HEMORRAGIA UTERINA DEL PRIMER TRIMESTRE

DR. IVAN PINTO TIPISMANAGINECOLOGO OBSTETRA

PROFESOR PRINCIPAL UNPRG2011

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ABORTO

• Es la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de embarazo ó 140 días de la última menstruación y cuando el producto pesa menos de 500 mg., independientemente de si la interrupción ocurrió espontánea o artificialmente o si el feto es viable o no.

FETOS INMADUROS: Son aquellos que nacen con pesos de 500 – 999 gm. Con edades entre 20 y 27 semanas, o con ambos criterios.

Los abortos pueden ser espontáneos o inducidos.

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GESTACION 12 SEMANAS

CABEZA CARA

MANOS COLUMNA

FEMUR C.ABDOMINAL 4

ETIOLOGIA

MATERNAS

GENERALES

LOCALES

EXTRINSECAS

PATERNAS5

ETIOLOGIA DEL ABORTOETIOLOGIA DEL ABORTO

ANOMALIA UTERINA 30%

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CLASIFICACION DEL ABORTO

ETIOLOGIA - Espontáneos. Sin intervención de mano ajena - Provocados. Inducido, intencionado por mano ajena EDAD GESTACIONAL - Ovular. SG 35 mm, sin embrión,o embrión inactivo - Embrionario. - Fetal. RECURRENCIA - Recurrente. - Habitual.• .

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ABORTO ESPONTANEO

• Es la terminación del embarazo antes de la semana 20 ó 140 días de gestación, con un peso menor de 500gm. Sin causa e intensión ajena que lo haya ocasionado

• Relacionándosele, más bien a una forma de selección natural.Generalmente la muerte fetal precede a un aborto espontáneo. Y puede ocurrir semanas antes en la pérdidas tempranas..

ABORTO PROVOCADO O INDUCIDO Intencionado, provocado por mano ajena en forma

directo sea instrumentado o no instrumentado

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Saco Gestacional Irregular

Saco gestacional anormal. Se observa un saco gestacional de gran tamaño, irregular y vacío, acompañado de un trofoblasto también irregular en un plano coronal.

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¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética?

Muerte fetal temprana Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mmo más en su diámetro mayorque no tiene embrión visiblea ecografía transvaginal

ABORTO TEMPRANOOVULAR EMBRIONARIO

65% -

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Mecanismo- Anomalía Primeras mitosis blastoméricas: => ocasiona MOSAICO

-Alteración de la meiosis-Superfecundación por dos espermios-División cromosómica sin división de citoplasma

Debido a:

-Trisomías autosómicas ( 21 y 22) 47 c-Triploidias (69 cromosomas) (2e+1o) (2o+1e)-Monosomia del cromosoma X 45 cromosomas -Tetraploidias del cromosoma X-Alteraciones estructurales : traslocaciones ,inversiones,etc...

FACTORES ETIOLOGICOS:

CAUSAS OVULARES:Ocasionan el 65% de los abortos espontáneos tempranos

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PD Mola parcial en saco gestacional de 9 semanas

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FACTORES CONDICIONANTES

EDAD DE LOS PADRES.ENVEJECIMIENTO DE LOS GAMETOS.

ASINCRONISMO DE LA FECUNDACION.GAMETOS ANORMALES

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• MALFORMACIONES EMBRIONARIAS Y FETALES:

De diversa índole sin aparente alteración cromosómica, “se debe determinar el cariotipo de los padres”.

ANORMALIDADES DE LA PLACENTA:

Del tipo de la endarteritis, sin relación con patología materna , grandes infartos…,

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Onfalocele Trisomia

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ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS

Cigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto.Efecto tóxico de los hidrocarburos, el CO. Efecto tóxico directo

la nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo

Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El dañoes mayor mientras más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones

de riñón, cerebro y corazón

Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabellón), tiene unriesgo relativo de aborto de 2.5

CAUSAS EXTRINSECAS:

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• FACTORES ENDOCRINOS:

Insuficiencia del cuerpo luteo ocasiona deficiencia de P4. “Estimula la transformación secretora del endometrio, prepara el nido y mantiene las primeras etapas del embarazo luego de 36 hs después del pico de LH”.

“La caída de P4 produce el aborto, la administración de P4 evita el aborto”.La diabetes mellitus también produce abortos.La melatonina se le atribuye acciones protectoras del embarazo, disminuye la contractibilidad uterina, rechazo inmunológico del embarazo.

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Causas endocrinas de aborto

Insuficiencia cuerpo luteo

Insuficiencia tiroídea

Diabetes Mellitus

Hiperandrogenismo

Ovario poliquístico

-Aborto temprano 8-12 sem.-Aborto recurrente-Progesterona < 15 ng/ml

-Ocasional, se expresa a veces como parto de pre-término

-Ocasional, sólo diabéticas muy descompensadas

-Se produce a través de insuficiencia del cuerpo lúteo

-El aumento excesivo del LH altera el cuerpo lúteo 18

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOSSe produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos fetales:

Anticoagulante lúpico Anticuerpos anticardiolpìnas

• Tienen estructura semejante a la IgG e Igm• Dan serología falsamente positiva para sífilis• Producen fenómenos trombóticos por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregación - Inhibir la prostaciclina sintetasa

Mortalidad fetal del 90% si no se trata

-Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semanas--Hay antecedentes de fenómenos trombóticos maternos- Si llega a término producen RCIU o pre-eclampsia- Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios

Tratamiento: Aspirina o Heparina 19

Placentación anormal

Es una alteración de la transformación de las arteriasespirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentansu diámetro, por lo tanto se altera el riego placentario

Aborto fetal temprano

Parto de pre-término

RCIU-Preeclampsia

Desconocida

- Biopsia de placenta- Se sospecha en fetos con- RCIU severos y cariotipo normal

CONSECUENCIAS

CAUSA

DIAGNOSTICO20

ANOMALIAS ANATOMICAS

Sinequias: 66% post aborto22% post parto

Incompetencia cervical

Implantación en zonas mal irrigadas

- Histeroscopía- Histerosalpingografía- Hidrohisterosonografía- Laparoscopìa

ADQUIRIDAS

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO

Malformación de conductosde Müller (congénitas)

Incompetencia cervicalCONGENITAS

Resección histeroscópica-MetroplastíasTRATAMIENTO 21

•:Anormalidades que alteren

o reduzcan la cavidad uterina:

Utero septado, tabicado.- Utero bicorne hipoplásico: ocasionan

abortos, partos prematuros, fetos desnutridos.

- Miomas submucosos, intramurales ocasionan abortos, prematuridad, infertilidad.

ANORMALIDADES DEL APARATO REPRODUCTOR:

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• ANORMALIDADES DEL ENDOMETRIO :

Ocasionan alteraciones en la nidación, pueden reflejar deficiencias hormonales.La endometritis crónica especifica con fibrosis perivascular, síndrome de Asherman, cicatrices de cirugía previa: mioméctomias, cesareas o metroplastias.

• ENFERMEDAD GENERAL DE LA MADRE :

Dependiendo de la aparición y la gravedad, suelen ocasionar abortos tardíos.

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POLIPOSIS ENDOMETRIAL

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Mioma submucoso

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MIOMA SUBMUCOSO

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LA INCOMPETENCIA CERVICAL:

Llamada incontinencia o dehiscencia. Características:

• Dilatación cervical indolora, sin pérdida sanguínea• Ruptura de las bolsas y expulsión del producto, • La primera vez ocurre después de las 16

semanas, las siguientes pérdidas serán más tempranas.

Es raro en primigrávidas. existe el antecedente de traumatismo cervical, como dilatación histeroscópica, exposición a dietilestilbestrol.

Tratamiento: traquelorrafía, cerclaje en gestación.

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Incompetencia cervical

- Aborto silencioso en primer trimestre- Membranas prominente, reloj de arena- Flujo vaginal aumentado- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

DIAGNOSTICO

- Congénita- Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello

ETIOLOGIA

- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente

TRATAMIENTO

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CAMBIOS CERVICALES

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INCOMPETENCIA CERVICAL

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Cono

Membranas en reloj de arena

Incompetencia cervical

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Cerclaje

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- Vía de diseminación ascendente, desde la vagina- La favorece la incompetencia cervical- Ocurre generalmente después de las 14 semanas

FLORA

-Bacterias aeróbicas y anaeróbicas- Virus del Herpes, Rubeola

- Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Ureaplasma

MANIFESTACIONES

-Fiebre-Contracciones uterinas

- Rotura ovular, flujo vaginal purulento

FACTORES INFECCIOSOS

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• LAS INFECCIONES AGUDAS:

La infección de vías urinarias, sifilis, tifoifea, brucellosis, toxoplasmosis, etc. Pueden afectar la vitalidad del feto, por las toxinas o la hipertemia.

• INFECCIONES CRONICAS:Tuberculosis, carcinomatosis.Anemia, desnutrición.Lupus eritematoso diseminado.Factores inmunológicos.Enfermedades cardiovascular e hipertensiva.Nefropatías, factores tóxicos por sustancias quimicas o radiaciones.

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CATEGORIA CLINICA DEL ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO SEPTICO

ABORTO EN CURSO

ABORTO CONSUMADO

ABORTO FRUSTRO

INMINENTE

INEVITABLE

COMPLETO

INCOMPLETO

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El examen clínico ginecológico puede mostrar sangrado vaginal, puede haber pequeños cambios en el cervix, pero los orificios cervicales están cerrados.Debe descartarse otras entidades que cursan con sangrado : embarazo extrauterino, mola hidatiforme.Se debe confirmar la vitalidad del feto para poder dar el tratamiento, mediante:

* La ecografía transvaginal.

* Estudio de gonadotropina coriónica.

AMENAZA DE ABORTO

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Desprendimiento ovular

-Sangrado en general silencioso, - moderado-Embrión vivo, con despegamiento -de membranas opuesto a la placenta-Regresión espontánea y buen pronóstico si no es masivo

Sangrado entre amnios y corion o entre

corion y decidua

-Causa desconocida-Cede en general con reposo, -sin secuelas-Seguimiento ecográfico 37

Muerte Intrauterina

18 mm

Muerte intrauterina del embrión o gestación anembrionaria con ecografía transvaginal. Saco gestacional > de 8 mm. sin saco vitelino ó 16mm. sin embrión.

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Amenaza de aborto: Tratamiento

Tratamiento :• Hospitalización.• Prevenir los cambios hemodinámicos. Anemia.• Disminuir la irritabilidad uterina, con

antiprostaglandinicos, antiinflamatorios como la indometacina 100 a 200 mg/día.

• Sedacción y reposo con fenobarbital 100 mg.• Medicación hormonal tipo progesterona cuando

se demuestre que el feto esta vivo, tratar las condiciones asociadas.

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. • Sangrado en buena cantidad.• Presencia de contracciones uterinas.• Cambios en el cuello, como incorporación y

dilatación.• Las membranas están integras, se perciben partes

placentarias.

Presenta ruptura de membranas, presencia de material placentario y fetal en el canal cervical va camino a perderse la gestación.

• Paciente quejumbrosa.• Solicitan pruebas de sangre Hm, Hto, Grupo, etc.

ABORTO INMINENTE

ABORTO INEVITABLE

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: Se presenta cuando se ha expulsado parte del producto de la concepción a través de un cuello dilatado. Presenta varios estadios evolutivos

Cuando ocurre la expulsión completa del feto y

placenta antes de la semana 10 de embarazo. Se debe confirmar por ecografía que no queden

restos que ocasionen sangrado genital

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO COMPLETO

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Manejo medicoMedidas generales Conectar vía venosa: reposición de líquidos Confirmar diagnóstico: examen con especulo y tacto

vaginal Determinar si se trata de:

– Aborto no complicado– Aborto complicado

• Séptico * Shock hemorrágico• Compromiso de órganos * Otros

Si se trata de aborto no complicado: grupo sanguíneo, Rh, hemograma perfil de coagulación y se procede a la evacuación

Si la paciente es RH negativo administrar inmunoglobulina anti RH.

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Manejo medico

Medidas específicas ( aborto complicado):Análisis complementarios: gram, prueba

cruzada, cultivos, perfil hepático etcTransfusión sanguíneaControl de diuresis y PVCAntibióticos

Determinar si complicación amerita evacuación uterina ó laparatomía

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Evacuación uterina

Legrado uterino

Aspiración eléctrica Aspiración manual endouterina (AMEU)

LEGRADO UTERINO REQUIERE Hospitalización y Sala de operacionesAnestesiologo y Anestésicos y analgesicosEquipo de legrado uterino

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ABORTO FRUSTRO Llamado también aborto fallido,aborto retenido, aborto diferido, aborto incarcerado. (y durante un período de 2 meses de haber

ocurrido la muerte embrionaria o fetal).

signos ecográficos

Retención de los productos de concepción dentro del útero antes de la 20sem de gestación

Sintomas: Se sospecha cuando los signos de gestación comienzan a desaparecer: nauseas, disminución del tamaño uterino, ausencia de latidos fetales. 45

TRATAMIENTO

Cuando el aborto es retenido por buen tiempo puede ocasionar discrasias sanguíneas por lo que debe ser evacuado con prontitud.

El tratamiento es el legrado uterino. Se puede emplear prostaglandinas en óvulos, o el misoprostol (Citotec) 2 v. vaginal y 1 c/8 hs. V.O.

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ABORTO RECURRENTESe le conoce como aborto a repetición enfermedad abortiva, aborto habitual.Consiste en la ocurrencia de 2 ó más abortos espontáneos consecutivos (3 aborto habitual).5% de todos los abortos espontáneos, 0, 3, -0,8% de todos los embarazos.

La etiología: 1. Células germinales anormales. 2. Medio materno defectuoso.3. Factores Inmunológicos.4. Otros (Infecciosas psicógenas..)

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Probabilidad de recurrencia del aborto según número de abortos previos.

Abortos previos

15%

19%

35%

47%

0

1

2

3

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1.-CELULAS GERMINALES:

Por defectos del huevo, óvulo o espermatozoide anormales. 2/3 de los casos de A. Recurrente es por alteraciones genéticas.

2.-MEDIOS MATERNO DEFECTUOSO:

En este grupo considerar defectos morfológicos uterinos endocrinos, nutricionales.

Endometriosis incompatibilidad grupo sanguíneo.

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3.-DEFECTOS MORFOLOGICOS MATERNOS:

Una de cada cinco mujeres con anormalidades uterinas tendrá problemas reproductivos.

Trastornos de fusión útero bicorne, útero doble, didelfo (4 – 30% incidencia)

Hipoplasia Uterina Infertilidad.

Tumores como los leiomiomas, submucosos, intramurales.

Las sinequias uterinas, Asherman.50

• 4.- Causa Endocrinológica: Hipotiroidismo Insuficiencia del cuerpo luteo• 5.-Factor Nutricional Desnutrición, Ayunos prolongados.• 6.-Incompatibilidad de grupos sanguineos: Asociados a problemas de grupo ABO• 7.- Endometriosis: 22.al 63% se asocia abortos

espontáneos por disfunción del cuerpo luteo,< P4, alt. Inmunológica.

• 8.- Factores inmunitarios, algunas mujeres presentan enfermedad auto-inmunitaria comprobada por la presencia de anticuerpo antinuclear o la demostración de compuesto Ag:Ac.

• 9.-INFECCIONES

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TTO. ABORTO RECURRENTE

La etiología: 1. Células germinales anormales. conducta: CARIOTIPO- CONSEJERIA –

OVODONACION - ADOPCION 1. Medio materno defectuoso. HSG. LAPAROSCOPIA-

HISTEROSCOPIA- CIRUGIA RECONSTRUCTIVA – ADOPCION

2. Factores Inmunológicos. ESTUDIO DE FACTORES POR DESCARTE – ASPIRINA – CORTICOIDES- HEPARINA

3. Otros (Infecciosas psicógenas..) TTTO PSICOLOGICO –PSICOTERAPIA – IDENTIFICACION DE INFECCION –TTO ESPECIFICO

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