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Hemorragia Post Parto Novedades en el uso Racional de
Hemoderivados 11 de julio 2014
2da Reunión Cien<fica Dra Alicia V Vilaseca
DEFINICIÓN DE HPP Rath,Acta ObstetGynecol Scand 2011;90:421
• Tradicional:Sangrado postparto >a 500ml parto vaginal o>1000 ml en luego de césarea.
• Austria 2008 500 – 1000ml.Signos de hipovolemia
• RCOG 2009 sangrado de 500-‐1000ml sin signos de shock.HPP severa > de 1000 ml
Epidemiologia • 3,7 casos por 1000 nacimientos en UK
• 150.000 muertes maternas anuales
• 6ta causa de mortalidad materna • 1 caso cada 4 min alrededor del mundo
• Factores de riesgo en aumento
Kahn Lancet 2006
150.000 VIDAS PERDIDAS
HPP = SHOCK HIPOVOLÉMICO • Dos grandes transtornos: • Hipoxia celular. • Alteración del funcionamiento metabólico de las células
Hora Dorada (Golden Hour)
• Concepto introducido por Dr Adam Cowley pionero en la atención de pacientes traumafzados.
• Según este concepto los pacientes se pueden salvar cuando reciben la atención adecuada dentro de la primera hora de la lesión.
TAN POCO Y TAN TARDE!!! Problemas mayores en el diagnósfco de HPP ERROR O DEMORA EN EL
DIAGNÓSTICO
FALLAS TERAPÉUTICAS
FALLAS DE ORGANIZACIÓN
• Falta de consenso en definir HPP • Subesfmación de la pérdida en velocidad y canfdad. • Falta de protocolos locales • Falta de educación y entrenamiento del equipo de salud en el manejo de HPP • Inadecuada uflización de ocitósicos o no disponibilidad • Demora en trasfusión de sangre /concentrado de factores (o no disponibilidad) • Imposibilidad de monitorear o no guiarse con el monitoreo
• Falta de una cabeza responsable –decisiones equivocadas .Falta de comunicación ,coordinación y cooperación interdiciplinaria
PASOS A SEGUIR
• Comenzar código rojo... • Cuando parto vaginal y sangrado >500ml o sangrado > a 1000ml
• Si estabilidad macrohemodinámica(TA,diuresis,Pulso,estado de conciencia ,perfusión)
• Se informa al anestesista y obstetra • Comenzar uterotónicos • Considerar las 4 T
Disparadores de HPP LAS 4T
TONO Atonia Uterina
TEJIDO Tejido placentario
TRAUMA Lesion de tejidos en e periparto
TROMBINA Aumento de la generación de trombina Hiperfibrinolisis-‐Defibrinación
La atonia uterina representa >75% HPP
PASO 1 • Dentro de los primeros 30 min • Monitoreo de las pérdidas • Advertencia NO MINIMIZAR • Colocar 2 vias periféricas • Sonda Vesical monitorear diuresis • Comenzar cristaloides atemperados • Avisar a Medicina Transfusional • Mantener a la paciente eutérmica • Invesfgar las 4 T • Comenzar uterotónicos ej Ocitocina EV • Si sangrado persiste:
Paso 2 a 60min del diagnósfco
• Con estabilidad Macrohemodinámica • Anestesista y obstetra presentes • Considerar más uterotónicos • Eventual traslado a centro de mayor complejidad
• Descarte ruptura uterina ,palpación y ultrasonido excluya restos placentarios.
• Considere el curetaje
Paso 2 confnuación
• Tenga Glóbulos en sala de partos plasma y plaquetas
• Administre uterotónicos ej sulpostron. • 2gr de ÁCIDO TRANEXÁMICO si el sangrado no disminuye
• A confnuación con un sangrado entre 1000 y 1500 ml administre 2 a 4gr de Fibrinógeno Humano EV y recien considere PFC Y GS
Hemostasia Periparto simplificada Bell J.Obstet Anesth 2010 19:218
Kaczynski Eu J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 105;:15 Kabayashi Sem Thromb Haemost 2003 ;29:645
...........la naturaleza prepara un estado procoagulante para el
parto: ▪ Reactantes de fase aguda (Fibrinógeno y Facotr VIII) ▪ Miometrio/placenta = Factor Tisular /TPFI ▪ Descenso de ATIII ▪ Trombocitopenia .......... Al precio de aumentar el riesgo tromboembólico Chaiteur Thromb Haemost 2008 100;773
Fibrinolisis en Embarazo y HPP Uchikova Eu J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 119-‐185
“...la naturaleza.....al precio de >riesgoETV” • La fibrinolisis se acfva un 20% durante el embarazo.
• Y además aumenta un 30% en el parto • En HPP hiperfibrinolisis • La hiperfibrinolisis genera un coágulo sucepfble de ser rápidamente lisado
MODELO DE CEMENTO Y LADRILLOS
T. Lang -‐ Hämostaseologie 3a/2006
VALOR PREDICTIVO DEL FIBRINÓGENO La disminución del Fibrinógeno < a 2gr/dl es un predicor temprano de
evolución a hemorragia severa en el Post Parto Charbit B, Mandelbrot L, Samain E et al for the PPH Study Group (2007)
.J Thromb Haemost 5:266-‐273
El Ácido Tranexámico es úfl en HPP Ferrer BMC Pregnancy and Chidbirth 2009:9-‐29
PanakioUs Expert Opinion Pharmacother 2011;:12 Mercier Current Opinion Anesthesiology 2010; 23-‐310
Manucci N EJ Medicine 1998
The WOMAN Trial (World Maternal AnJfibrinolyJc Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum
haemorrhage: an internaJonal randomised, double blind placebo controlled trial
Haleema Shakur1*, Diana Elbourne4, MeJn Gülmezoglu2, Zarko Alfirevic3, Carine Ronsmans5, Elizabeth Allen4 and Ian Roberts1
15000 MUJERES CON HPP Mulfcéntrico doble ciego 1g EV de ácido Tranexámico Resultados a 42 días
HEMORRAGIA PERIPARTO
Paso 2 confnuación
• Tenga Glóbulos en sala de partos plasma y plaquetas
• Administre uterotónicos ej sulpostron. • 2gr de ÁCIDO TRANEXÁMICO si el sangrado no disminuye
• A confnuación con un sangrado entre 1000 y 1500 ml administre 2 a 4gr de Fibrinógeno Humano EV y recien considere PFC Y GS
Protocolo de Transfusión Masiva
La mortalidad disminuye con la introducción del protocolo de TM de un 49% a 19%
El beneficio obtenido se debe a la velocidad de respuesta o a las proporciones de hemoderivados 1:1:1 ??????
El aumento en la velocidad de inicio de La terapúfca determina la sobrevida
Paso 3
• El sangrado confnua con shock hemorrágico • Ácido tranéxamico –FIBRINÓGENO • Fluidos • Control de Temp, Acidosis y Calcemia • Hipotensión permisiva • Presencia de Obstetra y anestesista • Cirugía de control del daño
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PASO 3
• Mantener hemoglobina >8-‐10gr/dl • Temp≥ 35°C • pH 7,2 • Plaquetas>50.0007mmc • TA >80mmHg • Calcemia >0,8mmol/l • Microhemodinamia
PASO 4
• Cirugia laparotomia exploradora, ligadura de vasos ,Histerectomia .
• En Paralelo se puede considerar en úlfma instanica el uso de Factor VIIa 90 ug/kg(corregir plaquetas acidosis fibrinógeno y fibrinolisis)
rFVIIa
No para profilaxis de HPP No para sangrado leve a moderado
Contraindicado en hiperfibrinolisis Contraindicado en hipofibrinogenemia
¡No se ufliza para ir más rápido si se esta corriendo en la dirección equivocada!
CONCLUSIONES Contar con protocolos de acción y :
1 Mantener controles de TEMP PH Y CALCEMIA Resucitación 2 Administración Temprana de ácido tranexámico 3 Mantener Niveles de Fibrinógeno por arriba de 2gr 2,5 gr/dl 4 Uflizar Protocolos de transfusión masiva previamente acordados
RECORDAR LA HORA DE ORO
• Recordar que la ventaja del uso de protocolos de Transfusión guiados y /o con reemplazo de parte del aporte por Concentrados permite un abordaje terapéufco rápido, con volúmenes de aporte mucho menores que disminuyen TRALI, FMO ,INMUNOSUPRESIÓN Y TODOS LOS EFECTOS DELETEREOS DE LA TARNSFUSIÓN MASIVA.
Muchas gracias por la atención
Factores de Riesgo • Edad Avanzada • Gran mulfparidad • Intervalo intergenesico corto • Historia de atonía uterina previa • Historia de varios legrado previos • Primiparidad • Obesidad • Macrosomia fetal • Embarazo Múlfple • Trabajo de parto prolongado • Hemorragia anteparto –anemia materna
CONCIENCIA EQUIPAMIENTO EQUIPO /TEAM WORK TRABAJO INTER Y MULTIDISCIPLINARIO PROTOCOLOS Y ALGORITMOS
REQUISITOS PARA EL MANEJO ADECUADO DE LA HPP
Hemorragia Post Parto Objefvo terapéuto Proteger a la madre + • Proteger al bebe + • Proteger el útero
• PROTEGER AL EQUIPO DE SALUDo
HPP=SHOCK
• REQUIERE TRATAMIENTO RÁPIDO Y DILIGENTE para evitar la lesión irreversible de células, tejidos y hasta la muerte.
• Es un síndrome complejo dinámico y cambiante. • Preocupante por su : • Prevalencia • Gravedad • Mortalidad