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Hemorragia da 1ª metade da gestação. 2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Catalão - Goiás / 11 de novembro de 2006. Dr. Rui Gilberto Ferreira. Hemorragia da 1ª metade da gestação. Abortamento Gravidez ectópica Doença trofoblástica gestacional. - PowerPoint PPT Presentation
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Dr. Rui Gilberto Ferreira
Hemorragia da 1ª metade da gestação
2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Catalão - Goiás / 11 de novembro de 2006
Hemorragia da 1ª metade da gestação
• Abortamento
• Gravidez ectópica
• Doença trofoblástica gestacional
• Abortamento
• Gravidez ectópica
• Doença trofoblástica gestacional
ABORTAMENTO: ConceitoABORTAMENTO: Conceito
Interrupção da gravidez
até 22 semanas ou concepto
pesando menos de 500
gramas.
(OMS, 2001)
Interrupção da gravidez
até 22 semanas ou concepto
pesando menos de 500
gramas.
(OMS, 2001)
ABORTAMENTO: IncidênciaABORTAMENTO: Incidência
• 10 a 20 % das gestações conhecidas
• 80% acontece no 1º trimestre
(SOGIMIG, 2003)
• 10 a 20 % das gestações conhecidas
• 80% acontece no 1º trimestre
(SOGIMIG, 2003)
ABORTAMENTO: Etiologia
• Anomalias cromossômicas e gênicas• Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%)• Gravidez múltipla• Alterações placenta, cordão e membranas • Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo • Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC • Causas imunológicas MATERNAS• Insuficiência lútea• Incompetência Istmocervical
• Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS
• Anomalias cromossômicas e gênicas• Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%)• Gravidez múltipla• Alterações placenta, cordão e membranas • Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo • Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC • Causas imunológicas MATERNAS• Insuficiência lútea• Incompetência Istmocervical
• Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS
ABORTAMENTO: Classificação
• Precoce / Tardio . Abortamento infectado
• Espontâneo / Provocado . Abortamento terapêutico
• Completo / Incompleto . Abortamento pós-estupro
• Ameaça de abortamento . Por malformação fetal
• Abortamento inevitável . Abortamento habitual
• Abortamento retido
• Precoce / Tardio . Abortamento infectado
• Espontâneo / Provocado . Abortamento terapêutico
• Completo / Incompleto . Abortamento pós-estupro
• Ameaça de abortamento . Por malformação fetal
• Abortamento inevitável . Abortamento habitual
• Abortamento retido
ABORTAMENTO: Manifestações Clínicas
• Atraso menstrual . Colo pérvio
• Sangramento (coágulos) . Restos ovulares
• Cólicas . Febre
• Sintomas de gravidez . Choque
• Atraso menstrual . Colo pérvio
• Sangramento (coágulos) . Restos ovulares
• Cólicas . Febre
• Sintomas de gravidez . Choque
ABORTAMENTO: Diagnóstico
• Anamnese/Exame físico . Hemograma/EAS
• Ultra-sonografia . Ureia/ Creatinina
• GS + FRh . Coagulograma
• VDRL/Sorologia HIV . Hemocultura
. Rx tórax/abdome
• Anamnese/Exame físico . Hemograma/EAS
• Ultra-sonografia . Ureia/ Creatinina
• GS + FRh . Coagulograma
• VDRL/Sorologia HIV . Hemocultura
. Rx tórax/abdome
ABORTAMENTO: Complicações
• Hemorragia . Perfuração uterina
• Infecção . De alças intestinais
• Dor pélvica . Morte materna
• Infertilidade
• Hemorragia . Perfuração uterina
• Infecção . De alças intestinais
• Dor pélvica . Morte materna
• Infertilidade
Abortamento TerapêuticoAbortamento Terapêutico
• A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido
patologia
• Consentimento da mãe / parceiro
• Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia
• Notificar o Conselho de ética do hospital
• Não é necessário notificar o CRM
• Previsto em Lei
• A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido
patologia
• Consentimento da mãe / parceiro
• Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia
• Notificar o Conselho de ética do hospital
• Não é necessário notificar o CRM
• Previsto em Lei
Abortamento pós-estupro
• Consentimento da mãe e/ou responsáveis
• Registro de atendimento médico
• Boletim de ocorrência policial
• Laudo do IML (quando disponível)
• Previsto em Lei
• Consentimento da mãe e/ou responsáveis
• Registro de atendimento médico
• Boletim de ocorrência policial
• Laudo do IML (quando disponível)
• Previsto em Lei
Interrupção da gravidez por malformação fetal incompatível com a vida extra-uterina
• Solicitação da mãe / parceiro
• Relatório de dois Obstetras: a malformação é
incompatível com a vida
• Autorização judicial
• Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências
• Solicitação da mãe / parceiro
• Relatório de dois Obstetras: a malformação é
incompatível com a vida
• Autorização judicial
• Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências
Abortamento: conduta
• Expectante . Antibioticoterapia
• Misoprostol / Ocitocina . Laparotomia
• AMIU / Curetagem . Histerectomia
• Hemotransfusão . Tratar etiologia
• Heparina
• Expectante . Antibioticoterapia
• Misoprostol / Ocitocina . Laparotomia
• AMIU / Curetagem . Histerectomia
• Hemotransfusão . Tratar etiologia
• Heparina
Abortamento: Esvaziamento da cavidade uterina
• Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo
• Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina
• Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina Curetagem
• Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre
200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre
• Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto
• Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo
• Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina
• Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina Curetagem
• Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre
200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre
• Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto
ABORTAMENTO INFECTADO:Antibioticoterapia
• Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina)
+• Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina)
se necessário, associar
• Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)
• Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina)
+• Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina)
se necessário, associar
• Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)
COMO REDUZIR O ABORTAMENTO E SUAS COMPLICAÇÕES
• Pré-natal
• Planejamento familiar
• Assistência à mulher com abortamento
• Descriminalizar o abortamento
• Educação / Distribuição de renda
• Pré-natal
• Planejamento familiar
• Assistência à mulher com abortamento
• Descriminalizar o abortamento
• Educação / Distribuição de renda
¨ implante do ovo fora da
mucosa uterina habitual¨.
¨ implante do ovo fora da
mucosa uterina habitual¨.
Prenhez Ectópica
Doença inflamatória pélvica
DIU
Abortos provocados
Cirurgias tubárias prévias
Anomalias anatômicas
Laqueadura tubária
Doença inflamatória pélvica
DIU
Abortos provocados
Cirurgias tubárias prévias
Anomalias anatômicas
Laqueadura tubária
Gravidez Ectópica – Fatores de Risco
GRAVIDEZ ECTÓPICA – incidênciaGRAVIDEZ ECTÓPICA – incidência
Gravidez ectópica – 1 %
Tubária – 98 %
Ovariana – 1 %
Abdominal – 1 %
Gravidez ectópica – 1 %
Tubária – 98 %
Ovariana – 1 %
Abdominal – 1 %
sinais e sintomassinais e sintomas
Sinais e Sintomas
Dores abdominais
Atraso menstrual
Sangramento vaginal
Massa anexial
Alterações hemodinâmicas
Sintomas de gravidez
Sinais e Sintomas
Dores abdominais
Atraso menstrual
Sangramento vaginal
Massa anexial
Alterações hemodinâmicas
Sintomas de gravidez
%
90 - 100
75 - 95
50 - 80
50
10 - 15
10 - 15
%
90 - 100
75 - 95
50 - 80
50
10 - 15
10 - 15
Gravidez Ectópica
Clínico
β-HCG
USV ( doppler )
Clínico
β-HCG
USV ( doppler )
Gravidez Ectópica – Diagnóstico
Gravidez ectópica: Ultra-sonografia
Gravides ectópica - TratamentoGravides ectópica - Tratamento
Expectante
Medicamentoso
- sistêmico
- intra saco gestacional
Laparoscópico / Laparotômico
- salpingostomia linear
- aspiração fimbrial
- salpingectomia : total / parcial laparotomia
Expectante
Medicamentoso
- sistêmico
- intra saco gestacional
Laparoscópico / Laparotômico
- salpingostomia linear
- aspiração fimbrial
- salpingectomia : total / parcial laparotomia
Gravidez Ectópica – Tratamento expectanteGravidez Ectópica – Tratamento expectante
• Assintomática
• β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml )
• Saco gestacional < 1,5 cm
• Hemoperitoneo < 100 ml
• b - hCG – usv 2/2d
• Reação inflamatória ( tecido trofoblástico )
• β-hCG pode aumentar
• Rotura tubaária com b - hCG diminuindo
• Assintomática
• β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml )
• Saco gestacional < 1,5 cm
• Hemoperitoneo < 100 ml
• b - hCG – usv 2/2d
• Reação inflamatória ( tecido trofoblástico )
• β-hCG pode aumentar
• Rotura tubaária com b - hCG diminuindo
Gravidez Tubária:
Tratamento medicamentoso
Gravidez Tubária:
Tratamento medicamentoso
• IG até 7 semanas
• Assintomática / oligossintomática
• b-hCG < 5000 um/ml
• Hemoperitônio < 100 ml
• Massa anexial < 4,0 cm
• IG até 7 semanas
• Assintomática / oligossintomática
• b-hCG < 5000 um/ml
• Hemoperitônio < 100 ml
• Massa anexial < 4,0 cm
DIA 0
clínica
USV
β-hCG
DIA 7
clínica
USV
b-hCG
DIA 7
clínica
USV
b-hCG
DIA 2
clínica
USV
β-hCG
DIA 2
clínica
USV
β-hCG
DIA 4
clínica
USV
β-hCG
DIA 4
clínica
USV
β-hCG
MTX IM: 1 mg/kg
50mg/m2
MTX IM: 1 mg/kg
50mg/m2Hem, U, C, TGO,
TGPHem, U, C, TGO,
TGP
Gravidez Ectópica: Tratamento MTX
Gravidez tubária:tratamento laparoscópicoGravidez tubária:tratamento laparoscópico
• Salpingostomia linear
• Salpingectomia ( parcial / total )
• Aspiração fimbrial
• B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh
• Persistência trofoblásto ( 5 % )
• Salpingostomia linear
• Salpingectomia ( parcial / total )
• Aspiração fimbrial
• B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh
• Persistência trofoblásto ( 5 % )