Hemorragia subaracnoidea

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Hemorragia subaracnoideaA. Ximénez-Carrillo Rico y J. Vivancos MoraServicio de Neurología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.

ResumenLa hemorragia subaracnoidea se define como la extravasación de sangre en el espacio subarac-noideo. La rotura de un aneurisma sacular es la causa más importante. Tiene su máxima inciden-cia entre los 40 y 60 años. Su mortalidad alcanza hasta el 30% en el primer mes incluso con las medidas y avances actuales de los países con alta renta per cápita. Genera secuelas hasta en el 60% de los pacientes que la sufren y, lo que es más importante, genera dependencia en el 40% de los supervivientes. A lo largo de este artículo repasaremos los principales factores de riesgo, la etiopatogenia, la clínica, los algoritmos diagnósticos y las estrategias terapéuticas de las que disponemos en la actualidad para enfrentarnos a esta grave patología.

AbstractSubarachnoid hemorrhage

Subarachnoid hemorrhage is defined as the extravasation of blood in the subarachnoid space. The rupture of a saccular aneurysm is the most significant cause. The condition has its highest incidence between 40 and 60 years of age. Its mortality reaches up to 30% in the first month, even with current measures and advances in countries with high per capita income. The condition generates sequela in up to 60% of patients who experience it and, most importantly, generates dependence in 40% of survivors. Over the course of this chapter, we will review the main risk factors, etiopathogenesis, symptoms, diagnostic algorithms and the therapy strategies that are currently available for addressing this severe disease.

Palabras Clave:

- Cefalea

- Aneurisma

- Vasoespasmo

- Embolización

Keywords:

- Headache

- Aneurysm

- Vasospasm

- Embolization

ACTUALIZACIÓN

Concepto

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como la extra-vasación de sangre en el espacio subaracnoideo (fig. 1). La sangre puede alcanzar dicho espacio anatómico por diferen-tes mecanismos: rotura espontánea de estructuras vasculares intracraneales, disección del parénquima por parte de una hemorragia intracerebral (HIC) o como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico.

La HSA espontánea representa solo un 5% de los ictus, pero es la que cualitativamente mayor morbimortalidad pro-duce1,2. La incidencia en Europa se sitúa en 9 casos por 100.000 habitantes al año. El impacto socioeconómico es superior al doble del estimado para el ictus isquémico debido a su incidencia en personas jóvenes, previamente sanas e in-dependientes3.

Fig. 1. Hemorragia suba-racnoidea espontánea en corte axial de tomografía computadorizada (TC) ce-rebral.

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

natural y evolución es muy diferente. Forman parte del ma-nejo y cuidado de los traumatismos craneoencefálicos.

Etiología

Como se ha expuesto previamente, la causa más común de HSA espontánea es la rotura de un aneurisma sacular (80%). En segundo lugar se incluye la hemorragia por una malfor-mación arteriovenosa (MAV) que supone el 5-10% y la ex-tensión hacia el espacio subaracnoideo de una HIC primaria. Otras causas menos frecuentes se resumen en la tabla 1 y comprenden los siguientes grupos etiológicos: alteraciones

La rotura de un aneurisma sacular es la causa más común de HSA espontánea. Tiene su máxima incidencia entre los 40 y 60 años. Su mortalidad alcanza hasta el 30% en el primer mes, incluso con las medidas y avances actuales de los países con alta renta per cápita. Produce secuelas hasta en el 60% de los pacientes que la sufren y, lo que es más importante, genera dependencia en el 40% de los supervivientes4.

Los principales factores de riesgo modificables son la hi-pertensión arterial, el tabaco y el alcohol5,6. Se ha relacionado también con la práctica de ejercicio físico intenso7. La diabe-tes mellitus se relaciona solo con el subtipo de HSA perime-sencefálica8. Los factores de riesgo no modificables9 son el antecedente familiar de primer grado y las enfermedades del tejido conjuntivo: poliquistosis renal, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, telangiectasia hemorrágica hereditaria, seu-doxantoma elástico, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y neurofibromatosis tipo 1.

Clasificación

La clasificación de las HSA la podemos realizar en función del mecanismo etiopatológico y su historia natural en 4 grupos.

Hemorragia subaracnoidea primaria o espontánea

Se define por la llegada de sangre al espacio subaracnoideo debido a la ruptura de un vaso arterial o venoso extracere-bral. En el 80% de los casos la causa subyacente es la rotura de un aneurisma sacular. Por su frecuencia, gravedad e histo-ria natural, la HSA aneurismática será el eje en el desarrollo de los siguientes apartados de nuestro artículo.

Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica

Algunas HSA idiopáticas se ubican en las cisternas perimes-encefálicas y tienen un buen pronóstico. Su origen puede ser venoso o capilar y, en estos casos, la arteriografía no revela ninguna anomalía. Los pacientes con HSA perimesencefálica o idiopática con controles de neuroimagen normal presentan una recuperación completa hasta en el 90% de los casos8.

Hemorragias subaracnoideas corticales puras o atraumáticas de la convexidad

Tienen una presentación más indolente, con cefalea leve, cri-sis o focalidad neurológica relacionada con la localización10,11.

Hemorragias subaracnoideas secundarias a lesión traumática

Se puede producir en el contexto de una agresión o acciden-te con traumatismo craneoencefálico de alta energía o de forma iatrógena tras una intervención quirúrgica. Su historia

TABLA 1Etiología de la hemorragia subaracnoidea

Malformaciones vascularesAneurismas cerebrales (80%)Aneurismas ateroscleróticosAneurismas fusiformesAneurismas micóticos

Malformaciones arteriovenosasFístulas durales arteriovenosasCavernomasTelangiectasias capilaresMalformaciones vasculares espinales

Perimesencefálica e idiopáticas

Alteraciones hemodinámicas cerebralesTrombosis venosa cerebralSíndrome de moya-moyaSíndrome de hiperperfusiónSíndrome de encefalopatía posteriorSíndrome de vasoconstricción cerebralEstenosis crítica carotídeaEstenosis crítica de la arteria cerebral mediaAnemia de células falciformes

VasculopatíasAngiopatía amiloideDisección de arterias cervicales y cranealesDisplasia fibromuscularVasculitisColagenopatíasEnfermedad de Rendu-Osler-Weber

Traumatismo craneoencefálico

Discrasias sanguíneasCuagulopatías congénitasCoagulopatías adquiridas (tratamiento con anticoagulantes, fibrinolíticos)Coagulación intravascular diseminadaLeucemiaTrombocitopenia

InfeccionesSepsisMeningoencefalitisEndocarditis bacterianaParásitos

TóxicosDrogas de abuso (cocaína, anfetamina)Fármacos (fenilefrina, sildenafilo)

Neoplasias cerebralesGliomasMetástasisApoplejía hipofisariaHemangioblastomas

Intervenciones neuroquirúrgicasCirugía cranealCirugía espinal

Tomada de Vivancos J, et al12.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

hemodinámicas cerebrales, vasculo-patías, discrasias sanguíneas, infec-ciones, tóxicos y neoplasias cerebra-les12.

Génesis del aneurisma

Podemos clasificar los aneurismas por su morfología en tres tipos: sa-cular, fusiforme (o arterioescleróti-co) y disecante. El más frecuente es el de tipo sacular, su formación en las arterias de la base del cráneo se debe a la fuerza hemodinámica que se ejerce sobre un vaso con daño en la capa media a nivel de la lámina elástica (fig. 2). Los factores predis-ponentes para la génesis del aneu-risma pueden ser congénitos, como por ejemplo las enfermedades del tejido conectivo, o adquiridos, como por ejemplo el consumo de tabaco, que a través de su acción sobre la alfa1-antitripsi-na produce la lesión del tejido conectivo que desarrolla las bien conocidas lesiones pulmonares características (enfisema pulmonar), pero también la lesión de la lámina elástica de las arterias, favoreciendo la génesis del aneurisma en los puntos de mayor estrés hemodinámico. Podemos resumir en las si-guientes 8 categorías los mecanismos etiológicos subyacen-tes a la génesis del aneurisma:

1. Trastornos del desarrollo: riñón poliquístico y coarta-ción aórtica.

2. Enfermedades del tejido conectivo: síndrome de Mar-fan, enfermedad de Ehlers-Danlos, déficit de α1-antitripsina.

3. Vasculopatía: displasia fibromuscular, lupus eritemato-so sistémico, enfermedad de Takayasu, síndrome Rendu-Osler-Weber, enfermedad de moya-moya.

4. Hiperaflujo: MAV, fístula arteriovenosa.5. Tóxicos: tabaco, alcohol, cocaína y heroína.6. Traumático.7. Infeccioso: se denomina clásicamente como aneurisma

micótico, aunque su etiología sea bacteriana, como por ejem-plo en el caso de las endocarditis bacterianas.

8. Tumoral.

Localización del aneurisma

La localización más frecuente de los aneurismas saculares se relaciona con el estrés hemodinámico y, por lo tanto, no sor-prende que se sitúen en la circulación anterior en el 80-90% de los casos. Dentro de la circulación anterior los lugares más frecuentes para su aparición son la arteria comunicante anterior (36%), seguida de la cerebral media (26%), comuni-cante posterior (18%) y carótida interna (10%). La localiza-ción en la circulación posterior es menos frecuente, aproxi-madamente un 10%, pero mucho más susceptible de rotura. Lugares predilectos son el top de la arteria basilar y la arteria vertebral a nivel del origen de la arteria cerebelosa poste-

roinferior. La presencia de aneurismas múltiples se observa hasta en el 20% de los casos13.

Patogenia y fisiopatología

La rotura de un aneurisma sacular genera una situación ca-tastrófica instantánea (fig. 3) caracterizada por los mecanis-mos que enumeramos a continuación. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos descritos permitirá al clínico permanecer alerta y dar la respuesta adecuada en cada mo-mento a esta entidad clínica tan compleja, dinámica y grave.

Hipoperfusión

Falta de irrigación de los territorios vasculares distales a la arteria portadora del aneurisma roto. Este primer daño tisu-lar se considera determinante en los procesos de daño cere-bral diferido, cuyo exponente más conocido es el vasoespas-mo, y que sucederán durante días posteriores si el paciente sobrevive a esta fase aguda.

Hipertensión intracraneal

La sangre alcanza el espacio subaracnoideo de forma abrup-ta, impidiendo la circulación libre de líquido cefalorraquídeo (LCR), irritando la corteza cerebral, dañando la barrera he-matoencefálica y formando coágulos sobre otros vasos. Esta extravasación genera un incremento de la presión intracra-neal instantáneo que supone el primer mecanismo de defen-sa del organismo para lograr detener el sangrado activo. Esta situación catastrófica se correlaciona con la expresión clínica típica, la cefalea brusca e intensa. La comprensión de este mecanismo fisiopatológico explica la sintomatología tan ca-racterística de esta enfermedad, que comienza con una cefa-lea explosiva seguida de un estado de obnubilación con ma-yor o menor focalidad neurológica en función de la

Fig. 2. Imágenes de reconstrucción 3D a partir de angiografía-tomografía computadorizada (TC) de aneurisma de gran tamaño localizado en la región distal de la arteria cerebral media izquierda.

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localización o directamente, si el sangrado es incontrolable, con una progresión al coma en segundos.

Resangrado

Si el paciente sobrevive, presenta un riesgo muy elevado du-rante las primeras horas de que ese juego de presiones y he-mostasia pierda el equilibrio y el aneurisma vuelva a sangrar. Esta es la principal causa de la elevada mortalidad de esta patología, y requiere la identificación adecuada por parte del clínico bien formado. Este es el motivo por el que la cefalea explosiva se incluye como signo de alarma en todas las guías de manejo de pacientes en Urgencias y nos obliga a realizar un estudio de imagen, una tomografía computadorizada (TC) cerebral, antes de dar el alta al paciente de Urgencias.

Vasoespasmo

Aparece de forma característica en las 2 primeras semanas de evolución, siendo especialmente frecuente y expresivo desde el día 4° al 12°. Es una de las características más especiales de este tipo de ictus. Aporta un carácter dinámico a esta patología que genera un desafío para el manejo clínico y terapéutico.

Hidrocefalia

Podemos observarla desde las primeras horas de la fase aguda, formando parte del cuadro de confusión, incluso de coma ini-cial, pero lo más habitual es que asistamos a la aparición tardía de una hidrocefalia obstructiva, pero también con un compo-nente arreabsortivo de 2 a 4 semanas de evolución como conse-cuencia del bloqueo de las vías circulatorias de LCR.

Otras complicaciones

La HSA tiene otras complicaciones neurológicas como la aparición de crisis convulsivas secundarias a la irritación cor-tical, pero también presenta importantes complicaciones no

neurológicas que explican su elevada morbilidad. Entre estas complicaciones destacan las que enumeramos a continua-ción.

Isquemia subendocárdica

Mediada por la liberación de catecolaminas, tiene un carác-ter reversible, pero puede llegar a condicionar insuficiencia cardiaca con alteraciones características en el electrocardio-grama como cambios en el segmento ST y la onda T simila-res a la isquemia cardiaca incluso con elevación de las con-centraciones de troponina.

Hiponatremia

Se caracteriza por un “síndrome pierde sal” mediado tanto por el péptido natriurético auricular como cerebral. Puede ser intensa pero se suele autolimitar en las primeras dos se-manas. No se trata con restricción hídrica para evitar el ries-go de infarto hipovolémico. En casos graves, el uso de hidro-cortisona y fludrocortisona puede ser de utilidad12.

Albuminuria y glucosuria

Son asintomáticas.

Fiebre y leucocitosis

Podemos recurrir a reactantes de fase aguda como la veloci-dad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reac-tiva (PCR) para diferenciarlo de una verdadera infección.

Complicaciones cardiovasculares, pulmonares y renales

Las propias de los pacientes ingresados en estado crítico.

Clínica

La rotura del aneurisma sacular representa un reto para la asistencia médica que obliga a ampliar los estudios diagnós-ticos ante determinados signos de alarma como son la cefalea intensa de inicio brusco en un paciente previamente sano, especialmente en el contexto de ejercicio físico o maniobras de prensa abdominal como, por ejemplo, montar en bicicleta, coger peso, hacer deposición o durante la práctica de relacio-nes sexuales.

La presentación clínica típica consiste en un paciente de 40-60 años previamente independiente que estaba realizando una actividad física y que sufre un dolor de cabeza de inicio explosivo que describen de forma característica como “el peor dolor de cabeza de mi vida”. Si el sangrado es muy abundante se producirá un deterioro rápido del nivel de con-

Fig. 3. Visión rostral del encéfalo en pieza de autopsia de paciente con hemorra-gia subaracnoidea.

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ciencia asociado a la aparición de síntomas neurológicos en función de la localización de la lesión. Pero el auténtico reto diagnóstico consiste en el paciente que tiene la suerte inicial de compensar la salida de sangre a espacio subaracnoideo y lograr una hemostasia precoz del punto de sangrado. Este paciente puede acudir al Servicio de Urgencias sin focalidad neurológica o con sensación de obnubilación leve para, pos-teriormente, en cuestión de horas, empeorar rápidamente. No podemos perder la oportunidad de realizar un tratamien-to con este paciente que, si no es correctamente evaluado y tratado, podría fallecer en su domicilio tras ser dado de alta con el diagnóstico de cefalea sin focalidad neurológica.

Otros síntomas y signos muy importantes asociados a la cefalea son:

1. Alteración de la conciencia: desde obnubilación hasta coma.

2. Focalidad neurológica: en función de la localización y la evolución.

3. Crisis convulsivas o mioclonías: relacionadas con la hipoperfusión-reperfusión.

4. Rigidez de nuca: es muy característica pero puede no presentarse desde el inicio o estar ausente en los casos leves.

5. Náuseas y vómitos: en el contexto de hipertensión in-tracraneal.

6. Fondo de ojo: HSA, mancha de Roth (fig. 4). En algunas ocasiones pueden existir síntomas similares

leves que preceden al cuadro clínico en horas o días. Este “aviso” son las llamadas cefaleas o sangrados centinela, cuya presencia se asocia con un peor pronóstico porque constitu-yen un resangrado en el momento del diagnóstico14.

Las escalas de Hunt y Hess (tabla 2) y de la World Fede-ration of Neurosurgical Societies (tabla 3) permiten cuantificar

la gravedad en función de la situación clínica y tienen valor pronóstico. Como veremos en el apartado de tratamiento, dichas escalas también nos pueden orientar para el manejo de los pacientes más estables dentro de las unidades de ictus, como parte de un equipo multidisciplinar integrado en centros terciarios especializados con experiencia en esta pa-tología y dotados de Unidad de Cuidados Intensivos, neuro-cirugía, neurorradiología diagnóstica e intervencionista y neurología de guardia 24 horas15.

La escala Fisher (tabla 4) se basa en criterios de imagen en función de la extensión del sangrado y se correlaciona de forma directa con un peor pronóstico y la aparición de va-soespasmo cuanto mayor es el grado.

Diagnóstico

El diagnóstico es el principal reto de este tipo de ictus. Algu-nos estudios cifran los errores iniciales en el diagnóstico de esta patología hasta en el 30% de los casos, y se deben esen-cialmente a no solicitar una prueba de imagen cerebral, ha-bitualmente una TC cerebral, por interpretar la cefalea como “benigna”16.

En la figura 5 se expone el algoritmo del manejo diag-nóstico de la sospecha de HSA aneurismática propuesto por la Sociedad Española de Neurología12.

Tras establecer una sospecha clínica al detectar los sínto-mas descritos previamente, se debe solicitar urgentemente una TC cerebral. La TC tiene una alta sensibilidad para la detección de la sangre extravasada en el espacio subaracnoi-deo. Si el resultado de la TC es normal pero la sospecha clínica es alta, podría tratarse de sangrados de escasa cuantía que han sido lavados por la circulación del LCR. Debemos ampliar el estudio en estos casos con la realización de una punción lumbar (PL). El LCR contendrá gran número de hematíes, lo que le da un aspecto hemorrágico (“en agua de lavar carne”) que no aclara con la extracción de tres tubos sucesivos o bien demostrará la presencia característica de xantocromía como producto de la degradación de los hema-tíes en el espacio subaracnoideo. Podemos detectar xanto-cromía a partir de las primeras 6-12 horas, alcanza su máxi-

Fig. 4. Imagen de fondo de ojo: hemorragia subhialoidea, mancha de Roth.

TABLA 2Escala de Hunt y Hess

Grado I Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve

Grado II Cefalea de moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales

Grado III Obnubilación, confusión, leve déficit motor

Grado IV Estupor, hemiparesia de moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos

Grado V Coma, rigidez de descerebración

TABLA 4Escala de Fischer de hemorragia subaracnoidea

Grado I No sangre cisternal

Grado II Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales

Grado III Coágulo grueso cisternal >1 mm en cisternas verticales

Grado IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, ± sangrado difuso

TABLA 3Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS)

Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor

I 15 puntos No

II 13-14 puntos No

III 13-14 puntos Sí

IV 12-7 puntos Puede o no tener

V 7-3 puntos Puede o no tener

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mo a las 48 horas y puede durar hasta 3-4 semanas desde el inicio del cuadro17. La PL también resulta una herramienta fundamental para realizar un diagnóstico diferencial con pa-tologías con una presentación clínica semejante. Los princi-pales diagnósticos diferenciales de la HSA aneurismática son: infarto hipofisario, trombosis venosa cerebral, encefalo-patía hipertensiva, hipotensión de LCR, disección arterial intracraneal y vasoespasmo cerebral difuso.

Si la TC cerebral es compatible con HSA debemos ampliar el estudio vascular con contraste (angio-TC) para identificar el posible aneurisma y valorar el tratamiento qui-rúrgico o endovascular preferente como se expondrá más adelante.

La angio-TC y la angio-resonancia magnética (angio-RM) presentan una alta sensibilidad y especificidad para identificar aneurismas mayores de 5 mm de tamaño18,19. La arteriografía convencional de 4 vasos con sustracción digital es una técnica invasiva pero sigue representando el “patrón oro” para el diagnóstico de la HSA. Es recomendable su rea-lización en todos los casos si no demora el acceso al trata-miento y, especialmente, en los casos donde los estudios por TC o RM son negativos o no concluyentes. Si hay sospecha de aneurisma y este no se identifica en un primer estudio se debe repetir la arteriografía en un plazo no inferior a 2 sema-nas20. Pasado ese periodo, se asume que aumenta la probabi-lidad de detectar un aneurisma trombosado que permanecía oculto en los estudios angiográficos iniciales. Los estudios del parénquima cerebral mediante RM y el desarrollo de se-cuencias específicas de susceptibilidad magnética son una

herramienta fundamental para la correcta valoración etioló-gica de causas no aneurismáticas del sangrado.

El estudio neurosonológico mediante doppler transcra-neal es un método no invasivo muy útil para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. Veremos en el apartado co-rrespondiente sus limitaciones y la necesidad de ampliar el estudio angiográfico en determinados casos con técnicas de imagen avanzada multiparámetro, como TC-perfusión y RM difusión/perfusión.

Tratamiento

Los objetivos fundamentales para el manejo de la HSA aneu-rismática son dos:

1. Estabilizar la situación clínica del paciente para permi-tirle llegar en la mejor situación posible al tratamiento qui-rúrgico o endovascular.

2. Preservar la función cerebral mediante el reconoci-miento precoz, prevención y tratamiento de las complicacio-nes que pudieran presentarse.

Ante la sospecha de HSA se debe derivar inmediatamen-te al paciente a centros especializados para el manejo y trata-miento de esta patología, preferiblemente centros con expe-riencia y que atiendan un volumen elevado de pacientes al año21. Hospitales terciarios dotados de Unidad de Cuidados Intensivos, neurocirugía, neurorradiología diagnóstica e in-tervencionista y neurología. En los pacientes con buena si-tuación clínica, definida como los grados I y II de la escala de

No

Tratamientoendovascular

Continuar estudio de otras causas de HSA

Continuar estudio de otras causas de cefalea aguda

Repetir en 1-3 semanas

Aneurisma

¿Embolizable?

Positiva NegativaArteriografía(angio-TC, angio-RM)

¿Cirugía urgente?

Aneurisma No aneurismani otra causa obvia

Angio-TC Otra patología

Punción lumbar

Diagnóstico

HSA No HSA

TC

Sospecha de HSA

Sí

Sí

Sí

Cirugía

Sí

No

No

No

No

Fig. 5. Algoritmo del manejo diagnóstico de la sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática de la Sociedad Española de Neurología. HSA: hemorragia subaracnoidea; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computadorizada. Tomada de Vivancos J, et al12.

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Hunt y Hess, con una puntuación en la Escala de Glasgow de 13 o superior que se mantienen estables, se puede plantear el manejo en unidades de semicríticos como las unidades de ictus formando parte de un equipo multidisciplinar colabo-rativo integrado en dichos centros terciarios15.

Existen unas medidas generales orientadas al control del paciente crítico que intentarán evitar la aparición de compli-caciones como el resangrado: reposo en cama con una incli-nación de 30º, habitación tranquila, monitorización de cons-tantes, dieta absoluta, antieméticos, fluidoterapia, analgesia (paracetamol, metamizol, opioides), laxantes y protección gástrica. La profilaxis de la trombosis venosa se debe indivi-dualizar priorizando las medidas mecánicas al uso de hepari-nas de bajo peso molecular, hasta asegurar la exclusión del aneurisma. El tratamiento anticonvulsivo solo se indica en los pacientes que han presentado crisis, no se recomienda su uso generalizado de forma preventiva.

Resangrado

Es la principal causa de mortalidad. El riesgo de sangrado es especialmente alto en las primeras horas de evolución. Las guías de tratamiento establecen un límite máximo aceptable de 72 horas para asegurar la exclusión del aneurisma de la circulación. Cuanto antes se realice menor riesgo correrá el paciente y el manejo del resto de complicaciones se realizará con mayor seguridad.

Tratamiento médico

Control de la presión arterialA las medidas generales debemos añadir el control de la ten-sión arterial sistólica por debajo de 180 mm Hg para reducir el riesgo de resangrado. Este objetivo se debería alcanzar con reposo en cama, analgesia y el uso de nimodipino en dosis plenas. Si se precisa tratamiento se recomienda como primera opción el uso de betabloqueantes como labetalol. También se pueden utilizar otros vasodilatadores como nicardipino. No se recomienda el uso de nitroprusiato sódico porque puede em-peorar la hipertensión intracraneal. Es de especial importancia evitar los cambios bruscos de tensión arterial y vigilar la co-rrecta perfusión cerebral. Se debe asegurar una tensión arterial media superior a 90 mmHg. La hipotensión podría favorecer las complicaciones de tipo isquémico y promover los mecanis-mos subyacentes al daño cerebral diferido, especialmente ante la presencia de hipertensión intracraneal21.

Uso de antifibrinolíticos en fase ultraprecozEl uso de antifibrinolíticos se ha relacionado clásicamente con una alta tasa de efectos adversos de tipo isquémico. Re-cientes estudios han demostrado la utilidad del ácido tra-nexámico y ácido épsilon-aminocaproico en una fase ultra-precoz hasta lograr la exclusión del aneurisma nunca superior a 72 horas y acompañado de medidas de prevención de hipo-volemia y vasoespasmo para evitar las complicaciones isqué-micas22.

Exclusión del aneurisma de la circulación

Se puede realizar mediante tratamiento endovascular o qui-rúrgico.

Tratamiento endovascular Consiste en la embolización de la lesión mediante el de-pósito de espirales de platino, denominados coils, en el seno del aneurisma, a través de un catéter introducido por la arteria femoral. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1991 por Guglielmi quien publicó los primeros 39 casos de pacientes con aneurismas saculares tratados con el uso de dispositivos de platino desprendibles electrolíti-camente23.

Los coils forman un ovillo que trombosa la lesión y la ex-cluye de la circulación (fig. 6). Esta técnica endovascular se ha desarrollado en los últimos años para lograr embolizar lesio-nes más complejas, ayudándose de la liberación de stents per-manentes o extraíbles para facilitar la colocación de los coils. También se han desarrollado técnicas basadas exclusivamente en stents especiales de mayor densidad de malla, dotados de una malla muy fina, los denominados stents derivadores o di-versores de flujo24,25. Estos dispositivos están suponiendo un gran avance y una opción real para el tratamiento de aneuris-mas gigantes o en localizaciones complejas que previamente no tenían otra opción terapéutica.

Tratamiento quirúrgico Se basa en la craniectomía y colocación de un clip metálico que oblitera el cuello del aneurisma, es el denominado clipa-je. Las primeras intervenciones se realizaron en 1936 y ha sido el tratamiento de elección hasta la aparición de las téc-nicas endovasculares. En la actualidad, el tratamiento quirúr-gico también ha experimentado grandes avances con la in-troducción de la microcirugía y sigue siendo imprescindible en determinadas lesiones cuya anatomía impide la técnica endovascular como, por ejemplo, cuando la lesión aneuris-mática comprende la división de vasos arteriales. También es el tratamiento de elección cuando se presenta una lesión con abundante sangrado y compromiso del parénquima cerebral que requiera la realización de una craniectomía.

Actualmente se considera de primera elección la terapia endovascular. El estudio ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) del año 2002 sobre 2.143 pacientes con aneurismas rotos demostró que el riesgo relativo y absoluto de dependencia o muerte era menor en el grupo de trata-miento endovascular26. En caso de que técnicamente no sea posible la embolización, se puede optar por el clipaje del aneurisma o las terapias combinadas.

Hidrocefalia

Como comentamos previamente, puede instaurarse en las primeras horas o desarrollarse a lo largo de 2-4 semanas de evolución como consecuencia del bloqueo de las vías circu-latorias de LCR. En función de la repercusión clínica y la reversibilidad del cuadro se optará por la observación, el dre-

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naje de los ventrículos mediante ventriculostomía temporal o la realización de una derivación permanente ventrículo-peritoneal.

Vasoespasmo

Requerirá unas medidas de seguimiento específicas como la monitorización por doppler transcraneal y un tratamiento exclusivo como la administración de nimodipino con carác-ter preventivo o tratamientos invasivos en los casos sintomá-ticos más graves.

Esta complicación se instaura de forma característica en-tre el día 4° y 12°. Es el principal generador de morbilidad. La etiopatogenia de este fenómeno tan característico conti-núa siendo desconocida. La presencia de vasoespasmo radio-lógico se estima en hasta el 60-70% de los casos, pero solo el 30% de estos generan isquemia cerebral diferida. Por otro lado, se documentan pacientes con signos de isquemia cere-bral diferida sin evidencia de vasoespasmo radiológico. Existe una correlación con el volumen de sangre y localización en cisternas de la base, fisuras cerebrales y/o intraventricular con la presencia de vasoespasmo que se puede cuantificar median-te la escala de Fisher. Este hecho apunta a la sangre como uno de los mecanismos de acción, pero la sorpresa llega cuando los tratamientos quirúrgicos con cirugía abierta que, además

de clipar el aneurisma pueden lavar los restos hemáticos de la zona, pre-sentan las mismas tasas de vasoes-pasmo que los procedimientos de embolización endovascular.

El tratamiento médico que ha lo-grado mejores resultados es nimodipino, un calcioantagonista con efecto va-sodilatador. De nuevo, en este apar-tado surge la sorpresa con el desa-rrollo de mejores vasodilatadores como nicardipino o clazosetan que, sin embargo, no lograban mejores resultados, mientras que otros fár-macos no relacionados con la vaso-rreactividad, como las estatinas, sí que lograban mejorías clínicas y ra-diológicas.

Se han propuesto multitud de mecanismos moleculares para expli-car este fenómeno. Diversos autores como Cahill y Zhang27 empezaron a plantear en 2009 una nueva direc-ción en la comprensión de este fe-nómeno. Autores como Gao Cheng28 comienzan, a finales de la década, a acuñar el término de “daño cerebral temprano” para ex-plicar todo el fenómeno en su con-junto: “En resumen, parece que el vasoespasmo y el daño cerebral temprano son la combinación de al-teraciones en la fisiología cerebral que conducen a la isquemia global,

rotura de la barrera hematoencefálica, edema cerebral y acti-vación de señales de apoptosis”.

Bajo esta hipótesis fisiopatológica nimodipino o las esta-tinas estarían ejerciendo un efecto como inhibidores de se-gundos mensajeros mediados por calcio que formarían parte de una cascada de respuestas celulares de apoptosis cuya ex-presión final desencadenaría el vasoespasmo. A su vez, la ins-tauración de vasoespasmo genera más isquemia que retroali-menta de forma positiva el proceso, haciéndolo en ocasiones incoercible.

El estudio neurosonológico mediante Doppler transcra-neal es el método no invasivo de elección para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. La limitación de esta técnica se debe a la ausencia de ventana ósea temporal en el 10% de los pacientes, la dependencia del operador y la dificultad para la valoración de territorios vasculares distales29. Si el estudio neurosonológico es insuficiente pero sospechamos la presen-cia de vasoespasmo y el paciente está empeorando debemos ampliar el estudio angiográfico mediante la realización de angio-TC, TC de perfusión, angio-RM, RM difusión/perfu-sión o arteriografía en función de la disponibilidad y grave-dad del caso.

Además de las medidas generales y el seguimiento neu-rosonológico cada 24-48 horas, disponemos de los trata-mientos específicos que enumeramos a continuación.

BA

C D

Fig. 6. A. Reconstrucción 3D de aneurisma de arteria carótida interna intracraneal a partir de una arteriografía diagnóstica con sustracción digital. B. Imágenes de arteriografía con sustracción digital durante la emboliza-ción con coils del aneurisma. C y D. Resultado final. (Todas las imágenes pertenecen al mismo paciente).

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Tratamientos preventivos

Nimodipino. Tras innumerables estudios sabemos que no corrige el vasoespasmo en muchos casos, pero mejora el pro-nóstico debido a su efecto neuroprotector en la unidad neu-rovascular. Se puede administrar por vía oral (60 mg/4 horas durante 21 días) o intravenoso. El uso intravenoso es contro-vertido por la necesidad de obtener una vía venosa central para su administración. Se reserva para casos graves con bajo nivel de conciencia donde la absorción oral pueda estar com-prometida.

Estatinas. Su mecanismo de acción forma parte de los po-tenciales efectos pleiotrópicos descritos para este grupo de medicamentos. Se han estudiado los efectos de pravastatina 40 mg y otras estatinas como simvastatina 40 mg, con buenos resultados en algunos estudios, pero las guías actuales están a la espera de evidencias más sólidas para poder recomendar su empleo generalizado30,31.

Magnesio. El sulfato de magnesio administrado por vía in-travenosa durante 10-14 días ha mostrado resultados simila-res a nimodipino. Su mecanismo de acción podría estar en relación con su efecto antagonista de los receptores de calcio y los receptores del N-metil-D-aspartato. Se debe vigilar la aparición de hipotensión e hipocalcemia. Se han realizado diversos ensayos con resultados neutros, por lo que se preci-sa de evidencias más sólidas para su recomendación32.

Otros tratamientos preventivos. Existen multitud de ensa-yos con diferentes estrategias preventivas, tanto farmacológi-cas como invasivas, pero sin suficiente evidencia científica por el momento.

Tratamientos del vasoespasmo establecidoSe debe asegurar la exclusión del aneurisma para realizar con seguridad estas medidas terapéuticas.

Tratamiento médico. Debemos asegurar la correcta perfu-sión cerebral, evitar la hipotensión y la hipovolemia median-te el uso de sueros salinos y vasopresores como dopamina y dobutamina. No se recomienda la clásica “triple H” (hiper-volemia, hipertensión y hemodilución) porque, en estudios controlados, no ha demostrado buenos resultados y se asocia con la aparición de efectos indeseables como sobrecarga car-diaca o edema pulmonar33.

Tratamiento endovascular. Si el vasoespasmo es resistente o el pa-ciente presenta alguna contraindi-cación para llevar a su límite el tra-tamiento médico, se recurre al tratamiento farmacológico intraar-terial con nimodipino o a la dilata-ción mecánica del vaso afectado mediante angioplastia con balón. El uso de papaverina intraarterial que se realizaba clásicamente se des-aconseja en la actualidad por la apa-

rición de efectos secundarios en forma de hipertensión intra-craneal. La dilatación mecánica es muy efectiva, pero debemos recordar que se asocia con un riesgo de complica-ciones de hasta un 5% (rotura, oclusión, hemorragia), por lo que se emplea como último escalón terapéutico. Es significa-tivo que el efecto de la dilatación mecánica del vaso es dura-dero, lo que podría estar en relación con los fenómenos de retroalimentación positiva descritos previamente.

Actitud ante el aneurisma no roto

El aneurisma no roto supone un reto para el clínico y una oportunidad para el paciente. Gracias a los avances en los estudios de imagen que se realizan de forma rutinaria, esta situación clínica es cada día más frecuente.

Se estima una prevalencia de entre el 1 y el 5% de aneu-rismas no rotos en la población adulta. El estudio de cribaje a toda la población no está justificado. Las guías de la Socie-dad Española de Neurología15 y la European Stroke Organiza-ton21 recomiendan la realización de angio-RM de cribado solo si se tienen 2 familiares de primer grado con HSA aneu-rismática. También está indicado el seguimiento con angio-RM cada 7 años en los pacientes con antecedente personal de HSA aneurismática.

El aneurisma no roto puede manifestarse en ocasiones como síntomas compresivos. Los síntomas prodrómicos sugieren la localización del aneurisma no roto que está cre-ciendo. Una parálisis del III par craneal, sobre todo cuando se acompaña de dilatación pupilar, pérdida del reflejo lu-minoso ipsilateral (pero conservado el contralateral) y do-lor focal por encima o detrás del globo ocular, sugieren la presencia de un aneurisma en la arteria comunicante pos-terior. La parálisis del VI par craneal puede indicar la exis-tencia de hipertensión intracraneal, pero también la pre-sencia de un aneurisma en el seno cavernoso. Defectos del campo visual sugieren un aneurisma de la arteria comuni-cante anterior.

El estudio más relevante respecto al riesgo de rotura es el “International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms” (ISUIA)34, en él se estudió de forma prospectiva a 1.692 pa-cientes con aneurisma intracraneal no roto que recibieron tratamiento conservador. Los pacientes fueron seguidos du-rante una media de 4,1 años. La tasa global de rotura duran-te el periodo de seguimiento fue del 3%. Los factores que se identificaron con un mayor riesgo de rotura fueron la exis-

TABLA 5Estudio ISUIA: tasa acumulada a 5 años de rotura de aneurisma intracraneal no rota (AINR) en función del tamaño y localización

< 7 mm 7-12 mm 13-24 mm ≥ 25 mm

Sin historia previa de HSA

Historia previa de HSA

Arteria carótida intracavernosa 0 0 0 3,0% 6,4%

Arteria comunicante anterior o cerebral anterior, arteria cerebral media, arteria carótida interna (excepto segmento intracavernoso)

0 1,5% 2,6% 14,5% 40%

Vertebrobasilar, arteria cerebral posterior, arteria comunicante posterior

2,5% 3,4% 14,5% 18,4% 50%

HSA: hemorragia subaracnoidea.Adaptada de ISUIA Investigators34.

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tencia de una historia previa de HSA, el tamaño del aneuris-ma y su localización. El riesgo de rotura del aneurisma se incrementa si tiene un tamaño mayor de 7 mm y especial-mente si se sitúa en la circulación posterior o presenta una morfología lobulada (tabla 5).

Debemos sopesar la esperanza de vida, los antecedentes personales del paciente y las particularidades anatómicas del aneurisma para valorar el beneficio de una intervención pre-ventiva, es decir, contraponer el riesgo de rotura con las tasas de morbilidad de cada centro para la realización de trata-mientos reparadores bien sea mediante embolización endo-vascular o neurocirugía.

Podemos resumir las recomendaciones de las guías na-cionales e internacionales12,21,35 con el siguiente esquema.

Aneurisma no roto: 1. Mayor de 7 mm. Se recomienda exclusión del aneuris-

ma debido a la asociación con un alto riesgo de rotura, espe-cialmente si es mayor de 12 mm o cumple los condicionantes de alto riesgo que se describen a continuación. No se reco-mienda la exclusión del aneurisma cuando el riesgo del pro-cedimiento supere el riesgo acumulado de rotura para la es-peranza de vida del paciente, como por ejemplo en pacientes de edad muy avanzada, pluripatológicos o con alto riesgo quirúrgico.

2. Menor de 7 mm. Tratamiento conservador excepto si se cumplen los siguientes condicionantes de alto riesgo: pa-cientes jóvenes (menores de 45 años), con historia familiar o personal de HSA, morfología del aneurisma lobulada o loca-lizado en circulación posterior, intradural o intracavernoso.

Si se opta por el tratamiento conservador, es de vital im-portancia hacer hincapié en los principales factores de riesgo modificables para evitar la rotura del aneurisma que son: el tratamiento de la hipertensión arterial y la abstinencia del tabaco35.

En las recientes recomendaciones de la European Stroke Organization21 de 2014 se enfatiza la valoración individual especializada por centros con experiencia dotados de un equipo multidisciplinar de neurorradiólogos diagnósticos, intervencionistas, neurocirujanos y neurólogos que obtengan un consenso sobre la mejor estrategia personalizada para cada caso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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Hemorragia subaracnoidea