Hémorragie sous-arachnoïdienne

Neuro-imagerie2009

1. Diagnostic

2. Enquête étiologique

3. Pronostic

CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara

CH Lille : Pr JP Pruvo, Pr X Leclerc

Hémorragie sous-arachnoïdienne

6-16 cas / 100 000 habitants / an

Fe/Ho = 1,6

AVC le plus fréquent avant 50-60 ans

85% des HSA non traumatiques dues à une rupture

anévrismale

Mortalité : 25 à 30%

Morbidité : 50% des survivants (troubles

neuropsychologiques)

• « Pire » céphalée HSA = 12 %

• « Pire céphalée » + S. neurol. HSA = 25 %

1. Diagnostic

1. Tableau typique

2. Tableaux trompeurs

• Confusion, mutisme akinétique

• Déficit neurologique « progressif » après céphalée

• Vomissements + signes neurologiques

• Céphalée brutale « Coup de tonnerre »

Scanner1. HSA-diagnostic

Sensibilité dépend de

Taux d’Hb

Quantité de sang

Délai

93-95% < 24H 83.8% > 24H 50% 1 semaine

Sans PC

Evans RW Neurol Clin 1996 ; 14 : 1-26

Séquence FLAIR1. HSA-diagnostic

TDM FLAIR

Noguchi K . AJNR 2000

1. Étude in vitro (hématocrite)

2. Sens. FLAIR > Sens. du scanner

pour HSA aiguë et subaiguë de faible abondance

Da Rocha AJ. JCAT2006

Scanner -

FLAIR : limites

Sensibilité

Mohamed M et al. AJNR 2004;25:545-550

13 HSA à la PL • scanner normal : n=13

• FLAIR pathologique :

n=2

Hypersignal FLAIR sous-arachnoïdien = hémorragie méningée ?

NON

1. Morris JM, AJNR 2007

2. Mohamed M. AJNR 2004

• Méningite : infection, cancer

• Artefacts : métallique, flux

• Anesthésie (O2)

• Injection de gadolinium (24-48H)

(Rupture de BHE)

(Insuffisance rénale)

Artefact dentaire

Gadolinium

Artefact de flux

2. Sensibilité (2)

Imagerie – ne dispense pas de la PL

1. HSA-diagnostic

FLAIR : limites

1. Faux positifs (1)

Si scanner - ⇒ FLAIR - 4/5

Scanner -

1. Liu Y Radiology 2007;242:518-525 2. Yuan MK, Yang CE. J Chin Med Assoc. 2005;68:131-7

Sensibilité = fonction du temps (2)

HSA : quelles séquences ?

Diffusion : ADC par œdème vasogénique (1)

T1 FLAIR T2 T2* TDM

< 5j. > 5j.

36.4%33.3%9.1% 100%

45.5%

36.4%100%

18.2% 90.9%90.9%

1. HSA-diagnostic

1. HSA-diagnostic

Céphalées en « coup de tonnerre »

• HSA • Dissection artérielle• Angiopathie cérébrale aiguë réversible• Angéite • Thrombose veineuse• Hématome cérébral / cérébelleux• Encéphalopathie hypertensive• Apoplexie pituitaire

Céphalées secondaires (imagerie ++)

Céphalées primaires

Causes vasculaire

s

• T. hypophysaire, kyste colloïde du V3• Hypotension du LCS• Méningite• Sinusite/glaucome

Causes non vasculaires

Scanner et IRM -

Bousser MG. Doin 2005Iancu-Gontard D. Stroke 2003

Angiopathie cérébrale aiguë réversible

• Syndrome fréquent

- céphalée

- vasoconstriction cérébrale réversible

- sans HSA

• Causes déclenchantes

- exercice physique

- post-partum

- vasoconstricteurs,…

• Risques : infarctus, hémorragie

(régions pariéto-occipitales)

1. HSA-Dg différentiel

2. HSA : étiologie

HSA de la convexité

« respect » des citernes

HSA

citernes de la base

HSA : citernes de la base

Rupture d’anévrisme (85 %)

Pierot et al. Neuroradiology 1997

Rinne et al. Neurosurgery 1994

A com ant 30-35%

A céréb moy 20%

?

1. Hémorragie

Hématome intraparenchymateux

Prédominance de l ’HSA

Hématome cisternal

2. Détection de l ’anévrisme

Calcifications pariétales

Hypodensité anévrismale au sein de

l ’hyperdensité

Scanner sans injection

Localisation de l’anévrisme

Scanner : localisation ?

Angioscanner2. Bilan étiologique

Détect Nb

Papke K et alRadiology 2007

16 87 0.98

Tipper GClin Radiol, 2005

16 57 0.96

Se

Teksam M et al. AJNR 2004

4 218 0.99

Allani H et alJFR 2007

64 38

(ACM)

1

Rendu de Volume MIP

Détection de l’anévrysme

Mesures

Angioscanner : limites

1. Taille du sac

2. Localisation de l’anévrisme

3. Clips chirurgicaux

2 mm

soustraction

4. Planification du traitement

Taschner C et al. J Neuroradiol. 2007;34:243-9

5. Analyse des artères périanévrismales

2. Bilan étiologique

1. X Leclerc. JFR 2007 : Syllabus2. White et al. Radiology 2001

3. Mallouhi et al. AJR 2003

ARM

Technique : 3D TOF

Détection

Suivi après traitement

Anévrismes >3 mm Se : 92 %

Anévrismes <3 mm Se : 38 (2) 50-70% (3)

2. Bilan étiologique

Angiographie : 2D et 3D

22 anévrismes rompusAngiographie 3 D vs 2D

Collet Forme Possibilités d ’E° 4 5 (20) 10 8 21 22 22

2 D3 D MIP3 D Volume

Anxionnat R et al. Radiology 2001;218:799-808

HSA : étiologie

Anévrismes multiples . . .

… lequel a saigné ???

HSA : étiologie

Valeur localisatrice Paralysie III A Com Post

Troubles visuels A ophtalmique

En cas d ’anévrismes multiples, lequel a saigné?

CliniqueHSA

Aspect de l’anévrismeTaille

Irrégularités

Vasospasme focal

Extravasation du produit de contraste

Pathognomonique:

HSA : étiologie

Dissection vertébrale

HSA à prédominance latérobulbaire

2. Bilan étiologique

?

T1 T2*FLAIR

Céphalées brutalesHémorragie prépontique à J3

HSA : bilan étiologique négatif2. Bilan étiologique

Critères cliniques

• adulte (6ème décennie)

• céphalées plus « progressives » (mn)

• troubles de la conscience exceptionnels (transitoires)

• Amnésie transitoire (30%) avec dilatation des cornes temporales

• Conservation de l’état général

HSA périmésencéphalique

Anévrismes rompus2. Bilan étiologique

Critères radiologiques

• HSA localisée périmésencéphalique, devant le pont, (« pretruncal »)

• parfois extension aux vallées sylviennes, citerne intrehémisphérique

• hydrocéphalie (30%) non symptomatique

• Angiographie normale

HSA périmésencéphalique

2. Bilan étiologique

Evolution : pas de récidive hémorragique

Mais (+++)- anévrisme (SVB) : 1/20 à 1/40 - 10 à 20 % des An. du SVB

HSAPM

HSA périmésencéphalique

Bilan angiographique = indispensable (ACT *)

mais pas de 2ème bilan

Kershenovich A et al. Neurosurgery 2006;59:798

2. Bilan étiologique

Erreur lecture Erreur technique Vasospasme Hématome Thrombus anévrisme <3mm Anatomie complexe

H. Iwanaga, Neurosurgery 27 (1990)Ruelle, J Neurol 232 (1985)S. Suzuki, Neurosurgery 21 (1987)

Jin Young J Clin Neurosciences 2006

Angio - = faux -

(8-22%)

HSA : bilan étiologique négatif

2. Bilan étiologique

HSA sulcale

Traumatisme

Angéite

Angiopathie amyloïde

Thrombose veineuse

3. HSA et pronostic

• Sévère malgré les progrès de la prise en charge

• Facteurs de mauvais pronostic Score clinique Resaignement Hématome cérébral Hématome sous dural aigu Hydrocéphalie aiguë Ischémie

Risque de resaignement

Environ 25% dans les 2 premières semaines si anévrisme non traité

Risque accru d’hématome Mortalité dans 75% des cas

0,00%0,50%1,00%1,50%2,00%2,50%3,00%3,50%4,00%4,50%

J 1 J 3 J 5 J 7 J 9 J 11 J 13 J 300,00%0,50%1,00%1,50%2,00%2,50%3,00%3,50%4,00%4,50%

J 1 J 3 J 5 J 7 J 9 J 11 J 13 J 30

3. HSA-pronostic

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1. Nakayama T et al. Stroke 1997

Vasospasme

Fréquence : 30%

Taux de mortalité - HSA + spasme : 31% - HSA sans spasme : 17 %

Diagnostic ( prévention de l’ischémie)- Aggravation neurologique (non spécifique)- DTC quotidien : spécificité < 70%- Angiographie : spasme anatomique

Vasospasme : facteurs prédictifs

1. Importance de l’hémorragie

Grades de Fisher

Absence d’hyperdensité

Hémorragie diffuse (épaisseur <1mm)

Caillots localisés (épaisseur ≥ 1mm)

Hémorragie cérébrale / ventriculaire

1

2

3

4

2 43

Echelle de Hijdra

3. HSA-Pronostic

Vasospasme : diagnostic

Angioscanner

+

Scanner de perfusionDiagnostic dans 93%

Remerciements Wintermark M. (AJNR 2006)

⇒ Angiographie +/- angioplastie

TTM : 6.4 sec

1. S Condette-Auliac et al. Stroke 2001;32:1818-24

2. X Leclerc et al. Neuroradiology 2002;44:610-6

3. HSA-Pronostic

Vasospasme : diagnostic

1. Spasme (DTC >120cm/s)? patients symptomatiques et

asymptomatiques :

- Diffusion : hypersignal

- ADC : bas

2. Anomalies en perfusion et diffusion

HSA : IRM ou scanner ?

Céphalées « coup de tonnerre » :

- Coup de tonnerre + phase aiguë : scanner

- A distance : IRM, PL

Diagnostic

ÉtiologieCiternes de la base ⇒ recherche d’anévrisme

angioscanner > ARM

Plus rarement HSA de la convexité ⇒ causes : IRM

Pronostic Selon l’importance du saignement

angioscanner + scanner de perfusion (?)