DEFINITIE - mecanismul fiziopatologic care asigura

homeostazia

organismului, luptand contra extravazarii sangelui in urma breselor vasculare patologice

- necesita 3 timpi:

1)Timpul vasculo-plachetar = HEMOSTAZA PRIMARA

2)Timpul plasmatic = COAGULAREA

3) Autoreglarea = FIBRINOLIZA

HEMOSTAZA PRIMARA Cu ocazia unei

brese .>vasc

- vasoconstrictie - formarea unui dop plachetar

HEMOSTAZA PRIMARA1) TIMPUL VASCULAR - ENDOTELIUL VASCULAR

Vasoconstrictie declansata prin mediatori :

- plachetari : tromboxan A2

- plasmatici

Proliferarea endoteliului vascular : factori de crestere

eliberati de trombocite

HEMOSTAZA PRIMARAENDOTELIUL VASCULAR

- integritatea sa este cruciala

- realizeaza o separare intre Tr si elementele subendoteliale cu potential major in activarea hemostazei si coagularii

- rol fiziologic in controlul fluxului sgv

- este sursa de fact von Wilebrand

- principala sursa de activator tisular de plasminogen (enzima cheie a sistemului fibrinolitic)

HEMOSTAZA PRIMARA2) TIMPUL PLACHETAR -TROMBOCITELE

- v.n. 250.000 – 450.000/mmc (HLG automata / frotiu sg periferic)

- fragmente celulare anucleate cu diam de 2,5 microni

- iau nastere din fragmentarea megacariocitelor

- la ME – 2 foite fosfolipidice

- numeroase granule intraplachetare cu rol in

agregarea si aderarea trombocitelor

TROMBOCITUL - ME

HEMOSTAZA PRIMARATROMBOCITELE- participa la hemostaza prin 4 mec:

1)aderarea Tr la structurile subendoteliale de colagen prin intermediul F vW si a glicoproteinelor de pe mb plachetara. Fbg va contribui la consolidarea fenomenului de aderare

2)fenomenul de release (eliberare, secretie) – declansat in urma aderarii se elib granulele alfa (fact 4 plachetar, tromboglobulina) si continutul granulelor dense ( ADP, serotonina)

HEMOSTAZA PRIMARA

3) agregarea plachetara initiata de eliberarea de ADP.Se adauga actiunea similara mult mai puternica a tromboxanului A2 si prostaglandine ----ia nastere trombusul alb plachetar

4) oferirea unei suprafete procoagulante pe mb fosfolipidica ptr fact activati ai coagularii

HEMOSTAZA PRIMARAMETODE DE EXPLORARE :

Timp de sangerare (TS) :

- v.n. 3 -7 minute

- test global explorand : vasul + Tr + FvW

- metoda Duke (lobul urechii) < 5 min

- metoda Ivy (antebrat) < 10 min

- exista o concordanta intre rezultatul TS si nr de tr

- consumul de aspirina, AINS prelungeste TS

COAGULAREA- este rezultatul unei cascade de reactii proteolitice

antrenand activarea in lant a factorilor plasmatici ce circula sub forma de precursori inactivi (zimogeni)

- fenomen localizat la nivelul bresei vasculare

COAGULAREA = timpul plasmaticTrecerea trombusului plachetar intr-un tromb insolubil in

urma transformarii :

Fibrinogen solubil ----Fibrina insolubila

Activarea acestei transformari gratie unei enzime :

Trombina care circula in plasma sub forma sa

inactiva (zimogen) : Protrombina

Cascada de activare a zimogenilor in enzime plasmatice declansate prin initierea cu un suport fosfolipidic

COAGULAREAMODALITATI DE ACTIVARE A COAGULARII :

Calea exogena (extrinseca) – expunerea sangelui in contact cu factorul tisular (FT)

Calea endogena (intrinseca) – expunerea sangelui in contact cu o leziune endoteliala

Ambele cai duc la formarea trombinei, enzima

proteolitica ce va transforma fbg circulant in fibrina

FACTORUL SINONIME ROLUL IN COAG

LOCUL SINTEZEI

I fibrinogen Substrat, precursor al fibrinei care va forma cheagul

ficat

II protrombina Proenzima, precursor al trombinei

Ficat (dependent de vit K)

III factor tisular, tromboplastina tisulara

Cofactor Indeosebi in endoteliile vasculare

IV calciu ionic Cofactor

V proaccelerina, factor labil

Cofactor – rol in activarea trombinei

Ficat, endotelii

VII Proconvertina, acceleratorul conversiei protrombinei serice

Enzima – rol in initierea caii extrinseci

Ficat (dependent de vit K)

VIII F. antihemofilic Cofactor, rol in activarea F X Ficat, enotelii

F v W F. Von Willebrand Transportator al F VIII Endotelii

IX F. Christmas Proenzima, activata de XIa si VIIa, rol in activarea F X

Ficat (dependent de vit K)

X F.Stuart-Power Proenzima, activeaza protrombina pe calea comuna

Ficat (dependent de vit K)

XI Antecedent plasmatic al tromboplastinei

Proenzima, activata de XIIa, joaca rol in activarea F IX

Ficat

XII F. Hageman Proenzima, initiaza coagularea pe calea intrinseca

Ficat

XIII F.stabilizator al fibrinei Rol in legarea covalenta a monomerilor de fibrina

Ficat, megacariocite

Prekalicreina F. Fletcher Proenzima,rol in activarea de contact (FXII)

Ficat

Kininogen cu GM mare F. Fitzgerald Cofactor, rol in activarea de contact, favorizand activarea FXII si a kalicreinei

Ficat

COAGULAREA -TESTE DE EXPLORARETIMP QUICK (TQ): - exploreaza calea extrinseca - masoara timpul coagularii unei plasme sarace in tr

recalcifiate, in prezenta unui factor tisular - este dependent de tipul de factor tisular utilizat - se exprima in : : in secunde in raport cu un martor(v.n. 10 – 14 sec) : in % de activitate (TP) – v.n. 70-100% : in INR (International Normalized Ratio) TQ bolnav / TQ martor

COAGULAREA - TQ- factorii : I, II, V, VII, X

- poate fi prelungit:

- prin prezenta unui inhibitor plasmatic

- deficit de fibrinogen cantitativ (<1g/l) sau calita

tiv (disfibrinogenemii), CID

- deficit de vit K (trat cumarinic), afec hepatice

- interpretarea trebuie facuta rapid – degradarea spontana rapida a fact V

COAGULAREA TESTE DE EXPLOAREAPTT – timp partial de tromboplastina activata

- exploreaza calea intrinseca a coagularii

- masoara coagularea unei plasme sarace in Tr in prezenta de cefalina, reactia fiind declansata prin adaugare de Ca ionizat

- v.n. 25 - 38 sec

- factorii : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII

prekalicreina,kininogen

COAGULAREA - APTTEste prelungit in 2 circumstante:

- deficit al unuia sau mai multi factori ai caii intrinseci

sau comune a coagularii

- prezenta unui inhibitor al coagularii(heparina sau

de tip imunologic)

Amestec plasma normal + pacient

: APTT se normalizeaza = deficit de fact

: APTT prelungit = prezenta de inhibitor

COAGULAREA

Calea comuna a coagularii : I, II, V, X

Calea extrinseca : I, II, V, VII, X

Calea extrinseca : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII,XIII

prekalicreina,kininogen

Factorii vit K –dependenti : II, VII, IX, X, prot C si S

COAGULAREATIMP DE TROMBINA- exploreaza fibrinoformarea = faza finala a coagularii

caracterizata prin transformarea fibrinogenului in fibrina insolubila

- se masoara in vitro timpul de coagulare a unei plasme citrate in prezenta unei trombine bovine

- v.n. intre 9 -35 sec

COAGULAREA - TTEste prelungit in :

- deficit cantitativ (hipo sau afibrinogenemie)

- anomalii calitative ( disfibrinogenemie)

- prezenta unei concentratii crescute de PDF (este un

test sensibil la anomaliile induse de CID sau de insuficienta hepatica)

Sensibil ptr decelarea prezentei heparinei.Heparina nu inhiba actiunea reptilazei pe fibrinogen

FIBRINOLIZA• Proces fiziologic in competitie antagonista cu hemostaza

vizand reducerea trombului si dezobstructia lumenului vascular

• Sistemul fibrinolitic este alcatuit din :

- lizokinaze sau activatori cu sediul in endoteliul vascular sau in celule tisulare

- proactivatorul plasmatic si plasminogenul, aflate in plasma sub forma inactiva

FIBRINOLIZA = autoreglarea

FIBRINOLIZA- Din actiunea activatorilor asupra plasminogenului ia

nastere plasmina, ce digera enzimatic fibrina in peptipe (PDF) cu actiune anticoagulanta.

- Declansatori fibrinolitici :

- cheagul sangvin (declansator fiziologic)

- declansatori chimici : medicamente, toxice, aliment

- declansatori fizici : stress, sepsis(prin distrugerea tisulara si efectul toxinelor), sarcina, toxine microbienen, virale, caldura, alcoolul in cantitati mari

PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC1) Plasminogen / Plasmina

- proteine plasmatice sintetizate de ficat

- circula sub forma inactiva

- situs de mare afinitate pentru lizine ce permit fixarea sa pe fibrina, pe care o cliveaza

Plasmina : forma activa a a plasminogenului

capabila de a degrada I,V,VIII

PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC2) Activatori ai plasminogenului

Fiziologici:Calea extrinseca : activatorul tisular (t-PA) - tesuturi bogate: uter , prostata, pulmon - tesuturi sarace: ficat, placenta, splina - sintetizat in celulele endoteliale stimuli : hipoxie, acidoza, staza, interventie chirurg Calea intrinseca : XII a Urokinaza : sintetizata in rinichi, eliminata urinar

Nonfiziologici – agenti farmacologici Streptokinaza

REGLAREA HEMOSTAZEI Fiecare moment al hemostazei are antagonistul propriu,

specific:

• Sistemul antitrombina III (AT III), avand drept cofactor heparina. Inactiveaza trombina dar si alti fact (IX a, X a,XI a)

• Sistemul trobomodulina – prot C – prot S. Inhiba fact VIII a si V a, avand si actiune fibrinolitica (stimuleaza

eliberarea de t –PA : activatorul tisular al plasminogenului)

REGLAREA HEMOSTAZEI Trombina, atasata de trombomodulina cel

endoteliale, inhiba fact V, fiind un anticoagulant natural

Fiecare fact al coagularii are un anticoagulant natural

Prostaciclina antagonozeaza tromboxanul A2

REGLAREA HEMOSTAZEI Reglatori ai sistemului fibrinolitic:

- antiactivatori ( PAI :inhibitorul activatorului plasminogenului, antiurokinaza)

- antiplasmine ( alpha 2-antiplasmina secretata din granulele alpha ale plachetelor, alpha 2 macroglobulina, alfa 1- antitripsina, ATIII)

TESTE COAGULARE

TS crescutNr trombocite scazutTQ normal APTT normal

TROMBOCITOPENIE

• TS crescut• Nr trombocite normal• TQ normal• APTT normal

TROMBOPATIE DOBANDITA SAU CONGENITALA

Necesita teste de agregare plachetara

(la ADP, arenalina, trombina, colagen, ristocetin)

• TS normal• Nr trombocite normal• TQ alungit• APTT normal

Dozare F VII

: deficit congenital (rar)

: avitaminoza K la debut

caci FVII este primul atins

TS crescut Nr trombocite normal TQ normal APTT crescut

BOALA von WILLEBRAND

Ex complementare : dozare F VIIIvW

• TS normal• Nr trombocite normal• TQ normal• APTT crescut

AFECTAREA FACTORILOR CAII INTRINSECI

(cu exceptia factorilor caii comune)

FVIII, IX, XI, XII, XIII, prekalicreina, Kininogen

- Hemofilie ( congenitala)- Deficit de sinteza sau inhibare prin ACC

Ex complemantare : dozarea specifica a acestor fact

TS normalNr trombocite normalTQ crescut APTT crescut

AFECTAREA GLOBALA A COAGULARII

- Perturbarea fibrinoformarii- Leziune hepatica- Deficit de vit K

Ex complementare : TT, TR, dozare fbg, dozare fact

• TS crescut• Nr trombocite scazut• TQ crescut• APTT crescut

CIVD

Ex complementare : PDF crescuti, fbg scazut