CUPRINS

Capitolul I :ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU HEMORAGII UTERINECapitolul II :SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Capitolul III :NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESFRE FIBROMUL UTERIN

1. Definiţie2. Etimologie3. Generalităţi4. Etiopatogenie5. Morfopatologie6. Simptomatologie7. Investigaţii clinice şi de laborator8. Diagnosticul fibromului uterin9. Evoluţia şi prognosticul fibromului uterin10. Complicaţiile fibromului uterin11. Tratamentul fibromului uterin12. Impactul psihologic al histerectomiei13. Pregătirea preoperatorie14. Îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale15. Îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

Capitolul IV :METODE ŞI MIJLOACE DE LUCRU

Capitolul V :PREZENTAREA CAZURILOR

Capitolul VI :CONCLUZII

Capitolul VII :BIBLIOGRAFIE

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CU HEMORAGII UTERINE

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientelor cu hemoragii uterine  este foarte important. Nursele sunt practicante autonome, responsabile pentru ingrijirile ce le asigura.

Efectuarea lucrarilor de ingrijire trebuie sa se bazeze pe toate acele considerente ce formeaza baza actiunilor asistentei medicale.

Ansamblul acestor activitati de nursing se desfasoara metodic ca o structura a unui proces cunoscut sub denumirea de plan de ingrijire (nurs-ing) ce cuprinde 5 etape:

1.  culegerea si aprecierea datelor;

2.  identificarea problemelor de ingrijire;

3.  planificarea ingrijirilor;

a. fixarea scopurilor si obiectivelor;

b. determinarea interventiilor.

4.  aplicarea in practica a planului de ingrijire: interventii autonome si delegate;

5.  evaluarea ingrijirilor.

Asistenta medicala, impreuna cu pacientul si familia acestuia, pe parcursul acestui proces poate influenta implicarea lor in autoingrijire si poate furniza o cale importanta de evaluare a calitatii ingrijirilor asigurate. Asistenta are rolul de a instiinta de afectiunea de care sufera, astfel ea poate elabora un program de educare a pacientei. Asistenta trebuie sa informeze pacienta cu privire la tratamentele medicale si alimentele care sunt corelate cu o hiperestrogenie.

De asemenea pacienta trebuie sa stie ca hiperestrogenia sta la baza hiperplaziei endometriale cu diferitele ei grade si conversia acesteia in cancer de endometru. Deoarece metroragia este simptomul cel mai precoce in cancerul de endometru si tinand cont ca prognosticul acestuia depinde in primul rand de stadiul clinic si de gradul de diferentiere al tumorii, asistenta medicala joaca un rol foarte important in educarea pacientei, de a se prezenta la medic la orice sangerare uterina aparuta in climateriu.

In cazul pacientei obeze, asistenta medicala explica grupele de alimente hipocalorice si importanta scaderii in greutate.

Prin ingrijirile acordate, asistenta medicala intervine in satisfacerea nevoilor pacientei cu hemoragii uterine.

Toate aceste actiuni ale asistentei medicale, subliniaza rolul important pe care aceasta il joaca in promovarea si mentinerea sanatatii.

INGRIJIRI / NURSING - GENERALITATI

Nursingul isi trage radacinile din nevoile fundamentale ale individului, pentru ca orice fiinta umana sanatoasa sau bolnava este animata de dorinta vitala de a manca, a bea, a avea adapost, a se imbraca, de nevoia de afectiune, de apreciere, de sentimentul de utilitate, de sociabilitate.

in Romania se aplica in aceasta perioada codul de principii elaborat de Virginia Henderson bazat pe satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale ale individului sanatos sau bolnav.

Acestea sunt:

1.  sa respire normal;

2.  sa manance si sa bea;

3.  sa elimine pe toate caile;4.  sa se miste, sa-si mentina o buna postura a corpului in mers, asezat,

culcat sau cand trece de la o pozitie la alta;

5.  sa adoarma si sa se odihneasca;

6.  sa aleaga imbracamintea necesara, sa se imbrace si sa se dezbrace;

7.  sa-si pastreze temperatura in limite normale;

8.  sa-si pastreze curatenia corporala, sa aiba o aparenta decenta si sa-si protezeje tegumentele;

9.  sa evite riscul de acomodare al bolnavului in mediul sau si riscul ca acesta sa fie cauza accidentarii altora;

10.sa comunice cu alte persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile,temerile, etc.; 11 .sa-si practice religia sa;

12.sa aiba o preocupare care sa-i dea sentimentul de utilitate; 13.sa joace sau sa participe la diferite forme de recreere; 14.sa invete sa se informeze, sa descopere sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce la o dezvoltare normala si sanatoasa.

La orice individ aceste nevoi trebuie sa fie independente.Orice perturbare in aceasta ierarhie reprezinta o cauza de dependenta.

Asistentei medicale ii revine rolul sa identifice aceste dependente si sa ia masurile necesare pentru satisfacerea nevoilor.

Planul de ingrijire este definit ca un 'cod teoretic sau metoda sistematica, organizata, prin care se acorda ingrijiri individualizate ce au in vedere identificarea raspunsurilor unice ale individului sau comunitatii vis-a-vis de alterarea starii de sanatate actuala sau potentiala'.

INTRODUCERE

Viaţa oricărui om poate fi ameninţată la un moment dat de o suferinţă

instalată brusc sau insidios care-l duce intr-o situaţie critică ce trebuie rezolvată de

serviciul sanitar cu promptitudine şi competenţă.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte ca o stare de bine psihic, social,

de echilibru, reprezintă o reacţie autonomă şi trăită în realitate. Este capacitatea de a

se adapta la un mediu în continuă schimbare, capacitatea de a creşte, a îmbătrâni şi

a-şi aştepta moartea în limişte.

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează bolnavii din punct de

vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini

nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana bolnavă.

Asistenta medicală este conştiinţa celui lipsit de conştiinţă, vocea pentru cel prea slab

ca să vorbească. Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească

cu multă seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a

ajuta bolnavul cu tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.

Am ales acest subiect, considerând că profilaxia şi tratarea afecţiunilor ginecologice,

precum şi ocrotirea mamei şi copilului sunt cele mai importante. Am fost impresionată

de numărul destul de mare de femei care suferă de afecţiuni ginecologice şi de dorinţa

lor de a avea copii. De aici derivă sarcinile multiple ale unei bune asistente medicale

şi de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică

ginecologia şi obstetrica.

Îngrijire acordate unei bolnave operate de fibrom uterin sunt multiple. Pentru a efectua

operaţia şi a acorda bolnavei îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă

completă, în care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a

pregăti pacienta preoperator şi de a preveni complicaţiile postoperatorii, prin

supravegherea atentă a bolnavei şi îngrijirile acordate.

Se spune că suntem tot atât de tineri ca şi credinţa noastră. Crezul meu este acela al

profesiei, de a dărui sfaturi şi înţelegere celor sănătoşi, îngrijiri celor suferinzi, de a-i

ajuta pe aceştia din urmă să depăşească momentele dificile ale bolii pentru a se putea

reintegra în familie şi societate.

Capitolul II

SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Trecand si eu prin experienta unei interventii chirurgicale de acest gen,

inţeleg ce înseamnă suferinţa şi mai ales ce înseamnă viaţa, de aceea consider

problemele de îngrijire trebuie bine cunoscute şi stapânite deoarece de aplicarea lor

corectă şi promptă depinde vindecarea bolnavilor şi evitarea sau prevenirea

complicaţiilor.

Am ales să vin în sprijinul femeilor cu probleme genitale, atât ca femei cat şi

din prisma problemelor pe care le ridică educaţia sanitară cât şi profilaxia.

Lucrarea de faţă se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai întalnite afecţiuni

genitale feminine: fibromul uterin, tumora benignă cu incidenţă crescută care

afectează o categorie largă de femei.

Am ales să aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi însuşi cunoştinţe noi

despre afecţiunile aparatului genital feminin, despre fibromul uterin în principal, cât

şi pentru aprofundarea cunoştinţlor dobândite anterior.

Scopul acestei lucrări este acela de a scoate în evidenţă multitudinea îngrijirilor

acordate bolnavelor operate de fibrom uterin. Medicul specialist nu poate să

acţioneze singur în vederea obţinerii succesului scontat. Pentru a efectua operaţia şi

a acorda bolnavei îngrjirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă în

care cadrele medii au un rol important. Actul operator necesită o pregătire

minuţioasă, preoperator şi apoi urmărirea atentă a stării de sănătate.

Capitolul III

NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN

1. Definiţie

Fibromul uterin este o tumoare benignă format din ţesut muscular neted de

tip miometrial şi din ţesut conjunctiv.

este cea mai comună tumoră benignă umană şi cea mai frecventă;

se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin ( miom ), dar

prezintă şi o componentă conjunctivă, de unde şi denumirea de fibrom;

a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca şi „pietre ale uterului”.

2. Etimologie

Fibro (greacă) = fibră + oma (greacă) = umflătură

3. Generalităţi

Sinonime: leiomiom, leiomiofibrom, fibroizi

Istoric: fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca “pietre

ale uterului”. Hipocrate descrie cazul unei femei de 60 de ani, care după ce a

prezentat dureri abdominale a eliminate prin vagin o “piatră” (fibrom

calcifiat)

Incidenţă: se apreciază că 20% dintre femeile de peste 35 de ani au fibrom

uterin cunoscut. Fibomul uterin este de trei ori mai frecvent la femeile

negrese datorită unei predispoziţii genetice.

Numarul fibroamelor este variabil, uneori se întâlneşte un singur nodul

fibromatos în uter, dar pot fi şi mai mulţi nodule fibromatoşi

(polifibromatoză)

Vârsta: în mod obişnuit fibromul uterin apare la o vârstă tânară, dar de obicei

nu produce simptome, până la 30-45 de ani. După menopauză fibroamele

prezente involuează, iar altele nu mai cresc.

Antecedentele patologice şi bolile associate fibromului: asocierea fibromului

cu tulburări cardiac, HTA este interpretată difeit. Pentru unii autori, asocierea

este o simplă coincidenţă, din cauza răspândirii mare a bolilor cardiace şi

fibromului la aceeaşi vârstă. Alţi autori atribuie fibromului uterin un rol în

apariţia bolilor cardio-vasculare. De asemenea se discută existenţa triadei:

fibrom uterin – HTA – obezitate, ca un sindrom bine individualizat.

Creşterea în greutate este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea

fibromului uterin.

4. Etiopatogenia

Majoritatea opiniilor indică originea tumorii în elementele musculare ale

uterului, părerea diferă însă dacă tumora se dezvoltă în fibrele muscular

proprii miometrului sau din musculature pereţilor musculari.

- Originea celulelor generatoare ale tumorii:

a) Studiile histologice: au admis că fibromul uterin ia naştere din celulele

muscular netede tinere însă incomplete diferenţiate, dar făcând parte din

elementele normale ale muşchiului uterin.

b) Originea vasculară a fibromului uterin este susţinută iniţial de Klebs, care

consider reţeaua vasculară drept sursă de dezvoltare a tumorii. Astfel, în

sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri

particulare de leiomiom, în care aspectul histopatologic arată o dispunere

ordonată a nucleelor sub efectul dezvoltării şi creşterii celulelor tumorale

în jurul vaselor.

- Etiologia fibromului uterin

Există mai multe teorii:

Teoria hormonală: apariţia fibromului datorită tulburărilor

hormonale; Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind

o legătură de cauzalitate între formarea chistelor ovariene cu

secreţie crescută de estrogen şi hiperplazia de endometru cu care

se asociază frecvent fibromul uterin.

Fibromul uterin se dezvolta cu precădere în perioada de activitate

ovarian, creşte în timpul sarcinii, după tratamente cu Clomifen,

contraceptive şi regresează după menopauză.

Teoria genetică: existenţa unei gene care prin diverse mutaţii ar

duce la constituirea formaţiunii tumorale.

Teoria musculară: apariţia fibromului ca o roliferare a ţesutului

muscular şi conjunctiv vascular

Teoria resturilor embrionare: se consider fibromul ca fiind

consecinţa unor resturi embrionare localizate perivascular, care se

multiplică formând aglomerari concentric de fibre musculare

netede la periferia cărora proliferează ţesutul conjunctiv.

Teoria neurofibromatozei: explică apariţia fibromului utrin în

cadrul unui proces de neurofibromatoză generalizată. Fibromul

uterin se dezvoltă de obicei între 30-45 de ani fiind foarte rar

întâlnit înainte de 25 de ani. Nu apare niciodată înaite de pubertate

sau după menopauză. În timpul sarcinii fibromul creşte în

dimensiuni din cauza modificărilor hormonale.

5. Morfopatologia

- Tipuri de localizări

Fibromul uterin se prezinta ca o farmaţiune tumorală unică sau cel mai

adesea multiplă, de dimensiuni variabile se distinge de ţesuturile din jur

şi modifică forma uterului. Localizarea fibromului uterin este variată în

raport cu diferite segmente ale uterului sau ale muşchiului uterin:

Localizarea corporeală – cea mai frecventă, sediul tumorii putând

fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Situaţia tumorii

localizată pe peretele posterior antrenează o retroversie uterină

fixă foarte dureroasă.

Localizarea cervical – este mai rară, coexistând cu fibromioamele

corpului. Sediul poate fi supra vaginal, se situează anterior sub

peritoneu comprimând vezica şi uretra, alteori posterior sau lateral

între foiţele ligamentului larg realizănd fibroame uterine

intraligamentare. Sediul intravaginal interesează mai ales buza

anterioară a colului.

Localizarea subperitoneală (fibromioamele subseroase) pot fi

sesile modificând mai mult sau mai puţin conturul uterului, sau

pediculate, când pot torsion sau chiar rupe.

Localizarea în plin miometru – intramural sau interstiţiale, când

sunt de dimensiuni mici nu modifică conturul uterului, dar când

cresc în volum produc o marire a uterului ce devine neregulat,

nodular.

Fibromul uterin submucos – se dezvoltă sub endometru, deşi este

mai puţin frecvent are o mare importanţă clinic prin sângerările pe

care le dertermină. Prin dispoziţia submucoasă deformează mai

mult sau mai puţin cavitatea uterină, iar uneori dezvoltă un

pedicul, devenind liber de cavitatea uterină, în această formă sub

efectul contracţiilor uterine tinde să se elimine prin col realizând:

fibromul submucos uterin pediculatîn stare născândă.

- Numarul şi dimensiunile

Nodulii fibromatoşi au numar şi dimensiuni variabile: cei mici pot fi

microscopic sau de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni variabile –

gigantic care pot ajunge până la mărimea unui uter gravid la termen şi

greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult.

Tumorile colului sunt solitare, în schimb la nivelul corpului sau multiplii

nodului tumorali.

- Consistenţa fibromului

Consistenţa nodulilor este fermă, culoarea este albă-cenuşie sau rozată

dupa gradul de vascularizare şi prezintă diverse modificări în caz de

necrobioză sau alte degenerescenţe. Când nodulul este proaspăt secţionat

se pot vedea benzile muscular ce se intersectează sau sunt sub forma

unor vârtejuri. La femeile în vârstă se găsesc fibromioame calcificate a

căror duritate este ca si a osului.

- Transformări structural ale fibromului uterin

Fibromul poate fi sediul unor transformări degenerative benign ce survin

ca urmare a unor modificări circulatorii sau după tratamentul cu doze

crescute de progestative.

Degenerescenţa calcară: fibroamele devin dense, durere, de

culoare albă-sidefie. În zonele cu necrobioză se depune calciu şi

nodulii devin devin duri şi grei ca nişte pietre; se întâlneşte numai

după menopauză la intervaluri relativ mari

Degenerescenţa osoasă: mecanismul de producer nu este bine

cunoscut

Degenerescenţa edematoasă: produsă prin blocarea circulaţiei

venoase de întoarcere, este mai frecventă in sarcină şi lauzie.

Fibromul creşte brusc în volum, este mai moale, dar nu este

dureros. Pe secţiune are zone gelatinoase, galben-verzui sau

mixomatoase.

Necroza aseptic: este o complicaţie produsă prin ocluzia arterial a

tumorii. Clinic se manifestă prin alterarea stării generale, febră,

apetit diminuat, greţuri, balonare abdominal. Tumoarea creşte în

vplum, devine mai moale şi sensibilă , iar pe secţiune este de

culoare roşie închisă, vişinie.

Necroza septică: se întâlneşte cel mai frecvent în localizări

submucoase pediculate. La examenul vaginal, nodulul este de

culoare brun-verzuie-negricioasă cu zone facelate şi cu miros

fetid. Este prezentă alterarea stării generale a bolnavei, dar de

intensitate variabilă.

Transformarea malign – cu incidenţă controversată, se manifestă

clinic prin creşterea şi înmuierea tumorii şi apariţia unor

metroragii suggestive mai ales în postmenopauză.

Degenerarea grasă – este rară şi apare sub două aspect: ca sechelă

sau concomitant cu stadiile avansate ale distrofiei hialine, când

vacuolele de grăsime apar în cellule sau alteori se prezintă ca un

ţesut adipos cu celule rezultate din metoplazia celulelor muscular.

Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuată după naştere,

în timpul alăptării şi după instalarea menopauzei până la dispariţia

prin citoliza celulelor muscular miomatoase.

6. Simptomatologie

Fibromul uterin se manifestă foarte variat, în funcţie de numărul, mărimea şi localizarea tumorilor.

- Fibromul asimptomatic : Evidenţiat de cele mai multe ori cu ocazia unui

examen ginecologic de rutină sau descoperit în timpul explorării

chirurgicale a prlvisului.

- Hemoragiile uterine : Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai

frecvent întâlnit la femeile cu fibrom uterin. Sângerările uterine se prezintă

foarte variat clinic. Explicaţia lor este dată de vascularizaţia crescută a

uterului, mărimea cavităţii uterine şi de o deficienţă în contracţia musculară

pentru a asigura hemostaza. În ordinea frecvenţei se întâlnesc :

- Menoragia: hemoragia menstruală – reprezintă cea mai obişnuită şi

caracteristică formă de sângerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se

instalează niciodată brusc, menstruaţiile devin progresiv mai abundente,

frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, sfârşind cu o

serozitate rozacee.

- Menometroragiile: sunt sângerări care continuă o menstruaţie abundentă până

la menstruaţia următoare. Se întâlnesc cu o frecvenţă de aproximativ 22% din

cazuri.

- Metroragiile: Sunt mai rare, întâlnindu-se în 13% din cazuri; ele survin între

menstruaţii, discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos

sau un polip fibros.

- Hidroreea : În perioada menopauzei se întâlnesc hemoragii continue cu

exacerbări. Leucoreea se întâlneşte sub formă hidroreică. Hidroreea constă

într-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al cărei cantitate poate ajunge

până la 1 litru/ 24h. Pioreea – sau pierderi purulente – pot releva câteodată

un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banală nu este un semn de

fibrom.

- Leucoreea :

- abundentă premenstrual, este un simptom comun; în fibromul uterin secreţia

cervicală este filantă, translucidă sau murdară când se însoţeşte cu endocervicită

şi/sau endometrită

- în obstrucţiile canalului cervical pot fi prezente descărcări intermitente de

conţinut seropurulent, sangvinolent de tip vomică uterină.

- Fibroamele dureroase : Apariţia durerilor avertizează că există ceva mai

mult decât un fibromiom banal. Durerea rezultă din degenerările ce urmează

tulburărilor circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin

compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.

Durerile au caractere diferite :

- dureri cu caracter colicativ, spasmodic – reflectă contracţiile uterine ce tind să

excludă din cavitatea uterină un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori

durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci când fibromiomul constituie un

obstacol în evacuarea sângelui menstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau

veritabile dureri lombo-abdominale, însoţite de o sângerare redusă, urmată apoi de

cheaguri, care sfârşesc criza dureroasă;

- dureri intense cu caracter lanciant – însoţite de semne de iritaţie peritoneală,

vîrsături, subocluzie – survin în cazul fibroamelor intracapsulare;

- dureri cu caracter de crampe sfâşietoare – iar când se adaugă febră, frisoane,

leucocitoză, se constituie semnul supuraţiei şi abcedării unui nodul fibromiomatos.

Creşterea rapidă a unui fibrom uterin se însoţeşte de o stare de tensiune hipogastrică.

Inclavarea unui fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu

iradieri în membrele inferioare, prin compresiunea realizată de tumoră pe rădăcinile

sciaticului.

- Perceperea masei tumorale . În hipogastru sau abdomen de către bolnavă

este posibilă atunci când tumoarea a depăşit micul bazin.

- Tulburări funcţionale ale organelor de vecinătate

În funcţie de mărimea şi localizarea lui, un fibrom uterin poate avea răsunet asupra

organelor vecine, generând o serie de simptome „de împrumut”.

Manifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe căile urinare, rect, vase.

Tulburări vezicale:

- apar tulburări micţionale;

- polakiuria( micţiuni mai frecvente) cu caracter diurn;

- retenţia de urină : se întâlneşte mai rar, se manifestă mai ales premenstrual,

rareori ia aspect de retenţie acută.

Compresiunea colorectală : în general sunt puţine – tensiune, constipaţie,

ocluzie mecanică.

Compresiunea venoasă :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare.

Asocierea unei infecţii latente în micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi

creează condiţiile apariţiei flebitelor spontane.

Compresiunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce:

- hidroureter

- hidronefroză

7. Investigaţii clinice şi de laborator

- Investigaţii clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie.

- Investigaţii de laborator:

Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de

coagulare ( TQ, TH, TS), VSH, grupa sanguină, Rh.

Examene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, tymol,

proteinemie.

Examen de urină: urocultură, test de sarcină.

Examen cardiologic: EKG, măsurarea TA, puls.

- Examinări complementare:

histerometria: permite evidenţierea cavităţii uterine, alungite, deformate sau

alteori pare scurtată prin noduli submucoşi intracavitari;

chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;

histerosalpingografia: indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se

efectuează cu o substanţă de contrast lipo- sau hidrosolubilă;

radiografia simplă: evidenţiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-

cenuşii rotunjite;

flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei

pelvine, utilizând calea endouterină de injectare a substanţei de contrast;

examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia

tumorilor, excluzând o sarcină; dă detalii asupra situaţiei fibromului,

depistează leziuni asociate şi permite supravegherea tratamentului;

examen colposcopic şi citologic;

histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

celioscopia;

cistografia;

clisma baritată.

8. Diagnosticul fibromului uterin

- Diagnosticu pozitiv : se bazează pe datele concrete clinice şi paraclinice şi

pe cele ale examenului ginecologic.

- Diagnosticul diferenţial

De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaşte uşor prin examen clinic,

dar procesul de diagnosticare trebuie să aibă în vedere şi alte stari

fiziologice şi patologice ce determină marirea uterului:

sarcina – în care oprirea menstruaţiei şi nu sângerarea este semnul cel mai

important, iar examenul vaginal ne arată caracterele speciale ale uterului

gravid (moale, globulos, contracţii); reacţiile biologice de sarcină elimină

această posibilitate;

sarcina extrauterină sau hematocelul;

cancerul de col uterin – apare în jurul menopauzei sau după ea, sângerarea

este fără legătură cu menstruaţia neregulată;

inflamaţiile şi tumorile anexiale;

chist vegetant;

chist dermoid;

tumori chistice de ovar – solid fibrom de ovar;

uterul fibromatos – este deosebit de fibromul uterin, se întâlneşte la femeile

multipare (în apropierea menopauzei), manifestându-se cu menstruaţii

neregulate, însoţite de balonări şi dureri abdominale; la examenul clinic

uterul este mărit, forma neregulată, dur, cavitatea uterină este mai mare, dar

regulată;

adenomioza – determină o mărire neregulată, nedepăşind o sarcină de 12

săptămâni şi apare la femeile tinere;

uterul malformat;

pelviperitonita statică.

9. Evoluţia şi prognosticul fibromului uterin

Fibroamele au evoluţie lentă, fiind multă vreme suportate. Între 40 şi 50 de ani este

momentul critic, când tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operaţiile

sunt mai frecvente în această perioadă a vieţii.

Fibromul încetează să mai crească după menopauză, deoarece suferă un proces minim

de involuţie datorită transformării ţesutului miomatos în ţesut fibros.

Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera şi care

involuează involuntar la menopauză. Când intervin complicaţii în evoluţia tumorii,

prognosticul este mai rezervat. Când se asociază calcinomuri de col uterin sau când

intervenţia chirurgicală se efectuează la femeie, manifestat pe un teren mai puţin

favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dacă există şi un risc operator crescut.

10.Complicaţiile fibromului uterin

Complicaţiile fibromului uterin se împart în patru categorii:

- Complicaţii locale

infecţioase : apar în fibromul submucos, iar apariţia unei infecţii se traduce

prin semnele ei caracteristice : febra, durerea, alterarea atării generale;

fibromul infectat, rar întâlnit, se măreşte în volum şi devine mai moale;

complicaţiile anexiale: pot fi acute sau cronice;

endometrita (inflamaţia endometrului) este însoţită de mărirea cavităţii

uterine şi deformare, se manifestă cu leucocitoză şi uşoară hipertermie şi se

exteriorizează sub formă de leucoree;

necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu

dureri pelvine de tip exploziv, însoţite de pierderi roşcate; polipul devine

friabil şi sângerează la atingere;

hemoragiile : apar foarte des în fibromul submucos; hemoragia este un

simptom şi poate deveni şi o complicaţie prin repetare, mult mai des decât

prin abundenţă; uneori pot fi foarte abundente, necesitând o intervenţie

chrurgicală de urgenţă;

complicaţii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă

a unui fibrom, ocluzie intestinală, compresiunea pe organele din jur

(compresiuni vezicale sau rectale);

complicaţii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil şi tratamentul este

chirurgical);

degenerescenţele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistică,

degenerare ficoza coloidală şi calcaroasă) sau maligne ( degenerarea malignă

sarcomatoasă, foarte rară şi foarte gravă); degenerările maligne pot fi atunci

când fibroamele cresc rapid şi se însoţesc de metroragii.

11.2 Complicaţii generale

aparatul respirator : apar semne de suferinţă prin reducerea capacităţii sale,

datorită tumorilor voluminoase care ridică diafragmul;

aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaţii, dispnee paroxistică,

tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a

micului bazin;

aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenţie urinară, hidronefroză, fenomene

datorate compresiunii prin dezvoltarea tumorii;

obezitatea : este frecventă şi este un factor defavorabil când este vorba de un

act chirurgical;

tulburări ale croazei sanguine ( a posibilităţilor organice de a-şi regla

hemoragia) explică în parte pericolul trombogenozei fibroamelor.

11.3 Complicaţii obstetricale

sterilitate;

la asocierea cu sarcina pot apărea : compresiune asupra plexului solar,

vezicii urinare, rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii,

polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri lombo-sciatice) şi chiar, în cazul

fibroamelor mari, avorturi, naşteri premature, inserţii joase ale placentei

11.4 Complicaţii postoperatorii

flebotromboze : sunt complicaţii majore, manifestate adesea prin embolie

pulmonară;

ocluzii postoperatorii;

peritonite ;

complicaţii urinare, specifice histerectomiei totale, când este vorba de o

fistulă uretro-vaginală sau fistulă vezico- vaginală.

11.Tratamentul fibromului uterin

- Tratamentul profilactic :

se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale

metabolice. Un scop important este întreţinerea unui echilibru hormonal, cu

evitarea încărcăturilor hormonale şi combaterea sindromului de congestie

pelvină. În perioada de activitate genitală a femeii, măsurile profilactice se

realizează treptat. Profilaxia fibromului uterin constă în :

la pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcţiei genitale a

femeii;

combaterea cauzelor de congestie pelvină şi a disfuncţiilor neuroendocrine;

atenţie în utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi a contraceptivelor;

stimularea natalităţii la vârstă tânără;

depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării şi a

complicaţiilor prin medicaţie decongestivă şi igienă riguroasă;

evitarea intervenţiilor chirurgicale timpurii şi repetate pe sfera genitală;

prevenirea recidivelor după operaţii, cauzele favorizante care sunt congestia

pelvină şi încărcăturile hormonale, vor fi combătute;

pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic şi dispensarizarea

cazurilor cu risc de îmbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale,

intervenţii chirurgicale genitale, sterilitatea primară, pubertatea patologică);

supravegherea tumorilor depistate şi tratate.

12.2 Tratamentul curativ

tratament farmacodinamic cu decongestionante;

ca măsură de urgenţă se aplică tratamnt medicamentos pentru oprirea

imediată a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor;

tratamentul fibromului uterin este chirurgical.

12.3 Tratamentul medicamentos este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără

semne clinice deosebite, necomplicate , în preajma menopauzei, când există

posibilitatea supravegherii bolnavei şi contraindicaţii de ordin general sau local pentru

actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se

administrează ocitocice : Ergomet sau Methergin – în injecţii i.m., o fiolă la 12 ore.

Când există hemoragii mari, se pot administra şi i.v. Fiolele de Ergomet se pot

administra şi per os, o fiolă la 6 ore.

Oxistinul are efect rapid şi de scurtă durată – se poate administra i.v. diluat în 20ml

glucoză, dar se poate administra şi i.m.

Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese), Venostat (1

– 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison (

30 mg/zi).

Tratamentul cu progestative de sinteză : este un tratament de mare importanţă, trebuie

înlăturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorită riscului puseului. Se folosesc : 10

mg de progestativ în zilele 20, 23 şi 26 ale ciclului menstrual, pe cale orală sau

parenterală. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La întreruperea

tratamentului există pericolul de noi şi abundente hemoragii. Tratamentul este de

lungă durată şi necesită controlul permanent al uterului. Antagoniştii de gmFH

(Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei şi are scop

explorator şi biopsic. Sunt foarte limitate indicaţiile : când bolnava refuză operaţia,

când starea generală a bolnavei nu permite intervenţia chirurgicală şi ca terapie

adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea bolnavei şi pregătirea

preoperatorie.

Tratamentul chirurgical are indicaţia atunci când bolnava prezintă un fibrom cu

dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinând o sângerare persistentă

la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune

în cazul :

- fibromului mărit de volum;

- miomul este posterior şi antrenează tulburări de compresie;

- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;

- polipi intracavitari cu risc de infecţie;

- miomul compresiv sau dureros;

- când apare o creştere bruscă a unui fibrom care era mic;

- când hemoragia persistă peste 3 luni;

- când apar tulburări asociate secundare;

- înainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea

şi a trata avorturile repetate;

- contextul psihologic şi social.

Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectuează

prin : miomectomie, miometrectomie şi histerectomie. Operaţiile acestea se fac pe

cale vaginală sau abdominală. Calea de abordare se face în funcţie de volumul şi

topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii conservatoare –

miomectomia, miometrectomia , care să păstreze intacte sau să restaurezetoate

funcţiile aparatului genital : gestativă, hormonală şi menstruală.

Miomectomia urmăreşte păstrarea integrităţii funcţiilor genitale şi statica

organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu

păstrarea uterului şi anexelor sale. Avantaje : respectă endometrul, care este

organ de recepţie hormonală prin care se asigură funcţionarea normală a

ovarelor; păstrează funcţia menstruală şi de gestaţie. Este indicată în tratamentul

chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicată în cazurile

de preexistenţă a fibromului cu cancerul genital, în afecţiuni acute şi subacute

pelvi-genitale, în stări precanceroase ale colului, la femei peste 45 de ani şi în

cazul afecţiunilor cardiace grave.

Miometrectomia are ca scop principal conservarea cât mai mare a cavităţii

uterine. Se extirpă nodulii tumorali şi se face rezecţia unei porţiuni largi de

miometru cu deschiderea obligatorie a cavităţii uterine. Este indicată în

polifibromatoza uterină.

Histerectomia constă în îndepărtarea uterului odată cu tumora fibromatoasă.

Avantajele sunt : prevenirea apariţiei cancerului genital, pierderea de sânge este

mică şi complicaţiile sunt rare. Indicaţiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei

tinere când nu doresc sarcină şi nici să-şi păstreze menstruaţia şi în

contraindicaţiile intervenţiei conservatoare. Histerectomia se împarte în

subtotală ( se păstrează colul şi se efectuează la femeile tinere) şi totală ( se

suprimă uterul în totalitate şi se evită persistenţa unui pelvis dureros şi riscul

degenerării maligne).

Tehnicile operatorii conservatoare prezintă ca avantaje : evitarea tulburărilor

castrării, atenuarea acestor tulburări la femei în pre- sau postmenopauză şi

conservarea integrităţii fiziologice a femeii. Contraindicaţiile acestor tehnici şi

limitele conservării ovarelo sunt : ovarele polichistice la femeile tinere, nu se

lasă pe loc un ovar după 45 de ani, se evită concentrarea ovarelor fără trompe,

asocierea unui cancer genital care presupune lărgirea histerectomiei cu

anexectomie.

12.Impactul psihologic al histerectomiei

Pierderea uterului şi dispariţia menstruaţiei reprezintă pentru unele femei pierderea

vitalităţii şi a încrederii de sine.

Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a apărea probleme

psihologice postoperatorii se colrelează cu o serie de factori în care se include indicaţia

pentru histerectomie, starea de discomfort a femeii preoperator, generată de prezenţa

fibromului uterin, acomodarea şi comfortul marital după operaţie, ca şi dorinţa de a

avea copii.

Tulburările sexuale pot surveni după histerectomie în funcţie de efectuarea unei

histrerectomii totale sau subtotale.

S-au făcut câteva observaţii cum ar fi: libidoul nu a fost influenţat de tipul de interveţie,

el diminuându-se la pacientele de peste 45 ani şi la cele ovarectomizate; orgasmul este

redus la grupul cu histerectomie totală şi a rămas neinfluenţat la cele cu histerectomie

subtotală.

13.Pregătirea preoperatorie

Se face în colaborare cu medicul anestezist-renimator, medicul specialist iar la nevoie

cu sprijinul medeicului cardiolog şi internist.

Pregătirea pentru intevenţie depinde pe de o parte de condiintevenţie depinde pe de o

parte de condiţiile generale ale femeii (vârstă, stare fizică) iar pe de altă parte de natura

intervenţiei proiectate. Pentru ca pregătirile pentru operaţie să fie complete sunt

necesare următoarele evaluări:

Evaluarea psihologică – are o mare importanţă pentru că pe lângă anxietatea dată

de intervenţia chirurgicală în sine, se adaugă teama că fibromul uterin este o

tumoră malignă. Ideea histerectomiei poate avea un impact psihic nefavorabil

declanşând complexe de inferioritate faţa de familie şi de societate. Este

indispensabilă o conversaţie asupra operaţiei, a scopurilor ei, a implicaţiilor

asupra dinamicii vieţii sexuale care nu se va schimba după intervenţie, iar că

suprimarea menstruaţiei nu înseamnă defeminizare.

În luarea unei decizii terapeutice contează opţiunea femeii pentru a avea copii,

evidenţiind rezultatele intervenţiei conservatoare.

Evaluarea biologică – se face prin anamneză, examen clinic şi examen de

laborator, adaptate la fiecare caz. Se va stabili terenul pe care urmează sa se

intervină, întrezarind eventualele dificultăţi de anestezie operatorii sau

postoperatorii. Astfel, vârsta înaintată, obezitatea , HTA, antecedentele flebitice,

isuficienţa respiratorie, necesită informaţii suplimentare în cadrul examenelor de

laborator funcţionale.

Aprecierea momentului operator – ţine seama de terenul bolnavei, perioada

ciclului menstrual.

O intervenţie conservatoare se face după menstruaţie în schimb pentru

histerectomie nu contează perioada ciclului menstrual. Asocierea unei posibile

endometrioze recomandă operaţia la mijlocul ciclului când leziunile sunt minime

sau la începutul ciclului când este necesară confirmarea diagnosticului.

14.Îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale

Pregătirea propriu-zisă se realizează de către asistentă la indicaţia directă a medicului.

- în seara precedentă operaţia directă a medicului;

- în seara precedentă operaţiei se va administra un barbituric (Fenobarbital) ce va

asigura un somn odihnitor şi fără vise;

- pregătirea tubului digestiv se va face cu alimente fără reziduu, cu o săptămână înaintea

operaţiei, cu un laxativ uşor cu doua zile preoperator, iar în seara dinaintea operaţiei o

clismă evacuatoare;

- pregătirea tegumentelor se va face cu o seară înainte prin radearea părului pubian,

degresarea tegumentelor cu alcool, iar la pacientele pregătite pentru histerectomie totală

se face o spălătură vaginală cu o soluţie antiseptică şi se introduce în vagin o meşă

sterilă înainte de operaţie;

- nu se recomanda o spitalizare prelungită preoperator.

15.Îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale

Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie, ea efectuând atât

îngrijiri autonome, cât şi delegate la indicaţia medicului. Alături de asistentă participă

o întreagă echipă.

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi vindecarea completă

a bolnavei. În timpul operaţiei, asistenta pregăteşte salonul şi patul pentru primirea

bolnavei, într-un salon cu paturi puţine, cât mai izolat de zgomote; temperatura

camerei să nu depăşească 20-22 ºC, lumina să fie cât mai redusă; patul să fie cu

lenjerie curată, prevăzut cu muşama şi aleză şi accesibil din trei părţi.

Transportul bolnavei de la sala de operaţii se face cu căruciorul.

Asistenta medicală pregăteşte la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi şi ace sterile

de unică folosinţă, garou, alcool, tăviţă renală, sonde vezicale, ploscă urinară,

medicamente ( cardiotonice, analeptice, calmante) necesare în urgenţă.

În perioada postnarcotică, până la revenirea totală, bolnava se va supraveghea foarte

atent, până la apariţia reflexelor de deglutiţie, tuse. Bolnava este transportată din sala

de operaţie cu o perfuzie fixată de asistenta anestezistă. Asistenta de salon va verifica

poziţia acului şi ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenţie. După sosirea bolnavei în

salon, asistenta va monitoriza permanent : TA, pulsul, respiraţia şi faciesul pacientei,

va nota în F.O. calitatea lor şi va raporta medicului orice schimbare survenită.

Monitorizarea funcţiilor vitale se va face până la revenirea completă a conştienţei,

deoarece pot apărea complicaţii ca : tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie.

Poziţia pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte, pentru

a se evita înecarea cu vărsături şi a greţurilor. De asemenea, asistenta va administra

medicaţia prescrisă postoperator şi, de câte ori este necesar, medicaţie calmantă

prescrisă de medic.

Asistenta medicală va supraveghea bolnava, pe zile, până la externare. Imediat

postoperator, asistenta va urmări : aspectul general (facies, tegumente), temperatura,

semnele vitale (respiraţie, puls, TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul

pansamentelor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea şi reechilibrarea

hidroelectrolitică, alimentaţia.

În prima zi postoperator se urmăreşte pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga şi

se raportează medicului orice modificare în starea pacientei. Ca tratament, dacă este

necesar, se administrează cardio-tonice, transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh, săruri

clorate şi glucozate. Se continuă oxigenoterapia cu intermitenţă şi se combate durerea

administrând analgezice. Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar în

cantităţi moderate şi fracţionate, dacă s-a reluat tranzitul intestinal.

În a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os şi va începe mobilizarea ei, pentru a

produce o stimulare a circulaţiei de întoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor

face mişcări pasive la început şi apoi active ale membrelor inferioare.

În a treia zi alimentaţia se îmbogăţeşte treptat, trecându-se la supă strecurată, după

primul scaun se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt. Daca mai este nevoie, se

vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dacă nu este productiv.

În a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaţia medicului, se

administrează o fiolă de Miostin, urmată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se

completează alimentaţia cu carne slabă şi piureuri de zarzavat. Se urmăreşte plaga

operatorie şi se face mobilizarea mai intensă, se permite deplasarea prin salon.

În a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va ajuta

medicul să scoată o parte din fire.

În a şasea zi se trece la o alimentaţie completă, variată, vitaminizantă.

În a şaptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.

Externarea după operaţie se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin complicaţii.

16.Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

Are în vedere cazurile asimptomatice, ţinute sub observaţie şi tratarea complicaţiilor,

sechelelor postchirurgicale.

Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic :

- necesită supravegherea continuă a evoluţiei lor, pentru aprecierea ritmului de

creştere a fibromului;

- sunt necesare examene efectuate la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni şi la un an în

cazurile staţionare;

- evitarea stării de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă;

- evitarea exerciţiilor violente şi a situaţiilor de erotism sexual;

- respectarea repausului în perioadele menstruale.

Dispensarizarea necesită o bună cooperare din partea femeilor şi de aceea este nevoie

de o pregătire psihologică şi educaţională corespunzătoare. În această pregătire trebuie

insistat pe caracterul benign al tumorii, care are o evoluţie lentă cu risc neglijabil de

cancerizare şi pentru care menopauza reprezintă o formă naturală a vindecării.

Supravegherea cazurilor tratate hormonal :

- iniţierea tratamentului se face după un prealabil bilanţ lipidic şi glucidic, clinic şi

general;

- supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, când se

evaluează eficienţa tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia;

- tratamentul se întrerupe când persistă sau se accentuează durerile, tumora creşte

şi se ramoleşte;

- după întreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniţiale în câteva

luni.

Recuperarea bolnavei tratate chirurgical :

- recuperarea primară – vizează refacerea stării generale, corectarea anemiei şi a

unor incidente survenite în procesul de vindecare, precum şi o reintegrare familială

şi socio-profesională;

- recuperarea secundară – în sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor

pelviene este îndelungat, impune supraveghere medicală, este costisitor şi nu

întotdeauna cu eficienţă deplină.

Capitolul IV

METODE ŞI MIJLOACE DE LUCRU

În îngrijirea pacientelor, asistenta medicală are sarcina să le supravegheze pentru a

culege toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii acestora, comunicând

medicului toate observaţiile.

În această lucrare am prezentat 3 cazuri, 3 paciente internate în Clinica Obstetrică –

Ginecologie I, Cluj-Napoca.

Pentru întocmirea planului de îngrijire, am folosit ca sursă de informare pacientele,

echipa de îngrijire, familiile şi foile de observaţie ale pacientelor.

Metode de lucru : comunicarea prin conversaţii, pentru culegerea datelor necesare

cunoaşterii problemelor pacientelor, a stării lor generale, a posibilităţilor şi

imposibilităţilor satisfacerii nevoilor lor personale. M-am folosit de anamneză, de

examenul fizic şi de datele de laborator, precum şi de diagnosticul medical.

După ce am avut toate datele necesare, le-am analizat şi am reuşit să stabilesc

problemele de sănătate ale pacientelor, atât sub aspect fizic, cât şi psihic. Aceasta mi-a

permis elaborarea unui plan de îngrijire care a ajutat pacientele să se adapteze

schimbărilor ce au intervenit în starea lor.

Mijloace de lucru : am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de

laborator, am însoţit pacientele la examinările paraclinice şi le-am administrat

medicaţia indicată de medic. În paralel, le-am pregătit psihic pentru operaţie şi le-am

susţinut din punct de vedere moral pe tot parcursul internării.

Toate aceste metode şi mijloace de lucru se reflectă în capitolul următor, în care am

prezentat studiul celor 3 cazuri.

Capitolul V

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

PACIENTA: M.D.VÂRSTA: 42 aniDOMICILIUL: Cluj-Napoca, Str. Dr. Louis PasteurNAŢIONALITATE: românăRELIGIA: ortodoxăOCUPAŢIA: profesoarăSTARE CIVILĂ: căsătorită

DATA INTERNĂRII : 12.01.2012DATA EXTERNĂRII : 19.01.2012

MOTIVELE INTERNĂRII: menoragie de 6-7 luniDIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin

Anamneza:

1. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:- neagă

2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani;- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaţiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele 6-7 luni;- sarcini: două; naşteri: două; avorturi: 0.

3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani

4. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:- corespunzătoare: nu fumează, nu consumă alcool;

5. COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo – spaţial.

6. ISTORICUL BOLII:

Boala actuală a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce în ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicită un consult de specialitate. Examenul ecografiac evidenţiază formaţiuni tumorale hipogastriceSe internează în Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

La internare s-au efectuat următoarele investigaţii:

1. EXAMEN CLINIC GENERAL :- G = 75 kg, Î = 160 cm;- tegumente şi mucoase: palide;- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;- sistem muscular: normoton, normokinetic;- sistemul osteo-articular: integru, mobil;- aparat renal: micţiuni spontane;- aparat cardio-respirator:

- torace normal conformat, simetric, participă la mişcarile respiratorii;- frecvenţa respiraţiei: 16 respiraţii pe minut;- puls bine bătut: 78 pulsaţii pe minut- TA = 120/80 mm Hg;

2. EXAMEN DE SPECIALITATE :- abdomen sensibil la palpare, elastic- organele genitale de multipară, nu pierde sânge în timpul examinării- tuşeu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic;- col în butaş, orientat spre dreapta;- formaţiuni tumorale cât un grapefruit, care fac corp comun cu uterul, contur policiclic, consistenţă fermă, nedureroasă;- anexele nu se palpează.- Examen Citologic

-Babeş Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule de tip ganglionar;

- Flora bacteriană: coci reduşi;- Examen secreţie vaginală: negetiv;- Examen sumar de urină:

Acid ascorbic Negativ

Bilirubina Negativ

Corpi cetonici Negativ

Glucoza Negativ

pH 6

Proteine Negativ

Urobilinogen Negativ

Nitriţi Negativ

Densitate urinară 1010

- Examen de laborator:

Valori normale

Glucoză 99 mg./dl. 65 – 120 mg/dl

Uree 26 mg/dl. 15,0 – 45,0 mg/dl

Creatinină 1,4 mg./dl. 6 – 1,3 mg/dl

T.G.O. 25 U/L. 15 – 50 U/L

T.G.P. 27 U/L. 15 – 65 U/L

Fibrinogen 356 mg. % 180 – 350 mg. %

APTT 38,4 ’’ 26 – 36 ’’

Hemoglobină 11,7 g% 11,5 – 17 g%

Hematocrit 31,15 % 35 – 74 %

Leucocite 6300/mm³ 4000-100000/mm³

Ts 2´40˝

Tc 2´55˝

VSH 12 mm/lh

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 12.01.2007- se face chiuretaj uterin;- asistenta pregăteşte medicaţia pentru anestezie, i.v. cu : Mialgin ½ f., Algocalmin ½ f., Diazepam ½ f., ser fiziologic, anestezie locală cu Xilină 1 %;- intervenţia a fost bine suportată;- se practică histerectomie subtotală, cu anexectomie stângă;- preoperator se indică Mialgin;- intraoperator se indică Fentomyl;- postoperator se indică : Mialgin 1f., Glucoză 5% 3 x 500ml, Ser fiziologic 500ml, Diazepam 1f.;- la deschidere se constată uterul transformat, fibromatos, cât un cap de făt, ovarul stâng chistic, cât o nucă;- se decide şi histerecomie subtotală cu anexectomie stângă;- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;- se face toaleta cavitătii abdominale şi controlul hemostazei.

Măsurarea funcţiilor vitale este obligatorie zilnic, urmărindu-se în timpul operaţiei şi postoperator, deoarece se dau date privind apariţia eventualelor complicaţii.

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Data T.A. R. P. Diureză Temperatura Observaţii

12.01.2007 130/70 18’ 86’ 1200ml 37 0C -dureri postoperatorii-tub de dren: 200ml

13.01.2007 120/80 18’ 84’ 1500ml 36,5 0C -abdomen meteorizat-se suprimă sonda Foley-tub de dren: 150ml

14.01.2007 120/80 18’ 80’ 2500ml 36 0C -tub de dren : 20ml

FOAIE DE TRATAMENT

Data Tratament

12.01.2007 - pansament gastric pentru stress;- regim hidric prin perfuzie;- Glucoză 10 %, 2 x 500ml;- Clexane s.c. – 20 mg;- controlul plăgii.

13.01.2007 - pansament gastric;- Glucoză 10 %, 2 x 500 ml;- Clexane;- regim hidric prin perfuzie;- controlul plăgii.

14.01.2007 - Clexane;- alimentaţie per os – lichide şi proteine;- mobilizare treptată.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII :- monitorizarea funcţiilor cardio – vasculară ( TA, puls ), respiratorie (frecvenţa respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul de dren;- se administrează : perfuzii cu Glucoză 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice, Clexane pentru profilaxia trombozelor;

- se începe mobilizarea după 48 de ore;- după 48 de ore se reinstalează tranzitul intestinal;- se suprimă tubul de dren, se reîncepe alimentaţia (supe strecurate, iaurt, brânză de vaci), se suprimă sonda vezicală;- se continuă urmărirea funcţiilor vitale şi controlul plăgii până când pacienta va fi externată.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie - pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mişcările

respiratorii;- frecvenţa respiratorie datorită stării post narcotice este de 23 respiraţii/minut;- ritmul respiraţiei este regulat;- amplitudinea respiraţiei este superficială, cu pauze egale între respiraţii;- ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare în timpul inspiraţiei şi expiraţiei;- tipul respirator : costal superior, datorită măririi diametrului antero-posterior

în timpul inspiraţiei;- mucoasa respiratorie este umedă, de culoare roz;- pacienta are puls de 78 pulsaţii pe minut şi TA = 120/80 mmHg;- coloraţia tegumentelor este palidă.

2. Nevoia de a bea şi a mânca - pacienta are o greutate de 75 kg şi168 cm înălţime;

- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie, mucoasă bucală umedă , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dinţi;

- nu prezintă proteză dentară, masticaţia fiind uşoară şi eficace cu gura închisă;- reflexul de deglutiţie este prezent, digestia este lentă;- ororul meselor era de trei mese principale şi două gustări- preferă lactatele, alimentele de origine animală, brânzeturile, fructele;

legumele, pastele făinoase;- se hidratează normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, apă minerală, ciorbe,

supe;- după intervenţia chirurgicală, pacienta prezintă dificultăţi în a se alimenta din

cauza stării postoperatorii, având un uşor drad de dezhidratare, manifestat prin sete datorită pierderii de sânge

- pacienta a fost alimentată permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoză 5%, în această perioadă având un regim hidric cu ceai amar;

- după trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal şi se începe alimentaţia cu supe strecurate, zeamă de compot, sucuri de fructe, în cantităţi suficiente, fără a depăşi 1500 ml în 24h; îmbogăţindu-se treptat cu supă de zarzavaturi, iar după primul scaun se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt, carne fiartă;

- alimentaţia devine apoi variată şi vitaminizantă.

3. Nevoia de a elimina - eliminarea urinei se face prin micţiuni spontane, nedureroase, cu o frecvenţă

de şase micţiuni pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar, transparent, diureză fiind cuprinsă între 1600 – 1900 ml/24h;

- pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din acestă cauză are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete

- eliminarea fecalelor este normală, un scaun pe zi, de obicei dimineaţa imediat după trezire, în cantitate de 100 – 150 g, cu o consistenţă păstoasă, omogenă şi o culoare de obicei brună.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură - aparat locomotor integru şi mobil, ceea ce îi permite pacientei o independenţă

totală în mişcare, atât ca amplitudine, cât şi ca mobilitate articulară;- din cauza pierderii de sânge, pacienta s-a simţit slăbită;- postoperator capacitatea de efort este redusă, pacienta prezentând oboseală,

ameţeli şi slăbiciune fizică;- după intervenţia chirurgicală s-a mobilizat cu ajutor, apoi singură, motiv

pentru care a prezentat un mers încâlcit, dar echilibrat;- acceptă o poziţie de decubit dorsal cu capul întors într-o parte, genunchii

felctaţi cu o patură facută sul sub genunchi şi îsi schimbă singură poziţia;- postoperator se indică mişcări pasive şi active.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni - înainte de internare pacienta avea un somn liniştit, adormea uşor, durata

somnului fiind de 7-8 ore pe noapte;- deprinderi înainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura;- în timpul spitalizării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta

adoarmind greu, iar somnul îi este întrerupt de dureri la nivelul plăgii operatorii.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca - pacienta preferă vestimentaţia uşoară şi comodă , încălţămintea joasă;- acum necesită ajutor, pentru că este stabilă datorită actului operator.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale - bolnava a fost afebrilă;

- după intervenţia chirurgicală a prezentat subfebrilitate ( 37,7 ºC ), iar după trei zile revine la 36,5 – 37 ºC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele - pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;- mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere;- pacienta este foarte interesată de a fi curată şi îngrijită, de obicei îşi efectuează

toaleta singură;- după intervenţia chirurgicală, bolnava necesită pansament steril 4 zile,

schimbat zilnic;- după 5 zile plaga este curată, iar tegumentele normal colorate;- în fosa iliacă dreaptă are un tub de dren, care s-a menţinut 4 zile.

9. Nevoia de a evita pericolele - pacienta este o persoană prudentă, ştie pe cât posibil să evite pericolele;- acum persistă o teamă în ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, uneori

plânge şi atunci devine pesimistă.

10.Nevoia de a comunica - îi place să converseze cu cei din jur, abordând discuţii pe teme diferite;- acum vorbeşte uneori cu întreruperi, se bâlbâie, devine timidă şi chiar plânge;- din partea familiei are multă înţelegere.

11.Nevoia de a-şi practica religia - pacienta este de relifie ortodoxă;- frecventează des slujbele religioase;- seara citeşte dintr-o carte de rugăciuni.

12.Nevoia de a fi util, a se realiza - pacienta este mulţumită de realizările obţinute până acum;

- acum se nelinişteşte pentru cei doi copii, în ceea ce priveşte alimentaţia lor şi menajul;

- se simte inutilă şi este complexată de faptul că nu poate fi alături de familie.

13.Nevoia de a se recreea - pacienta obişnuia să vizioneze anumite programe TV;- îi place mult să citească romane de acţiune;- acum, datorită condiţiilor spitaliceşti, nu este capabilă să-şi îndeplinească

obiceiurile recreative.

14.Nevoia de a învăţa cum să-ţi protejezi sănătatea - nu are cunoştinţe în ceea ce priveşte aotu-îngtijirea după externare;- doreşte să afle cât mai multe informaţii despre evoluţia postoperatorie, de

aceea pune multe întrebări.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit următoarele nevoi alterate:

- nevoia de odihnă;- nevoia de a evita pericolele;- nevoia de a comunica;- nevoia de a fi curat şi de a păstra tegumentele integre;- nevoia de a se mişca;- nevoia de a învăţa.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI R.D.

Problema Obiective Intervenţiiautonome

Intervenţiidelegate

Evaluare

Alterarea stării de con-fort, prin durere.Se manifestă prin fa –cies palid, ochi încer-cănaţi şi diaforeză.

Pacienta va avea dure-re ameliorată peste 1h.Pacienta nu va mai aveadureri peste 2 zile.

I-am explicat pacienteisă-şi caute poziţia cea maibună, în care să nu prezin-te durere.

Am adm. pacientei cal-mante ale durerii:Algocalmin 1f. de 2mli.m. , 1 – 0 – 1 .

Peste 1 h, pacienta nu amai prezentat dureri deintensitate mare la nive-lul plăgii, iar după 2zile nu a mai prezentatdeloc.

Dificultăţi în a se odih-ni, se manifestă prin insomnie.

Srabilirea unui orar desomn : pacienta sădoarmă 7h pe noapte,fără treziri noaptea şifără sedative.

I-am recomandat pacienteidacă poate să facă plim –bări în timpul zilei.Am asigurat condiţii opti-me de microclimat.

I-am adm. Diazepam1 tb/zi, de 10mg seara,Fenobarbital 1f./zi de15 mg seara.

Pacienta se odihneştenoaptea şi are un somnliniştit.

Alterarea tegumentuluiprin prezenţa plăgiioperatorii.

Pacienta nu va prezentacomplicaţii la nivelulplăgii operatorii.

Am explicat pacientei im-portanţa păstrării tegu-mentului curat la nivelulplăgii şi protejarea ei.

Am făcut toaleta plăgiicu tinct. de iod şi cubenzină iodată. Amtamponat plaga cu apăoxigenată, tampoaneuscate,apoi am pansatplaga. După 4 zile amscos tubul de dren. Amajutat medicul la scoa-terea firelor.

După 4 zile postopera-tor, pacienta prezintă te-gumente integre, curateşi fără complicaţii.

Diminuarea mobilită-ţii, manifestata prin di-ficultatea schimbăriide poziţie.

Pacienta să aibă tonusulmuscular normal şi for-ţa musculară păstrată.

Am planificat un programde exerciţii, în funcţie decapacitatea paciantei. Amparticipat zilnic la mobili-zarea pacientei postope-

Pacienta prezintă un to-nus muscular normal şiforţa musculară estepăstrată.

rator, prin mişcări pasiveşi apoi active.

Perturbarea imaginii semanifestă prin anxie-tate, pierderea imaginiide sine.

Pacienta nu va mai fianxioasă peste 3 zile.Pacienta va avea o ima-gine de sine pozitivă, îndecurs de 3 zile.

I-am explicat pacientei ne-cesitatea intervenţiei chi-rurgicale şi eficacitatea ei,am încurajat-o cu privirela actul operator.Am discutat cu pacientapentru înlăturarea ideiimutilante.Am rugat-o să evite frigulşi efortul.

Pacienta şi-a recăpătatechilibrul psihic după 3zile.Pacienta s-a adaptat trau-mei chirurgicale.

Deficit de cunoaşteredespre auto-îngrijire.

Pacienta va înţelege toa-te restricţiile privitoarela dietă, controlul dureriişi a efortului fizic, câtşi la limitarea activităţiisexuale.

I-am explicat pacientei ne-cesitatea respectării unorrestricţii,cum ar fi: regimalimentar bogat în protei-ne, limitarea efortului fi –zic la munci grele îngospodărie timp de 1 lunăşi interdicţia raportuluisexual timp de 2 luni.

Auto-administrarea decalmante pentru con-trolul durerii.

Pacienta a luat la cunoş-tinţă despre auto-îngriji-rea la domiciliu.

3

CAZUL II

NUMELE : I.PRENUMELE : A.VÂRSTA : 53 de ani, sex femininNAŢIONALITATE : românăRELIGIA : ortodoxăOCUPAŢIA : muncitoareSTARE CIVILĂ : căsătorită, mamă a doi copii

DATA INTERNĂRII : 09.02.2007DATA EXTERNĂRII : 16.02.2007

MOTIVELE INTERNĂRII :- menoragie de 5 – 6 luni;- apariţia formaţiunilor tumorale hipogastrice.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Polifibromatoză uterină, complicată cuhemoragie.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neagă.

ANTECEDENTE PERSONALE :- apendicectomie la 16 ani;- HTA formă medie;- insuficienţă cardiacă – de la 43 de ani, tratată cu Atenolol, Digoxin, Captopril;- menarha la 18 ani;- ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durată de 3 – 4 zile, dar cu flux crescut de

5 – 6 luni;- sarcini = 2, naşteri = 2, avorturi = 0.

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ : corespunzătoare.

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU : orientată temporo-spaţial.

32ISTORICUL BOLII- boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce în ce mai

abundentă şi apariţia unei formaţiuni tumorale hipogastrice;- se prezintă la Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL- G = 78 kg; I = 165 cm;- tegumente şi mucoase : normal colorate;- ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;- sistem muscular : normoton, normokinetic;- sistemul osteo-articular : integru, mobil;- aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonară;- aparat cardio-vascular : relaţii normale; P = 88 bătăi/min.; TA = 120/80 mmHg;- aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ.

EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE- abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii, nedureros;- organe genitale externe de multipară;- la examenul cu valve : vagin cu pereţi supli, col de multipară, pe baza posterioară

o zonă erozivă semilunară, nu pierde sânge în timpul examinării;- la tuşeu vaginal : vulvă, vagin – suple, elastice; col în butoiaş, orientat spre

dreapta, formaţiune tumorală cât un grapefruit, ce face corp comun cu uterul, contur policiclic,consistenţă fermă, mobilă, nedureroasă;

- Anexele nu se palpează.

EXAMENE DE LABORATOR Valori normale

Glucoză 80 mg./dl. 65 – 120mg/dl

Uree 26 mg/dl. 15,0 – 45,0mg/dl

Creatinină 7,5 mg./dl. 6 – 1,3mg/dl

T.G.O. 17 U/L. 15 – 50U/L

T.G.P. 33 U/L. 15 – 65U/L

Fibrinogen 485mg. % 180 – 350 %

APTT 40,1’’ 26 – 36 ’’

Hemoglobină 9,7 g% 11,5 – 17 g%

Hematocrit 31,7 % 35 – 74 %

Leucocite 6300/mm³ 4000-100000/mm³

Ts 2´40˝

Tc 1´33˝

SUMAR DE URINĂ REZULTAT

Acid ascorbic Negativ

Bilirubina Negativ

Corpi cetonici Negativ

Glucoza Negativ

pH 6

Proteine Negativ

Urobilinogen Negativ

Nitriţi Negativ

Densitate urinară 1015

EXAMENUL SECREŢIEI VAGINALE

Negativ

EXAMEN CITOLOGIC- Babeş Papanicolau : frotiu de tip II – sunt prezente

celule pavimentoase superficiale, intermediare, rare celule de tip ganglionar;- flora bacteriană – coci reduşi.

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 10.02.2007- se face chiuretaj uterin;- se practică anestezie i.v. cu Mialgin ½ f., Algocalmin ½ f., Diazepam ½ f. şi

anestezie locală cu Xilină 1 %;- intervenţie bine suportată;- în urma diagnosticului de polifibromatoză uterină complicată cu hemoragie, se

practică histerectomie subtotală, cu enexectomie bilaterală;- postoperator se indică Mialgin fiole;- intraoperator se indică Fentomyl fiole;

- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;- se face toaleta cavitătii abdominale şi controlul hemostazei.

Am urmărit funcţiile vitale ale pacientei în timpul operaţiei, cât şi postoperator, deoarece dau date privind apariţia unor complicaţii.

Data T.A. R. P. Diureză Temperatura Observaţii

10.02.2007 100/50 18’ 78’ 800ml 36,8 0C -dureri postoperatorii-tub de dren: 100ml

11.02.2007 123/80 18’ 70’ 1000ml 37,7 0C -abdomen meteorizat-se suprimă sonda Foley-tub de dren: 50ml

12.02.2007 120/80 18’ 78’ 2000ml 37 0C -tub de dren : Ø

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII- pacienta a fost ţinută sub observatie restul zilelor, până la externare;- pacienta prezintă o stare bună;- pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a început alimentaţia per os

cu lichide, supe strecurate, brânză de vaci, carne fiartă;- a treia zi postoperator am ajutat pacienta să se ridice din pat şi să facă mişcări

treptate, fără să obosească;- în urma intervenţiei chirurgicale, pacienta prezintă o stare generală bună;- postoperator se administrează : Glucoză 5 %, 2 x 500 ml;

Ser fiziologic 2 x 500 ml;Mialgin 1 fiolă;Diazepam 1 fiolă;Algocalmin 1 fiolă.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie - pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mişcările

respiratorii;

- frecvenţa respiratorie, datorită stării postnarcotice, este de 23 respiraţii/min.;- ritmul respirator este regulat;- amplitudinea respiraţiei este superficială;- pulsul = 80 pulsaţii/min., TA = 120 / 80 mmHg;- tegumente palide.

2. Nevoia de a bea şi a mânca - pacienta are o greutate de 78 kg, la o înălţime de 165 cm, ştie că este

supraponderală, dar nu o deranjează;- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie;- orarul meselor era de 3 mese principale şi 2 gustări, de preferinţă paste făinoase,

fripturi de carne de porc, legume, fructe;- după intervenţia chirurgicală prezintă dificultăţi în a se alimenta din cauza stării

postoperatorii, până la reluarea tranzitului intestinal ( care s-a reluat în a treia zi postoperator);

- setea este prezentă, având un grad uşor de deshidratare, datorită pierderii de sânge;- după intervenţia chirurgicală, pacienta a fost alimentată parenteral trei zile, prin

perfuzii de Glucoză 5 %;- în această perioadă, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar;- în a patra zi , i se administrează sucuri naturale de fructe, zeamă de compot în

cantităţi suficiente, fără a depăşi 1000 – 1500 ml/zi;- alimentaţia se îmbogăţeşte treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar după primul

scaun s-a introdus pâine prăjită, brânză de vaci, smântână, iaurt, carne fiartă;- alimentaţia devine bogată şi vitaminizantă.

3. Nevoia de a elimina - eliminarea urinei se face spontan, nedureros, cu o frecvenţă de 6 micţiuni pe zi, de

culoare galbenă, cu aspect clar;- diureza este cuprinsă între 1800 – 1900 ml / 24h;- pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din cauza căreia s-a

manifestat prin sete, tegumente şi mucoase uscate, pliu cutanat persistent.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură - aparat locomotor integru şi mobil;- îi permite pacientei o independenţă totală în ceea ce priveşte mişcarea, ca

amplitudine şi mobilitate articulară;- acum capacitatea de mişcare este redusă şi prezintă oboseală, slăbiciune fizică;- postoperator, pacienta adoptă o postură de decubit dorsal cu capul întors într-o

parte; îşi schimbă singură poziţia în pat.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- înainte de internare, pacienta avea un somn liniştit, adormea uşor, durata somnului era de 7 – 8 ore pe noapte, obişnuia să doarmă şi în timpul zilei 1- 2 ore, după orele de program de la serviciu;

- cu ocazia internării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, seara adoarme greu, somnul îi este agitat şi se gândeşte mereu la consecinţele actului operator.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca - pacienta se îmbracă adecvat cerinţelor şi circumstanţelor;- acum necesită ajutor, deoarece este slăbită după pierderile de sânge prin metroragie

şi actul operator:

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale - pacienta este afebrilă;- după intervenţia chirurgicală prezintă subfebrilitate, dar după două zile temperatura

revine la limitele fiziologice.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele - pacientei îi place să fie tot timpul curată;- acum prezintă dificultăţi în a-şi efectua singură igiena, necesitând ajutor;- tegumentele sunt palide datorită metroragiei îndelungate;- după actul chirurgical, pacienta prezintă o plagă operatorie în regiunea

abdominală;- pacienta necesită pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;- în primele două zile postoperator, necesită toaleta organelor genitale externe la pat;- a treia zi, pacienta este capabilă să-şi realizeze singură îngrijirile igienice;- în fosa iliacă dreaptă prezintă un tub de dren adaptat la o pungă colectoare.

9. Nevoia de a evita pericolele - pacienta este prudentă, nu îi place să rişte prea mult, ştie să evite pe cât posibil

pericolele;- este anxioasă, îi este teamă de complicaţii şi neoplasm.

10.Nevoia de a comunica - pacienta are o fire sociabilă;- îi place să dicute cu celelate paciente din salon;- întreţine bune relaţii cu soţul;- şi-a exprimat sentimentele în legătură cu problema sa.

11. Nevoia de a-şi practica religia- pacienta este de religie ortodoxă;- acordă o importanţă deosebită respectării intimităţii şi politeţii;- se roagă în fiecare seară pentru familie;

- când are timp, merge la biserică.

12. Nevoia de a fi util - pacienta este mulţumită de realizările sale, atât profesionale, cât şi familiale;- doreşte să se însănătoşească repede, pentru a se ocupa de îngrijirea soţului şi a

copiilor;

13. Nevoia de a se recreea - îi place să se plimbe, să tricoteze, citeşte şi este vizitată de prieteni, colegi şi

rude.

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea - pacienta este interesată să afle cât mai multe despre evoluţia postoperatorie şi

despre ce ar putea şi ce nu ar putea să facă după externare.

În urma studierii datelor, am stabilit nivelul de independenţă – dependenţă cu remarcarea următoarelor nevoi alterate :

- nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;- nevoia de a bea;- nevoia de a fi curat şi de a păstra tegumentele integre.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI I.A.

Problema Obiective Intervenţiiautonome

Intervenţiidelegate

Evaluare

Durere postoperatoriemanifestată prin faciespalid, diaforeză, staregenerală alterată.

Pacinta va avea durerileameliorate peste 1h.Pacienta nu va mai pre –zenta dureri peste 2 zile.

I-am asigurat pacientei opoziţie bună, în care nuva mai prezenta durere.

Am adm. pacientei Al-gocalmin 1f. de 2ml ,i.m. 1-0-1.La indicaţia mediculuiam adm. şi Fortral 1f.i.m.

Peste 1h pacienta numai prezintă durerila nivelul plăgii.În 24h durerea a ce –dat în intensitate.După 2 zile pacientanu mai prezintă du –rere.

Risc de apariţie a com-plicaţiilor la nivelulplăgii operatorii.

Pacienta nu va prezentacomplicaţii la nivelulplăgii.

Am explicat pacientei câteste de importantă păstra-rea tegumentelor curate lanivelul plăgii.Cât timp pacienta a fost înnarcoză, am menţinut oigienă riguroasă la nivelulplăgii şi în jurul ei.

Am făcut toaleta plăgiicu tinc.de iod şi benzi-nă iodată,de 2 ori/zi,după care am pansat-ocu pansament uscatprotector.După 4 zile, i-am scostubul de dren şi am izo-lat bine plaga.Am ajutat medicul săscoată firele.

După operaţie pacien-ta va prezenta tegu –mente integre şi cu –rate, fără să aparăcomplicaţii.

Deshidratare (alterareastării generale prindeshidratare) şi pertur-barea echilibrului hi –dro-electrolitic.

Pacienta va avea tegu –mente şi mucoase curateîn decurs de 6h.Pacienta va fi echilibratăhidro-electrolitic.

Am făcut bilanţul lichide-lor intrate şi eliminate; ammonitorizat funcţiile vitale

La indicaţia mediculuiam montat perfuzie cuGlucoză 5%, 1500 ml,60 pic./min.

După 12h pacientaeste hidratată cores-punzător; va avea te-gumentele şi mucoa-sele curate.

Alimentaţie inadecvată La 4 zile de la operaţie La ieşirea din narcoză am Până la iesirea din nar- După 2h pacienta nu

prin deficit, datorită in-tervenţiei chirurgicale,manifestată prin greaţăşi vărsături, datorităanesteziei.

pacienta se va putea ali-menta şi hidrata normal.

supravegheat vărsăturile,am obs.aspectul, mirosulşi cantitatea.Am aşezat pacienta cu ca-pul într-o parte, fără pernăpentru a împiedica aspira-rea vărsăturilor.

coză i-am umezit buze-le cu ceai amar, apoiam hidratat-o conformindicaţiilor medicului,iar după 3 zile pacientaa reluat treptat alimen-taţia diversificată.

mai are vărsături.După 24h s-a hidratatşi alimentat normal,fără să prezinte sem-ne de deshidratare.

4

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

În urma elaborării lucrării de faţă, reiese că fibromul uterin este o boală ce pune probleme majore organismului uman, de aceea, în activitatea noastră, noi, asistentele medicale, trebuie să dăm dovadă de o conduită corectă în îngrijirea şi educaţia bolnavelor.Astfel, responsabilităţile esenţiale ale asistentei medicale sunt de a promova păstrarea sănătăţii şi înlăturarea suferinţei.Respectul de viaţă, de demnitatea umană şi faţă de drepturile omului, fac parte din îngrijirea medicală, iar aceasta nu trebuie să fie influenţată de considerente privind naţionalitatea, religia, culoarea, vârsta, sexul, opiniile politice sau statutul social.Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătatea individului, familiei şi colectivităţii, coordonându-şi activitatea împreună cu alte persoane ce muncesc în alte discipline din domeniul sănătăţii.Asistenta medicală are rolul de a observa modificările survenite pacientului, modificări care trebuie raportate medicului, notarea zilnică în foaia de observaţie a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice şi patologice, aplicarea măsurilor de tratament igieno – dietetic.Asistentei medicale îi revine datoria de a asigura condiţii favorabile, aerisirea zilnică a salonului, schimbarea lenjeriei de pat şi de corp, de câte ori este necesar, întocmirea unui plan de îngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic.În studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de noţiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.

CAPITOLUL VII

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. N. Angelescu – „ Propedentica medico – chirurgicală”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995

2. Dr. G. Baltă – „ Tehnici generale de îngrijirea bolnavilor”, vol.I, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988

3. I. Negruţiu şi colab. – „ Obstetrică – Ginecologie”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981

4. E. Proca – „ Tratat de patologie chirurgicală”, vol.VII, Ed. Medicală, Bucureşti, 19865. C. Rădulescu – „ Ginecologie”, vol. II, Ed. Medicală, Bucureşti, 19956. V.I. Surcel – „ Fibromul uterin”, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,19907. L.Titircă – „ Ghid de nursing”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995