Hemoragia Intracraniana La Nou Nascut

  • View
    327

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ppt

Text of Hemoragia Intracraniana La Nou Nascut

  • HEMORAGIA INTRACRANIANA

    = reprezinta o patologie frecventa a nou-nascutului si cu precaderea a nou-nascutului prematur.

  • Exista patru tipuri fundamentale de hemoragii intracraniene. Acestea includ: hemoragia subdurala, hemoragia subarahnoidiana primara,hemoragia intracerebeloasa hemoragia periventriculara-intraventriculara (PVH-IVH).

    Hemoragia in matricea germinativa si in ventriculele cerebrale este cea maifrecventa forma de hemoragie intracraniana si apare aproape exclusiv la nou-nascutulprematur.

  • HEMORAGIA PERI SI INTRAVENTRICULARA

    - este cea mai importanta forma de hemoragie neonatala intracraniana.

    - se intalneste la aproximativ 30 -35 % dintre nou nascutii cu VG sub 32 de saptamani si greutata sub 1500 g.

    - se produce in vasele mici, mai ales capilare, din matricea germinativa subependimara si juxtaventriculara (structura foarte celularizata, fara tesut de sustinere, care opune o rezistenta mica la presiunea intravasculara).

  • Etiopatogenie:- patogeneza PVH-IVH ramane neclara, cel mai probabil, etiologia este complexa, multifactoriala.Factorii de risc pentru PVH-IVH sunt atat prenatali cat si postnatali si numerosi autori speculeaza ca fiziopatologia debutului precoce in primele 8-12 ore este diferita de cea a debutului tardiv.Factorii care sunt asociati cu debutul hemoragiei sunt: prematuritatea hipoxia intra sau perinatala (factor frecvent asociat nasterii premature uneori si nasterilor la termen) sexul raportul masculin : feminin 2 : 1

  • gestatiile multiple traumatismul obstetrical travaliul prelungit (mai frecvent asociat nasterii la termen) sepsisul acidoza instabilitatea termica hiperosmolaritatea coagulopatiile ventilatia mecanica pneumotoraxul persistenta de canal arterial.

  • In dezvoltarea emisferelor cerebrale, celulele nervoase se formeaza in zona periventriculara (matrix) si migreaza spre periferie; aceasta proliferara atingand viteza maxima intre 12 18 saptamani. Ulterior fenomenul se incetinescte si este preluat de zona germinativa din peretele inferior la ventriculilor laterali. Inainte de 32 34 saptamani de gestatie fluxul cerebral este distribuit cu precadere spre matricea germinativa subependimara. In comparatie cu aportul vascular al cortexului, o cantitate disproportionat de mare din fluxul sanguin cerebral intra in circulatia periventriculara. Astfel, orice factor ce produce cresterea fluxului sangvin cerebral are tendinta sa hiperperfuzeze in mod preferential in regiunea periventriculara.

  • Observatii anatomice arata ca patul capilar periventricular este relativ imatur si deci foarte vulnerabil. Aceste celule sunt dependente de metabolismul oxidativ si deci usor de lezat de orice injurie hipoxica.

    In ceea ce priveste regiunea periventriculara sediul matricei germinale ependimare este gelatinoasa si ofera un suport redus pentru vasele mici care o strabat. Aceasta matrice nu dispare decat atunci cand fatul ajunge la termen.

  • Patogeneza hemoragiei din matricea germinativa este multifactoriala si consta in asocierea unor factori extravasculari, intravasculari si vasculari. Factori intravasculari1. Fluctuatii ale fluxului sangvin cerebral,2. Cresterea fluxului sangvin cerebral,3. Scaderea fluxului sangvin cerebral,4. Tulburari plachetare si de coagulare.Factori vasculari1. Integritatea tunicilor vasculare,2. Involutia normala a vaselor matricei germinale,3. Flux sangvin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (in trim. II i III de sarcin),4. Insulte hipoxic-ischemice in matricea germinativa si vase.

  • Factori extravasculari1. Suport perivascular slab al vaselor matricei germinative,2. Prezenta enzimelor fibrinolitice,3. Prezenta diatezelor hemoragice.

    Consecintele neuropatologice ale hemoragiei sunt: Distrugerea matricei germinale, Hemoragia si infarctul periventricular, Hidrocefalia posthemoragic.

  • Secventa evenimentelor care ar putea duce la instalarea hemoragiei poate fi urmatoarea:

  • Tablou clinic:

    90% din hemoragii se produc in primele 3 zile postnatal, dar se pot produce si in zilele 7, 14, 21 de viata.

    Trei forme:

    forma catastrofala cu degradarea brusca a starii clinice, DR severa, hipotonie, letargie, convulsii, soc, coma. Alte semne: bombarea fontanelei, modificari ale reflexului pupilar, instabilitate termica, somnolenta excesiva, apnee, icter/paloare, scaderea brutala a TA si a Ht.

  • forma saltatorie cu deteriorare graduala a statusului neurologic, initial cu tulburari minore, silentioase, ulterior modificari de tonus, motilitate, ale respiratiei, convulsii subtile.

    forma asimptomatic (25-72%), fara manifestari clinice, dar cu scaderea hematocritului si evidentierea hemoragiei pe ecografia TF.

  • Diagnosticul anamnesticclinicparaclinic: - ETF - CT - hematologie - punctie lombaraEcografia transfontanelara investigatia de electie - trebuie facuta in ziua a 3-a, a 4-a de viata, urmata de o a 2-a ecografie la 7 zile, pentru a stabili extensia hemoragiei. Mai mult, in cazul fenomenelor clinice severe ecografiile ar trebui efectuate saptamanal pentru a supraveghea dimensiunile ventriculare.

  • Ultrasonografia poate identifica intregul spectrude severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolata la hemoragie majora cu distructie parenchimatoasa intinsa. De asemenea prin ultrasonografie se pot vizualiza doua complicatii majore ale hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemoragicasi infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventriculara).Limitele examinarii ecografice sunt legate de: Examinator, Limitele aparatului, Dificultatea de recunoastere a unei hemoragii mici in matricea germinativa, Dificultatea recunoasterii hemoragiei subdurale primare si a hemoragiei de fosa posterioara.

  • Clasificarea hemoragieiPrima clasificare a fost facuta in 1987 de catre Volpe dupa imagini ecotransfontanelare si tomografice: - Gradul I: hemoragie in matricea germinativa si/sau hemoragie intraventriculara minima (mai putin de 10% din suprafata ventriculara in sectiune parasagitala). - Gradul II: hemoragie intraventriculara mai putin de 50% din suprafata ventriculara, fara ventriculomegalie. - Gradul III: hemoragie intraventriculara mai mult de 50% din suprafata ventriculara.

  • Clasificarea hemoragiilor peri-intraventriculare:

    Gradul I: hemoragie subependimara , la nivelul matricei germinaleGradul II: extensie in ventriculi laterali 50% in unul sau ambii ventriculiGradul IV: hemoragie intraventriculara cu extindere parenchimatoasa

  • Reproducere dupaHayden C.K& Swischuk L.E : Pediatric ultrasonography p.33

  • Fig. nr. 8. Hemoragie gradul ISectiune coronala la nivelul coarnelorfrontale : material ecogen la nivelul regiunilor subependimale bilateralB. Sectiune parasagital: matrial ecogen in santul talamocaudat, ventriculul usor dilatatFig. nr. 9 Hemoragie gradul IISectiune coronala la nivelul coarnelor frontale: sangerare mica in dreaptaDegenerare chistica a cheaguluiC . Sectiune parasagitala ,imaginea aceluias chist. Ventriculul dilatat

    Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.37 si 39

  • Fig.nr.10 Hemoragie gradul IIIA Sange in ambii venticuli lateraliB.Sectiune parasagitala, sangele ocupa tot ventriculul lateralC. Alt pacient cu sangerare gr III in stanga, ventriculul contralateral si ambele coarne temporale dilatateD.Degenerare chistica in evolutie

    Fig. nr. 11 Hemoragie gradul IVHemoragie masiva in ventriculul lateral stang si parenchimul adiacentB. In evolutie absorbtia partiala a sangeluiC. Alt pacient cu hemoragie masiva in stg.cu ecogenitate periventicularaD. In evolutie- numai un cheag mic, dar ambii ventriculi dilatati

    Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.41 si42

  • Tomografia este superioara ultrasonografiei permitand diferentierea leziunilor hemoragice de cele nehemoragice.

    Hematologie: Scaderea hematocritului si a hemoglobinei la aproximativ 75% din copii, fara simptomatologie clinica, Trombocitopenie, cu prelungirea TP si TPT.Gaze sangvine: hipoxemie, hipercarbie i acidoza respiratorie.HiperbilirubinemiePunctia lombara: lichid hemoragic cu proteinorahie 1,5 g%.

  • Diagnostic diferential:

    1.Asfixia2.Infectiile materno fetale3.Prematuritate extrema4.Malformatii congenitale arterio venoane5.dezechilibre metabolice Hipoglicemia - Hipocalcemia6.Icter nuclear.

  • Prognosticul este legat de amploarea hemoragiei.

    - in caz de hemoragie moderata mortalitatea este de aproximativ 10 %, iar incidenta dilatatiei posthemoragice progresiva este de 20 %,

    - in caz de hemoragie severa, majoritatea nou-nascutilor sucomba; la cei ce supraviatuiesc

    SeveritateMortalitateSechele neurologiceDilatatie venoasaprogresivaGrad I555Grad II101520Grad III203555Grad IV509080

  • Complicatii

    1. Distructia matricei germinale cu organizarea chistica secundara se intalneste destul de frecvent dup hemoragia in matricea germinativa.

    2.Leucomalacia periventriculara acompaniaza frecvent hemoragia intraventriculara sau de matrice germinala, este o leziune simetrica a substantei albe si ultrasonografic apare ca o leziune chistica.

    3.Hidrocefalia posthemoragica apare dupa o hemoragie moderata sau severa.

  • Este important de recunoscut semnele clasice de hidrocefalie:- cresterea rapida a circumferintei craniene (masurarea zilnica a perimetrului cranian),- bombarea fontanelei,- dehiscenta suturilor craniene, care pot aparea in cateva zile sau saptamani de l