PORTOFOLIO KASUS V

No. ID dan Nama Peserta: / dr. Maria Christianti

No. ID dan Nama Wahana: IGD RS Sayang Rakyat Makassar

Topik: Hemorroid Interna Grade IV

Tanggal (kasus): 9 April 2015

Nama Pasien: Tn. S No.RM: 04 60 63

Tanggal Presentasi: 14 juni 2015 Pendamping: dr. Syukriah Sofyan

Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RS Sayang Rakyat Makassar

Objektif Presentasi: Anggota Komite Medik & Dokter Internsip RS Sayang Rakyat

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Seorang laki-laki, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada anus. Pasien mengeluh

nyeri pada anus sejak 3 hari smrs. Riwayat hemmoroid dirasakan sekitar 1 tahun dan sudah pernah

berobat tap tidak rutin. Tampak benjolan keluar dari anus tidak dapat dimasukkan lagi. Keluar

darah dari anus (+). Pasien tidak dapat berjalan karena sakit pada anus. BAK lancar

Tujuan: menegakkan diagnosis Hemorroid Interna Grade IV dan memberikan

penatalaksanaan yang sesuai.

Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi E-mail Pos

Data pasien : Nama: Tn. S No. Registrasi: 04 60 63

Nama RS : IGD RS. Sayang Rakyat

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis : Hemorroid Interna Grade IV

Gambaran Klinis :

Seorang laki-laki, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada anus. Pasien mengeluh

nyeri pada anus sejak 3 hari smrs. Riwayat hemmoroid dirasakan sekitar 1 tahun dan sudah pernah

berobat tapi tidak rutin. Tampak benjolan keluar dari anus tidak dapat dimasukkan lagi. Keluar

darah dari anus (+). Pasien tidak dapat berjalan karena sakit pada anus. BAK lancar.

Pemeriksaan fisis,

1

Kesadaran : Compos Mentis

TD = 120/800 mmHg, N = 90 x/menit, P = 22 x/menit, S = 36,3 °C

2. Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama tetapi tidak

rutin.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : -

4. Riwayat Pekerjaan : -

5. Lain- lain :

Pemeriksaan Penunjang :

WBC = 7.29 x 103/uL

RBC = 3.09 x 106/uL

Hb = 7.9 g/dL

Plt = 305 x 103/uL

CT = 6’ 30’’

BT = 2’ 30’’

GDS = 95 mg/dL (<140)

Peter J., Moris. Oxfrod Textbook of Surgery 2nd Edition Volume 2.Oxford press:England.2000

Courtney M.,Townsend. Townsend:Sabiston Textbook of Surgery 16th Edition. Mosby: New

York.2002

Seymour I., Swartz. Principles of Surgery, Companion Handbook 7th Edition.McGraw-Hill :

Philadelphia. 1998

Gerard M., Doherty.Washington Manual of Surgery.Lippincolt-Williams: Washington. 1999.

6. Hasil Pembelajaran

1. Defenisi, gejala hemorroid Interna

2. Etiologi Hemorroid Interna

3. Anatomi Hemorroid Interna

4. Klasifikasi Hemorroid Interna

5. Pemeriksaan Fisik Hemorroid Interna

6. Penatalaksanaan Hemorroid Interna

7. Pencegahan Hemorroid Interna

2

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif

Seorang laki-laki, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada anus. Pasien mengeluh

nyeri pada anus sejak 3 hari smrs. Riwayat hemorroid dirasakan sekitar 1 tahun dan sudah pernah

berobat tapi tidak rutin. Tampak benjolan keluar dari anus tidak dapat dimasukkan lagi. Keluar

darah dari anus (+). Pasien tidak dapat berjalan karena sakit pada anus. BAK lancar.

2. Objektif

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos Mentis

TD = 120/800 mmHg, N = 90 x/menit, P = 22 x/menit, S = 36,3 °CKepala : mata : anemis +/+, sklera ikterus -/-

Thorax

I : simetris kanan- kiri , jejas (-)

P : MT (-), NT (-)

P : sonor kanan= kiri

A : BP vesikuler Rh -/- Wh -/-, BT (-)

Jantung : BJ I-II reguler

Abdomen

I : datar, ikut gerak napas

A : peristaltik (+) kesan normal

P : MT (-), NT (-)

P : timpani, asites (-)

Ekstremitas : edema (-)

Pemeriksaan Anal :

Inspeksi : Terdapat benjolan besar pada lubang anus ukuran sekitar 5-6 cm, permukaan rata.

Palpasi : Colok dubur (-), nyeri pada penekanan (+), darah(+)

Pemeriksaan Penunjang :

WBC = 7.29 x 103/uL

RBC = 3.09 x 106/uL

Hb = 7.9 g/dL

Plt = 305 x 103/uL

CT = 6’ 30’’ BT = 2’ 30’’

GDS = 95 mg/dL (<140)

3. Assesment

3

Definisi

Hemorroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di

daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih

kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot

di sekitar anorektal.

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu:

a. Hemoroid internal

1. Prolaps dan keluarnya mukus.

2. Perdarahan.

3. Rasa tak nyaman.

4. Gatal.

b. Hemoroid eksternal

1. Rasa terbakar

2. Nyeri ( jika mengalami trombosis)

3. Gatal.

Etiologi

Faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah:

a. Penuaan

b. Kehamilan

c. Hereditas

d. Konstipasi atau diare kronik

e. Penggunaan toilet yang berlama-lama

f. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama

g. Obesitas.

Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu: Hemoroid akibat obstruksi

organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya: sirosis hepatis, trombosis vena porta,

tumor intra abdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik

aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/ herediter (dalam hal ini yang

menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di

daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehingga darah mudah kembali, menyebabkan

4

meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak

berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid, misalnya polisi lalu lintas,

ahli bedah, tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis).

Pada seorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid, yaitu:

adanya tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh

perubahan hormonal, mengedan waktu partus

Anatomi Anal Canal

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga orifisium

anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan setengah

bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut

membentuk lajur mukosa (lajur morgagni). Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari

pembuluh rektal superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior.

Kedua pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari

arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri

tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal.

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan di

tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan belakang. Hemoroid

berada dibawah lapisan epitel anal canal dan Universitas Sumatera Utara terdiri dari plexus

arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid

superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan

sekitar. Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah

dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf

pudendal

Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis.

Klasifikasi hemoroid yaitu:

a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel

skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik

b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.

Derajat Hemoroid Internal

5

hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan yakni:

a. Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.

b. Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat

pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

c. Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk

kembali secara manual oleh pasien. Universitas Sumatera Utara

d. Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski

dimasukkan secara manual.

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:

1. Inspeksi

Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan di regio anal yang

dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan

mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit

dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, terutama sekali

pada posisi anterior kanan. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat

dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian luarnya

ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah.

2. Palpasi

Hemoroid interna pada stadium-stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang

lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah

hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa

mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. Hemoroid interna tersebut dapat diraba

sebagai lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitar rektum bagian

bawah. Sebenarnya ada tiga pokok keluarnya vena yang kemudian berkelok-kelok dan

seringkali semua tampak bersatu, sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat

tersebut disebut “primary piles/ sites of Morgan” dan berada pada jam 3, 7, dan 11.

3. Anoskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.

4. Proktosigmoidoskopi Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan ditingkat tinggi

Penatalaksanaan

Non Operatif.

6

a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.

b. Farmakologi

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala.

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:

1. Obat yang memperbaiki defekasi

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool

softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau

isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) Obat ini bekerja dengan

cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara

lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine,

dulcolax, dll).

2. Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau

kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan

Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang

daerah hemoroid atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.

3. Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid

yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan

paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah.

4. Obat penyembuh dan pencegah serangan

Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2 tablet

selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi,

kongesti, edema, dan prolaps.

c. Terapi non farmakologis

Hemoroidektomi:

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita

hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan

perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainya yang lebih

sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat

dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Ada 2 prinsip dalam melakukan

hemoroidektomi, yaitu:

a). Pengangkatan pleksus dan mukosa.

b). Pengangkatan pleksus tanpa mukosa

Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:

7

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buahbuahan, sayur-mayur,

dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih

lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air

besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

5. Plan

Diagnosis

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang, ditemukan gejala dan tanda yang

mengarah ke diagnosis Fraktur Hemoroid Interna grade IV

Penatalaksanaan

IVFD RL 28 tetes per menit

Injection ketorolac 1 ampul/8 jam/iv

Injection ceftriaxone 1 ampul/12 jam/iv

Injection ranitidine 1 ampul/12 jam/iv

Pendidikan Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui indikasi operasi, teknik operasi secara

garis besar, serta risiko yang mungkin terjadi pasca-operasi.

Konsultasi dan Rujukan

Konsultasi dan rujukan diperlukan untuk penatalaksanaan lebih lanjut bagi pasien Oleh

karena itu dilakukan konsultasi dan rujukan untuk penatalaksanaan dan perawatan lebih

lanjut oleh spesialis Bedah.

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Penanganan Hemorroid

Interna Grade IV dengan

Selama di UGD dan rawat Nyeri yang timbul akibat

hemorrhoid dapat

8

obat analgetik upaya

menangani nyeri. Dan

konsul spesialis bedah

upaya untuk mendapatkan

penanganan lebih lanjut.

inap tertangani.

Kepatuhan minum obat dan

pemantauan berulangnya

Hemorroid Interna Grade

IV.

Saat kunjungan untuk

pemantauan pengobatan

Pasien sudah tidak merasa

nyeri.

Nasehat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat dan

pemahaman untuk

menghindari pajanan

Makassr, 14 juni 2015

Peserta

dr. Maria Christianti

Pendamping

dr. Syukriah Sofyan

9