Hemofilia y Enfermedad de Von Willebrand en sangrado crítico

Bioquímico: Emanuel SueldoLaboratorio de Hemostasia

Unidad Asistencial por más Salud Dr. César Milstein

emanuelsueldounc@gmail.com

Hemofilia

Hemofilia A Hemofilia B

Trastorno hemorrágico congénito, recesivo, ligado al sexo

Frecuencia estimada1/10000 nacimientos

de varones

Frecuencia estimada1/30000 nacimientos

de varones

Déficit de FVIII Déficit de FIX

400000 personas con hemofilia en el mundoAproximadamente mas de 2000 personas

diagnosticadas en Argentina

Federación mundial de Hemofilia

30% pacientes, mutaciones esporádicas

Hemofilia A

Moderada: 1 a 5 UI/dl (0,01 a 0,05 UI/ml) o 1 a 5% de actividad del

factor, se caracteriza por hemorragias espontáneas ocasionales;

hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos menores; hemorragias

prolongadas ante traumatismos o cirugías menores.

Severa: < 1 UI/dl (< 0,01 UI/ml) o < 1 % de actividad del factor.

Se caracteriza por hemorragias espontáneas

en las articulaciones o músculos, en especial ante la ausencia de

alteración hemostática identificable.

Leve: 5 a 40 UI/dl (0,05 a 0,40 UI/ml) o 5 a <40% de actividad del factor, se caracteriza por hemorragias graves

ante traumatismos o cirugías importantes, hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos

mayores.

Pacientes con 1-2% de factor tienen

mayor número de eventos de sangrado, sin embargo solo el

40% requiere Infusión del Factor

(profiláxis)

Clinical severity of haemophilia A: does the classification of the 1950s still stand?, Den Uijl et al, 2011

Diagnóstico de Hemofilia A

Pruebas de Coagulación de primera línea

• APTT: Simple, rápido y reproducible

Pruebas de coagulación de segunda línea

• Dosaje de FVIII:C Método coagulométrico y/o Cromogénico

Pruebas Complementarias

Fase Pre-analítica controlada

Ayuno: evitar la ingesta de alimentos grasos 4 Hrs antes de la extracción

Evitar stress físico o mental : reposo antes de la extracción: 10 min

Anticoagulante: citrato trisódico di hidratada 3.13% . Punción venosa limpia

Transporte: a Tº amb y procesar la muestra dentro de la hora post extracción

PPP: doble centrifugación, <10000 plaq/mm3

Descongelar 5 min a 37°C (evita precipitación de crioglobulinas y criofibrinógeno)

Laboratorio de Hemostasia

APTT-SP(seg)

HAS 88,8 +/- 15,7

HAM 52,8 +/- 4,1

HAL 40,0 +/- 4,0

Ensayo de Mezcla de APTT con Plasma Normal

PÍNDICE DE ROSSNER

APTT Mezcla - APTT

Normal

APTT Paciente

Corrige

<12%

No Corrige

12%DÉFICIT INHIBIDOR

NPrueba HAS HAM HAL

Rango de Referencia

APTT Paciente 105,8 55,0 40

APTT - SP APTT

Normal 26,8 30,3 26,0

APTT Mezcla 32,5 34,6 29,2 24 - 38 seg

I. Rossner 0,05 0,08 0,09 <12%

Dosaje de FVIII

ENSAYO COAGULOMÉTRICO ENSAYO CROMOGÉNICO

Medición indirecta (no es una enzima, actúa como cofactor de activación del FX por FIXa)

Plasma en estudioPlasma deficiente

en FVIII Activador Fosfolípidos

Variables pre-analíticas

Plasma Congénito

PlasmaInmunodepletado

Quimicamentedepletado

Sílica

ÁcidoEllágico

Kaolin

Total de Fosfolípidos

añadidos

% de FosfatidilSerina

+/- vWF

Recalcificación

Tiempo de Coagulación

Ensayo Coagulométrico en una etapa

El dosaje del Factor por método coagulométrico en una etapa se debe realizar en al menos tres diluciones (100%, 50%, y 25%), disminuye el CV% y permite excluir la

presencia de inhibidores de interferencia

Mayor Imprecisión en

niveles muy bajos

Alta variabilidad Interlaboratorio

Reactivo-Instrumento

Trombina, FIXa, PL, Ca++,

FX

FX FXa

Mezcla Plasma Paciente

(altas diluciones)+ pool

Normal

?

SustratoCromogénico

FXa

Péptido+

pNA

Paso 1°…

Paso 2°…

• Giles y col Blood 1993; 82 2452• Blanco y col Haematologica 2002; 87 271• Blanco y col Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (3): 399-405• Moser y col l Am J Hematol 2014; 89 781-4

La intensidad de pNa a 405nm

es proporcional a la activ de Fxa y al

FVIII

Método Cromogénico

Gentileza Dra. Mirta Arias

Heterogeneidad en los patrones de sangrado

entre pacientes con Hemofilia A severa

10–15% de los pacientes con Hemofilia A Severa (Actividad del Factor < 1 UI/dl)difieren considerablemente en su tendencia al sangrado, esto puede ser debido a:

Variables individuales:

Mutaciones protrombóticas

Variación inter-individual en la farmacocinética de FVIII. Grupo sanguíneo ABO (vWF:Ag 30% más bajos)

Defectos genéticos. Datos contradictorios, más estudios son necesarios

Variables de Laboratorio:Variaciones en los límites de detección de actividad de

FVIII

E. Santagostino et al 2010, van den Berg M et al 2008

Realizar una curva baja de calibración, aprox 0-10 UI/dl

Riesgo de sangrado crítico en Hemofilia

Falla en el tratamiento

Inhibidor aFVIII (FVIII Medicación)

Mayor riesgo de sangrado críticoTratamiento con

agentes bypasseantes

Pacientes con niveles < 3% de FVIII, muestran mayor

riesgo de sangrado

Requieren tratamiento con

concentrados de FVIII

Enfermedad de Von Willebrand (vWD)

Trastorno hemorrágico congénito, autosómico,Generalmente dominante (1, 2A, 2B, 2M), algunos recesivos (3, 2N)

Surge por una alteración cuali o cuantitativa del Factor de Von WillebrandEs una enfermedad frecuente (1/100 individuos) y aún así esta

sub-diagnósticada

El diagnóstico se realiza en base a la clínica (síntomas y Bleeding Score) y al fenotipo del laboratorio

Factor de Von Willebrand

• Rol fundamental en la hemostasia primaria y además tiene la función de ser transportador del FVIII:C en el plasma. Reactante de fase aguda

Edgar Hernández-Zamoraa, et al. Cirugía y Cirujanos. Vol 83. Núm 3, Mayo-Junio 2015

Clasificacion de vWD

Grado de Sangrado en vWD

Mayor grado de sangradoSangrado muco-cutáneo: epistaxis, hematomas, gineco-obstétrico, post exodoncia, post cirugías

Moderado: vWF 10-30 UI/dL ó FVIII:C 20-40 UI/dLSevero: vWF <10 UI/dL ó FVIII < 20 UI/dL

De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012 2B: R1306W, R1308C

De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012

El Bleeding Score está fuertemente asociado

con los niveles de VWF y FVIII

En pacientes vWD tipo 3 con niveles de vWF:Ag y vWF:Act < 5%, el % de FVIII es determinante en el fenotipo de sangrado. Aquellos con %FVIII < 5% tienen más

probabilidad de desarrollar hemartrosis

vWD Pruebas de laboratorio

Pruebas de screening•Tiempo de Sangría (Ivy, Simplate)

•Recuento de plaquetas•Adhesividad Plaquetaria

•APTT prolongado o N, corrección con plasma normal (Inhibidores?)

Pruebas ConfirmatoriasFVIII:C : Coag una etapa o cromogénico

•vWF:Ag: Laurell, Turbidimetría latex, Elisa•Actividad dependiente de plaquetas:

vWF:RCo : Agregometría•Actividad dependiente del colágeno:

vWF:CB : Elisa

Clasificación final (variantes)•Patrón multimérico: Electroforesis gel SDS-

agarosa, de baja y alta resolución•vWF:FVIIIB Elisa

•vWF plaquetario Elisa•vWF propéptido (vWFpp) Elisa

•RIPA a baja concentración de ristocetina(<0.7 mg/ml)

•Respuesta a DDAVP•Ensayo de mezclas

•Búsqueda de mutación

Métodos Automatizados para Actividad

de Von Willebrand

Prueba Reactivos Plataforma

vWF:RCo Plaquetas + Ristocetina

Agregómetro(10-20 U/dL)

CoagulómetrosCitometría de flujo

vWF:GPIbRFragmentos R WT de GPIb +

MoAb + Ristocetina(Partículas de Latex IL

HemosIL Werfen, Partículas magnéticas IL HemosIL-

Acustar)

ELISA <5 U/dLLIA <2 U/dL

Quimioluminiscencia

vWF:GPIbM GPIb mutada (ganancia de función) + MoAb,

Partículas de latex (Siemens Innovance)

ELISA <2 U/dLLIA <5 U/dL

vWF:Ab(vWF:Act)

Ac anti vWF A1IL, HemosIL-vWF:Act

ELISA <2 U/dLLIA <5 U/dL

Plq

Risto

GPIb R WT

Risto

Partículas

GPIb M(gananciaFunción)

Partículas

PlasmaPaciente

Deficiencias cuantitativas: vWF:Rco/vWF:Ag > 0.6FVIII/vWF:Ag >0.7

Deficiencias cualitativas: vWF:Rco/vWF:Ag < 0.6FVIII/vWF:Ag < 0.7

Resumiendo……..

Pacientes con vWD que tendrán un fenotipo sangrante mas severo………

Tipo 1 severo, Tipo 3, algunos sub-tipos 2

Bajo nivel de vWF y FVIII:C

En vWD tipo 3 el fenotipo depende fuertemente de FVIII:C

El laboratorio es fundamental en el correcto diagnóstico y tipificación de la enfermedad de Von Willebrand, lo cual ayudará al médico a predecir el fenotipo de sangrado del

paciente y reconocer aquellos con mayor riesgo de sangrado crítico

Muchas Gracias!!!!