarda düzelme 8 (34.8) NS
Akım özelliğine göre subgrup analizi (non-oligürik hastalar)
Low-flux grup (%) N=38
High-flux grup (%) N=34
P
Enfeksiyon 19 (61.3) 13 (48.1)6 (29.6)5 (18.5)
1 (3.7)
NS
Kanama 4 (12.9) NS
Kardiyovasküler 3 (9.7) NS
Diğer 5 (16.1) NS
Ölüm nedenleri
Sellülozdiasetat
Low-fluxpolisulfon
High-fluxpolisulfon
Membran materyalimeltspun cellulosediacetate
low-fluxpolysulfone
high-fluxpolysulfone
Kreatinin klirensiml/mina 161
167 172
Vitamin B12 klirensiml/mina 88
80 118
Kuf ml/h/mmHg 12.8 8.5 40
Sterilizasyon tekniği gammaısı ısı
Yüzey alanı m2 1.4 1.3 1.3
Tablo 1. Membranların özellikleri
Sellulozdiasetatn=53
Low-fluxpolisulfonn=53
High-fluxpolisulfonn=53
p
Survival 45 36 43 0.57HD süre (gün) 9.1±1.9 9.9±1.6 10.7±1.8 0.82
HD seans 6.6±1.4 5.9±0.9 6.7±1 0.86
Toplam diyaliz adeti 16±3 17±3 17±2 0.88
HD sırasında hipotansiyon 1.3±0.3 2±0.3 2.2±0.4 0.15
YBÜ yatış süresi 17 20 17 0.55
Ölüm nedenleri
• Sepsis 17 (59) 21 (62) 16 (53) 0.47
• Kardiyojenik Şok 6 (21) 3 (9) 4 (13) 0.47• Multipl organ yetmezliği 3 (10) 9 (26) 8 (27) 0.47
• Diğer 3 (10) 1 (3) 2 (7) 0.47
Kidney Int. 2002;62:1819-23
•Prospektif çalışmalar,
•Sellüloz bazlı membranlarla, sentetik membranları kapsayan çalışmalar,
•Renal fonksiyonlarda düzelme ve survivalları da içine alan çalışmalar,değerlendirilmiştir.
•Randomize kontrollü, çok merkezli çalışma, 13 diyaliz ünitesinde 1576
hasta arasından kriteleri karşılayan 84 hasta,
•High-flux sentetik membran (PMMA) 42 hasta
•Selluloz membran 42 hasta
•12 hafta süreli
Yüksek molekül ağırlığına sahip eritropoez inhibitörlerinin daha büyükpor özelliği olan membranlardan uzaklaştırılabileceği düşüncesi iledizayn edilmiş bir çalışma.
HighHigh--fluxflux diyaliz ve EPO gereksinimidiyaliz ve EPO gereksinimi
•Randomize kontrollü, tek merkezli çalışma
•Modifiye selluloz membran vs polisulfon (high-flux vs mid-flux)
•High-flux grupta: 108, Mid-flux (mod. selluloz triasetat) 103 hasta
•7 ay süreli Am J Kidney Dis. 2003;42:551-60.
Mid-flux modifiyeselluloz
P
Kullanılan Fe dozuN.S
Kt/vN.S
FosforN.S
PTHN.S
PotasyumN.S
CRP N.S
High-fluxpolisulfon
HighHigh--fluxflux diyaliz ve EPO gereksinimidiyaliz ve EPO gereksinimi
Hemodiyaliz Hemodiyaliz membranlarmembranlarıı ve fosfor ve fosfor klirensiklirensi
•Diyalizin fosfor atılımındaki etkisi sınırlıdır.
•CAPD hastalarında 300 mg/gün P uzaklaştırılır
•4 saatlik diyaliz süresince yaklaşık 500-600 mg P temizlendiği bildirilmektedir
Kidney Int. 1998;53:1399-1404..
0%
20%
40%
60%
80%
100%
zaman0 21 p13 p2 p3 p4
Seru
m f
osfo
r düz
eyi
Diy
alz
önce
sini
n %
’si
Diyaliz
FOSFORFOSFOR
•Tassin örneğinde olduğu gibi haftada 3 gün 8 saat diyalizdefosfor bağlayıcıya gerek kalmıyor.
•Haftada 6 gün ev hemodiyalizinde diyalizatafazladan fosfor eklenmesi gerekebiliyor.
HHİİPERFOSFATEMPERFOSFATEMİİDDİİYALYALİİZ YETERLZ YETERLİİLLİĞİİĞİ İİLLİŞİŞKKİİSSİİ
0
2
4
6
8
10
12
14
2 4 6 8 10 12
0
2
4
6
8
10
12
14
2 4 6 8 10 12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
10
20
30
40
50
60
Aylar Aylar
Bazal BazalTakip Takip
Kals
iyum
ast
at k
ulla
nan
hast
alar
(%)
Serum P, günlük HD Serum P, klasik HD
Ser
um P
(mg/
dl)
Günlük HD
Seva
lem
erku
llana
n ha
stal
ar (%
)S
erum
P (m
g/dl
)
Klasik HD
Kidney Int 2007,71:336-42.
J Am Soc Nephrol. 1993;4:1214-8.
Fosfor klirensi açısından,
Kuprofan membran ile
High-flux Polisulfon membranın
karşılaştırıldığı bu çalışmada,
intradiyalitik fosfor değerleri
ile postdiyalitik fosfor ribaundu
açısından aralarında fark
tesbit edilemedi.
Fosfor Fosfor klirensiklirensi, sentetik ve , sentetik ve sellulozselluloz mebranmebran karkarşışılalaşşttıırrıılmaslmasıı
19861986 19901990
19991999 20022002
Understanding Membranes and dialysers, GoodDialysis Practise, 2003, Hamburg p:81.
Diyalizer sterilizasyonu
DiyalizerDiyalizer sterilizasyonusterilizasyonu
GammaGamma ETOETO ISIISIMikrobiyolojik etki
Yüksek Yüksek Yüksek
Diyalizermateryali üzerine etki
Değişken Çok az Bazımembranlardayanıksız
Sterilizasyon ürünlerinin salınımı
Bazımembranlarlaetkileşimde 4,4 metilen dialaninsalınımı , karsinojen?
Rezidüel ETO tam temizlenmezse, yan etkiler
Yok
Çevresel risk Yüksek Yüksek YokÖneriler Isıya hassas
membranlardaAlternatifi yoksa önerilir
Mümkünse her zaman
HEMO HEMO ÇÇALIALIŞŞMASIMASI
•Hemodiyaliz yeterliliği hakkında bir klinik sonlanım çalışmasıdır.
•Diyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortaliteüzerindeki etkilerini araştırmak için planlanmıştır.
•Prospektif, randomize ve çok merkezli bir çalışmadır.
•Primer sonlanım olarak hasta ölümü seçilmiştir.
•Güncel klavuzlarda yapılacak düzey A kanıtları sağlamasıaçısından bu çalışmanın primer sonlanımı önemlidir.
Standard dozStandard doz
YYüüksek dozksek doz
LowLow--fluxflux
190190±±23 dakika/seans diyaliz23 dakika/seans diyaliz
RandomizeRandomize, , ççok merkezli klinik ok merkezli klinik ççalalışışma (1846) hastama (1846) hasta
HighHigh--fluxflux
spKtspKt/V:1.32/V:1.32
219219±±23 dakika/seans diyaliz 23 dakika/seans diyaliz spKtspKt/V:1.71/V:1.71
Standart ve Standart ve highhigh doz HD doz HD benzer benzer survivalsurvival’’aa sahip; 5 sahip; 5 yyııllllıık sak sağğ kalkalıım %40.m %40.
HighHigh--fluxflux ve ve lowlow--fluxfluxHDHD’’dede survivalsurvival benzer;benzer;5 y5 yııllllıık sak sağğ kalkalıım %40 .m %40 .
HEMO HEMO ÇÇALIALIŞŞMASIMASI
HighHigh--fluxflux dializledializlekardiakkardiak sebeplerden sebeplerden ööllüüm ve m ve hospitalizasyohospitalizasyo--nunnun RRRR’’dede lowlow--fluxfluxgrubuna ggrubuna gööre re öönemli nemli azalmalar azalmalar tesbittesbit edildi.edildi.
Aynı bulgular yüksek doz dializde görülmedi!
HEMO ÇALIŞMASI
Yüksek doz grubunda kadınlar arasında ölüm riski
standart doz grubundan %19 daha azdı
>3.7 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda
ölüm riski low-flux grubuna göre %32 daha azdı !
<3.7 yıl HD yapılan hastalarda tüm nedenlere bağlı
mortalite benzer orandaydı!
Cerebrovascular disease (CBVD)
HEMO HEMO ÇÇALIALIŞŞMASIMASI
SerebrovaskSerebrovasküülerler hastalhastalıık (CBVD)k (CBVD)
Sonuç: HEMO çalışmasının sonuçları göstermiştir ki, diyaliz dozunun güncel klavuzlarda önerilenlerin üzerinde arttırılmasıve yüksek akımlı membranların kullanılması tüm nedenlere bağlımortalitede bir düşüş sağlamamaktadır. Yine de diyaliz dozununarttırılması ve yüksek akımlı membranların kullanılması belli hasta alt gruplarında yararlı olabilir.
Tip II Tip II DMDM’’lili Hemodiyaliz hastalarHemodiyaliz hastalarıında nda membranmembran seseççimi imi öözellik arz zellik arz edermiedermi? ?
SellulozSelluloz membranmembran
YarYarıı sentetik sentetik membranmembran
Sentetik Sentetik membranmembran
LowLow--fluxflux sellulozselluloz (n=41)(n=41)
LowLow--fluxflux yaryarıı sentetik (n=119)sentetik (n=119)
HighHigh--fluxflux sentetik (N=241)sentetik (N=241)
4 D 4 D StudyStudy ççalalışışmasmasıındaki 1255 hastanndaki 1255 hastanıın 648 tanesi n 648 tanesi ÇÇalalışışma kapsamma kapsamıına alna alıınmnmışış
LowLow--fluxflux sentetik (n=247)sentetik (n=247)