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HHéémorragie digestive haute morragie digestive haute chez le patient cirrhotiquechez le patient cirrhotique
Dr Roland AmathieuDr Roland AmathieuDESC Agen DDESC Agen Déécembre 2007cembre 2007
IntroductionIntroduction
ConfConféérence drence d’’experts, HAS, 2007experts, HAS, 2007Complication de lComplication de l’’HTPHTP et de la Cirrhoseet de la CirrhoseCirrhose modCirrhose modéérréé ou sou séévvèèrereTraitement mTraitement méédicamenteux et dicamenteux et endoscopiqueendoscopiqueElastomElastoméétrietrie
D’Amigo, Hepatology 2003 – Chalassi, Am J Gastroenterology 2003
IntroductionIntroduction
MortalitMortalitéé du 1er du 1er éépisode : 30 %pisode : 30 %MortalitMortalitéé identique pour les ridentique pour les réécidivescidives50% Child B50% Child B--C vs 10% Child AC vs 10% Child A
1/3 des d1/3 des dééccèès des cirrhotiquess des cirrhotiques20% 20% àà 50% de r50% de réécidives dans les premiers cidives dans les premiers joursjoursrisque majeur pendant les 6 premiers joursrisque majeur pendant les 6 premiers jours
DDééfinitionfinition
PrPréésence dsence d’’une hune héématmatéémmèèse et/ou se et/ou mméélléénanasurvenant en amont de lsurvenant en amont de l’’angle de angle de TreitzTreitz80% des h80% des héémorragies digestives morragies digestives «« le sang dans la sonde gastrique nle sang dans la sonde gastrique n’’est est plus mentionnplus mentionnéé, ce peut être moyen de la , ce peut être moyen de la rechercher mais toutefois souvent inutilerechercher mais toutefois souvent inutile »»
Conférence d’experts, HAS, 2007
Physiopathologie de lPhysiopathologie de l’’hypertension portalehypertension portale
FibroseFibrose
Bloc Bloc intrahintrahéépatiquepatique
Hypertension portaleHypertension portale
Circulation collatCirculation collatééralerale
Varices Varices
OriginesOrigines
varices oesophagiennesvarices oesophagiennes
varices varices cardiotubcardiotubéérositairesrositaires
Varices ectopiquesVarices ectopiques
gastropathiegastropathie dd ’’hypertension portalehypertension portale
CritCritèères de gravitres de gravitéé
GravitGravitéé indissociable de la gravitindissociable de la gravitéé de la de la cirrhose (Child)cirrhose (Child)Pronostic imprPronostic imprééciscisCritCritèères hres héémodynamiquesmodynamiquesEstimations des pertes sanguinesEstimations des pertes sanguinesChez cirrhotique PA tend a être plus Chez cirrhotique PA tend a être plus basse, basse, ββ--
Conf. d’expert HAS, 2007Abondance HD selon SRLF-SFAR 1997Réanim Urg (6)331-425
Estimation clinique des pertes sanguinesEstimation clinique des pertes sanguinesPertes sang Pertes sang
(ml)(ml)<750 <750 750750--15001500 15001500--20002000
PASPAS idemidem idemidem diminudiminuééee
PADPAD idemidem augmentaugmentééee DiminuDiminuééee
FC (bat/min)FC (bat/min) <100<100 > ou = 100> ou = 100 >120>120
Pouls Pouls capillaire (s)capillaire (s)
<2<2 <2<2 >2>2
FR (c/min)FR (c/min) 1414--2929 2020--3030 3030--4040
EtatEtatneurologiqueneurologique
AnxiAnxiééttéémodmodéérrééee
AnxiAnxiééttééprononcprononcééee
AnxiAnxiééttéé,,confusionconfusion
Recommandations pour la pratique clinique. Réa Urg 1997
CritCritèères dres d’’activitactivitéé
HD active si:HD active si:–– Transfusion de 2 CG dans 1Transfusion de 2 CG dans 1iièèresres 24h24h–– PAS < PAS < àà 100 100 mmHgmmHg ou ou ↓↓ > > àà 20% lors 20% lors
passage en orthostatisme (Cirrhotiquepassage en orthostatisme (Cirrhotique……))–– FcFc > 100 b/min (> 100 b/min (ββ--))
Ben-Ari Z, 1999, J Hepatol
TerrainTerrainInterrogatoire : AINS, OH, Insuffisances en tous Interrogatoire : AINS, OH, Insuffisances en tous genres, HTPgenres, HTPCirrhoseCirrhose–– ConnueConnue–– OH, VHC, VHBOH, VHC, VHB–– 2 signes parmi: CVC, h2 signes parmi: CVC, héépatompatoméégalie, >2 angiomes galie, >2 angiomes
stellaires, ascite, ictstellaires, ascite, ictèère, encre, encééphalopathiephalopathie
Cirrhose = HTP jusquCirrhose = HTP jusqu’à’à preuve du contrairepreuve du contraire
Pateron D, 2004, Gastroenterol Clin Biol
CATCATUrgence diagnostique et thUrgence diagnostique et théérapeutiquerapeutiqueAdmission par SAU dAdmission par SAU d’’un centre avec USI et un centre avec USI et astreinte FOGDastreinte FOGD2 VVP de gros calibre2 VVP de gros calibreObjectif PAM 80 Objectif PAM 80 mmHgmmHgObjectif Objectif HbHb 8 g/dl8 g/dlCristalloCristalloïïdes des Pas dPas d’’indication aux PFCindication aux PFCAttention au remplissage excessif (Attention au remplissage excessif (↑↑ HTP)HTP)
Conférence d’experts, HAS, 2007
CATCAT
SPOSPO22 > 95%> 95%SNG: utilitSNG: utilitéé non prouvnon prouvéé (HDUPE): lavage? (HDUPE): lavage? ActivitActivitéé? Non ? Non hhéémocuemocue/4h/4hFOGD dans les 12 heures sauf hFOGD dans les 12 heures sauf héémorragie morragie activeactiveErythromycineErythromycine 250 mg IVL 20 min, 250 mg IVL 20 min, ½½ h avanth avantPrPréévenir infections: FQ venir infections: FQ perper os (os (norflonorflo) ) pdtpdt 7j7jPrPréévention encvention encééphalopathie: rien de prouvphalopathie: rien de prouvéé, si , si apparaapparaîît, lactulose recommandt, lactulose recommandéé sans preuvesans preuve
Conférence d’experts, HAS, 2007
Traitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
MMéédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs: : systsystéématiquement en attente FOGD si matiquement en attente FOGD si HTP connue ou probableHTP connue ou probable–– TerlipressineTerlipressine ou somatostatine et ses dou somatostatine et ses déérivrivéés: s:
2 2 àà 5j si HTP5j si HTP–– OctrOctrééotideotide le + utilisle + utiliséé car le moins cher, sur car le moins cher, sur
un niveau de preuve faible dont bolus, mais un niveau de preuve faible dont bolus, mais proposproposéé àà 50 50 µµgg avant 25 avant 25 µµgg/h/h
IPP non abordIPP non abordéés mais recommandations s mais recommandations SFED de 2004SFED de 2004
EndoscopieEndoscopie
Endoscopie = ligatures de varice > Endoscopie = ligatures de varice > ààsclscléérose, sauf varices oesogastriques de rose, sauf varices oesogastriques de type 2 (type 2 (fundiquefundique) ) encollage par encollage par cyanoacrylatecyanoacrylateSi active: ligatures et/ou encollageSi active: ligatures et/ou encollageAntibioprophylaxieAntibioprophylaxie pendant le gestependant le gesteSous AG ? Sous AG ?
Conférence d’experts, HAS, 2007
CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE DES VOVO
VO I: sVO I: s’’aplatissent aplatissent àà ll’’insufflationinsufflation
VO II: ne sVO II: ne s’’aplatissent pas aplatissent pas àà ll’’insufflation, insufflation, intervalle de muqueuse saine entre les VOintervalle de muqueuse saine entre les VO
VO III: pas dVO III: pas d’’aplatissement, pas aplatissement, pas dd’’intervalle de muqueuse saine entre les intervalle de muqueuse saine entre les VOVO
Ligature de VO = rLigature de VO = rééfféérencerence……
RRééussite dans 90% des casussite dans 90% des cas
IntIntéérêt LVO + sclrêt LVO + scléérose ? nonrose ? non
Complications: ulcComplications: ulcéérations rations oesophagiennes, peu de oesophagiennes, peu de ststéénoses, noses, douldoul thorthor, , dysphagiedysphagie
Risque de rRisque de réécidive max cidive max àà J4 J4 et jusquet jusqu’à’à J7J7
Et si Et si çça ne marche pasa ne marche pas……
EchecEchec: : BlakemoreBlakemore
Puis si persistance Linton : 250 ml voire Puis si persistance Linton : 250 ml voire beaucoup plus, traction 1 litre de solutbeaucoup plus, traction 1 litre de solutéé..
En dernier recours artEn dernier recours artéériographie et TIPS riographie et TIPS ((transjugulartransjugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemicshunt)shunt)
Facteur Facteur VIIaVIIa……cirrhose modcirrhose modéérréé et set séévvèèrere
Bosch, Gastroenterology, 2004
BlackmoreBlackmoreBallonnet gastrique : 250ml airTraction manuelleBallonnet oesophagien : 60ml airvvéérifrif. Pression 50 . Pression 50 àà 70 70 mmHgmmHgTraction : flacon 500 mlContrôle radio +++Contrôle efficacité (lavage distal)Dégonflage ballonnet oesophagien + traction : 30 mn /6h J1Max 24heuresMax 24heures
TIPSTIPSAnastomose veine susAnastomose veine sus--hhéépatique et veine porte par voie patique et veine porte par voie transtrans--jugulairejugulaire
MaMaîîtrise de ltrise de l’’hhéémorragie dans lmorragie dans l’’urgence de 100 %urgence de 100 %
RRéécidive hcidive héémorragique 7 morragique 7 àà 30% 30%
MortalitMortalitéé = 5%= 5%
TIPS > chirurgieTIPS > chirurgie
TIPSTIPSCI absolues: CI absolues:
Insuffisance cardiaque droiteInsuffisance cardiaque droiteEncEncééphalopathie sphalopathie séévvèèrerePolykystosePolykystose hhéépatiquepatiqueThrombose portale avec Thrombose portale avec cavernomecavernome
Complications: Complications: Perforation capsulairePerforation capsulaireHTAPHTAPEncEncééphalopathiephalopathieStStéénose du shunt: 2/3 des cas nose du shunt: 2/3 des cas àà un anun an
ConclusionConclusion
Prise en charge adaptPrise en charge adaptéée au terrain, avec e au terrain, avec protocoleprotocoleHD digestive contrôlHD digestive contrôléée par TTT me par TTT méédical dical 9x/109x/10Admission dans hôpitaux spAdmission dans hôpitaux spéécialiscialiséés utiles utileSAU, voire rSAU, voire rééanimationanimationFOGD dans les 12hFOGD dans les 12hPrPréévoir stratvoir stratéégie en cas de non contrôle, gie en cas de non contrôle, rare mais graverare mais grave
PrPrééventionvention
PrimairePrimaire–– Bêtabloquant ou ligature prophylactiqueBêtabloquant ou ligature prophylactique
SecondaireSecondaire–– BêtabloquantBêtabloquant–– Si CI : TIPSSi CI : TIPS
UtilitUtilitéé de la mesure de lde la mesure de l’é’élasticitlasticitéé hhéépatique (MEH) par patique (MEH) par FIBROSCANFIBROSCAN®® pour le diagnostic prpour le diagnostic préécoce dcoce d’’hhéémorragie morragie
digestive par hypertension portale (HTP) cirrhotiquedigestive par hypertension portale (HTP) cirrhotique
R Amathieu1, L Tual1, P Nahon1, D Thabut2, C Fessenmeyer1,
C Baudry2, M Lemoine1, JC Trinchet1, M Beaugrand1, G Dhonneur1
(1) Jean Verdier, Bondy; (2) Piti(1) Jean Verdier, Bondy; (2) Pitiéé SalpetriSalpetrièère, Parisre, Paris
CONTEXTECONTEXTEEn lEn l’’absence dabsence d’’antantééccéédents connus ou de signes dents connus ou de signes cliniques de cirrhose, le diagnostic dcliniques de cirrhose, le diagnostic d’’hhéémorragie morragie digestive par hypertension portale (HTP) est souvent digestive par hypertension portale (HTP) est souvent retardretardéé jusqujusqu’à’à la rla rééalisation de lalisation de l’’endoscopie digestive endoscopie digestive haute, diffhaute, difféérant ainsi la mise en rant ainsi la mise en œœuvre duvre d’’un traitement un traitement mméédical spdical spéécifique.cifique.
La mesure de lLa mesure de l’é’élasticitlasticitéé hhéépatique (MEH), corrpatique (MEH), corréélléée au e au degrdegréé de fibrose hde fibrose héépatique mais patique mais éégalement au degrgalement au degréé de de ll’’HTPHTP, pourrait faciliter le diagnostic pr, pourrait faciliter le diagnostic préécoce de cirrhose coce de cirrhose au cours des hau cours des héémorragies digestives. morragies digestives.
BUTBUT
Etudier la valeur prEtudier la valeur préédictive de la MEH dictive de la MEH mesurmesuréée par FIBROSCANe par FIBROSCAN®® pour le pour le diagnostic ddiagnostic d’’hhéémorragie digestive par HTP morragie digestive par HTP cirrhotique. cirrhotique.
MMééthodesthodesEntre janvier et mai 2006, tous les patients Entre janvier et mai 2006, tous les patients adressadresséés pour hs pour héémorragie digestive haute dans morragie digestive haute dans deux unitdeux unitéés de soins intensifs ont s de soins intensifs ont ééttééprospectivement inclus.prospectivement inclus.
Tous ont eu simultanTous ont eu simultanéément ment àà ll’’admission une admission une MEH et une endoscopie digestive haute, chaque MEH et une endoscopie digestive haute, chaque opopéérateur ignorant le rrateur ignorant le réésultat de lsultat de l’’autre examen. autre examen.
Les critLes critèères dres d’’exclusion exclusion éétaient ltaient l’’existence dexistence d’’une une ascite ou dascite ou d’’une thrombose porte sans cirrhose. une thrombose porte sans cirrhose.
62 patients avec hémorragie digestive haute- Age: 60,2±14,2 ans- Hommes: 40/62 (65%)- IMC : 24,0±11,3 kg/m2- IGS II : 26,0±19,3
Non liée à l’HTP: 27/62 (44%)- ulcère gastro-duodénal : 16 -oesophagite : 7- autres : 4
Liée à l’HTP: 35/62 (56%)-VO: 35-Cirrhose: 35-Signes cliniques de cirrhoseou diagnostic connu à l’admission: 18/35 (51%)
FOGD + MEH à l’admission
Elastométrie et origine de l’hémorragie digestiveEl
asto
mét
rie(k
Pa)
P<10-6
Hémorragie liée à une HTP cirrhotique
Hémorragie non liée à une HTP
Performances diagnostiques
AUROC: 0,97±0,03
Pour un seuil=13,7 kPa- Sp=100%- Se=93%- VPP=100%- VPN=94%Se
nsiti
vity
1-Specificity
ConclusionsConclusionsLa MEH est un excellent outil non invasif pour le La MEH est un excellent outil non invasif pour le diagnostic prdiagnostic préécoce dcoce d’’hhéémorragie digestive par HTP. morragie digestive par HTP.
Sa rSa rééalisation dalisation dèès ls l’’admission du patient pourrait admission du patient pourrait permettre la mise en oeuvre rapide dpermettre la mise en oeuvre rapide d’’une prise en une prise en charge spcharge spéécifique y compris chez les malades ncifique y compris chez les malades n’’ayant ayant pas dpas d’’antantééccéédents ni de signes cliniques de cirrhose.dents ni de signes cliniques de cirrhose.
LL’é’évaluation pronostique de la MEH chez ces malades valuation pronostique de la MEH chez ces malades est en cours. est en cours.