HEMORRAGIA OBSTETRICA

HEMORRAGIA OBSTETRICA

La hemorragia postparto se refiere a la perdida sanguínea de mas de 500 ml. posterior a un parto vaginal, o la perdida de 1000 ml. posterior a una cesárea. También se ha definido como la disminución del hematocrito del 10%.

Primaria. Aparece en las primeras 24hrs.(atonía uterina). Secundaria. Ocurre a partir en la segunda mitad del embarazo, y se

asocia a la mayor morbi-mortalidad del binomio.

DEFINICION:


En el estado grávido

• Hemorragia en la primera mitad del embarazo

• Dolor en hipogastrio

• Toxemia antes de la semana 20 de la gestación

• Hiperémesis• Útero mayor que la

fecha de gestación• Ausencia de latido

cardíaco fetal y de partes fetales

• Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos).

• Dolor abdominal• Retraso menstrual• hemorragia

transvaginal leve• Vértigo o síncope• Síntomas

gastrointestinales• hiperestesia en

fosa iliaca afectada• Dolor a la

movilización del cérvix y

• masa en anexo

Enfermedad trofoblástica gestacional

• Amenorrea secundaria

• Prueba inmunológica de embarazo positiva

• Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido

• Hemorragia de magnitud variable

• Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable

Embarazo ectópico

Aborto Placenta previa

Hemorragia genital obscura Dolor abdominal súbito y constante en úteroHipertonía y polisistolia Datos de sufrimiento fetal agudoHipovolemia y choque hemorrágicoCoagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado

D.P.P.N.I.

• Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen

• Detención en el trabajo de parto

• Dolor suprapúbico súbito e intenso Hemorragia vaginal

• Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal

• Taquicardia hipotensión arterial no explicables Hematuria

• Hemorragia transvaginal

• dolor abdominal 28 a 34 (SDG).El tono uterino: normal

• Estado fetal: SFa• Durante el trabajo

de parto: hipovolemia materna

Ruptura uterina


HEMORRAGIA PUERPERAL

a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginalb)Trastornos de la coagulación

Causa extrauterina:

Causa uterina:

a) Atonía uterinab) Inversión uterinac) Retención placentaria y de restos placentariosd) Acretismo Placentario

ATONIA UTERINA

• Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la pérdida sanguínea.

• Factores de riesgo:• T de P prolongado amniotis• Miomatosis uterina multiparidad• Macrosomia fetal uso de oxitocina• Polihidramnios T de P precipitado• Embarazo múltiple uso de MgSO4• Anestesia general embolia de LA

• Ligadura de vasos sanguíneos• Cesárea • Histerectomía obstétrica

MANEJO QUIRURGICO

INGRESO A MODULO MATER (26/05/ 2013 10:00AM )Paciente fem de 25 años de edad proveniente del HRS de ZacatipanAHF: Sin datos de importanciaAPP: Negados: alérgicos, quirúrgicos, diabéticos, transfusionales, fímicos, neoplásicos.AGO: Menarca: 13 años Ritmo:28x4 IVSA: 14 años GESTA: 4 PARA: 4Presenta atonía post parto motivo por el cual se le realiza histerectomía obstétrica, se le transfunden 2 paquetes globulares, se impregna de sulfato de magnesio, en este momento la T/A de 100/60, convulsiono en dos ocasiones previo al parto, consciente, pálida, con herida quirúrgica limpia, con uresis normal, orina concentrada, Rots aumentados, edema de miembros inferiores ++.INGRESO A UCI (14:30 PM)Ingreso por admisión de G-O con dx de eclampsia y hemorragia obstétrica post parto por atonía uterina por lo que le realizaron histerectomía obstétrica; esta alerta, pálida, con respiración regular, corazón rítmico, pulmones sin problema aparente, abdomen con herida quirúrgica sin sangrado, pálida en tegumentos y piel. Datos de falla renal aguda por choque hipovolémico con oligoanuria, clínicamente mas pálida que lo reportado en la citometria de 10.8g/dl, coagulopatia de consumo con plaquetopenia de 96,000, tp, ttp nls. MUY GRAVE.17:00: Mal estado general a pesar de los cristaloides, presenta datos de choque, T/A de 80/40mmHg y deterioro de sus condiciones generales, mayor palidez de piel y tegumentos sin taquicardia, somnolienta, abdomen con distención, escaso sangrado transvaginal, piel fría, escasa orina y concentrada.17: 35 Pasa a quirófano.18:30 Nota post quirúrgica: se realiza laparotomía exploradora , se realiza revisión de herida quirúrgica, encontrándose sangrado en cúpula vaginal y hematoma de 10 cm en cúpula vaginal y así como pedículo sangrante se corrobora hemostasia y se deja empaquetamiento con dos compresas. Hemoperitoneo de 1000 cc aprox.18:30 REINGRESO A UCI: Procede de quirófano intubada, asistida en forma mecánica, aun bajo efecto anestésico, T/A de 123/86mmHg, FC 76x’, pulso débil, oligoanuria, palidez extrema, llama la atención que aun estando en choque profundo no cursa con taquicardia. Se transfunde 3 ra unidad de concentrados eritrocitarios y la 2ª de plasma fresco se solicitan concentrados plaquetarios tiene alta posibilidad de coagulopatia de consumo.29 -05-13 12:00 PASA A QUIROFANO PARA DESEMPAQUETAMIENTO Y LAVADO ABDOMINAL se deja gelfoam y penrose en hueco pélvico.

04-06-13 SE VA DE ALTA POR MEJORIA Y CON MANEJO EN ZACATIPAN PARA VIGILANCIA DE PENROSE Y CIFRAS TENSIONALES.

CASO CLINICO

SERVICIOS DE SALUD DE SAN LUIS POTOSI

HOSPITAL GENERAL DE CD. VALLES

REGISTROS CLINICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

NOMBRE: FECHA DE NAC. 13 / 02 /1988 NO. DE EXPEDIENTE:

SERVICIO: UCI FECHA DE ING. 26 / 05 / 2013 HORA DE INGRESO: 10:00 HRS.

EDAD: 25 SEXO: FEMENINO PESO: 45 KG. TALLA: N/AHABITUS EXTERIOR

INGRESA DEL AREA DE MODULO MATER PACIENTE FEMENINA, ADULO JOVEN REFERIDA DE UNIDAD DE IMSS ZACATIPAN CON DIAGNOSTICO DE POSTOPERADA DE HISTERECTOMIA POR ATONIA UTERINA, ACTUALMENTE, SOMNOLIENTA, CON PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, SE INSTALA EN UNIDAD, CON OXIGENO COMPLEMENTARIO POR PUNTAS NASALES (LTS/MINUTO), HIPOTERMICA, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA.

NUM. CAMA 2 FECHA: 26 / 05 /2013

RIESGO CAIDAS RIESGO DE U.P.P.

Paciente x

DIAS DE HOSP.: 0 Dx. MEDICO:

F.C T.C. T.I EVA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

170 41 38

160 10

150 40 37

140 8

130 39 36

120 6 122X* 38.8° 38.8°

110 38 34

100 4 37.0° 102X*

90 37 32 37° 96X*

80 2 72X* 36.6°

70 36 30 36.0° 35.9°

60 0 62 X*

50 35 28 35.0°

TENSION ARTERIAL 103

72

91

60

91

60

107

61

109

76

106

72

104

67

102

66

118

79

116

82

162

87

131

89

122

84

115

77

118

80

111

77

111

74

111

76

110

70

119

83

120

80 BD / BI

FRECUENCIA RESPIRATORIA 14 16 20 18 16 17 18 15 14 20 23 21 18 20 18 16 19 20 20 18 15

PERIMETRO

PRESION VENOSA CENTRAL

OXIMETRIA DE PULSO % 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

99%

PUERPERIO PATOLOGICO/POSTOPERADA DE HISTERECTOMIA/POSTOPERADA DE LAPE 25.05.2013 17:40 HRS.

DIETA/FORMULAi:

OBSERVACIONES

LIQUIDOS R= I= T= R= I= T= R= I= T=

PARENTERALES z

ELECTROLITOS Y

ELEMENTOS

SANGUINEOS

AYUNO HASTA NUEVA ORDEN



SOLUCIÓN GLUCOSA AL 5% 900CC. + 10 GRS. MGSO4 suspender 18:30.

9:30 hrs.

Hemacel 500 ml. I:17:30 hrs.

Solucion hartman 1000 cc. P/ 8 hrs. Restan:875 cc.

Solucion hartman 1000 cc. P/ 8 hrs. I: 10:00 hrs. T: 18:00 hrs.

.

19:00 hrs.

Propofol 15ml/hr. Dosis respuestaI: 21:30hrs. T: 03:00hrs.

Solucion hartman 1000 cc. + 1 amp. KCL P/ 8 hrs.

03:00 hrs.

TRANSOPERATORIO: (3) Paquete globular I: 17:30 hrs.(4) Paquete globular p/2hrs. I: 18:00 hrs. T: 18:22 hrs.(1) P.F.C. I: 18:19 HRS.UCI:(5) Paquete globular p/2hrs. I: 18:30 hrs. T: 20:30 hrs.

(5) C.Plaquetarios I:19hrs.T:19:12hrs.

GLUCOMETRIAS

C. LIQ.

INGRESOS EGRESOS BALANCE

ORAL PAREN MED OTROS URESIS EVAC VOM DRENES OTROS P.I. INGRESOS EGRESOS TOTAL

8 M 900 404 +496

9 V 2835 2536 +299

10 50 cc. N 1910 1680.6 +229.4

11 70 cc. TOTAL 5645 4620.6+1024.4

12 60 cc. 144 CATETERISMOS

13 50 cc. cc.NOMBRE

14 30 cc. S.O.G/S.N.G

TOTAL 260 cc. 114 CC.

15 Mg.SO4 400 cc. 5 cc. - DRENES

16 Carga S.H. 1000 cc. - 216

17 5 cc. 250cc 30 ml. S.T.V. CC.CAT. VEN. PERIF cal.16 260513 18:15 hrs.

18 S.H. 125 cc. 250cc 700 ml. 20 cc. 1000 QX 260513 9:00 hrs.

19 200cc+ 250 350 ml. CAT. CENT.

260513 4:30 hrs.

20 100 cc. 250cc 220 ml.

TOTAL 1525 cc. 110 cc. 1200 cc 1300 ml. - - 20 CC. 1000 cc. 216 CC.SONDA VESICAL 260513 imss

21 5 ml. 300 ml. zacatipan

22 300 ml. 10 cc. VALORACION RIESGO DE CAIDAS

23 100 ml. - CRITERIO

Punt. M V N2

24 100ml. 396Limitacion fisica

2 2 2 2

1 200ml. cc.Edo. Mental alterado

3 2 2 2

2 150ml. Tx farmacologico que implica riesgo

2 2 2 2 3 5ml. 50ml.

4 104 ml. 50ml. Px's de idioma

2 - - -

5 50ml. Sin Riesgo 1

1 1 1

6 50ml.

RIESGO (bajo 0-1, medio 2-3, alto 4 y +)

7 7 7 4

TOTAL 1696 cc. 214 cc. 1250 ml. 10 cc. 396 cc.

Mg.SO4 400cc.

S.H

500cc.

900 cc.

HEM

OD

ER

IVA

DO

S

MEDICAMENTO DOSIS VIA HORARIO CUIDADOS ESPECIALES HORARIO

CEFTRIAXONA 1 GR. I.V.

SIN EXISTENCIA CONNTROL DE LIQUIDOS 08 14 20

KETOLORACO C/6 HRS. suspender 30 MG. I.V.

09:30 15:30 21:30 03:30

VENDAJE DE MIEMBROS

PELVICOS

DEXAMETASONA C /12HRS. 8 MG. I.V.

09:30 21:30 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

CEFOTAXIMA 1 GR. I.V.

12 20 04

MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA MODO ASISTO-

CONTROLADO

FUROSEMIDE DOSIS UNICA 20 MG. I.V.

16:40 ASISTENCIA RASTREO USG.

METOCLOPRAMIDA C /8HRS. 10 MG. I.V.

19 03 RAYOS X DE TORAX PTE. PLACA

13:10

OMEPRAZOL C/12HRS. 40 MG. I.V.

2 4 PERFIL TOXEMICO PTE. RESULTADO

PARACETAMOL. POR RAZION NECESARIA 1 GR. I.V.

23

CURACION DE CATETER CENTRAL CAMBIO DE

APOSITO 25/05/2013 11:00 HRS.

CAMBIOS DE POSICION

ASISTIDOS

CAMBIO DE ROPA DE CAMA

ASEO GENERAL Si aplica

PREVENCION DE CAIDAS/

VIGILANCIA ESTRECHA

LAVADO DE MANOS EN 5

MOMENTOS

18:35

17:30

ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ULCERAS POR PRESION <13= ALTO RIESGO, 13>14=RIESGO MODERADO, >14=BAJO RIESGO M V N

Percepcion Sencorial; Capacidad de Respuesta a estimulos dolorosos

1 Limitado Completamente 2 Muy Limitado 3 Limitado Levemente 4 Sin impedimento

3 3 3

Humedad; Grado de Humedad de la piel

1 Constantemente Humedad 2 Muy Humeda 3 Ocacionalmente Humeda 4 Raramente Humeda

3 3 3

Actividad; Grado de Actividad Fisica

1 Confinado a la cama 2 Confinado a la Silla 3 Ocacionalmente Camina 4 Camina Frecuentemente

1 1 1

Movilidad; Control de posicion corporal

1 Completamente inmovil 2 Muy Limitada 3 Levemente Limitada 4 Sin limitaciones

2 2 2

Nutrición; Patron de ingresa Alimentaria

1 Completamente Inadecuada 2 Probablemente Inadecuada 3 Adecuada 4 Excelente

1 1 1

Friccion y roce; roce de piel con sabanas

1 Presente 2 Potencialmente Presente 3 Ausente TOTAL 12 11 11

2 1 1

0 Muy Contento; Sin dolor 2 Siente solo un poquito de dolor 4 Siente un poco Mas de dolor 6 Siente aun Mas de dolor

8 Siente mucho dolor. 10 El dolor es el Peor que puede Imaginarse .

MATUTINO

RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RESPUESTAS HUMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13

DOMINIO CLASE DOMINIO CLASE PROBLEMA. PROBLEMA.

F/R / R/CControlar la F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES

NOC-resultado Indicador NOC-resultado Indicador Escala de Medicion

Complicación pos parto

Promocion de la salud

Riesgo de lesión por sangrado

Actividad y reposo

Controlar la severidad de perdida de sangre

a) Sangrado vaginal.b) Hemorragia

Postoperatoriac) Disminución de la

hemoglobina.d) Disminución del

hematocrito.e) Palidez de las membranas

cutáneas y mucosas.f) Disminución de la presión

arterial.g) Aumento de la frecuencia

cardiaca apical

severidad de la perdida de sangre

IINTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIÓN DE LA HEMORRAGIA-Lavado de manos en sus 5 momentos− Valorar la o las causas de la pérdida de sangre.− Determinar la cantidad y origen del sangrado.− Monitorizar el estado de hidratación y de los líquidos, incluyendo entradas y salidas.− Monitorizar la coagulación sanguínea: parámetros de hemoglobina, hematocrito, tiempos deprotrombina, tromboplastina, fibrinógeno, recuento plaquetario, etc. (reporte de laboratorio)− Mantener la vía aérea permeable.− Mantener un acceso intravenoso permeable.− Administrar productos sanguíneos, como: paquete globular, plasma y plaquetas, etc. (si esta indicado)− Monitorizar constantemente los signos vitales horariaY verificar su causa para informar al área medica e intervenir oportunamente.

a) Leveb) Gravec) Leved) Levee) Gravef) Desviación

leve del rango normal.

g) Sin desviación del rango normal

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES

− Observar si hay cianosis central y periférica.− Monitorizar el llenado capilar y la coloración− Monitorizar el estado de conciencia de la paciente y ubicación en tiempo y espacio.− Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos.

Signos vitales

MATUTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES

NOC-resultado Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion

VESPERTINO


DOMINIO 11 CLASE 1 DOMINIO CLASE PROBLEMA. PROBLEMA.

F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


SEGURIDAD PROTECCION INFECCION

Riesgo de infección

Alteración de las defensas secundarias: disminución de la hemoglobina,procedimientos invasivos.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALESMonitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.− Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.− Observar si hay cianosis central y/o periférica.− Observar y monitorizar el llenado capilar.− Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LÍQUIDOS− Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.− Monitorizar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetros hemodinámicos invasivos.− Terapia intravenosa.− Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados − Monitorizar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, edema periférico e hipotermia.− Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.− Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de líquidos.

Signos vitalesa) Temperatura corporal b) Frecuencia cardiaca c) Presión arterial

a) Sin desviación del rango normal

b) Sin desviación del rango normal

c) Desviación grave del rango normal

Control de riesgo proceso infeccioso

a) Identifica riesgo de infección signos y síntomas

b) Identifica estrategias y controla el entorno para evitar factores que contribuyen ala infección

c) Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo

siempre

VESPERTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


Deterioro de la integridad cutánea

Procedimiento invasivo y limitación de la movilidad física

Invasión de las estructuras corporales

-inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración-tomar nota de las características de cualquier drenaje -vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.-limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada.-observa si hay signos y síntomas de infección en la incisión.-limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.-cambios frecuentes de posición.-vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.-eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria- Inspeccionar la piel de las prominencias Oseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos cada 2 horas si procede.- Mantener la ropa de cama limpia y seca y sin arrugas.- Vigilar las fuentes de presión y fricción.

Seguridad protección

Integridad tisular piel y membranas y mucosas

a) Temperatura de la pielb) Sensibilidadc) Hidratación,

transpiraciónd) Textura, grosore) Pigmentación anormal f) Lesiones cutáneas g) Integridad de la piel

No comprometidos

Gravemente comprometido

Deterioro de la integridad cutánea

Procedimiento invasivo y limitación de la movilidad física

Invasión de las estructuras corporales

-inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración-tomar nota de las características de cualquier drenaje -vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.-limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada.-observa si hay signos y síntomas de infección en la incisión.-limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.-cambios frecuentes de posición.-vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.-eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria- Inspeccionar la piel de las prominencias Oseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos cada 2 horas si procede.- Mantener la ropa de cama limpia y seca y sin arrugas.- Vigilar las fuentes de presión y fricción.

Seguridad protección Lesión física

Integridad tisular piel y membranas y mucosas

a) Temperatura de la pielb) Sensibilidadc) Hidratación,

transpiraciónd) Textura, grosore) Pigmentación anormal f) Lesiones cutáneas g) Integridad de la piel

No comprometidos

Gravemente comprometido

Perfil hematológico anormal

Seguridad/protecion 2 lesión física

Protección ineficaz

Cifras de signos vitales alteradas,

Mantener signos vitales en parámetros normales

T° corporal Frecuencia cardiaca frecuencia respiratoriaTensión arterial sistólica y diastólica

MONITORIZACION DE SIGNOS VITALESMonitorizar periódicamente los signos vitalesRegistrar tendencia y fluctuaciones de la presión sanguínea.Monitorizar pulsos periféricos , llenado capilar temperatura y coloración de la piel en extremidades.

VIGILANCIA Y SEGURIDADRegistrar en el formato correspondiente la información los riesgos del paciente Vigilancia continúan y supervisión de paciente para implementar acciones terapéuticas

MATUTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P



Actividad/reposo Resp. cardiovasc/ respiratorio.

Coagulaciónsanguínea.

Severidad de la pérdidade sangre.

Mantener equilibriohídrico.

Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre, problemas deintercambio, envenenamiento enzimático, hipoventilación, hipovolemia, deterioro del transporte de oxigeno, interrupción del flujo, desequilibrio ventilación / perfusión.

Mantener estadoCirculatorio

Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral,gastrointestinal, periférica)

− Presión arterial sistólica ydiastólica.− Presión del pulso.− Saturación de oxigeno.− Temperatura cutánea− Color de la piel.

− Balance de líquidos.

− Pérdida sanguínea visible.− Disminución de la presiónarterial sistólica y diastólica.− Perdida de calor corporal− Palidez de cutáneas y mucosas.− Disminución de la hemoglobina y hematocrito.

− Formación del coagulo.− Tiempo de protrombina (TP)− Concentración de plaquetas− Hematocrito

− Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.− Observar si hay cianosis central y/o periférica.− Observar y monitorizar el llenado capilar.− Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -004- SSA1-1998, del Expediente clínico.MANEJO DE ÁCIDO-BASE− Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable.− Mantener vías aéreas despejadas.− Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria).− Controlar el patrón respiratorio.− Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco).− Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA− Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.− Monitorizar la pérdida de líquidos: insensibles., hemorragia, etc.− Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario)− Monitorizar la zona de punción i.v. por si se presentaran signos de infiltración, extravasación o infección.− Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica.− Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión, así como plaquetas y plasma fresco congelado. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados.− Monitorización de signos vitales cada 15 minutos.

CUIDADOS CIRCULATORIOS− Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color ytemperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete.− Valorar las presiones arteriales sistémicas.− Monitorizar tiempos de coagulación cada hora, sí procede.− Administrar productos sanguíneos, si fuera necesario.− Controlar la diuresis horaria y observar características.− Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables.MONITORIZACION Y MANEJO DE LISQUIDOS− Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.− Valorar niveles de electrolitos, albumina y proteína total en suero.− Monitorizar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetroshemodinámicas invasivos.− Terapia intra venosa.− Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana.− Monitorizar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, si las venas del cuello están dilatadas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico, hipotermia, edema, etc.− Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de líquidos.MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES − Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc

3. DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL

MATUTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P



Actividad/reposo Resp. cardiovasc/ respiratorio.


Severidad de la pérdidade sangre.

Mantener equilibriohídrico.

Diminución de la concentración de hemoglobina en sangre, problemas deintercambio, envenenamiento enzimático, hipoventilación, hipovolemia, deterioro del transporte de oxigeno, interrupción del flujo, desequilibrio ventilación / perfusión.

Mantener estadoCirculatorio

Riesgo de perfusión tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral,gastrointestinal, periférica)

− Presión arterial sistólica ydiastólica.− Presión del pulso.− Saturación de oxigeno.− Temperatura cutánea− Color de la piel.

− Balance de líquidos.

− Pérdida sanguínea visible.− Disminución de la presiónarterial sistólica y diastólica.− Perdida de calor corporal− Palidez de cutáneas y mucosas.− Disminución de la hemoglobina y hematocrito.

− Formación del coagulo.− Tiempo de protrombina (TP)− Concentración de plaquetas− Hematocrito

− Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.− Observar si hay cianosis central y/o periférica.− Observar y monitorizar el llenado capilar.− Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -004- SSA1-1998, del Expediente clínico.MANEJO DE ÁCIDO-BASE− Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable.− Mantener vías aéreas despejadas.− Monitorizar la presencia se síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria).− Controlar el patrón respiratorio.− Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco).− Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario.MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA− Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.− Monitorizar la pérdida de líquidos: insensibles., hemorragia, etc.− Administrar soluciones hipotónicas e isotónicas prescritas ( si fuera necesario)− Monitorizar la zona de punción i.v. por si se presentaran signos de infiltración, extravasación o infección.− Monitorizar el flujo de perfusión intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusión periférica.− Disponer y/o administrar productos sanguíneos para la transfusión, así como plaquetas y plasma fresco congelado. (Por prescripción médica si fuera necesario) − Monitorizar la respuesta a los hemoderivados.− Monitorización de signos vitales cada 15 minutos.

CUIDADOS CIRCULATORIOS− Valorar la circulación periférica como: pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color ytemperatura de las extremidades sobre todo si la cirugía las compromete.− Valorar las presiones arteriales sistémicas.− Monitorizar tiempos de coagulación cada hora, sí procede.− Administrar productos sanguíneos, si fuera necesario.− Controlar la diuresis horaria y observar características.− Vigilar y/o mantener las vías venosas y arteriales permeables.MONITORIZACION Y MANEJO DE LISQUIDOS− Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta.− Valorar niveles de electrolitos, albumina y proteína total en suero.− Monitorizar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración y parámetroshemodinámicas invasivos.− Terapia intra venosa.− Administrar líquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana.− Monitorizar el estado de hidratación (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, si las venas del cuello están dilatadas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico, hipotermia, edema, etc.− Observar signos y síntomas de retención de líquidos o de manifestaciones de desequilibrio de líquidos.MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES − Monitorización periódica de los signos vitales: fluctuaciones de la presión sanguínea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc

3. DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P



Disminución del gasto cardiaco

Alteración de la precarga, alteración de la pos carga.

Oliguria y variaciones de la presión arteria

Mantener el estado circulatorio

Presión arterialsistólica. Presión arterialdiastólica. Saturación de oxigeno.Color de la piel. Gasto urinario.

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica, comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades.− Monitorizar la presencia de signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco.− Monitorizar el estado cardiovascular la presión, ritmo y frecuencia cardiaca.− Auscultar los pulmones para detectar la presencia de sonidos crepitantes o adventicios.− Monitorización continua de ECG.− Controlar el equilibrio de líquidos, ingestión, eliminación. − Valorar resultados de laboratorio como niveles de electrolitos.− Monitorizar la presión diastólica sobre todo la elevación.− Monitorizar la función renal, niveles de BUN y Creatinina.− Monitorizar electrolitos, para detectar la presencia de disritmias, potasio y magnesio en suero.− Oxigenoterapia con el sistema más efectivo como: mascarilla, puntas nasales u otros y monitorizar la efectividad.− Monitorizar los factores de aporte de oxigeno como: niveles de PaO2 y hemoglobina.− Disminuir el riesgo de formación de trombos periféricos con los cambios de posición frecuentes.

Gravemente comprometi

Actividad- reposo respuesta4

VESPERTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


Alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia.

Estado respiratorio:Ventilación

− Frecuencia, ritmo y profundidadrespiratoria.− Expansión torácica simétrica.− Facilidad de la inspiración.− Expulsión del aire.

Perfusión tisular:Periférica

− Llenado capilar de dedos de manos y pies.− Sensibilidad− Color de la piel− Temperatura de extremidades.− Frecuencia de pulsos− Presión sanguínea sistólica y diastólica.

Seguridad/protección 2 lesión física

MANEJO DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL− Vigilar estado neurológico.− Determinar parámetros hemodinámicos.− Administrar tratamiento por prescripción médica.− Observar signos de hemorragia.− Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT).− Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, niveles dePO2, PCO2, pH y bicarbonato).− Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diuréticos, etc.

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIÓN.− Mantener la vía aérea permeable.− Mantener el dispositivo traqueal inflado.− Mantener equipo de aspiración disponible.

PRECAUCIONES CIRCULATORIAS− Valorar la circulación periférica como: comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.− Mantener hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre.− Prevenir infecciones en heridas.− Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor, enrojecimiento, dolor o edema.− Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas.− Valorar permeabilidad de accesos venosos.(C.V.P. y C.V.C.)REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA.CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO. (técnica de barrera máxima)− Llevara a cabo las medidas de precaución como lo marcan las precauciones universales establecidas por la OMS y la norma técnica institucional sobre la identificación correcta, sitio correcto y procedimiento correcto del paciente.

Riesgo de lesión peri operatoria

Prevención de laaspiración

− Identifica y evita factores de riesgo.

VESPERTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


Riesgo de déficit de volumen de líquidos

nutrición 5 hidratación

Perdidas excesivas a través de vías normales por ej. sangrado

Control de riesgo − Sigue las estrategias decontrol de riesgo.− Supervisa los cambiosen el estado desalud durante elprocedimiento

4. frecuentementedemostrado

MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES− Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel, pulso, frecuencia y ritmo respiratorio, signos y síntomas de hipertermia e hipotermia.- Ministración de terapia intravenosa.- Control de líquidos.- Vigilar función renal.- Vigilar datos de hipotensión.



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES NIC

INTERVENCIONES

NOC-resultad Indicador Escala de Medicion NOC-resultado Indicador Escala de Medicion

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (desarrollo de úlcera por presión

11 Seguridad / protección Lesión física2

Valorar el riesgo dedeterioro cutáneoo tisular de piel ymembranas mucosascon la escala deBraden.

Entre los aspectos a valorar se encuentran:1. Las características de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias óseas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. Enniños se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro.2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración, entre otros.3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca.4. Aplicar cremas hidratantes y confirma su completa absorción.5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente.6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin fricción y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros.7. No realizar masajes sobre prominencias óseas. (puede ocasionar daños adicionales y no previene el desarrollo o formación de lesiones)8. Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán utilizar apósitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros. 9.Aplicar productos de película cutánea de barrera, como: pasta compuesta de óxido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidón que tiene acción astringente). 10. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas ásperas de las sabanas.11.Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presión de la zona.12. Mantener la cama lo más horizontal posible, siempre que no esté contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado.13. En paciente sentado, utilizar un sillón adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrás, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo, colocar un reposapiés haciendo un ángulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer más de dos horas en la misma posición.

Presión continua en prominencias óseas capaz de generarcambios en la pigmentación, edema, piel seca, falta de elasticidady UPP previa.

A-Percepción sensorial.B-Exposición de la piel a la humedad.C-Nivel de actividad física.D-Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.E-Alimentación (nutrición

A- Muy limitada.BConstantemente húmeda.C-Sin actividad (encamado, sinmovimiento)D-Completamente inmóvil.E-Inadecuada, incompleta einsuficiente (muy pobre)

VESPERTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


Seguridad protección 2 Lesión física

Riesgo de aspiración.

Presencia del tubo endotraqueal, Acumulo de secreciones bronquiales.

Estado derecuperación posterioral procedimiento

− Vías aéreas permeables.− Monitorización de lossignos vitales.− Saturación de oxigeno.− Puntuación derecuperación post

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN− Mantener una vía aérea despejada y permeable.− Mantener el equipo de aspiración disponible.− Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45º− Controlar el estado pulmonar.− Observar la presencia de signos y síntomas de aspiración.− Vigilar los movimientos de la lengua del paciente.− Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cánula de Guedel.− Monitorizar la presencia de signos de fatiga.− Colocar al paciente en posición de semi-fowler si estuviera permitido de acuerdo al tipo de procedimiento quirúrgico.

2. sustamcialmente comprometido

VESPERTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


Seguridad/proteccion 2 Lesión física

Protección inefectiva

Tratamiento de cirugía y/o procedimiento quirúrgico, perfiles hematológicos anormales: anemia, factores de la coagulación.

Alteración de la coagulación, deficiencias inmunitarias, anemia, plaquetopenia, p.o. de histerectomía, alteración Neurosensorial (sedacion), etc.


Estado inmune

− Hemoglobina (Hb).

− Concentración deplaquetas.− Hematocrito.− Tiempos de coagulaciónactivada.

Estado respiratorio− Integridad cutánea.− Integridad mucosa.

Integridad tisular:piel y membranasmucosas.

− Temperatura− Sensibilidad− Hidratación

MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES− Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes.− Monitorizar periódicamente la calidad de la presión sanguínea, pulso, temperatura.− Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome la medicación si esposible.− Monitorizar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de lasextremidades.− Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.− Comprobar el buen funcionamiento y la precisión de los instrumentos utilizados para larecolección de los datos del paciente.− Registrar la presencia de signos y síntomas de alguna alteración de los signos vitales.

VIGILANCIA: SEGURIDAD− Observar la presencia de alteraciones físicas o cognitivas del paciente que alteren los signos vitales.− Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del paciente, acorde a la normatividad institucional. de la atención y cuidado del mismo.− Vigilancia continua y supervisión del paciente para implementar las acciones terapéuticas necesarias.

VESPERTINO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P

NIC INTERVENCIONES

NIC INTERVENCIONES


NOCTURNO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P



Actividad/reposo 4 resp. cardiopulmonar

Deterioro cognitivo

Estado respiratorio- ventilación

Deterioro de la ventilación espontea

a) Frecuencia y ritmo Respiratorio

b) Cianosis

a) Grave mente comprometido

b) No comprometido

Lavado de manos en los 5 momentos Monitorización de signos vitales y oximetría continua.Ministración de medicamentosFavorecer posición semifowlerCambios de posición cada 2 horas asistidosValorar permeabilidad de vía aérea.Vigilar estado de conciencia.Aspiración de secreciones por razón necesaria.Manejo adecuado de la ventilación mecánica asistida

Sedación terapéutica

NOCTURNO



F/R / R/C F/R / R/C

M/P M/P



Actividad/reposo 5 autocuidado

Deterioro cognitivo, incapacidad para llevar a cabo el baño por si mismo

Déficit de autocuidado Baño / higiene y cuidado del cateter.

Realiza el autocuidado baño /higiene.

La incapacidad para realizar el cuidado y autocuidado de su persona

Sabe la importanciade la higienepersonal.

Conoce y aplica loscuidados del catéter.

Se baña por sí solo.

5. Grave mente comprometido

Orientar al paciente/ familia sobre la importancia del baño diario y medidas higiénicas para mantener el catéter y la piel en condiciones óptimas.Enseñar al paciente/ familia sobre la importancia de usar ropa cómoda y el uso de prendas frescas sin que lastimen el catéter.Capacitar al paciente y familia sobre la protección del apósito que cubre el catéter durante el aseo y baño y la importancia de mantener cerrado el circuito de infusión.Educar al paciente y familia a cerca del riesgo que conlleva la manipulación frecuente del circuito y del catéter.Orientar al paciente y familia sobre el uso de materiales para la protección del catéter y de la piel antes y después del baño.

Capacitar al paciente/ familia sobre la técnica de curación de catéter, en casonecesario.Enseñar al paciente/ familia sobre la importancia de llevar a cabo la técnicacorrecta del lavado de manos y todas las precauciones universales.Enseñar al paciente/ familia a identificar datos de infección del catéter y reportar al equipo de salud o acudir al centro de atención más cercano.Orientar al paciente/ familia sobre la importancia de que acuda al hospital si detecta datos de infección, problemas con la fijación, catéter salido, etc.- Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la terapéutica y los procedimientos, en el formato de registros clínicos de enfermería como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico, publicada el 15 de octubre de 2012 o la norma técnicainstitucional.

REFERENCIAS:

• LINEAMIENTO TECNICO. © 2002 Secretaría de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Homero No. 213, 7º Piso. Col. Chapultepec Morales. Delegación Miguel Hidalgo. C. P. 11750 México, D. F.

• http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html• Catálogo Nacional Del Planes De Cuidado De Enfermería, S.S.A. 2002.• Catálogo Nacional Del Planes De Cuidado De Enfermería,S.S.A 2012.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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HEMORRAGIA OBSTETRICA