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Fracaso Renal Agudo
HEMOFILTRO
SUSANA PRETUS RUBIO MIR 2ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HUG
FRACASO RENAL AGUDO: Definición y Prevalencia
• DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL que tiene como factor común la elevación de productos nitrogenados en sangre
• Se desarrolla habitualmente en horas o días < 3 semanas3 sem – 3 m subaguda
• Potencialmente REVERSIBLE
• La lesión renal aguda que aparece en los pacientes críticos, típicamente formaparte de un fracaso multiorgánico como consecuencia de una inflamaciónsistémica progresiva
• Hasta un 70% de los pacientes críticamente enfermos presentan ciertos grado dedisfunción renal y alrededor del 5% necesitan tratamiento renal sustitutivo
FRACASO RENAL AGUDO: Criterios diagnósticos
Categorías CREATININA sérica DIURESIS
Riesgo Crpl 1,5-2 valor basal <0,5 ml/kg/h (6h)
Lesión Crpl 2-3 valor basal <0,5 ml/kg/h (12h)
Insuficiencia Crpl >3 valor basal <0,3 ml/kg/h (24h) oanuria 12h
Pérdida > 4 semanas temporal
Estadio terminal > 3 meses irreversible
Criterios RIFLE
Criterios AKIN
Estadio 1 Crpl > 0,3 mg/dl o 1,5-2 valor basal
<0,5 ml/kg/h (<8h)
Estadio 2 Crpl >2-3 valor basal <0,5 ml/kg/h (>12h)
Estadio 3 Crpl >3 valor basal o Crpl >4 mg/dl con incremento agudo
>0,5 mg/dl
<0,3 ml/kg/h (24h) oanuria 12h
< 48 h
FRACASO RENAL AGUDO: Etiología , Clasificación y Tratamiento
PRERRENAL RENAL POSTRENAL
Más frecuente
DisminuciónFlujo Sanguíneo
Renal(FSR = 20% del
GC)
- HIPOVOLEMIA- IC de bajo
gasto
INFUSIÓN DE VOLUMEN
NECROSIS TUBULAR AGUDAObstrucción luminal túbulos renales
- SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO- MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS- FÁRMACOS NEFROTÓXICOS: aminoglucósidos, anfotericina B,
antirretrovirales, cisplatino,…- Traumatismos graves, RABDOMIÓLISIS- CIRUGÍA MAYOR (+ CEC)
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDAReacciones de Hipersensibilidad: fiebre + exantema + eosinofilia
- FÁRMACOS: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, vancomicina, macrólidos, tetraciclinas, rifampicina, antiepilépticos, antagonistas H2, AINEs, IBPs…
- INFECCIONES
RETIRADA TÓXICO
Menos frecuente
Obstrucción:- Porción más
distal túbulos colectores(necrosis papilar)
- Uréteres (masa retroperitoneal)
- Uretra(estenosis)
Sondaje vesical, nefrostomíapercutánea
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
FRACASO RENAL AGUDO: Evaluación Diagnóstica
ECOGRAFÍA renal BÚSQUEDA DE
OBSTRUCCIÓN
¿PRE-renal o RENAL?
ausencia
POSTrenal
PARÁMETRO PRE-renal RENAL
Sodio en orina <20 mEq/L >40 mEq/L
EF de Na <1% >2%
EF de Urea <35% >50%
Osm orina >500 mOsm/kg 300-400 mOsm/kg
Osm O/P >1,5 1-1,3
MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL (TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA)
Técnicas INTERMITENTES:
• HEMODIÁLISIS Intermitente (HDI)
• DIÁLISIS PERITONEAL
Técnicas CONTINUAS (TDEC):
• HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA (HVVC)
• HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA (HDFVVC)
• Hemodiálisis Venovenosa Continua (HDVVC)
• Ultrafiltración Continua Lenta (SCUF)
TRS
La elección de la modalidadterapéutica se debe adaptar a laSITUACIÓN CLÍNICA del paciente
Terapias de Reemplazo Renal Intermitentes Prolongadas (TRRIP)
HEMODIÁLISIS HEMOFILTRACIÓN
DIFUSIÓNAclaramiento de solutos por gradiente de
CONCENTRACIÓN
Intermitente, RÁPIDA
CONVECCIÓNAclaramiento de solutos por gradiente de
PRESIÓN HIDROSTÁTICA
Continua, LENTA (menor alteración HD)
Elimina grandes volúmenes de líquido
HEMODIAFILTRACIÓN
SOLUTOS DE
PEQUEÑOTAMAÑO
(PM < 500 Da)
SOLUTOS DE
MAYOR TAMAÑO(PM < 30-40 KDa)
Intercambio CONTRACORRIENTE
TRS
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA: HEMOFILTRACIÓN
TDEC
Conjunto de modalidades terapéuticas que incluyen circulación continua de sangre por circuitos
extracorpóreos durante un período de tiempo prolongado, con el fin de depurarla; sustituyendo las funciones renales de Aclaramiento y Balance hídrico.
• Técnicas más utilizadas actualmente para la depuración extrarrenal en pacientescríticamente enfermos (Mejor tolerancia cardiovascular)
• Aclaramiento por unidad de tiempo menor que en las técnicas intermitentes 24 horas al día Aclaramiento final mayor
INDICACIONES
FRACASO RENAL AGUDO- Hipervolemia (HF) refractaria- Caída del FG- Oligoanuria- Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas (HD): hiperpotasemia o acidosis metabólica
graves que no responden a medidas convencionales
- IRC reagudizada- FRA en pacientes con DAÑO CEREBRAL ( PIC)
OTRAS INDICACIONES
- Fallo multiorgánico- Shock séptico- SDRA- Hipertermia no controlada con medidas físicas
- Síndrome de lisis tumoral- Hipercatabolismo- Grandes quemados- Rabdomiólisis- Eliminación de toxinas (HF)
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA: HEMOFILTRACIÓN
TDEC
• Urea plasmática > 120 mg/dL / Complicaciones urémicas (pericarditis, encefalopatía,…)
• Oliguria < 200 mL en 12 horas / Cr > 4 mg/dL
• EAP refractario
• Hiperpotasemia > 6,5 mEq/mL refractaria o rápido incremento
• Acidosis metabólica grave pH < 7,1
• Tóxicos eliminables por TRS
¡INICIO PRECOZ!
HEMOFILTRO
TÉCNICA
1. CIRCUITO
2. MONITORES
3. ACCESOS VASCULARES
4. FILTRO
5. BOMBA: Flujo Sanguíneo Fracción de Filtración
6. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN
7. ANTICOAGULACIÓN
8. COMPLICACIONES
CIRCUITO HEMOFILTRO
1. CIRCUITO
sangre
AferenteEferente
Líquido de sustitución
(en reposición PREfiltro)
Líquido de sustitución
(conexión para reposición POSTfiltro)
Efluente
SOLUCIÓN ANTICOAGULANTE
2. MONITORES
PRISMAFLEX
Solución ANTICOAGULANTE
FILTRO
ULTRAFILTRADO
SOLUCIÓN DE REPOSICIÓN
POSTfiltro
SOLUCIÓN DE REPOSICIÓN
PREfiltro
2. MONITORES
BOMBA DE SANGRE
Bomba del líquido de reposición
Bomba del efluente
PRISMAFLEX
UltraFiltrado
Sensores de Presión
3. ACCESOS VASCULARES: Hemofiltración VENOVENOSA continua
HEMOFILTRO
Catéter de DOBLE LUZ y CALIBRE AMPLIO
VENA YUGULAR INTERNA DERECHAVENA FEMORAL
Vena Yugular Interna IzquierdaVena subclavia
¡Es esencial su correcto funcionamiento!
Flujo sanguíneo ≥ 200-250 mL/min Calibre 12-13 FR
- La longitud depende del lugar de acceso
- Flexible
- Tunelizado
- Extremos pinzables
- Baja trombogenicidad
4. FILTRO
HEMOFILTRO
s
s
ALTA PERMEABILIDAD
BAJA RESISTENCIA
4. FILTRO
HEMOFILTRO
FILTROS CORTOS
ELEVADO NÚMERO DE FIBRAS PARALELAS
5. BOMBA: Flujo Sanguíneo Fracción de Filtración
HEMOFILTRO
Fracción de Filtración < 20 -25 %Fracción del agua del plasma que es retirada de la sangre durante la UF
COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN (mL/h/mmHg) = Volumen de líquido que es transferido a través de la membrana en una hora, por cada mmHg de presión transmembrana
- Superficie membrana HF- Gradiente transmembrana: diferencia de presiones hidrostáticas entre ambos compartimentos
- FLUJO SANGUÍNEO: Se requiere una bomba para generar una Presión de UF eficaz
≈ 200 mL/min
DOSIS estándar = QUF = 25 -35 mL/kg/h
La Fracción de Filtración es inversamente proporcional al flujo sanguíneo
6. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN
HEMOFILTRO
Objetivo:
- COMPENSAR la gran cantidad de líquido ULTRAFILTRADOHF eficaz VUF = 25 - 35 ml/kg/h
- RESTABLECER o mantener el EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICOComposición SIMILAR a la del PLASMA podemos MODIFICARLA
SODIO 135 - 140 mEq/L ARC 130 mEq/L
POTASIO 4 mEq/L Hiperpotasemia 0-2 mEq/L
BICARBONATO 32 a 35 mEq/L ARC 22-25 mEq/L
FOSFATO 0-1 mmol/L
GLUCOSA 100 mg/dL
CALCIO 0-2,5 mEq/L ARC sin Calcio
6. LÍQUIDO DE REPOSICIÓN
HEMOFILTRO
IMPORTANCIA DEL AJUSTE DEL LÍQUIDO DE SUSTITUCIÓN
Balance Hídrico:Nulo /
BH negativo de 200-250 mL/h
Técnica de PREDILUCIÓN: Administración de la solución de sustitución ANTES de su paso por el
Hemofiltro
El ritmo de DEPLECIÓNHÍDRICA debe adaptarse a laSITUACIÓN CLÍNICA delpaciente
Monitorización inicial cada 6-12h 12-24h
7. ANTICOAGULACION
HEPARINA NO FRACCIONADA CITRATO
SISTÉMICA
Método + usado actualmente
Riesgo hemorrágico
Muy variable: Control por TTPA
Trombocitopenia inducida por Heparina
REGIONALMenor riesgo hemorrágico:
POSTOPERATORIONEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA HEPÁTICA,…
Quelante del CalcioRequiere infusión sistémica de calcio
Metabolismo hepático Bicarbonato Alcalosis metabólica Ajustar líquido de
sustitución
Contraindicado:Insuficiencia Hepática / Shock
cardiogénico + [Lactato]pl>8mmol/L Toxicidad + Acidosis metabólica
HEMOFILTRO
8. COMPLICACIONES
• HIPOTENSIÓN: en el momento de la conexión, durante o tras la técnica
• COAGULACIÓN del filtro / HEMORRAGIA por la anticoagulación
• Alteraciones ELECTROLÍTICAS y del equilibrio ÁCIDO-BASE: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia,…
• Problemas relacionados con el CATÉTER: infección, hemorragia,…
• Alteraciones HEMATOLÓGICAS y de la COAGULACIÓN: TRANSFUSIONES
• EMBOLIA GASEOSA
• HIPOTERMIA
HEMOFILTRO
HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA
LÍQUIDO DE DIÁLISIS
BOMBAHF
Solución ANTICOAGULANTE
Filtro venoso
BOMBALíquido de
DIÁLISIS
CONTRACORRIENTE
sangre
HDFVVC
EFLUENTE
HEMODIAFILTRACIÓN
HDFVVC
LÍQUIDO DE
DIÁLISIS
Bomba del Líquido de
diálisis
Bibliografía
• Paul L. Marino. MARINO EL LIBRO DE LA UCI. 4ª Edición.
• V. Chhor, D. Journois. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. HEMOFILTRACIÓN (2010).
• Andrew Davenport, Steve J Schwab, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Anticoagulation for continuous renal replacementtherapy”. UptoDate (2018).
• Francisco Javier Gainza. “Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal”. Sociedad Española de Nefrología. 2005.
• Michael J Connor, Ashita J Tolwani, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Prescription of continuous renal replacementtherapy in acute kidney injury in adults”. UpToDate (2018).
• Thomas A Golper, Steve J Schwab, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Continuous renal replacement therapy in acutekidney injury”. UpToDate (2018).
• James Tattersall, Peter J Blankestijn, Paul M Palevsky, Albert Q Lam. “Technical aspects of hemodiafiltration”. UpToDate(2018).
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Fracaso Renal Agudo. HEMOFILTRO