ROLUL SÂNGELUI ÎN

ECHILIBRUL

FLUIDO- COAGULANT

Dr. MAGDA BURAGA

• HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt

două sisteme ce funcţionează împreună

însă în competiţie antagonistă. Când

dereglările sunt de mare amplitudine pot

apare :

• Sndr.hemoragipare : echimoze,

gingivoragii, memometroragii,

• Sndr. tromboembolice : flebite,

tromboflebite, accident vasculare

cerebrale, miocardice,

• Sndr. mixte : CID

Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între

coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice.

DEFINIŢIA HEMOSTAZEI

• Hemostaza - proces biologic de protecţie

împotriva hemoragiilor.

• Hemostaza fiziologică, spontană - ansamblul

mec implicate în oprirea unei hemoragii

consecutivă lezării vaselor micii şi mijlocii.

• Hemostaza intervenţională - medico-

chirurgicală, se adresează hemoragiilor din

vasele mari, artere şi vene

Prezentarea schematică a unei plachete în secţiune transversală

PLACHETELE SANGUINE

• Trombocitele - fragmente citoplasmatice

anucleate de megacariocite cu capacitatea

unică de a adera la pereţii vaselor lezate şi de

a forma agregate celulare cu rol în hemostaza

primară dar şi în celelalte faze.

• Structură

• A. membrana celulară

• B. sistemul tubular

• C. sistemul dens tubular

• D. granule

• E. sistem canalicular de comunicare

• A. - membr. bilipidică conţine GP importante ce

funcţionează ca receptori de suprafaţă.

– 1. GP Ib/Ia → aderarea

– 2. GP IIb - IIIa → agregarea

• B. - microtubuli şi microfilamente

– MT : compuşi din α şiβ tubulină → participă la

formarea citoscheletului şi la contracţia celulei

stimulate

– MF conţin actină → intervin în modif formei Tactiv.

• Din disc → sferă cu multiple prelungirii ( pseudopode)

• C. – este asociat celui canalicular deschis cu rol de

reticul endoplasmatic

• Sistemul leagă selectiv cationi bivalenţi şi serveste ca

rezervor de Ca al T, este locul de sinteză al COX şi PG

• D. - granulele situate în zona centrală cu rol

predominent secretor :

– 1. Dense (particule electrono-dense) conţin concentraţii

înalte de ADP, Ca, serotonină şi alte nucleotide. Ele

iniţiază agregarea

– 2. α, înmagazinează o varietete de proteine secretate de T

activat : factorul 4 plachetar, β tromboglobulina, PDGF,

fibrinogen, factor V, FvW şi variate GP necesare în

adeziune ca fibronectina si agregare ca trombospondina

• E. - acest sistem canalicular reprezintă invaginări ale

membranei de suprafaţă ce seamănă cu nişte

vacuole ce ↑ suprafaţa P.

– Permite pătrunderea intracel a unor constituienţi plasmatici

– Şi de a elibera factorii conţinuţi de trombocitul activat

TROMBOPOIEZA

• Are loc în măduva roşie hematogenă din celula stem

• Prin transformare blastică se generează celule stem

megacariopoietice poliploide din care evoluează în 4-5

zile :

– megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),

megacariocitul granular (60-70%) şi megacariocitul

trombocitar (3-17%) MT

– MT, eliberaţi în circul. emit numeroase prelungirii

citoplasmatice ( 2000-7000).

• T din sg perif sunt anucleate, discoide cu ø → 2-3μm

• Nr. variabil → 160-450x109 / l sau 160000 – 450000 mm³

• Durata de viaţă → 9-12 zile (10).

– Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viata

– Determinarea duratei de viata se face cu Cr 51

REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI

• Există un echilibru între producţie şi distrugere

ce det. un nr. adecvat de P în sg. periferic.

Mec de feedback.

• Reglarea rapidă – La individul N : 2/3 din P se află în circulaţia generală iar

1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate

• La subiecţii cu splenectomie : 100% P în circul generală

• La subiecţii cu splenomegalie : aprox 90% P în splină

– Cât există în circulaţie, mărimea şi diametrul plachetelor

→ ↓ datorită pierderii de membrană cel. şi granule α, prin

cicluri repetate de agregare reversibilă în circulaţie

• praf plachetar - sugerează un pc. de autodistrucţie în circulaţie.

• REGLAREA TARDIVĂ →durează 3-5 zile

• Fc. stimulatorii → TROMBOPOIETINA

– Produsă de ficat, rinichi, m. neted, măduvă osoasă şi chiar

cel endoteliale şi fibroblaşti ;

• În circulaţie se fixează pe rc specifici de la niv T circul

după care este imediat inactivată

– Când ↓nr de T → ↑cant de TPO circulantă

– Când ↑nr de T → are loc fixarea excesivă a TPO cu

reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei

– Acţ TPO asupra cel stem necesită prezenţa de citokine : IL

1, IL6 iar IL11 potenţează ef .TPO asupra cel progenitoare.

• Fc inhibitori ;

• TGFβ (fc de creştere transformant β), fc plachetar 4 -

din granulele α, interferon şi IL2, TNF

ROLUL FUNCŢIONAL AL

PLACHETELOR SANGUINE • 1. Intervin în menţinerea integrităţii

endoteliului vascular → argumente :

– T aprovizionează endot cu metab ai ac arahidonic şi furniz fc de creştere

– ↑fragilitatea vasc când nr acestora ↓

– Nr mai mic de T în sg venos decât în cel arterial dat reţinerii ac la niv microcirculaţiei

• 2. Funcţie de transport :

– constă în captarea şi vehicularea unor constituienţi plasmatici cu rol în aglutinare : serotonină (5-HT), catecolamine (CA)

• 3. Rol în inflamaţie → prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.

• 4. Funcţie de apărare - sunt capabile să aglutineze

şi să fagociteze particule stăine, complexe Ag-Ac, iar

enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.:

– Prinde microbi în cheagul de sg

– Produşi ai sist de Cg ↑ permeab vasc şi acţionează ca

agenti chemotactici pt cel fagocitare

– Alte elm ale sist de Cg sunt direct antimicrobiene :

• β lizina → produsă de T în faza de Cg poate provoca liza

bacteriilor gram pozitiv → acţ ca deterg cationic

• Bacteriile patogene secretă →coagulaza şi streptokinaza

• 5. Rol în regl fibrinolizei.

– La niv suprafeţei T are loc interacţiunea dintre

plasminogen şi activarea acestuia

– În cursul secreţiei plachetare se elib PAI1

• 6. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) :

• F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)

• F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei

• F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitină)

• F4 = antiheparina→ neutraliz local act anticoagulanta a heparinei – ef chemotactic pt neutrofile si monocite

• F5 = serotonina →ef vasoconstrictor

• F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P

• F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei plach.

– Prot contractilă cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului,

• F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină

• F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină.

– AT : II şi III pt a controla coagularea, ADP, PG şi Tx cu rol în agregarea P,

– β tromboglobulina - inhibă PC I2 endotelială –are semnif de marker de activ T

– trombospondina → agregărea reversibilă în ireversibilă. Calmodulină*, PG F1şi 2*, PC F*

Intervine în toate etapele HEMOSTAZEI

• Hemostaza primară → dop hemostatic plachetar

• Hemostaza sec → – adsorbţia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici

activaţii (XII, XI, VIII, V) şi cu protejarea ac de fc cu rol de inactivare

– Eliberarea de fc T conţinuţi în compartimentul granular

– Prin fc T conţinuţi participă la consolidarea cheagului şi favorizează interacţiunea T cu structurile subendoteliale → trombospondina

– Susţine mecanismul intrinsec al coagulării

– Retracţia cheagului → f.7

• Repararea lez vasculare → TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)

• PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTANĂ, fiziologică

• Poate fii :

– primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin

eficace

– definitivă = secundară,

• 1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu

participarea vaselor afectate şi a plachetelor

sanguine = timp vasculo-plachetar

• 2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi :

– timp plasmatic : 4-9 minute

– timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate

ajunge la 10-20 ore.

CELULA ENDOTELIALĂ

• Are ø→ 50μm şi grosime de 3μm şi 3 faţete : vasculară, adezivă şi de joncţiune

• În cond de agresiune la suprafaţa celulară sunt exprimate molecule de adeziune: – Ig de suprafaţă

– Integrine

– Selectine

• Pe lângă rol de barieră de permeabilitate, cel. endotel. secretă : – Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular – asemănător

tipului IV de colagen →leagă proteinele fibroase ca fibrina şi colagenul

– trombomodulina pe care se ataşează trombina circulantă şi serveşte ca loc de ataşare a Prot C

– Elib fc. tisular → iniţiază C pe cale extrinsecă

TIMPUL VASCULAR

– Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :

• 1. Vasoconstricţia reflexă a vasului lezat prin – mec. miogen →lez. det.direct contr. fb m interesate

– mec. reflex →cu participarea fibrelor SNVS

– reflex de axon →apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. →

triada Lewis (hiperemie, edem, papulă)

– mec umoral : serotonină, CA, TXA2, endotelina

– SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaţie P,

permiţând ca reacţile enzimatice locale să se dezvolte

• 2. Vasodilataţie în ţes învecinate - – prin NO, PCI2, histamina, având drept efect devierea sg.

din zona lezată spre vasele dilatate

• Există sdr hemoragipare → Purpure vasculare. Sunt af vasele mici

Spt. → hg mici si medii → petesii si purpure

• TS =↑,T de fragilitate vasculara (+), Tde coagulare si trombocite =N

Purpura vasculara – Sg. prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemorag

– Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de sustinere

• Afectiunile pot fi congenitale : – anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg

la traumt minore, apar echimoze intinse si hematoame • Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :

decesul apare dat hg intracraniene sau gastro-intest

– Lez la niv zonei subendot →boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) → la niv venelor mai ales.

• Peretele → subtire, telang.cu ø→3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare

• Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral → sg

• Af dobandite : – avitaminaza C → hidroxiprolina (nec. sintez colagenului)

– purpura senila → se reduce tes conj

• Prin leziunea cel endoteliale → Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unor boli inflamatorii sau metabolice

• Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala → apar petesii intinse confluiente = purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice

Prezentarea schematică a evenimentelor majore în hemostaza

primară: adeziune, activare, secreţie, agregare.

drmsaiem

Aggregation

of platelets into a

thrombus

Platelets

Endothelial cells

Platelets adhering to subendothelial space

Platelet thrombus

Normal platelets

in flowing blood

Platelets adhering to

damaged endothelium

and undergoing activation

Platelet Adhesion and Activation

Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,

Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin

Dunitz; 2000: pp.15–35.

TIMPUL PLACHETAR

• Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic”,

nu aderă la endoteliu N,intervine în Hz. primară

– aderare - adeziune

– activare

– agregare

– aglutinare

• ADERAREA,

– Pc electrostatic de cuplare

– ADP, eliberat din celulele lezate favorizează aderarea

– FvW, macromoleculă pl. secretat de cel endoteliale şi

megacariocit, prezintă 2 situsuri de legare :

• 1. pt f de colagen şi

• 2. pt. GPIb./ Ia

– Rol: FvW este punte între P şi colagen ul denudat

• GPIb/Ia (GPIb-IX) → complex de glicoproteine, un heterotrimer

numit glicocalicina format din 2 componente :

• GPIb→ heterodimer format din lantul α si β

– Lantul α →lung, capatul aminoterminal → situsul de legare pt FvW iar

seg intracitoplasmatic = enz T (activ fosfolipaza A si C)

– Lantul β → rol structural pt lantul α

• GPIa →este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si

declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca

– lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier

• Boala von Willebrand →1926

– Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar→1/800-1000 indivizi normali

– Mod de transmitere→autosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul

12.

– Functii : 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII →

1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW

– Se modifica TS → prelungit (TQ = N, PTT = N )

– Scade conc plasmatica → Val N =10mg/L

– Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor

• Alţii receptori plachetari implicaţi în adeziune la subendoteliu sunt :

• 2 receptori pt. fibra de colagen :

– GP Ia-IIa şi

– GP VI→R : FcRγ de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T

• GP Ic-IIa → fibronectine

• R IIIb → pt. trombospondină

• R pt trombină →PAR1 şi PAR4

• P selectine → proteina situata pe S int a granulelor α – Dupa activare, membrana granulelor α fuzioneaza cu membr

de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T → marker de activ plachetara

• selectina L → permite marginaţia, diapeteza

• În trombocit există enzime → glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

Receptorii de membrană şi funcţiile lor

• ACTIVAREA → se datorează înteracţ. ligant-R,

• Activatori puternici – inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina

• Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA, 5-HT

• Activarea şi secreţia plach. sunt reglate prin: – Fixarea FvW la Gp Ib → activ enz plachetare PLA 2 şi PLC – 1) PLA 2 activă → mediază sintez. de ac arahidonic din memb T şi pe

calea COX şi lipooxigenazei :

• Ac arah. →calea ciclooxigenazei

– TxA2 şi Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare

• TxA2 mobiliz Ca din depozite şi activ PKC

– Prostaciclină (PC) → fc.antiagreganţi şi vasodilatatori

• calea lipooxigenazei → se ajunge la leucotriene – 2)PLC → activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3

şi DAG = rol esential in metab plachetar • IP3 det mobiliz Ca intracitoplasmatic iar DAG activ PKC

• TxA2 se sintetizează predominant în trombocit

• PGE2 şi F2α se sintetizează atât în T cât şi endoteliu. – ROL- vasoconstricţie şi agregare plachetară.

• Prostaciclina se sinteiz mai ales in endotelii, – puternic agent antiagregant şi vasodilatator

• Elib TxA2 de către T în imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe când elib PC în zona învecinată peretelui vasc împiedică expansiunea cheagului

• aspirina, indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lăsând calea de formare a leucotrienelor intactă.Doze mici- 300-600mg/zi

• Leucotrienele sunt mediatorii răspunsurilor alergice şi inflamatorii, determină ↑ permeabilităţi capilare, efecte chemotactice + pt. neutrofile, eozinofile, – Reactivitatea plachetara la inductori este ↑de excesul de

colesterol din bistratul lipidic al membranei cel.

– In dislipidemii → Sdr. trombotice

• Tx şi PG excită ap contractil al T→ Rc de eliberare I

Rc de eliberare I

• După activare → T elib conţinutul granulelor : – Din lizozomii → enzime de degrad a heparinei

– Din granulele dense → Ca, serotonină, ADP

– Din granulele α → vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina

– Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicaţi în agregare

• Rc de elib este indusă de ↓AMPc şi ↑ conc. Ca sub acţ trombinei, ADP TxA2

• Clinic : Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P2γ12) → terapia antiCg. cu clopidogrel (Plavix) şi triclopidin (Ticlid)

• Rc de elib este inhibată de ↑ AMPc şi ↓ Ca prin : – Activ adenilatciclazei de către PCI2

• Clinic : DIPIRIDAMOL (-) fosfodiesteraza

– sdr.plachetar cenusiu = absenta granulatilor • T au dim↑, lipsesc granulatile, exista trompocitopenie

drmsaiem

Adhesion

Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and Aggregation

INJURY

• vWF

• Thrombin

• Collagen

• Fibronectin

Shear Forces

vWF

ADP-receptor THROMBUS

Activation Aggregation

• Membrane changes

• Granule secretion

• GPIIb/IIIa expression

• Multiple agonists

• Feedback loops

• GPIIb/IIIa-mediated

• Fibrinogen

• vWF

Schema activării plăcuţelor sanguine prin contactul cu fibrele de

colagen sau cu trombina.

ADP-ul şi TxA2 favorizează agregarea plachetară.

PCI2 şi PCD2 eliberate din plăcuţele stimulate o inhibă.

• AGREGAREA - asociere intercelulară. – De plachetele aderate initial se fixeaza noii straturi de T,

au capacit de a adera între ele → trombus plachetar lax

– Este favoriz. de ADP, CA şi trombină • ADP leagă rc purinergici P2γ12 →schimbă conformaţia GPIIb-IIIa

• înainte de agregare pe suprafaţa T trebuie să se ataşeze fibinogenul (prin intermediul lantului δ) = proteină adezivă – T eliberează din granulele α - trombospondina care se

fixează pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaţa plăcuţelor şi de fibrinogen

• GP IIb-IIIa este în contact cu PKC – fg IIb şi transmite modif conformaţionale GP IIIa care se află la niv unui pseudopod şi astfel leagă fibrinogenul circulant

– În trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb şi GP IIIa fie că lipsesc, fie au defecte fcţ.

• Agregarea iniţială este reversibilă - se petrece tot timpul în org. – Produce deseori AIT, poate fi determinat de scăderea

vitezei sg,

– plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot să se separe fie spontan fie sub forţe mec.

– Trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canale.

– T suferă un pc. contractil cu eliberare de ADP şi Ca din granulele dense şi formarea de pseudopode - se declanşează contracţia filamentelor de actinomiozină

– În acelaşi timp ionii de Ca eliberaţi activează PLA2 din membrana T.

• Enzima activă determină desprindrea ac arahidonic → TX, PG, PC

• TPα şi TPβ = Rc pt TxA

• Agregarea ireversibilă → (T nu mai pot fi separate) în urma căreia se va produce impermeabilizarea trombusului şi metamorfaza vâscoasă plachetară. – Trombina generată prin reacţii biochimice la suprafaţa P

amplifică agregarea şi eliberarea conţinutului granular.

– Este inductor al metamorfozei vâscoase

Purpura trombocitopenica autoimuna

idiopatica • 1735 → Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de

petesii↑↑ si sangerarii la niv. mucoaselor

• 1833 → Bizzozero asociaza spt cu trombocitopenia

• 1945 → Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP

• 1951→ Harrington demonstrz ca sunt Ig G – Durata de viata a T →↓ 1-2 zile sau doar 5 ore

• Poate fii acuta sau cronica :

• Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala (v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala, HIV) – Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea

bucala, hg gastrointest, hematurie, splenomegalie, adenopatie

– Lab : Nr de T =↓ < 50.000/mm3, TS → prelungit

• Forma cr.→ peste varsta de 10ani pana la 30ani

• Exista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib • Post medicamentoasa : chinidina, saruri de aur, citostatice medulare,

estrogeni, antibiotice, alcaloizii din alimente

• Clinic : sdr hemoragipar cutaneo-mucos sever cu petesii, hematoame, gingivoragii si bule hemoragice

drmsaiem

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

Platelet Aggregation

FIRM, BUT REVERSIBLE ADHESION

IRREVERSIBLE ADHESION

Scanning electron micrograph

of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets

illustrating fibrin strands

Flowing disc-shaped

platelet

Rolling ball-shaped

platelet

Hemisphere-shaped platelet

Spreading platelet

AGLUTINAREA -metamorfoza vâscoasă P • Trombi dispar ca entităţi distncte → conglomerat =cheagul alb hemostatic,

impermeabil care asigură oprirea temporară a Hg şi declanşează pc.Cg

• modificări morfologice : din formă discoidală → sferică, (apă - 25% faţă de N), pseudopodele fuzionează, dispar MT şi membranele —> masă vâscoasă neomogenă. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2 – Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax

declansand C pe cale extrinseca.

– Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb → Hpermeabiliz membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :

• modificări biochimice → se intensifică metabolismul glicolitic şi energeticT, cu degradare şi resinteză de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP şi activarea enz lizozomale si a trombosteninei care polimerizează devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II) :

• Se modifică orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realizând suprafeţe rugoase cu activarea FXII plasmatic – Un nr. mic de T rămîn nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de

fibrină şi retracţia chg.

– Ac dop este eficient cât durează fen de vasoc. Odata cu fluxul, ac este antrenat în circ. pt. că nu este suficient ancorat la peretele vasc.

– Ancorarea este consolidată de apariţia reţelei de fibrină

Succesiunea evenimentelor după ruptura endoteliului unui vas de sânge

A. Formarea

trombului începe

cu adeziunea

plachetară la

suprafaţa

subendoteliului

B. Atât eliberarea de

ADP şi TxA2

funcţionează ca

stimuli pentru

agregarea

suplimentară

dop ce acoperă

leziunea

C. Fibrina generată

în urma

procesului de

coagulare

stabilizează dopul

plachetar

HEMOSTAZA PRIMARĂ -concluzii • Schema hemostazei descrise este valabilă pt.

arteriole, venule ce sunt prevăzute cu musculatură

– Hemostaza în capilare se produce prin constricţia

sfincterului precapilar sau retracţia elastică a vasului

– Vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea

peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului

– Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.

• Nr normal de T = 150000 - 400000mm3, • sub100000mm3 = trombocitopenie şi la 50000mm3 se însoţeşte de

hemoragi spontane.

• Creşterea peste 700000mm3 favorizază apariţia trobozelor

intravasculare

• Mecanisme ce se opun activării sunt : cel endoteliale

şi inhibitorii plasmatici de tip ATII

• Explor. P : Nr. T, teste fcţ. plachetare, TS,

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

• Timpul de sângerare (TS) →explor. globală a hemostaz. primare,defect de nr si calitate a T, in boala Willebrand – met.Duke =2-4min

– Met Ivy = 4-10 min

• Proba ventuzei

• Testul Rumpell-Leed – Probele sunt + în vasculopatii şi af plachetare

• Explorarea plachetelor – Nr. T → N sau automat

– Aspect morfologic → frotiu de sânge pe anticoag.

– Măsurarea vol plachetar → MPV

• Met de dg pt : – agegabilitate plach. → stim. cu ADP

– aderare → test Salzman

– Dozare FvW

• TROMBOCITOPENIA → tendinţă ↑ a sângerării spontane → hg cutanate : peteşii, echimoze şi mucoase : epistaxis, gingivoragii.

• Se dat.:

• Hipoplazie medulară → radiaţii, medicamente, toxice,

• Distrucţii accelerate imun

• Splenomegalie neoplazică, infecţii, inflamaţii

• TROMBOCITOZĂ → risc ↑ de fenomene trombotice în :

• Fiziologic :efort fizic, la femeii în per de ovulaţie şi lăuziei

• patologic → după intervenţii chirurgicale majore, în pc. infectioase şi neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, sdr mieloproliferative.

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

• Ia start odată cu cea primară, are : – A. → un timp plasmatic = coagularea

– B. → trombodinamic = reajustarea cheagului

• Coagularea - fibrinogenul din stare solubilă trece în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului.

• Timpul plasmatic cuprinde 3 faze : – 1) tromboplastinoformarea = protrombinaza

– 2) trombinoformarea

– 3) fibrinoformarea

• Factorii implicaţi sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

• FACTORII PLASMATICI :

• Majoritatea sunt sintetiz în ficat. – În plasmă sunt inactivi.

• Factorii consumaţi complet în Cg : FI, FV, FVIII

• Factorii parţial consumaţi : FII, FXI, XIII

• Factorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FX

• Fc plachetarii - interacţiunea P cu sistemul de Cg : – 1. Fc de coagulare conţinuţi de plachete : FI, FvW,

HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII

– 2. Cascada Cg → T determină o suprafaţă ce facilitează activarea FXII de kalicreină şi HNWK.

– Tot P leagă şi FXa iar receptor este FVa.

– FvW stabilizează activitatea coagulantă a FVIII

• Fc. tisulari – tromboplatina → FIII

FI = FIBRINOGENUL

• Glicoproteină de fază acută, GM mare - 340000.

• Se sintetizează în ficat (af hepatice - scad FI),în macrofag şi megacariocit. – Conc plasmatică : 250-500mg/dl, creşte odată cu

creşterea FvW şi FVIII.

– Scăderea sub 50mg/dl det apariţia de tulb. hemoragice.

• Sub acţ. enz. a trombinei,leg arginin-glicină sunt acilate eliberându-se fibrinopeptidele A şi B, monomerii astfel izolaţi generează fibrina (au şi rol imp. vasoconstrictor).

• Se consumă în timpul coagulări,

• iar în sdr. fibrinolitice ac. = CID - fibrinolizina îl consumă aproape în totalitate.

FII - PROTROMBINA

Glicoproteină cu GM de 68000D, se produce în ficat în prezenţa vit K, cofactor al carboxilazei cu rol în construirea unor R pentru Ca

Protrombina, FVII, IX, X, câştigă activ biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din moleculă → grupării γcarboxilglutamice, ceea ce le permite să fixeze Ca

• Se consumă aproape în totalitate, iar în ser nu trebuie să existe decât max 10% FII reziduală, – val. N =15ng/dl

• Fiind proteină instabilă se scindează în prezenţa Ca şi a protrombin activatorilor generând trombina FIIa cu GM 35000D

• Trombina este considerată enzima centrală a C şi dotată cu prop. autocatalitice – Activează FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC şi trombocitele

– (+)si ATIII →participa astfel la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII (-) Xa si IIa

• Activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa T stimulate

• ,,T +‖ expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care în mod N se află pe S int a membranei plachetare – Leaga FXa,astfel T → status procuagulant

• Pe suprafaţa mb.T se prinde FVa care câştigă prop de a fixa protrombina şi FXa prin intermediul Ca.

• În asociere cu factorii de pe membrană FXa scindează rapid protrombina în cele 2 fragm. purtătoare a zonelor de leg cu fosfolipidele şi cu FVa – Trombina circulantă este inactivată de antitrombină (AT)

– Se poate folosi ca hemostatic local

FIII - TROMBOPLASTINA TISULARĂ

• Tromboplastina – glicoproteina membr., sintetizată extrahepatic in cant mari de catre muschi, oase, endotelii vasculare, eritrocite dar şi în fracţia microzomală a creierului, fibroblastii de la niv. plămânului, in cant. ↑ la niv.placentei si cel miocardice – Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin

leziune tisulara si se etaleaza spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF

• Receptor pt FVIIa, iniţiază coagularea

• FIV - reprezentat de ionii de Ca

• Sunt indispensabili pt coagulare cu câteva excepţii :

• - faza iniţială de activare a FXII şi XI - aderarea plachetară nu necesită Ca

• Nu există sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

• FV - proaccelerina ,

• βglobulină, fără activitate proteazică,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa

• Sintetizată de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, în concentraţie de 0,7mg/dl, se consumă în pc. C

• Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt adult

• Este implicată în calea comună.

• Deficitul = parahemofilie (Owren)

• Este activată de trombină, degrad. de proteina C

FVII - PROCONVERTINĂ • FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de

56000D.

• Se sintez. în ficat în prezenţa vit K,

• conc 0,1mg/dl

• Nu se consumă → în serul din cheag, după 24ore ea se mai găseşte

• Participă la activarea FX pe cale extrinsecă

• Deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează calea extrinsecă a C dar si ramura comuna (a cascadei coagularii) – TQ (timpul de protrombină = TP) : 12 -15sec.

• TP = ↑ → deficit de FVII dar şi de FX, FV, FII, FI

• Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie

– În hemofilie → TP= N, TS= N, TC = ↑

FVIII - ANTIHEMOFILIC A

• Globulina antihemofilică A (AHF)- GM 80000D, GP labilă sintetizată de endoteliile vasc,hepatocit,

• Conc plasmatica -10µg/l

• se degradează prin conservare şi se consumă în pc de coagulare

– Activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier‖) prin leg. necovalente = FVIIIc

• Rol de (1)cofactor enzimatic ce activează FX – Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la

substraturile subendotel, iar prin intermediul acestui complex, (2)T aderă la structuri.

• Patologie : Hemofilie A→ echimoze şi hematoame subcutane şi intramusculare, hematurie spontană, hg gastro -intestinale şi cerebrale. Caracteristic → hemartroze cu sinovită, fibroză articulară şi anchiloză

• Gena anormala legata de cromozomul X

– Antichitate →Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein →hemofilie

• TC şi PTT = ↑,administr. de plasmă proaspătă corectează aceşti timpii

• Hemostaza primară – N (purpura şi peteşiile- absente)

• FIX - Globulina antihemofilică B ( BHF → Fc. Christmas)

• Se sintetizează în ficat în prezenţa vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl. – Nu se consumă în timpul C şi este stabil,fiind prezent în ser

– Apartine grupului proteazelor serinice, se activează printr-un fenomen de scindare proteolitică

– Patologie : Hemofilie B (20% din totalul cazurilor)

• FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C Glicoproteină cu GM de 55000D, se sintetizează în ficat în prezenţa vit K.

• Este un factor stabil, nu se consumă. Se activ. prin scindare proteolitică – Serul şi plasma conservată corectează deficitul ,

– TP (TQ) = crescut

• FXI – Rosenthal (PTA – antecenent plasmatic al

tromboplasinei)

– GP cu GM de 160000D, se sintetiz în ficat, independent de

vit K. Nu se consumă este un fc stabil

• Participă în faza activării de contact – PAC

• Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina,

plachete – GPIa (IX)

• Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului

activat in generarea de trombina

• Hemofilia C → deficit sever de FXI nu conduce la Hg

comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX →

hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica

suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de

trombina

FXII - Hageman = factorul de

contact

• Glicoproteină cu GM de 80000D, se sintetizează în ficat. Porţiunea amino-terminală a FXII (GM de 52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si trombocitele activate → FXIIa in doze mici

• iar cea carboxiterminală (de 28000D)- rol enzimatic : – Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina →FXIIα

– Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) → FXIIβ

• FXIIa declanşează lanţul de rc. ce duce la Cg

• FXIIa declanşează şi pc.de fibrinoliză, activează fracţ.C1 a complementului şi sistem. Kininoformator

• lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungeşte TC

FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

LAKI-LORAND • Sintetiz in ficat, se găseşte în plasmă şi în T (f 9)

– În plasmă FXIII este constituit din 2 lanţuri

polipeptidice a şi b, cu GM de 320000 D – Fixarea Ca de lanţul a det. detaşarea lui de lanţul b şi modificări

conformaţionale care elib. zona activă.

– FXIIIa = transglutaminază, avand ca substrat de act

: fibrina, α2 antiplasmina, fibronectina – Fibronectina este sint. de end vasc, macrof. peritonale, fibroblaşti

şi se află în plasmă, LEC,ţes conj. pe membr bazale , S cel.

– ROL : leagă fibrina şi colagenul, favoriz. pătrunderea

fibroblaştilor = cicatrizare

– Deficitul de FXIII, modifica TS =↑ – FXIII este activat de trombină, Ca si FXa.

– Acţ. pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil → consolidându-l

– Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor

ALŢI FACTORII ai coagulării

• PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce în ficat. În plasmă este asociată cu kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK – high molecular weight kininogen)

• Transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce FXIIa, iar kalikreina la rândul ei accelerează prin feedback pozitiv activarea FXII : – FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar

si formarea bradikininei din HMWK

• HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fcţ enz.,

• are o zona centrala intens ,,+‖ care se leaga de colagenul denudat → elib. situsurile de legare pt FXI si kalikreina în vecinătatea FXII adsorbit şi el pe supraf. electoneg.

• Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK.

• Deficitul de FXII,PK si HMWK → ↑aPTT dar in vivo nu produce sg la pacientii cu ac deficit

• Kininogenul cu GM mică de 50000-60000D nu participă la coagulare

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

• Ia start odată cu cea primară, are :

A → un timp plasmatic = coagularea

B → trombodinamic = reajustarea

cheag.(2 -24ore)

• A. Timpul plasmatic cuprinde : – 1) generarea protrombinazei : 4-8min

– 2) generarea trombinei : 10sec

– 3) generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec

FACTORI TRANZITORII ai coagulări :

– Nu se află în mod normal în plasmă

• PAC - produsul activări de contact

• Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate

avea origine : intrinsecă sau extrinsecă • ROL : Pi I activează FX

• Pi II - produsul intermediar II → protrombinaza

• va cliva FII —> Trombină = enz de bază a Cg

– fc Cg sunt serinproteaze, enz care acţ prin separarea

proteinelor.

– Excepţie : F VIII şi V → glicoproteine,

– FXIII → transglutaminază

A → DINAMICA COAGULĂRII

• Teorii din antichitate

• Johannes Muller (1801-1858)→ fibrina

• Rudolf Virchow (1821-1902) →fibrinogenul

• Arthus (1890) → calciu

• Giulio Bizzozero →1882 identifica trombocitele

• Schema clasică a coagulării îi aparţine lui Pavel Morawitz →1905 – Trombina este generata de prezenta fc tisular rezultat din

tesuturile lezate, reactionand cu FII si Ca →TROMBINA

– Care scindeaza FI →fibrina

• Schema actuala ii apartine lui Rappaport - 1968

• Pentru activarea şi formarea protrombinazei sunt 2 căii : INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ

Contact Factor tisular + VIIa

XIIIa

XIII

Trombină

Fibrină (reţea stabilă)

Fibrinogen Fibrină (reţea instabilă)

IX

XI

XIa

IXa

Xa Va

XIIa

Protrombina

FT-VIIa

(Protrombinază)

FL

FL VIIIa

FL

X

CALEA INTRINSECĂ

HMWK PK

CALEA EXTRINSECĂ

CALEA COMUNĂ

CALEA FT

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

V VIII

I CALEA INTRINSECĂ

– 1. Formarea PAC

– 2. Formarea Pi I al căii intrinseci

– 3. Activarea FX → confluienţă majoră şi form. Protrombinazei

• 1.PAC - începe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac fază nu necesită Ca. Pc devine exploziv în prezenţa kalicreinei. HMWK are rol de cărăuş. FXIIa det activarea FXI

• FXIa —› molecula centrală a PAC • PAC se produce la S plachetelor şi acţ asupra FIX —› FIXa, în

prezenţa Ca,

• 2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a acţiunii FIXa asupra FVIII—›FVIIIa, formând împreună un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plăcuţelor agregate

• Agregatul absoarbe F3 plachetar

• Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca

• 3. PiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căi extrinseci.

• C a l e a c o m u n ă : FX Pi I intrisec——>|<—— Pi I extrisec FXa FVa —>|<— FVa protrombinaza

• PiII = FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate (plachete, monocite, endotelii)

• Pi II + FVa + Ca = protrombinaza

– Calea intrinsecă : PAC → rol minor pt formarea Cg pt că deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu prez tulb de sg → rol imp în inflamaţie

– Celelalte etape : rol important insa in amplificarea cascadei

I. CALEA EXTRINSECĂ

– 1. Activarea FVII

– 2. Formarea Pi I al căii extrinseci

– 3. Confluienţa majoră

• 1. FVII – se autocatalizează spontan. Nu poate

declanşa C doar intervine în mec. de control ce

inhibă cascada.

– Când se produce o leziune (sg-ţes), se eliberează FIII

care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa

declanşează momentul 2

• 2.Tromboplastina tisulară +FVIIa + Ca = Pi I

extrinsec

– procesul este rapid : 10-15sec, dat existenţei preformării

de FVII şi tromboplastină.

• 3. FXa prin polimerizare formează un complex

macromolecular împreună cu un inhibitor al căii

extrinseci. Există în plasmă proteine inhibitoare

ale coagulării - EPI (extrinsec inhibitor pathway).

Astfel :

– FXa•n + EPI——› inhibitor f puternic al Pi I extrinsec

• Complexul FIII +FVIIa activează FIX şi FX.

Activarea lor permite legătura între Cg pe cale

extrinsecă şi intrinsecă

– Deficitul de FXII prelungeşte PTT dar nu det. sangerarii

– de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr hemoragipare

severe chiar dacă rămâne intactă calea extrinsecă

– Deoarece Cg iniţiată pe această cale, prin EPI va

bloca calea extrinsecă iar elem căii intrinseci devin

reglatori dominanţi ai generării de trombină

Contribuţia complexului TF – VIIa şi calea inhibitorie a

factorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiţia TF-VIIa de

TEPI det ca activ susţinută a FX de către FIXa şi FVIIIa să fie

critice pt hemostaza normală, plachete şi fosfolipid

II FORMAREA TROMBINEI

• PROTROMBINA protrombinaza › TROMBINĂ

indiferent de origine

• Protrombinaza activă are 3 situsuri : FXa, FVa şi Ca

( FXa poate elibera trombina doar după legarea

ambelor braţe cu FVa şi Ca)

• Trombina prin R – GPIs, determină eliberarea

trombospondinei din plachete cu agregare irever.

• Trombina activează prin mec de feedback şi :

agregarea plachetară, FXIII, FXI, FVIII, FV, f3

proteina C +S , în doze mari(-)

• Durează 2-10 secunde

• Acţ ei este limitată la niv.de chg prin diferite mec(-)

Când este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea de a

activa proteina C.

În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIIa.

Fără modificare conformaţională trombina nu poate acţiona asupra fibrinogenului → dop de fibrină.

Trombina are multiple efecte în coagulare.

III - FORMAREA FIBRINEI

• Are loc în 3 etape: – proteolitică, polimerizare şi stabilizare

• 1.Sub acţ. proteolitică a trombinei, FI este scindat în fibrinopeptide A şi B apoi in monomeri de fibrină

• 2.Polimeriz. spontană a monomerilor de fibrină : 1-2 s – iniţial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reţeaua

formată este instabilă iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite

• 3.Transf. fibrinei solubile, dezintegrabilă în fibrină insolubilă are loc acţiunea fc : FXIII, f3, Ca, trombină

– FXIIIa → transglutaminază, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile γ glutamil din structura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei catene

– Sub acţiunea FXIIIa se fixează pe fibrina stabilizată fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei

B → TIMPUL TROMBODINAMIC

• Două procese : 1) sinereză şi 2)retracţia

cheagului, în ambele procese se eliberează ser

• 1. Fen.de reorganizare spontană fără consum de

energie

– cheagul gelatinos din momentul Cg, în urma retracţiei,

se separă într-o parte solidă şi un lichid numit ser - plasmă

lipsită de fibrinogen şi o parte din fc coagulări. Rol imp în

acest proces îl au P ce emit pseudopode şi F7

• 2.Pc activ - necesită ATP furnizată de P pt contracţia

filamentelor de trombostenină ce sunt ancorate de

filamentele de fibrină

– trombostenină (F7) se contractă producând o mişcare în

sens longitudinal al fibrinei——›o creştere a densităţii chg

– Chg este protejat de Fb precoce - F8

CONTROLUL COAGULĂRII • Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la

fragm. fibrinei care ulterior este distrusă.

– îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată, contribuie la delimitarea procesului

– factori activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la niv de ficat, plămân, sistem reticuloendotelial

– netezimea endot. vasc şi stratul monomolecular de proteine încărcate neg (glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping P → fc. important de prevenţie a sistemului intrinsec

– Paracrin :PCI2 → vasod şi antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara) NO →(-)adez şi agreg T

• Sbst. inhibitorii naturale :

• Proteina Z→ZPI, face parte din clasa

serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o

GM de 72000D :

– mediază adez. trombinei la fosfolipide şi (+) degrad

FX de ZPI (related protease inhibitor)

• ZPI → degradează FX în prezenţa Pr Z şi FXI

• TEPI , (inhibitorul căii mediate tisular) a PiI

extrinsec

– Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL,

HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT

• antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar

cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV

• AT I - este reprezentată de filamentele de fibrină

• AT II - alfa2 macroglobulină, înhibă 25% din trobina formată, formând împreună cu ea un complex ireversibil. – Procesul are loc în prezenţa fibrinogenului şi a heparinei

• AT III - alfa2 globulină, GM de 65000D, reacţionează lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina şi kalikreina. – Se sintetizează în cel endoteliale si ficat → conc ↓în af

hepatice, trat cu estrogeni, în per gravidităţii. Terapia cu cortisol ↑sintez de ATIII

– Conc plasmatica - 150µg/ml

– cand ↓ determina tromboze/embolism

• În prezenţa heparinei, co -factor, reacţia AT III cu trombina devine explozivă, instantanee (se accelerează de 1000 ori)

Antitrombina III – legarea ei de heparină îi măreşte capacitatea

de a se lega şi de a inactiva serinproteazele – trombina, FXa

HEPARINA

• Este secretată de mastocite şi are structură de ester mucoitinsulfuric → proteoglican f acid

• Pe lângă efectul antitrombinic heparina : – împiedică activarea FX,

– creşte negativitatea pereţilor vasculari

– activează lipaza plasmatică (se utilizează în tratam. ATS)

• Eficacitatea terapiei cu heparină este imediată şi durează 3-4h

• Depinde de prezenţa AT III

– persoanele la care lipseşte AT III nu răspund la terapia cu heparină

• Inj cu cant ↓ de heparină →0,5mg/Kg/corp det ↑TC de la 6→ 30min

Activarea antitrombinei III

• AT III

• - are efect de protecţie a heparinei (F4!!)

- rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa

- fcţ ca antifibrinolizină

• Deficitul de AT III :

• congenital

– se manifestă prin episoade trombotice, iar la

homozigoţi → letal intrauterin

• dobândit -

– ciroze hepatice,

– sindroame nefrotice,

– consum ↑ de ATIII după intervenţii chirurg. mari

– coagulare intravasculară diseminată (CID)

• AT III fixează 75% din trombina liberă în plasmă

• AT IV - complexe de molecule ce rezultă din

fibrinoliză = produşi de degradare a fibrinei

(FDP)

– Din liza cheagului——›fragmente polipeptidice cu

efect : antitrombinic şi antiagregant

• Reţeaua de fibrină se fragmentează în:X,Y,D

– Fragmentele Y sunt rupte în : D şi E • din fibrinoliză rezultă : X, Y, D, E = FDP

• Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocaţi de fgE)

• ANTITRIPSINA alfa1→ (-) trombina, FXIa, plasmina

• Cofactorul II al heparinei (HC-II) • GP =64000D, cu capacit dea (-) trombina prin formarea unui complex

echimolar cu aceasta :

• HC-II →(-) act trombinei asupra FI dar si asupra T(agregare, secretie)

• HC-II →NU (-) FXa, FIXa, FXIa sau plasmina dar (-) chemotripsina

SISTEMUL ANTICOAGULANT

al proteinei C • Include :

• 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. K

• şi o proteină din membrana cel endot vasc - trombomodulină

• nu se consumă în coagulare

• Pt a-şi exercita acţiunea anticoagulantă, pr. C necesită prezenţa pr.S, a Ca şi a unei fracţii fosfolipidice.

• Sistemul este activat → de trombină care o leagă de trombomodulină

• Rol - inactivează FVa şi FVIIIa, iar în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în plasmină

• Pr.S:co-factor. În plasmă este liberă(40%) şi legată de fracţ C4b (60%) În infecţiile ac creşte, diminuând prS liberă → favorizand astfel aparitia trombozelor – Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex

trombină-trombomodulină de pe S cel şi degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel

• hiperCg → FV (Leiden) rezistent la (-) PrC

Activarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular.

Trombomodulina formează cu trombina un complex care în prezenţa Ca

scindează proteina C.

Proteina C este fixată la rândul său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică

(CGL) şi a Ca de o structură a membranei endoteliale

Trombofilia • Anomalie a Cg ce ↑↑ riscul de tromboza→ stare de

Hcoagulabilitate

• Se dat mutatiilor ce codifica gene ale fc Cg :

• FV → Leiden, FII, ATIII, Pr. C si S

• Cea mai recenta gena MTHFR → implicata in metab homocisteinei : – Aa care se formeaza prin demetilarea intracelulara a metioninei,

redusa rapid de vit.B

– In sg det obstruarea si distrugerea vaselor de sg :

• Hiperhomocistinemia det ATS, chg de sange in vene :

• val N = 13mol/l, (13-60mol/l =risc crescut, 60-100mol/l = f gtav)

• Si deficit de vitB6, B12, ac folic

• Existenta de autoAc → peretele vascular (ac fosfolipidic) → la gravide – Incidenta : 5-10% in Europa

– In fct de gr sang : I/O→ nu prezinta iar celelalte → 2-4ori risc ↑↑

ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C • Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor

• Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic. – Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr

mare de transfuzii pe o per lg de timp (frecvent)

– antifactori pt tromboplastina tisulară, FXI, XII, XIII (rar)

• Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) →(-) ciclul de regenerare la niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata → vit. K epoxid reductaza (VKORC)

• Se utiliz în trat trombozelor, in IM → profilactic – in vitro : (-) Cg se realiz cu subst ce fixează Ca : citrat,

oxalat, EDTA.

– Ionii de Ca intervin în toate etapele Cg cu excepţia formări PAC şi transf FI - fibrină

Coagularea şi controlul coagulării

EXPLORAREA COAGULĂRII • SISTEMUL INTRINSEC - se exploreaza în ansamblu prin

determinarea: – TC → 6-8min, pe lamă / 6-10min în eprub

– T de recalcifiere a plasmei (TH) → 60-120‖

• Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti

– PTT (t. cefalină) →70-110‖

– APTT→ 30-40‖ , în care activ FXII este controlată prin adaos de caolin

– Testul generarii de tromboplastina (TGT) →8-12‖, poate det tipul de hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti circulanti

• SISTEMUL EXTRINSEC → se utilizează TQ

• Expl etapelor coagulării :

• I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) → N > 45‖. – scurtare→ pc de C defectuos cu remanenta de protrombina

– Val ↓ in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in trombocitopenii/patii

– TCP= ↓ si PTT =N→ tulburare plachetara, TCP=↓ si PTT =↑→ deficit SI

• II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombină (TP) = TQ (INR/PTR) → 12-15‖. Se poate exprima în sec sau ca indice de protrombină (IP) ; – IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100

– N = TQ → 12-15‖, IP= 85-100%

– Internaţional Normalised Ratio → INR, expresia standardizată a TQ

– INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI • ISI → indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator

– Val N =0,8 – 1,2 • Folosit în monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale

• Exemple de val ţintă : Terapia tromboembolismului pulm : INR → 3-4,

• profilaxia trombozei la pacienţii cu FA → INR = 2-3

• III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombină → 20-30‖ – În stării de HiperCg si cand heparina fiz ↓. →↓(se scurteaza)

– În hipoCg şi cand fibrinogenul ↓ →↑(se prelungeste)

– T de reptilază, dozarea fibrinogenului plasmatic

CALEA COMUNĂ

XII XI

IX VIII

VII

X

V

II

CALEA INTRINSECĂ CALEA EXTRINSECĂ

Fibrinogen Fibrină

TC, PTT, aPTT Calea intrinsecă

+ Calea comună

PT= TQ Calea extrinsecă

+ Calea comună

TT, Fibrinogen Fibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normală PT prelungit, aPTT normal deficit al căii extrinseci (factor VII) PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai căii intrinseci (XII, XI, IX, VIII) PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulării iar în asociere cu TT( acest Timp diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale a C ) - TT normal deficit de factor X, V, II - TT prelungit, fibrinogenemie normală antitrombine - TT prelungit, fibrinogenemie scăzută deficit de factor I

Met de explor. a timpului trombodinamic

• Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T – Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia

cheagului la 2 si 24h. Cant de ser expulzat :

N=30% → la 2h si 45% → dupa 24h

– Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama → necesar pt

aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o picatura de sange :

N = 30min

• TULBURĂRI DE COAGULARE

• Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite :

deficit de vit K, disfuncţi hepatice, autoAc

• Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

Hipercoagulabilitate = hemostază exagerată • Definitie – formarea de trombii în vase. Poate fii :

• hiperCg primară : rez la Pr.C, deficienţă la Pr.C sau/şi Pr S, deficienţă de ATIII, hiperprotrombinemia

• hiperCg sec : tromboza arterială : – tombii albi plachetari (P↑+↓ fibrină) apar prin lezarea endoteliului vasc şi

↑ aderarea/agregarea T→se dislocă uşor.Emboliz în circ retiniană,cereb.

– Cauze → ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie

– Complicaţii : tromboza pe placa de aterom → obstrucţ parţială sau totală (angină pectorală, infarct miocardic)

– Embolizare la distanţă → cerebrală (AIT, AVC)

• Tromboza venoasă ; – spt : durere, tumefactie, eritem local

– trombii roşii de fibrină,(fibrina si eritrocite↑ şi ↓T → embolizeză în circulaţia pulmon.(dispnee, durere toracica,palpitatii, colaps, soc circulat

– Mec. → stază sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interacţ ai fc inhibitorii cu cei activaţii . Elib de fc tisulari de către cel tumorale

– Cauze protrombotice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestivă, repaus prelungit la pat, bolii maligne

FIBRINOLIZA - liza cheagului

• Pc independent de hemostază, deşi acţiunea sa se

desfăşoară în stânsă corelaţie

• Fibrinoliza ——› desfacerea enzimatică a fibrinei în

frag. ce nu mai sunt capabile să menţină o reţea

• Enzima implicată este plasmina

• Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie

sunt inhibitori fibrinolizei

• Din acest pc. → repermeabilizarea vasului sg

• Rol:

– menţine permeabilitatea vaselor,tubilor renali, gl exocrine

– curăţă focarele postinflamatorii

– controlează concentr. plasmatică a fc Cg : distruge fibrina,

FII, FV, FVIII, FXII

FACTORII FIBRINOLIZEI

• Substrat fibrina, enzima implicată plasmina provenită din PLASMINOGEN - βglicoproteină,GM- 93000D, se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc crescut embolic : plămâni, uter, rinichi – Lizina ——›zona prin care Pls se ataşează pe

filamentele de fibrină

• Transf. proenzimei în enzimă activă, nu necesită Ca şi se face prin intermediul a doi activatori : – activatori intrinseci - plasmatici (cale indirectă)

– activatori extrinseci - tisulari (cale directă)

– Fc. exogeni - streptokinaza

Fibrinoliza

Plasminogen

Plasmin

Fibrin, fibrinogen

Activation Extrinsic: t-PA, urokinase

Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein

Exogenous: streptokinase

Fibrin, fibrinogen degradation products

• CALEA INTRINSECĂ - activatori indirecţi

– Lizokinazele eliberate în plasmă din edotelii vor activa :

FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina ——›activatori

• CALEA EXTRINSECĂ : se dat. activatorilor direcţi :

– fibrinolizokinaze din endotelii, ţes. şi org. cu nivel crescut

de activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plămânul)

→activatorul tisular al plasminog.(t-PA)

• Cel endotelială de care s-a ataşat trombina prin intermediul

trombomodulinei va secreta tPA

– Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)

• EXOGENI :

– streptokinaza——› (folosită în liza cheagului în IM ac)

– APSAC (acyl-plasminogen-complex)

• Ei acţionează direct asupra

plasminogenului ——›plasmină

ETAPELE FIBRINOLIZEI • 1. Activarea plasminogenului → se realiz prin intermediul

activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei

• Mecanism :

– t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin

intermediul situsurilor de legare pt lizina

– In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de

fibrina chiar in timpul formarii acesteia

– Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul

sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea

plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul

• 2.Degradarea fibrinei→ fragm X, Y, D, E

– Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor

α→ fragmente mari anticoagulabile sub influienta trombinei

– Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile β→ fragmentul X

coagulabil. Din frag X → Y si D. Din frag Y → frgm D si E

• 3. Inactivarea plasminei

ACTIVATORUL TISULAR al

plasminogenului (tPA)

tPA,prezent in ap lizozomal al maj celulelor

este constituit dintr-un singur lanţ polipeptidic

cu GM variabilă, în fcţ de organ (în jur 70000D) – Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in

peretele endotelial, ggl limfatici, meninge

– Pt. a-şi putea manifesta efectul, tPA necesită prezenţa unui

cofactor - fibrina (cel mai eficient)

• Eliberarea tPA în circulaţ. se face sub influienţa: – stazei venoase,vasodilataţiei, ischemiei, ef fizic, anxietăţii şi

a unor subs.vasoactive:adren. histamina, ac.nicotinic, prC+S

• în ef fizic se produce o cant crescută de tPA, dar nu se produce

plasmină deoarece nu există fibrină

• tPA se elimină o dată cu secreţiile exocrine ale gl

lacrimale, salivare, mamare şi determină activ. Pls. în

canalele excretoare, împiedicând astfel formarea de

coaguli de fibrină, previne obstruarea conductelor.

• UK – serinprotează care (+) plasminogenul circulant.

– Rol de menţinere a permeabilităţii căilor intra şi extrarenale

– Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc

gastrica, cel tumorale

• Streptokinaza, din streptococi βhemolitici nu este

protează însă se fixează pe Pls pe care-l deformează

în aşa măsură încât devine autocatalitic

– Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilococi

• Acţ plasminei pe fibrină are ef macroscopic →

dispariţia cheagului. • Mec. - digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă mică şi

prop antiCg, ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic.

REGLAREA FIBRINOLIZEI – După degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se

combină rapid cu inhibitorii naturali :

• 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului – PAI 1 – permanent. Sunt produse de granulele α plachetare,

endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii

– PAI 2 - tranzitoriu, apare în ultimul trim. de sarcină, (-) UK

– PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei

– inhibitori sintetici : EAC, AMCHA • ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

• 2. Inhibitorii plasminei – α2 antiplasmina, blochează situsurile active ale plasminei,

adsorbţia Pls pe fibrină,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa

– α2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul →α2 antiplasmina - plasmina

– F 8 (antifibrinolizina), α2 antitripsina, α1 antitripsina, → pot intervini când s-a epuizat antiplasmina =au act lenta

Diagrama schematică a reglării fibrinolizei

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ

• Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfăşoară

stric local fără răsunet general.Acţ. litică a plasminei

se exercită numai pe trombul proaspăt format.

– Pe măsură ce fibrina îmbătrâneşte, câştigă rezistenţă la

plasmină.

– În acelaşi timp fixarea α2 antiplasminei şi a FXIIIa reduce

susceptibilitatea fibrinei faţă de plasmină

• Tromboliza ↑ în ef fizic, acidoză, stres, unele alergii, in

infectii bacteriene, traumatisme

• Tromboliza ↓ in sarcina, menopauza si la nou-nascut

– Când se depăşeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot

sistemul litic prin activarea Pls în circulaţie cu

hiperplasminemie care depăşeşte posibilităţile de

neutralizare ale sistemului antifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ

• Activ fibrinolizei se prod :

• infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in accidente

• SNC → (în stării emoţionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr

• hipoxia → se secretă activatorii

– Fibrinoliza deţine rol imp în mec apariţiei sclerozei vasc. În ATS →↑inhibitorii fibr

• Produce hemoragie prin fibrinoliză acută. Apare ca o consecinţă a activări crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulării intravasculare diseminate (CID)

• CID → coagulopatie de consum caracterizată prin

generarea în circulaţie a unor mari cant de trombină

care det :

• Activ primară a Cg cu formarea difuză de trombi în

vasele mici cu consum de T →trombocitopenie

• Consum al fc Cg cu generare de fibrină →↑ PTT,↑ TP,

şi ↓FI. Apar hg spontane în tegumente, cianoză, sg

• Activarea sec a fibrinolizei prin :

• Activ plasminogenului → plasmină

• Plasmina acţ asupra fibrinei → PDF de tip D şi E care

– inhibă fcţ plachetară astfel → ↑ TS

– inhibă polimerizarea fibrinei → ↑TT

• Etiologie :

• Lez endoteliale care activ Cg pe cale intrinsecă

• Infecţii severe → toxine bacteriene + stază capilară + hipoxemie şi acidoză – Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii

– Prezenţa în cirulaţie a complexelor Ag-Ac

• Distrucţii tisulare → se activ Cg pe cale extrinsecă : – Sdr. obstetricale, chirurgicale

– Ţes ischemice în IMA

– şoc, pancreatita ac

– neoplasme metastatice

– hemolize intravasculare

– Sdr. medicale : ciroză hepatică, venin şarpe,

• Fibrnoliza ↓→ risc ↑ de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct, cangrene, se intalneste frecv→ in obezitate si insulinorezistenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

• Se apreciază prin timpul de liză al cheagului euglobulinic →TLCE = 60 min

• TT → 20-30 ―(T Reptilază – similară trombinei → coag FI şi este insensibilă la anticoag)

• ↓fibrinogenului sub 100mg/dl det ↑TQ, PTT, TT – ↓ în hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare şi sec.

– ↑în infecţii, hemopatii maligne, colagenoze

• Evidenţierea prod de degradare ai fibrinei → PDF, N = PDF → monomeri<10mcg/ml, dimeri<250mcg

• Dimerii D sunt markeri specifici pt fibrinoliză la niv seric : – Un rezultat D dimer → N, exclude în > 95% din cazuri prezenţa unei

tromboze active

– Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma prez trombilor deoarece există şi alţi fc. → infecţii, infl în care val D ↑ →necesită alte investigaţi

• Cresc PDF în CID, fibrinoliza primară, ciroza hepatică, tumori, tromboze venoase periferice

• Trombolastografia, met grafică

HEMOSTASIS = LOVE

Everybody talks about it,

nobody understands it.

JH Levy 2000