107
HEMORAGIA DIGESTIVĂ DR. M. TANŢĂU

Hemoragia Digestiva Curs

  • Upload
    pestean

  • View
    1.747

  • Download
    20

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Hemoragia Digestiva Curs

HEMORAGIA DIGESTIVĂ

DR. M. TANŢĂU

Page 2: Hemoragia Digestiva Curs

Hemoragiile digestive

• Superioare

• Inferioare

Page 3: Hemoragia Digestiva Curs

Manifestări clinice

• Hematemeza

• Melena

• Hematochezia

• Sângeare ocultă

Page 4: Hemoragia Digestiva Curs

HDS

• cauză frecventă de internare • În Clinica Medicală III 500-600 endoscopii

digestive superioare pentru HDS• Grade diferite de gravitate • urgenţe gastroentrologice/ chirurgie

digestivă• secţii speciale pentru primirea acestor

pacienţi, consult interdisciplinar

Page 5: Hemoragia Digestiva Curs

CONDUITĂ:

• evaluarea şi echilibrarea statusului hemodinamic

• determinarea sursei hemoragiei,

• oprirea unei hemoragii active,

• tratarea afecţiunii care a dus la hemoragie,

• prevenţia secundară

Page 6: Hemoragia Digestiva Curs

MANIFESTĂRI CLINICE:

• hematemeza: vărsături cu sânge (proaspăt-...-digerat); proximal de unghiul Treitz,

• melena (dg. dif. cu administrare de preparate cu Fe, Bismut...),

• Hematochezie, în hemoragii masive,

• oculte (cantităţi mici) sub 50-100ml

Page 7: Hemoragia Digestiva Curs

GRAVITATEA HEMORAGIEI:

• masivă: 20-25% din vol. intravascular

• moderată: 10-20%

• minoră < 10%

• şoc hipovolemic

• tahicardie, hipotensiune

• fără semne clinice

Page 8: Hemoragia Digestiva Curs

HDS moderată/gravă

• 2 căi venoase• ser fiziologic/ sol Ringer• oxigen, • sonda gastrică,(până la 20% aspirat negativ)• transfuzii Ht: > 30% vârstnici, > 20-25%

tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atenţie la hemodiluţie),

• monitorizare clinică, biologică

Page 9: Hemoragia Digestiva Curs

Anamneză:• Vârsta,• HDS anterioare,• Afecţiuni gastroenterologice,• Antecedente chirurgicale,• Alte afecţiuni ! Hepatice,• AINS!!!,• Status ponderal• Afecţiuni orofaringiale

Page 10: Hemoragia Digestiva Curs

Ex obiectiv:

• steluţe vasculare, contractură Dupuytren,

• hepatosplenomegalie,

• ascită,

• adesea fără modificări care să sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic.

Page 11: Hemoragia Digestiva Curs

Factori de prognostic negativ al pacienţilor cu HDS:

• Vârsta,• afecţiuni asociate• cauza hemoragiei: neo, varice, etc.• exteriorizarea de sânge proaspăt,• şoc sau hipoTA la internare,• sângerare activă la endoscopie,• sângerări din ulcere > 2cm,• sângerare debutată în spital• indicaţie pentru chirurgie de urgenţă

Page 12: Hemoragia Digestiva Curs

Mortalitate:

• 8-10% per total

• la pacienţii cu varice: 30%, 60% in primul an.

Page 13: Hemoragia Digestiva Curs

Cauze ale HDS:

• Frecvente:– Ulcer gastric,– ulcer duodenal– varice esofagiene,– sindrom Mallory-Weiss

Page 14: Hemoragia Digestiva Curs

Mai puţin frecvente:

• Ulcere Dieulafoy,

• ectazii vasculare,

• gastropatia HTP,

• ectazii vasculare antrale,

• neo,

• esofagite,

• eroziuni gastrice

Page 15: Hemoragia Digestiva Curs

Rare:

• Ulcer esofagian,

• duodenită erozivă,

• fistula aorto-enterică,

• hemobilie,

• sursă pancreatică,

• Crohn,

• Nedeterminate

Page 16: Hemoragia Digestiva Curs

Diagnostic:

• endoscopia,

• ex baritat,

• angiografia,

• Radioizotopic

• Capsula endoscopică

• altele

Page 17: Hemoragia Digestiva Curs

Endoscopia digestivă de urgenţă:

• după echilibrarea pacienţilor

• intubarea pacienţilor în stare de şoc

• eventual golirea prealabilă a conţinutului gastric ( spălături pe sonda gastrică)

• obţinerea sau nu a consmţămîntului,

Page 18: Hemoragia Digestiva Curs

Hipertensiunea portală:

• varice esofagiene

• varice gastrice– tip 1– tip2

• gastropatia de hipertensiune portală

Page 19: Hemoragia Digestiva Curs

HTP

• până la 30% din HDS

• mortalitate mare

• tratament medicamentos

• tratament endoscopic

• TIPS, şunturi chirurgicale

• transplant hepatic

Page 20: Hemoragia Digestiva Curs

Varice esofgiene:

• injectare agent sclerozant:– moruat de sodiu– glucoză hipertonă, – alcool– polietilon-glicol (etoxisclerol)

Page 21: Hemoragia Digestiva Curs

Varice esofagiene:

• ligaturare,

• endoloop,

• clipuri

Page 22: Hemoragia Digestiva Curs

Varice gastrice:

• Sclerozare,

• !? ligaturare

• injectare histoacryl

Page 23: Hemoragia Digestiva Curs

Gastropatia de HTP:

• rar cauză de HDS

• tratament medicamentos

• rar, tratament endoscopic local

Page 24: Hemoragia Digestiva Curs
Page 25: Hemoragia Digestiva Curs

Ulcerul gastric şi duodenal:

• diagnostic şi tratament endoscopic

• 50% din sunt autolimitate,

Page 26: Hemoragia Digestiva Curs

Factori de risc:

• AINS• Helicobacter pylori• traumatisme, cauze neurologice, arsuri,• glucocorticoizii,• tratamentul anticoagulant• ciroza• alcoolul• starea de nutriţie

Page 27: Hemoragia Digestiva Curs

Clasificarea Forrest:

• 1-a: sângerare în jet– b: sângerare difuză

• 2- a: cheag proaspăt– b: vas vizibil în crater– c: crater cu depozite hematice

• 3. ulcer simplu

Page 28: Hemoragia Digestiva Curs

Tratament endoscopic:

• injectare: agenţi sclerozanţi, adrenalină, ser fiziologic, fibrină

• electrocoagulare mono, bipolară

• coagulare Laser

• plasma Argon

• clipuri metalice

Page 29: Hemoragia Digestiva Curs

Eficacitate:

• peste 95% din cazuri

• centre specializate pe regiuni mici, accesibile

• serviciu 24 din 24 ore

• medici experimentaţi pentru rezultate bune şi complicaţii reduse

Page 30: Hemoragia Digestiva Curs

În caz de eşec

• embolizarea radiologică

• tratament chirurgical– colaborare în echipă: gastroenterolog,

anestezist, chirurg pentru selecta bine pacienţii,– pentru a nu prelungii tratamente endoscopice

repetate, riscante

Page 31: Hemoragia Digestiva Curs

Esofagita:

• poate fi responsabilă de < 5% din HDS• rar acută, • mai frecvent cronică,• important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatală)• În cazuri severe tratament endoscopic local

– injectare adrenalină 1/10000

– nu alcool sau afenţi puternic sclerozanţi, risc de perforaţie

Page 32: Hemoragia Digestiva Curs

Ruptura mucoasei gastrice sau esofagiene juxtacardial

• 5-10% din HDS

• 80% sunt autolimitate,

• rar este nevoie şi de tratament endoscopic,

• injectăi de agent sclerozant, bandare, hemoclip,

• foarte rar este necesar tratament chirurgical

Page 33: Hemoragia Digestiva Curs

Eroziunile gastrice:

• tratamete endoscopice asemănătoare cu ele din ulcer

Page 34: Hemoragia Digestiva Curs

Duodenita erozivă:

• rar necesită tratament endoscopic local

Page 35: Hemoragia Digestiva Curs

Ulcerul Dieulafoy

• 2-6% din HDS

• greu de evidenţiat endoscopic în afara hemoragiei active

• adesea HDS repetitive

• tratament endoscopic clipare, injectare, laser...

Page 36: Hemoragia Digestiva Curs
Page 37: Hemoragia Digestiva Curs

Neoplazii

• tratamentul este de preferinţă chirurgical

• hemostază peleativă endoscopică

Page 38: Hemoragia Digestiva Curs

ectazii vasculare, angiodisplazii

• rare cauze

• tratamentul endoscopic poate fi eficace în primă intenţie

• risc de recidivă a HDS, uneori se impune rezecţia chirurgială a zonelor afectate.

Page 39: Hemoragia Digestiva Curs
Page 40: Hemoragia Digestiva Curs

Tratamentul hemoragiei variceale:

Page 41: Hemoragia Digestiva Curs

Endoscopia digestivă superioară a devenit

esenţială în evaluarea HTP

• manifestări la nivelul tubului digestiv superior:

– varice esofagiene – varice gastrice– gastropatia de HTP– Ectazii vasculare atrale

Page 42: Hemoragia Digestiva Curs

Endoscopia digestivă superioară terapeutică

• De peste 35 ani

• Impact moderat asupra mortalităţii

Page 43: Hemoragia Digestiva Curs

McCormick et al Gut 2001;49:682-5

Mortalitatea datorată HDS varice 1968 - 1999

Page 44: Hemoragia Digestiva Curs

HDS varice

• Problemă importantă

• Patologie fracventă

• Mortalitate mare

Page 45: Hemoragia Digestiva Curs

Consensuri internaţionale:

• 1886 Gronigen

• 1990 Baveno

• 1992 Milan

• 1995 Baveno

• 1996 Reston

• 2000 Stresa

• 2005 Baveno “Baveno IV”

Page 46: Hemoragia Digestiva Curs

Consens Baveno IV

• Profilaxia apariţiei varicelor – Fără tratament specific

Page 47: Hemoragia Digestiva Curs

prevenţia primară HDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sângerat nici o dată)

de evaluat factorii de risc pentru declanşarea unei hemoragii (varice mari, semne roşii, presiunea în varice).

Prima alegere: tratament medicamentos A doua alelgere: tratament endoscopic

Page 48: Hemoragia Digestiva Curs

În hemoragia digestivă superioară

endoscopia trebuie efectuată în urgenţă:

    - pentru stabilirea sediului exact al hemoragiei

    - pentru un tratament hemostatic endoscopic

Page 49: Hemoragia Digestiva Curs

HDS

• Urgenţă endoscopică

• Sub 12 ore de la internare

• Transfuzii: HB 8 g/dl

• Tulburările de coagulare– Fără recomandări exprese, inclusiv pentru

trombocitopenie

Page 50: Hemoragia Digestiva Curs

Înainte de endoscopie

• Tratamentul anemiei, hipovolemiei

• Eventual intubaţie

• Eritromicina IV !?

Page 51: Hemoragia Digestiva Curs

Eritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopiei Eritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopiei la pacienţii cu HDS la pacienţii cu HDS

Frossard et al Gastroenterology 2002;123:17-23

3 mg/kg în 30 min.1-2 h înainte endoscopie

Coffin et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9

250 mg în 5 minutes cu 20 min. Înainte endoscopie

Pregatire slabă Pregatire excelentă

Page 52: Hemoragia Digestiva Curs

Antibiotice!consens

Antibioprofilaxia este parte integrală a terapiei pacienţilor cu HDS variceală şi

trebuie instituită de la internare

Page 53: Hemoragia Digestiva Curs

Tratamentul farmacologic

• Introduse cât mai curând posibil

• Înainte de endoscopie– Terlipresina– Somatostatina– Valpreotod– Octreotid

• Menţinute 2-5 zile

Page 54: Hemoragia Digestiva Curs

Scleroterapia + medicaţie vasoactivă versus scleroterapie

Page 55: Hemoragia Digestiva Curs

Terapia triplă:

• Endoscopie

• Medicamente vasoactive

• Antibiotice– Norfloxacin– ciprofloxacin

Page 56: Hemoragia Digestiva Curs

Endoscopie: HDS recentă dar varice fără stigmate

• Căutat alte posibile surse

• Dacă nu se găsesc se consideră varicele ca şi sursă

Page 57: Hemoragia Digestiva Curs

Hemostaza endoscopică metode:

   - scleroterapia

   - bandare elastică

    -clipaj metalic

    -alte metode (endoloop)

• -histoacril- glue (varice fundice).

Page 58: Hemoragia Digestiva Curs
Page 59: Hemoragia Digestiva Curs
Page 60: Hemoragia Digestiva Curs
Page 61: Hemoragia Digestiva Curs

Tamponada cu balonconsens

• Doar pentru sângerări masive

• În aşteptarea endoscopiei

• Max 24 ore

Page 62: Hemoragia Digestiva Curs

Tratament endoscopic

• Varice esofagiene: – Bandarea elastică– Scleroterapia

• Varice gastrice– Histoacril

• De combinat cu tratamentul medicamentos

Page 63: Hemoragia Digestiva Curs

Recidiva hemoragică

• Nouă endoscopie

• TIPS

Page 64: Hemoragia Digestiva Curs

Prevenţia secundară:

• eradicare endoscopică a varicelor:– şedinţe repetitive la 7-10 zile până la eradicarea

lor,– control la 1 lună, 3 luni, bianual

• Propranolol

• Asociere propranolol, eradicare endoscopică ?

Page 65: Hemoragia Digestiva Curs

Resângerare

• Tips

• Şunt chirurgical

• Transplant hepatic

Page 66: Hemoragia Digestiva Curs

Tratament endoscopic în episodul acut şi pentru prevenţie

HDS în tromboza HDS în tromboza de venă portăde venă portă

consensconsens

Page 67: Hemoragia Digestiva Curs
Page 68: Hemoragia Digestiva Curs

Varice gastrice Varice gastrice izolateizolate

Ocluzia venei spelnice

Page 69: Hemoragia Digestiva Curs

etiologie

• Afecţiuni pancreatice– Tumori– Pancreatite– pseudochiste

Page 70: Hemoragia Digestiva Curs

Ectazii vasculare antrale

• Puncte roşii

• Şi alte localizări: duoden, cardie

• Capilare ectatice

• Anemie cronică

• Tratament APC

Page 71: Hemoragia Digestiva Curs
Page 72: Hemoragia Digestiva Curs

Portal gastropathy

Page 73: Hemoragia Digestiva Curs

Coagulare cu plasma Argon

Page 74: Hemoragia Digestiva Curs

Recomandări actuale:

• ligaturi pentru eradicare rapidă a varicelor

• scleroterapie de consolidare în ultimele şedinţe pentru o fibroză mai profundă cu rezultate mai bune pe termen îndelungat?

Page 75: Hemoragia Digestiva Curs

• Hemoragia digestivă inferioară:– hematochezia– melena, cu gastroscopie negativă,– sângerare ocultă,

• Sindrom anemic fără exteriorizare clinică.

Page 76: Hemoragia Digestiva Curs

HDI: sângerare dincolo de ligamentul Treitz

• Diverticuloza• Colita ischemică• Angiodisplazii, ectazii vasculare• Hemoroizi• Neoplazii• Polipi• Bolile inflamatorii intestinale• Colite infecţioase• Colita de iradiere• Leziuni post AINS

Page 77: Hemoragia Digestiva Curs

Leziuni rare

• Leziuni Dieulafoy

• Ulceraţii colonice

• Diverticul Meckel

• Verice rectale

• Fistule aorto-enterice

• Leziuni de pe intestinul subţire

Page 78: Hemoragia Digestiva Curs

HDI

• Frcventă la peste 60 ani,

• Cel mai adesea autolimitată

• Aproximativ 20% din hemoragii digestive

Page 79: Hemoragia Digestiva Curs

Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice şi auto-limitate.

Colonoscopia este primul pas în diagnosticul HDI.

Zuckerman et al Gastrointest Endosc 1998

Page 80: Hemoragia Digestiva Curs

diverticuli

Page 81: Hemoragia Digestiva Curs
Page 82: Hemoragia Digestiva Curs

Neoplazii:

Page 83: Hemoragia Digestiva Curs
Page 84: Hemoragia Digestiva Curs
Page 85: Hemoragia Digestiva Curs

Colita ulcero-hemoragică

Page 86: Hemoragia Digestiva Curs
Page 87: Hemoragia Digestiva Curs
Page 88: Hemoragia Digestiva Curs

Apariţia displaziei

Page 89: Hemoragia Digestiva Curs

Polipii inflamatori

Page 90: Hemoragia Digestiva Curs

Boala Crohn

Page 91: Hemoragia Digestiva Curs

Afectare ileală

Page 92: Hemoragia Digestiva Curs
Page 93: Hemoragia Digestiva Curs

TBC ileocolică

Page 94: Hemoragia Digestiva Curs

angiodisplazii

Page 95: Hemoragia Digestiva Curs
Page 96: Hemoragia Digestiva Curs
Page 97: Hemoragia Digestiva Curs

Hemoragii post polipectomie

• Pot apărea imediat• Sau tardiv la 21 zile

• Rex et al Gastrointest Endosc 1992

Page 98: Hemoragia Digestiva Curs
Page 99: Hemoragia Digestiva Curs
Page 100: Hemoragia Digestiva Curs
Page 101: Hemoragia Digestiva Curs
Page 102: Hemoragia Digestiva Curs
Page 103: Hemoragia Digestiva Curs

Alte cauze de HDI

• Colite infecţioase

• Colitele radice

• Colitele ischemice

• AINS

• Ulcer solitar rectal

Page 104: Hemoragia Digestiva Curs

Parazitozele

Page 105: Hemoragia Digestiva Curs

Examinarea proctologică

• Importantă

• Înainte sau după colonoscopie

Page 106: Hemoragia Digestiva Curs
Page 107: Hemoragia Digestiva Curs

Concluzii:

• Colonoscopia este cel mai important mijloc de diagnostic al HDI

• EXAMINAREA TREBUIE SĂ FIE COMPLETĂ!

• Are implicaţii terapeutice importante.

• Trebuie să devină cât mai accesibilă şi mai acceptabilă