Hemostaza secundara

Dr. Mihai LazarINBI Prof. Dr. Matei Bals

UMF Carol Davila

Hemostaza secundaraFactor Denumire

I Fibrinogen

II Protrombina

III Tromboplastina tisulara

IV Ca2+

V Proaccelerina

VI Accelerina

VII Proconvertina

VIII Factor antihemofilic A

IX Factor antihemofilic B

X Factor Stuart-Power

XI Factor antihemofilic C

XII Factor Hageman

XIII Factor stabilizator al fibrinei

Hemostaza secundara

XII XI IX III VIII VII X V II I

TCTHaPTT

TQ

TTTRfibrinogen

CI

CE

CC

Investigarea caii intrinseci

Timpul de coagulare

Timpul necesar coagularii unei probe in absenta anticoagulantelor

Metoda Lee-White 8-10 min – eprubete incubate la 37C

TC crescut – deficit de factori XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I

TC scazut – contaminare cu procoagulanti (trombina)

Investigarea caii intrinseci

Timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei recalcifiate)

- plasma citrata cu CaCl2 incubata 1-2 min la 37C

- investigarea CI, CC si eliberarea f3

- util pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante (2xN)

- TH 2-3 min

Investigarea caii intrinseci

PTT (timpul partial de tromboplastina sau timp de cefalina)

-sange citrat, centrifugat cu cefalina, incubare la 37C si CaCl2

- Se poate adauga inaintea cefalinei kaolin – KPTT sau aPTT (timp partial de tromboplastina activata)

- Indicatii: monitorizarea tratamentului cu heparinaAPP, AHC cu deficite de factori ai coagulariiN: PTT 1-2 min aPTT – 25-35 sec

Investigarea caii intrinseciaPTT crescut:deficite de factori ai CI sau CCdeficit Pk, Ktratament cu heparina (inhiba factorii XII, XI, IX, X, II)tratament cu hirudina – inhiba IIdeficit de vitamina Kanticoagulante naturale sau patologiceCIDtratament fibrinolitic malabsorbtieanticorpi anti factori ai coagularii (post partum, b. autoimune, varstnici)

aPTT scazut:CID, sepsis, b.hepatice, neoplasme

Investigarea caii intrinseci

TH crescut aPTT normalAfectare plachetara

TH crescut aPTT crescutCoagulopatie CI, CC

Investigarea caii extrinseci

Timpul Quick sau timpul de protrombina (TQ/TP)- sange cu citrat de Na + Ca+ tromboplastina,

incubate 15 min la 37C- N – 10-15 sec

TQ martor

- IP= x 100 = 85 - 100%

TQ pacient

- monitorizeaza tratamentul cu cumarinice sau warfarinice – eficient la IP 30%

Investigarea caii extrinseci

TQ crescutdeficite de I, II, V, X, VIIboli hepatice ac/cr (FVII t1/2 de 4h)anticoagulante circulante (heparina – inh XII, XI, IX, X, II)deficit de vitamina K (deficit II, VII, IX, X)tratament fibrinoliticmedicamente (eritromicina, metronidazol, neomicina, steroizi)

TQ scazuthipervitaminoza KTEPneoplazii hepatice

Investigarea caii extrinseci

INR – international normalised ratio

TQ pacient

INR= x ISI = 1

TQ martor

INR 2 – 4 tratament anticoagulat eficient

Investigarea caii extrinseci

Testul Koller

Stabileste daca deficitul de coagulare este printr-un nivel redus de vitamina K

Administram unui pacient cu TQ crescut vitamina K 10 mg/zi timp de 3 zile, apoi remasuram TQ

TQ scade sau IP se corecteaza cu peste 15% - hipovitaminoza K

Investigarea caii comune

Timpul de trombina (TT)

Timpul necesar transformarii fibrinogenului in fibrina

- Sange citrat + trombina si CaCl2 – se cronometreaza pana la aparitia coagulului

Valori normale 10-24 sec

Investigarea caii comune

Indicatii TT:

a) diferentierea alterarii fazei initiale de cea finala a coagularii

aPPT sau TQ crescute – adaugam trombina

coagulare in 10-20 sec – deficit de II

coagulare peste 20 sec – deficit de I sau prezenta de inhibitori de trombina

b) monitorizarea tratamentului cu heparina

c) depistarea deficitului de fibrinogen

Investigarea caii comune

Valori crescute ale TT:

medicamente: heparina, trombolitice, fibrinolitice

Ac antitrombina

ATIII crescuta

boli hepatice

CID

hipo/disfibrinogenemii

Investigarea caii comune

Timpul de reptilaza

Timpul necesar coagularii plasmei oxalate in prezenta reptilazei – actiune similara cu trombina, nefiind inactivata de heparina, PDF sau alti anticoagulanti

Indicatie – pacienti cu TT crescut

Valoare normala: 15-23 sec

Investigarea caii comune

TR crescut:

hipo/disfibrinogenemiiPDF crescutifibrinolitice, tromboliticeParaproteine

TT crescut, TR normal – trat. anticoagulatTT crescut, TR crescut – deficit I, trombolitice, b

hepatice, CID

Investigarea caii comune

Dozarea fibrinogenului

Sintetizat in ficat (75%), TrMetode:Claus – plasma diluata cu solutie de trombina – se

masoara TC (IP cu cantitatea de fibrinogen)Ellis - plasma nediluata cu trombina si evaluare

spectrofotometricaImunologica – Ac antifibrinogen

Valori normale – 150-400 mg/dl

Investigarea caii comune

Fibrinogen crescut:inflamatii acuteneoplazii IMAsarcina

Fibrinogen scazut:insuficienta hepaticamalnutritieafibrinogenemie congenitalaCIDtratament fibrinolitic/hiperfibrinoliza primara

Evaluarea factorului XIII

- Stabilizeaza dopul hemostatic transformand fibrina solubila in fibrina insolubila

- Deficitul este asociat cu hemoragii, cicatrizari intarziate, avorturi spontane, infertilitate

Metoda de determinare: studiul coagulului in solutie de uree 5M pe o per de 24h – met. calitativa

N – daca exista F XIII, coagulul e stabil, nu se dizolva

Metoda cantitativa – Ac anti F XIII

Diferentierea deficitelor de factori

aPTT crescut TQ normalDeficit CI – XII, XI, IX, VIII

aPTT normal TQ crescut Deficit CE - VII

aPTT crescut TQ crescutDeficit CC sau plurifactorial CI + CE

Diferentierea deficitelor de factori

- Probe de substitutie – aPTT crescut, TQ crescut se adauga plasma proaspata congelata - timpi corectati – deficit de factori

timpi necorectati – anticoagulante

- Proba de substitutie cu plasma adsorbita are XII, XI, VIII, V, Inu are IX, X, VII, IICoroborata cu substitutia cu ser vechiare XII, XI, IX, X, VIInu are VIII, V, II, I

Diferentierea deficitelor de factori

Plasma adsorbita Ser vechi Deficit

aPTT TQ aPTT TQ aPTT TQ

N N N N N N Nu exista

↑ N N N N N XII/XI

↑ N ↑ N N N IX

↑ ↑ ↑ ↑ N N X

↑ ↑ N N ↑ ↑ V/I

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ II

N ↑ N ↑ N N VII

Diferentierea deficitelor de factori

Valori reduse:

Deficit congenital

Deficit dobandit

Coagulopatie de consum - CID

Caz 1

Pacient cu pneumopatie acuta care prezinta la internare aPTT 40 sec, TQ 13 sec, fara manifestari de tip hemoragic.

Argumentati modificarile testelor de laborator.

Este necesara efectuarea de teste suplimentare?

Caz 2

Pacient cu sdr. hemoragipar, cu TS 14 min, test de fragilitate capilara negativ, aPTT 46 sec, TQ 14 sec, corectate la adaugare de plasma proaspata.

Ce valori ale testelor de laborator sunt modificate?

Corelati modificarile enuntate anterior.

Este necesara efectuarea de teste suplimentare?

Caz 3

Pacient cu greturi, varsaturi de culoare inchisa, dureri epigastrice exacerbate la data prezentarii la control. Paraclinic: Hematii 2,8 mil/mm3, trombocite 75000/mm3, leucocite 8500/mm3, aPTT 48 sec, TP 25 sec, TH 4 min. Timpii de coagulare se corecteaza cu plasma adsorbita si raman crescuti la adaugarea de ser vechi.

Analizand simptomele pacientului enuntati trei patologii care corespund manifestarilor mentionate.

Ce parametri de laborator sunt modificati si in ce sens?Sunt necesare si alte teste/procedee pentru stabilirea unui

diagnostic si care sunt acestea?

Caz 4

Pacient operat pentru neoplasm de colon, cu TA 90/40, cu alterarea starii generale, aPTT 49 sec si IP 48% si extravazare de lichid sangvinolent pe tuburile de dren.

Ce parametri de laborator sunt modificati si in ce sens?

Sunt necesare si alte teste/procedee pentru stabilirea unui diagnostic si care sunt acestea?