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benedicte-guegan
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Hémorragie digestive haute
• survenant en amont de l’angle de Treitz• 80% des hémorragies digestives • mortalité 10%• importance du terrain • diagnostic étiologique dans 90% des cas• endoscopie examen clé
Incidence et étiologies
• incidence annuelle 1/1000 habitants• ulcère et ulcération gastro-duodénale :40%• hypertension portale: 30%• gastrite et duodénite aiguës : 15%• Mallory-Weiss, tumeurs malignes, hernies
hiatales, oesophagite peptique, ulcère de Dieulafoy, hémobilie
Pronostic
• Structure d ’hospitalisation • Rythme de la surveillance endoscopique
• Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) choc, comorbidité, diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de saignement important
Pronostic en cas de cirrhose
• Gravité de l’atteinte hépatique • 50% si Child C vs 10% si Child A• Age> 60 ans, insuffisance rénale
• Etiologie de la cirrhose, atcd hémorragique• Nbre de culots transfusés???
Diagnostic
• Hématémèse: 2/3• Méléna: 1/5• Hématochézie <5%
• collapsus/choc sans saignement extériorisé
• hémoptysie , sgt bucco dentaire, ORL
Retentissement hémodynamique
• Abondance du saignement?• Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs
• PAS< 90 mmHg, tachycardie>120, sueurs=> 50% de la masse sanguine
• Orthostatisme 25%<perte sanguine< 50%
Sonde naso-gastrique
• Confirme le diagnostic et son caractère actif• Lavage clair non bilieux: hgie postpylorique?• Non contre-indiquée par l’existence de VO • Efficacité du lavage si caillots?• Avec quel soluté faut-il laver?
Une voire deux voies veineuses
• Groupe, Rh, RAI, ionogramme, bilan hépatique
• Choc: macromolécules :objectif ?
• Oxygénothérapie
• Transfusion: Hb> 7g/dl
• Endoscopie une fois le patient stabilisé
Traitement médical de l’ulcère hémorragique
• Acidité et coagulation• Maintien du pH gastrique au delà de 6
• Intérêt des anti-H2 et des IPP à la phase aiguë de l ’hémorragie ulcéreuse?
Anti-H2
• 1005 patients• ulcère peptique hémorragique • famotidine IV continu sur 72h• mortalité (6.2% vs 5%)• récidive (23.9% vs 25.5%)• chirurgie (15.5% vs 17.1%)
Walt Lancet 1992;340: 1058-1062
• Maintien permanent du pH > 6
Green Gastroenterology 1978;74:38-43
• Pas de ttt endoscopique
• Inhibiteurs de la pompe à protons• Suppression efficace de l’acidité par la perfusion
continue d’oméprazole
Netzer Am J Gastroenterol 1999;94:351-357
IPP et ulcère peptique hémorragique
• Omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique!• 220 pts 110/110 :40mg/12h per os pendant 5j• arrêt de l ’hgie (10.9% vs 36.4%)• chirurgie 8/110 vs 26/110• omeprazole efficace si caillots adhérents ou vx non
suitant• aucun effet si saignement en jet ou en nappe
Khuroo NJEM 1997;336:1054-1058
IPP et ulcère peptique hémorragique
• Omeprazole vs placebo après ttt endoscopique• 240 pts 120/120 :80mg puis 8mg/h IVSE pdt 3jpuis
20mg/j pendant 2 mois• récidive hémorragique à 30 j: 8 vs 27• récidive hémorragique à 3 j: 5 vs 24• pas d ’effet sur la mortalité ni sur la chirurgie
Lau NJEM 2000;343:310-316
Traitement endoscopique
• Quand? • Hémorragie active• Vaisseau visible• Caillot adhérent ??• Comment?
Électro-coagulation, injection ,sonde thermique, laser, sonde micro-onde, hémoclips
• le moins coûteux: injection adrénaline
Traitement chirurgical et ulcère peptique hémorragique
• hémorragie active non contrôlée par ttt endoscopique
• récidive après ttt initialement efficace• d ’emblée si saignement incontrôlable
• haut risque opératoire: embolisation
Aspect endoscopique et pronostic
Aspect Prévalence Récidive Mortalité
Saignement en jetVaisseau visible
25% 35% 11%
Caillot adhérent 15% 10% 7%
Taches noires 60% <5% 2%
Sang ou caillot
adhérent ou Vx visible ou saignt artériel
0 ou taches noires
Stigmate de saignement
récent
Cancer
digestif
Autre
diagnostic
MW ou ni lésion/saignement récent
Diagnostic
Ins rénale
Ins hépatique
Néoplasie
Ins Card
Cardiopathie ischémique
aucuneComorbidité
>8060-79<60Age (ans)
<100
>100
>100
<100
>100
Pouls c/mn
PAS mmHg
Variable 0 1 2 3
Durée du jeune après l’endoscopie
• Les lésions à faible risque de récidive hémorragique: Mallory Weiss, ulcère propre, sans vaisseau (le jour même)
• Vaisseau visible, saignement actif (3jours)
• Caillot?
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt= TIPS
• Saignement réfractaire au ttt maximal (10%)• Saignement de varice gastrique • Opérateur dépendant (perforation cardiaque,cave,
portale, hémopéritoine)• Cessation immédiate du saignement 73-92%• Morbi-mortalité de la procédure faible ?• Encéphalopathie + + 22 - 50% • Pas d ’effet sur la mortalité à distance (607 pts/9 RCT) • Affaissement des VO (sinon fistule artério-portale)
Infection et hémorragie du cirrhotique
• 39% des décès du cirrhotique
• Prédictif de la récidive hémorragique
• Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif
• Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation)
• Cathéter central, sonde urinaire
Antibiothérapie
• Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985
• Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992
• Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology 1994
• Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996
• Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998
• Cirrhotiques/ rupture de VO• 46 pts +/45 pts -• Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j • Infections survenant dans les 14j suivant
l’admission
• Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001• Infection liquide d’ascite: 3 vs 7• Infection urinaire: 1 vs 10• BGN : 3 vs 17• CGP: 7 vs 13
Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38
• Cirrhotique Child C ou récidive• 34 pts -/30 pts +• Amox/ac clav + Cip 3j après saignement• Infections survenant dans les 10j suivant l’arrêt du
saignement, décès , chirurgie
• Infections: 18 vs 4 (52.9% vs 13.3%) p< .001• Bactériémie 13 vs 3 (38.2% vs 6.7%) p<.01• Infection liquide d’ascite :7 vs 1 ( 20.6% vs 3.3)
Pauwels A Hepatology 1996; 24: 802-806
Antibiothérapie
• Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999
• 534 pts 264 +/270-
• diminution significative • infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45]• infection d ’ascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69]• survie : odds ratio: 1.88 IC [1.22- 2.89]
Traitement des varices oeso cardiales
• Traitement endoscopique ++
• Traitement médical
• Traitement endoscopique et médical
• Importance de la prophylaxie secondaire
Hémorragie du cirrhotique
• Mortalité du 1er épisode : 30 %• Mortalité identique pour les récidives• Fonction hépatique, saignement actif
• 1/3 des décès des cirrhotiques• 20% à 50% de récidives dans les premiers jours• risque majeur pendant les 6 premiers jours
Traitement endoscopique
• Sclérose : polydocanol 1% , 2% / histoacryl• Ligature élastique• contrôle du saignement initial équivalent: 85%• complications sclérose+++: 30%
ulcère oesophagien, sténose oesophagienne• moins bonne visibilité si hémorragie active• Préférer la ligature élastique…mais• Pas d’intérêt à associer les deux
Traitement vasoactif
• Eviter les récidives précoces (3-5j)• terlipressine (effets secondaires)• analogues de la somatostatine
• Administré de plus en plus précocement• Administré à tort à 15 % à 30% de patients• A maintenir 5 jours (plus fort risque de récidive)
Traitement vasoactif
• terlipressine• supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] • équivalent à la somatostatine:tamponnement• diminue les récidives• terlipressine + nitré :amélioration de la survie Levacher. Lancet 1995;346: 865-868
• diminue la mortalité: OR: 0.32 [0.15-0.7] D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354
Traitement vasoactif• Analogue de la somatostatine• octreotide, vapreotide• diminue les récidives• Equivalent au ttt endoscopique D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354
• Améliore la faisabilité et l’efficacité de la sclérothérapie /ligature diminue les besoins transfusionnels. Pas d ’effet sur la mortalité.
Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 Calès P. N Engl J Med 2001;344:22-8
Que préférer ?
• Terlipressine :1-2 mg/4h IV• CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse
• Octreotide: 25µg bolus puis 25µg/h IVSE• Somatostatine: 250 µg bolus puis 250µg/h IVSE• Vapreotide: 50 µg bolus puis 50µg/h IVSE• CI: 0
HDH liée à HTP
• Terlipressine ou analogue somatostatine• Endoscopie +/- ligature ou sclérose ou colle
biologique• Maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours• Antibiothérapie: au moins FQ• Béta bloqueurs dès que possible • Deuxième sclérose ligature si besoin• TIPS
Traitement vasoactif
Endoscopie
Gastropathie VO Varices gastriqueshypertensive
beta- Sclérose/Ligature Sclérose Colle
TIPS
HDH et HTP Chirurgie Embolisation
HDH non liée à HTP
Réanimation
Endoscopie
Autre Ulcère
Aspect favorable Aspect défavorable
TTT antisécrétoire TTT endoscopique
Hgie massive Arrêt Hgie
Comorbidité Chirurgie
USI/48h Surveillance 3j