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Elena Jofrè Rodriguez
2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta
Es toda pérdida de sangre procedente del tubo
digestivo en sus tramos superiores, considerando
éstos hasta el ángulo de Treitz, punto en el cual el
duodeno deja de localizarse en retroperitoneo
Es un cuadro frecuente, con una mortalidad que
varía entre 6 y un 20 %, si bien esta se encuentra
muy influida por la edad, volumen de sangrado y
patología acompañante
Constatación de la hemorragia Constatación de la hemorragia :
Hematemesis : vómitos de sangre roja o coágulos
sanguíneos. Diferenciar entre epistaxis y
hemoptisis.
Melenas : heces negras como el alquitrán de
consistencia pastosa. Diferenciar de la falsa
melena por medicamentos (hierro, bismuto) o
alimentos (remolacha, tinta de calamar).
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la HDA oscila entre 50 y 150 casos por
cada 100.000 habitantes por año.
La mortalidad oscila en torno al 12 %.
La HDA es más frecuente en el hombre que en la mujer,
aproximadamente en una proporción de 2/1.
Este predominio se debe a la mayor frecuencia de ulcera
duodenal y de hemorragia por varices esofágicas en los
varones.
Se han implicado en la epidemiología del HDA una serie
de factores ambientales y personales como el hábito de
fumar.
ETIOLOGIA
Gastropatía erosiva hemorrágica (AAS, otros
AINES).
Ulcera duodenal.
Ulcera gástrica.
Varices esofágicas (gastropatía hipertensiva
portal).
Malformaciones arteriovenosas.
CUADRO CLÍNICO: SIGNOS Y SÍNTOMASCUADRO CLÍNICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hematemesis (sangre roja o posos).
Melenas.
Hipotensión.
Taquicardia.
Náuseas y Vómitos.
Dolor abdominal.
Sudoración.
Agitación, nerviosismo, ansiedad.
Anemia.
Palidez de piel y mucosas
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Shock Hipovolémico:
Hipotensión severa.
Taquicardia.
Sudoración.
Insuficiencia Renal Aguda
Oliguria.
Neumonía por aspiración:
Fiebre.
Disnea.
Angor hemodinámico:
Dolor torácico.
Sudoración.
Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevarse a cabo una
historia y examen físico minucioso y una evaluación analítica
elemental que permitan asegurar el cumplimiento de tres
principios básicos.
1) Confirmar la presencia de la hemorragia1) Confirmar la presencia de la hemorragia
2) evaluar la magnitud del sangrado2) evaluar la magnitud del sangrado
3) comprobar si la hemorragia persiste activa. 3) comprobar si la hemorragia persiste activa.
Cuando se trata de una HDA masiva, que provoca un shock
hipovolémico, el paciente no puede proporcionar información,
además, se encuentra en grave riesgo vital.
En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimación que
restituyan la estabilidad cardiovascular.
Criterios de ingresoCriterios de ingreso
Ingresarán al Hospital los pacientes que presenten:
● HDA comprobada con repercusión hemodinámica cuya
situación biológica permita tratamiento y recuperación
●HDA comprobada sin repercusión hemodinámica con
antecedentes confirmados de varices esofágicas y su
situación biológica permita también su recuperación
●HDA comprobada que se manifieste por una
hematemesis franca aunque no haya repercusión
hemodinámica
Gravedad Síntomas y signos clínicosGravedad Síntomas y signos clínicos
• HDA leve : Paciente asintomático, constantes normales, piel
normo coloreada, templada y seca. Indica una pérdida de
hasta un 10 % de la volemia circulante.
HDA moderada : PA sistólica > 100 mmHg, FC < 100 x',
discreta vasoconstricción periférica(Palidez, frialdad), signos
posturales negativos. Pérdida de un 10-25 % de la Volemia.
HDA grave : PA sistólica: < 100 mmHg, FC: 100-120 x',
intensa vasoconstricción periférica (palidez intensa,
frialdad, sudoración, etc.), inquietud o agitación, Oliguria,
signos posturales positivos. Pérdida del 25-35 % de la
volemia.
HDA masiva : Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción
periférica y colapso venoso, agitación, estupor o coma,
anuria. Pérdida superior al 35 % de la volemia
• Todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran,
un porcentaje significativo lo hace por gastritis aguda
alcohólica o úlceras pépticas.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de
daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten
suponer esta afección, debe ser manejado en forma atenta, por
que tiene más posibilidades de seguir sangrando o de
resangrar.
Si se encuentra un varice sangrando se deberá procederse a la
inyección inmediata de una substancia esclerosante (histoacril)
Otro metodo es el uso de una sonda de Sungstaken-
Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.
Importante RecordarImportante Recordar
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
● Administración de somatostatina ( en dosis inicial de 250µg
en bolo intravenoso seguida, de una perfusión de 250µg/h
durante 24-30h. Éste fármaco controla la hemorragia en la
mayor parte de los casos tras 15min de administración
● Taponamiento esofágico mediante la sonda balón de
Sengstaken. Este es un método transitorio de control de la
hemorragia por varices esofágicas que está indicada cuando
fracasa la administración la somatostatina y en las
hemorragias exanguinantes.
● Esclerosis transendoscopica de las varices
● Ligadura transendoscopica con bandas de las varices
● Cirugía de derivación porto sistémica.
CUIDADOS DE ENFERMERIACUIDADOS DE ENFERMERIA
Los pacientes con hemorragia activa que presenten
hematemesis, especialmente si presentan alteración del nivel de
conciencia, tienen un alto grado de sufrir una broncoaspiración
pulmonar.
Por ello es conveniente colocar al paciente en posición de
decúbito lateral e intubarlo si fuera necesario.
Si además existe una grave alteración hemodinámica, se debe
adoptar la posición de Trendelenburg para mejorar la perfusión
cerebral.
Una vez recuperados es mejor mantenerlos en posición
semisentada para mejorar los movimientos respiratorios otra
medida que contribuye a mejorar la respiración
Se deben colocar catéteres venosos periféricos de grueso calibre
(14-16G) para iniciar la reposición de volemia.
En la HDA graves o masivas una vez mejorada la situación
hemodinámica se canalizará una vía central , que permita conocer
la presión venosa central y controlar así el volumen de líquidos a
infundir al paciente.
También como es natural se colocara una sonda vesical para control
exhaustivo de la diuresis y BH
Antes de perfundir se extraerá muestras sanguíneas para
hemograma completo, urea/BUN, creatinina, glucosa, estudio de
coagulación completo, gasometría venosa y pruebas cruzadas por si
tuviera que ser trasfundido.
Si la hemorragia fuera importante se debe reservar en el banco de
2-4 unidades de Glóbulos Rojos
Administración rápida de soluciones cristaloides (suero
fisiológico o ringer lactato) y si el paciente lo requiere
expansores del plasma (gelatinas, dextranos, etc.…)
En determinados pacientes como los cardiópatas o hepáticos se
debe ser más estricto en la reposición de la volemia aunque si la
situación clínica lo exige tendrá prioridad la recuperación
hemodinámica del paciente.
La velocidad de la infusión se debe adecuar a la gravedad de la
hemorragia y a la recuperación de los indicadores
hemodinámicos del paciente (PA,FC, PVC, diuresis)
CUIDADOS DE ENFERMERIACUIDADOS DE ENFERMERIA
Los pacientes que presenten coagulopátias con INR prolongado
se debe transfundir plasma fresco ó plaquetas respectivamente
Monitorización de los pacientes con signos de hemorragia activa
y grave inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión
ortostática, alteración del nivel de conciencia y oliguria) deben
ingresar en la UCI para proceder a su estabilización.
El control de la diuresis es fundamental para controlar la
perfusión tisular. Se deben registrar aparición de nuevas
hematemesis o melenas así como su cantidad y frecuencia. Las
hemorragias leves pueden ser observadas en una unidad de
hospitalización convencional.
Supresión de la secreción gástrica .
En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva PREPARAR
para intervención quirúrgica de urgencia.
La endoscopia que es sin duda la mejor exploración para
efectuar el diagnóstico de la lesión sangrante y debería ser
llevada a cabo a casi todos los pacientes.
Se realizará un ECG a todas las personas con HDA y también
es conveniente la realización de un Rx tórax.
Deben realizarse controles periódicos de análisis de sangre
para control de hemorragia y desequilibrio ácido-base.
CUIDADOS DE LA SONDA CUIDADOS DE LA SONDA
SENGSTAKENSENGSTAKEN-- BLAQUEMOREBLAQUEMORE
Es una sonda con tres luces, una luz para lavado gástrico y las otras dos están comunicadas con dos balones, uno gástrico y otro esofágico.
Está indicada en pacientes con diagnóstico de hemorragia por varices esofágicas en los cuales la ligadura o la escleroterapia técnicamente no son factibles, no están disponibles o han fracasado.
Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud.
La sonda es colocada por la Enfermera
La sonda está contraindicada en los pacientes con cirugía esofágica reciente o estenosis esofágica
COMPLICACIONES DE LA INSTALACIÓNCOMPLICACIONES DE LA INSTALACIÓN
Aspiración.
Asfixia
Rotura esofágica.
Erosión o Necrosis Gástrica.
materiales:materiales: • Agua y jabón.
• Sonda de Sengstaken-Blakemore.
• Lubricante.
• Jeringa de 50 ml.
• Pinzas mosquito
• Manómetro.
• Delantal.
• Mascarilla.
• Guantes estériles y no estériles.
• Fonendoescopio.
• Paños, gasas y compresas.
• Recipiente
INSTALACIÓN DE SONDAINSTALACIÓN DE SONDA
1.-Inserte suavemente con vaselina liquida
2.-Introducir y rotar la sonda
3.-Verifique estar en estomago
4.-Infle el balón gástrico con 200 ml. de
suero fisiológico
5. Infle balón esofágico con 100ml. de aire
6.-Ocluya ambos balones
7.-Conecte a recolector
8.-Verifique contenido drenado
9.- Cuantifique contenido drenado
10.-Acomode al paciente
11.- Registre
• Antes de su colocación, ambos balones deben de ser
comprobados.
• El balón gástrico es un balón de volumen, lo que
significa que una vez colocado en el paciente debe de
ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.).
El balón esofágico al contrario, es un balón de presión,
con lo que tras su colocación debe ser inflado con
cierta cantidad de aire para mantener una presión
determinada (35-40 mm Hg )
Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml
de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el
balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla
los restantes 150 ml de aire.
La sonda de Sengstaken debe de ser fijada, una vez que el balón
gástrico está encajado en la unión gastroesofágica
Si el sangrado se continúa por varices esofágicas, con lo que
inflaremos el balón esofágico.
Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre
y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado,
la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la
boca o nariz hasta el estómago.
La situación gástrica se confirmará de la forma
tradicional, inyectando aire a través de la luz de lavado
gástrico y auscultando sobre el abdomen superior.
Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml
de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el
balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla
los restantes 150 ml de aire.
RecomendacionesRecomendaciones
Se recomienda el desinflar el balón esofágico media
hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta
forma el riesgo de isquemia de la mucosa.
No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken es una
medida temporal, mientras se planifican otras formas
de actuación.
CUIDADOS DE LA SONDA CUIDADOS DE LA SONDA
Control de signos vitales.
Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado a la salida del orificio nasal.
Vigilar la mucosa nasal a fin de evitar ulceraciones.
Comprobar en cada turno que los tapones de los orificios de aire estén cerrados y con las pinzas clampadas y sin fugas.
Aspirar las secreciones si las hubiere.
Realizar lavados gástricos.
Registre: fecha y hora de la colocación, presiones de los balones y aire introducido.
RETIRO DE LA SONDARETIRO DE LA SONDA
Siempre desinflar primero el balón esofágico.
A las 24 horas se desinfla el balón esofágico.
Cada 36 a 48 horas se desinfla balón gástrico.
FIN
