DE SU ORIGEN AL TRATAMIENTO

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as hemorroides son estructuras vasculares presentes en todas las personas: son cojines vasculares que aumentan la presión del canal anal y que actúan como sellos hidráulicos para ayudar en el complejo sistema de la continencia anal. Solo producen síntomas cuando hay cambios estructurales en sus mecanismos de sujeción al canal anal o cuando se dilatan. La prevalencia de las hemorroides sintomáticas es de, aproximadamente, un 5% de la población adulta. Esto quiere decir que, cada año, más de 500.000 personas en España tendrán síntomas atribuibles a esta patología. En este artículo, repasaremos sus conceptos básicos -qué son, cómo se forman, cómo se diagnostican- y cuáles son los tratamientos que se prescriben actualmente.

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HEMORROIDES

Fisiopatología y etiologíaExisten tres estructuras hemorroidales principales (anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda) y varias accesorias. Si bien hace unos años no se distinguía entre las hemorroides y las varices ano-rectales, actualmente, y gracias a estudios anatómicos y observaciones clínicas, se acepta que las hemorroides son una patología, y que las varices anorrectales son otra patología totalmente distinta, tanto por su anatomía como por su fisiopatología. De hecho, por ejemplo, la hipertensión portal produce varices ano-rectales, pero no aumenta el índice de patología hemorroidal.

Los principales factores etiológicos son la congestión vascular y el prolapso mucoso, y ambos son derivados, probablemente, de alteraciones en la estructura del tejido conectivo de las hemorroides. Estas alteraciones se traducen en dilatación de las hemorroides, cambios degenerativos de las fibras de colágeno, trombosis y ruptura del músculo del epitelio en la submucosa. El aumento de la presión local, como ocurre en la ascitis, el embarazo, la obesidad o el esfuerzo defecatorio prolongado, son factores relacionados con la congestión vascular.

Síntomas, diagnóstico y clasificación Los síntomas más frecuentes de los pacientes con hemorroides son el sangrado por ano, el tenesmo y el prurito. Las hemorroides internas pueden presentar prolapso o sangrado, un sangrado de color rojo y brillante, ya que proviene de las arteriolas presinusoidales. Por lo general, el sangrado es indoloro y coincide con las deposiciones, aunque puede presentarse de forma espontánea. En las hemorroides externas el cuadro típico es la trombosis hemorroidal. En este caso, sí que se presenta dolor, porque la piel anal está muy inervada. En estos casos, el dolor anal es constante y está acompañado de una tumoración de color violeta y de consistencia dura. El dolor no se modifica con las deposiciones y, en ocasiones, puede presentar cierto grado de sangrado.

Si el paciente presenta sangrado venoso (oscuro), el dolor aparece con las deposiciones y/o hay signos de sepsis (fiebre), entonces deberemos descartar otras causas de sangrado (origen más proximal del mismo), de dolor (fisura anal, etc) o de fiebre (absceso anal). El diagnóstico de las hemorroides se basa en la historia clínica del paciente y

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en su exploración física. Debemos empezar con una inspección perineal para evaluar la presencia de hemorroides externas, prolapso hemorroidal o colgajos cutáneos y para descartar otras patología perianales (absceso, fisura anal, fístula, etc), que pueden presentarse hasta en un 20% de los pacientes.

Posteriormente, debemos realizar un tacto rectal, no para palpar las hemorroides, sino con el fin de descartar la presencia de masas o de estenosis en el recto o canal anal, ya que las hemorroides ni son palpables ni se gradúan o clasifican con la palpación. El siguiente paso es la realización de una anoscopia, que nos permitirá visualizar las hemorroides y determinar exactamente su localización, y el tamaño y aspecto de la mucosa (fibrosis, inflamación, ulceración…). En el caso de no hallar hemorroides en la exploración en un paciente cuyo síntoma principal sea la rectorragia deberemos realizar una colonoscopia para la evaluación completa del colon.

Una vez diagnosticado, el paciente debe clasificarse con el fin de poder escoger el tratamiento adecuado. Esta clasificación obedece a la anatomía y a la clínica del paciente. En cuanto a la anatomía, clasificaremos las hemorroides en internas, externas o mixtas, según si se localizan proximales o distales a la línea dentada. En cuanto a la clínica, las hemorroides se clasifican en cuatro grados (tabla 1). No existe ninguna clasificación basada en el volumen de las hemorroides.

Tabla 1. Clasificación clínica de las hemorroides

Grado Clínica

I Las hemorroides no prolapsan

II Las hemorroides prolapsan, pero se reducen espontáneamente

III Las hemorroides prolapsan, pero se reducen manualmente

IV Las hemorroides se prolapsan y no se pueden reducir

Tratamiento médicoLas recomendaciones universales del tratamiento médico de las hemorroides consisten en medidas para disminuir el esfuerzo defecatorio, como la adición de fibra a la dieta, y en medidas locales, tales como los baños de asiento de agua templada. El añadido de suplementos de fibra a la dieta deberemos realizarlo de forma paulatina hasta llegar a los 20-30 gramos al día para, así, disminuir las posibilidades de distensión abdominal y meteorismo.

Los preparados tópicos se administran también, aunque con el fin de disminuir los síntomas y no de curar la enfermedad. Éstos pueden contener corticoides, anti-inflamatorios, anestésicos o antibióticos y pueden ser efectivos en algunos momentos de la patología, pero no pueden usarse de forma indefinida. Las pomadas con corticoides no deben utilizarse por un periodo superior a 10 días, ya que pueden provocar alteraciones locales (atrofia de la piel) y generales.

También puede añadirse al tratamiento la medicación oral: flavonoides o dobesilato cálcico. Los flavonoides son venotónicos que producen un aumento del tono vascular, disminuyen la permeabilidad capilar, facilitan el drenaje linfático y actúan como anti-inflamatorio. Un meta-análisis reciente ha demostrado que son útiles en la reducción del sangrado, del dolor, del prurito y de la recidiva. También se indican en el postoperatorio de la cirugía hemorroidal para disminuir el dolor y el sangrado. El dobesilato cálcico es otro venotónico de administración y resultados similares a los flavonoides.

Tratamiento quirúrgicoExisten situaciones urgentes y programadas en las que debemos evaluar el tratamiento quirúrgico de las hemorroides. En el caso de las situaciones urgentes, la más frecuente es la trombosis hemorroidal. En este contexto, debemos administrar el tratamiento tópico antes señalado y realizar una trombectomía solamente si el cuadro tiene un tiempo de evolución menor a 48-72 horas, ya que si el tiempo es superior los beneficios de la trombectomía son muy dudosos. La trombectomía se puede realizar con anestesia local y no requiere ingreso hospitalario. Otras situaciones urgentes (prolapso, sangrado y edema) habitualmente no son indicación de cirugía: por lo general, responden de forma adecuada al tratamiento médico. La necrosis y la ulceración, que constituyen indicaciones claras de cirugía urgente, son muy poco frecuentes, afortunadamente.

En cuanto a métodos invasivos, y antes de exponer las posibilidades de acuerdo a su graduación, debemos clarificar ciertos puntos importantes: la aplicación de nitrógeno se ha descartado por las molestias que ocasionan al paciente (edema, mal olor y persistencia de prolapso): los infrarrojos son utilizados por algunos grupos, sin embargo no hay evidencia clara al respecto, no aportan beneficios al compararlos con otros tratamientos y no pueden ser utilizados en paquetes hemorroidales grandes; la aplicación de la tecnología laser en la cirugía hemorroidal no ha demostrado ningún beneficio para el paciente, y únicamente encarece el procedimiento; la radiofrecuencia, recientemente introducida en esta patología, ha demostrado unos índices altos de recidiva, tanto de prolapso como de sangrado.

En el contexto de cirugía electiva, el tratamiento dependerá del grado de afectación de las hemorroides. En el grado I, por lo general se recomienda el tratamiento tópico y/o la esclerosis o la ligadura con bandas. En el grado II, y en casos seleccionados de grado III, se puede iniciar el tratamiento con ligadura con bandas y/o esclerosis. La ligadura con bandas es un tratamiento barato, cómodo, no requiere ni anestesia ni ingreso y cuya eficacia ha sido demostrada. Por lo general, se pueden tratar uno, dos o tres paquetes hemorroidales en la misma sesión. Sin embargo, cuantos más paquetes sean tratados en una sesión, más posibilidades de tenesmo o de dolor posteriores al procedimiento existirán. Por lo común, es un procedimiento muy bien tolerado y el discomfort puede ser controlado con analgésicos comunes, baños de asiento de agua templada y evitando las heces de consistencia dura.

En cuanto a la escleroterapia, consiste en la inyección de un agente químico (aceite de almendras, quinina, fenol, etc) en la submucosa de la base de las hemorroides. Es importante que el sitio de la administración sea correcto, ya que, de no ser así, el paciente puede presentar dolor precordial o abdominal a corto plazo y ulceración e, incluso, sepsis a mediano plazo. En los pacientes con hemorroides grado III y IV pueden requerirse otros procedimientos más invasivos. Estos procedimientos pueden dividirse en tres grandes grupos: resección, pexia mecánica y desarterialización hemorroidal:

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Resección. Puede ser realizada sin cierre de la herida (Milligan&Morgan) o con cierre parcial (Ferguson). En la actualidad, se han introducido diferentes instrumentos que pretenden disminuir el grado de daño tisular y, por ende, el dolor (armónico, ligasure…). Sin embargo, y a pesar de que es un procedimiento que puede realizarse en régimen ambulatorio, el dolor sigue siendo un punto importante del postoperatorio, ya que puede durar hasta dos semanas y, en ciertas ocasiones, es difícil de controlar. También se puede presentar retención urinaria, sangrado, dehiscencia de la herida, estenosis anal e, incluso, incontinencia fecal (2%).

Instrumental para la realización del procedimiento THD, tratamiento mínimamente invasivo de las hemorroides. Foto: THDLab (www.thdlab.es).

Actualmente, hay varios estudios randomizados que pretenden evaluar el rol de cada una de las modalidades: ligadura vs. desarterialización, desarterialización vs. resección vs. pexia mecánica, etc. De la misma manera, existen medidas anestésicas que intentan disminuir las molestias postoperatorias (bombas elastoméricas, anestésicos de larga duración…) y que nos muestran que, en los próximos años, la combinación de los avances quirúrgicos con los anestésicos mejorará, sin duda, las condiciones de nuestros pacientes.

En un 90% de los casos, las hemorroides pueden ser tratadas con medidas conservadoras y ligadura con bandas; el 10% restante debe ser valorado y tratado de forma individualizada para seleccionar el método más idóneo y eficaz acorde al tipo de patología hemorroidal. Y siempre a través de cirujanos con especial dedicación a la cirugía coloproctológica.

Pexia mecánica (procedimiento de Longo). Se inició en 1998. Consiste en la resección mecánica circular de la base de las hemorroides y sutura de las mismas, de manera que se consigue realizar una pexia hemorroidal. Por lo general, y a pesar de unas expectativas altas en un inicio debido a que el dolor postoperatorio es significativamente menor que en los procedimientos resectivos, actualmente solo se indica en pacientes muy seleccionados con prolapso mucoso circular y sin componente cutáneo. Estos mismos pacientes pueden ser tratados también con el procedimiento de desarterialización.

Desarterialización hemorroidal. Consiste en la ligadura de las arterias terminales, ramas de la arteria hemorroidal superior, guiada por Doppler y su posterior hemorroidopexia. El procedimiento THD es el menos invasivo. Este procedimiento no resectivo puede ser realizado en régimen de cirugía ambulatoria, y presenta índices de dolor y de retorno a la vida laboral claramente inferiores a la resección y a la pexia. Aunque el dolor postoperatorio puede durar de 1 a 4 días, suele ser fácilmente controlable con analgésicos habituales. Su eficacia ha sido demostrada en estudios anatómicos vasculares y algunas series personales que muestran resultados a medio y largo plazo similares a la resección y a la pexia mecánica. Es una técnica en alza y que debe ser realizada, como los otros procedimientos, por cirujanos expertos en la cirugía ano-rectal.