Upload
-
View
68
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hepatita Autoimuna Medici
Citation preview
Alina Berliba, Doctor în medicină;
Vlada Dumbrava,Profesor universitar, doctor habilitat
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu“
Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie
HEPATITA AUTOIMUNĂ
Definiţie Hepatita autoimună (HAI) – afecţiune inflamatorie hepatică progresivă, de etiologie necunoscută, caracterizată prin inflamaţie periportală şi infiltrat
plasmocitar la examenul histologic, hipergamaglobulinemie, prezenţa de autoanticorpi,răspuns favorabil la
imunosupresoare in majoritatea
cazurilor.
MORTALITATEA Fără tratament aproape 50% dintre pacienţii cu hepatită autoimună decedează aproximativ în 5
ani.
RASA
SEX
VÂRSTA
Hepatita autoimună se înregistrează mai frecvent în grupurile etnice nord-europene şi caucaziene, la care frecvenţa marcherilor HLA-DR3 şi HLA-
DR4 este sporită.
Se determină preponderent la persoanele de gen feminin (70-80 %),
sex ratio femei/bărbaţi fiind de 4/1 – 10/1.
Boala poate afecta persoanele de orice vârstă, însă incidenţa maximă este situată între 10 - 30 şi
40 - 50 ani
Epidemiologie
•Frecvenţa hepatitelor autoimune în rîndul afecţiunilor heparice cronice este de 11%-23%
•HAI în Europa constituie 3% din indicaţii pentru transplant hepatic
•HAI se înregistrază mai frecvent în grupurile etnice nord-europene ţi caucaziene
ETIOPATOGENEZĂHAI este o afecţiune idiopatică al cărei
mecanism patogenetic este incomplet elucidat. Ipoteza actuală este fundamentată pe interacţiunea mai multor factori:
Agentul iniţiator; Predispoziţia genetică; Autoantigene; Factori
imunoreglatori.
Ca factori declanşatori au fost incriminaţi:
• Agenţi infecţioşi bacterieni;• Substanţe toxice; • Medicamente (interferon, alpha-metildopa, nitrofurantoin, diclofenac, izoniasida, atorvastatin, ketokonazol etc.); • Virusurile hepatotrope: virusurile hepatice A,B,D,C; irusul rujeolic, Epstein-Barr, herpes simplex tip 1.
EtiopatogenezaPierderea toleranţei faţă de antigenele hepatice proprii reprezintă
evenimentul patogenetic fundamental în hepatita autoimună.
Omologia moleculară dintre antigenul iniţiator şi anumite autoantigene
hepatice este explicaţia cea mai comună a pierderii
toleranţei imune faţă de propriile antigene.
Patogenia autoimună este confirmată de: Prezenţa leziunilor histopatologice hepatice, ce include limfocitele T
citotoxice şi celulele plasmatice; Circulaţia autoanticorpilor serici; Asocierea hipergamaglobulinemiei şi a factorului reumatoid ; Asocierea cu alte patologii autoimune; Răspunsul la tratamentul corticosteroid şi/sau imunosupresiv.
Predispoziţia genetică a fost demonstrată prin:
• Prezenţa elementului de risc situat pe cromozomul 6: A1, B8, B12, DR3, DR4, R1, ceea ce realizează un mecanism neoantigenic;
• Un defect antigen specific, care implică sensibilizarea limfocitelor la:
– receptorul asialoglicoproteinic (ASGPR),
– citocromul monooxigenaza P450 11 D6,
Autoanticorpii asociaţi HAI nu au rol patogenetic, reprezentând marcheri pentru diagnosticul afecţiunii. Titrul lor nu se corelează cu prognosticul şi nu reflectă răspunsul terapeutic. De aceea, monitorizarea titrului autoanticorpilor în HAI nu este recomandată.
Semnificaţie diagnostică a autoanticorpilor majori în hepatita autoimună
Anticorpii antinucleari (ANA)•ANA reprezintă markerul serologic cel mai frecvent, dar nespecific, al HAI, fiind prezent singur (13%) sau în asociere cu ASMA (54%) la 67%
(40-80%) dintre pacienţii cu hepatită autoimună.
•În hepatita autoimună, ANA reacţionează cu diverese antigene nucleare (ribonucleoproteine, antigene centromerice), antigenul
nuclear-ţintă rămănând încă necunoscut.
• Tipul reactivităţii antinucleare a ANA în HAI este nespecific şi lipsit de semnificaţie clinică sau prognostică.
Semnificaţie diagnostică a autoanticorpilor majori în hepatita autoimună
Anticorpi antifibră musculară netedă (ASMA)
•ASMA sunt întâlniţi la 87% dintre pacienţii cu hepatită autoimună, fie singuri (33%), fie în asociere cu ANA (54%).
•Reprezintă markeri serologici tradiţionali pentru HAI şi sunt îndreptaţi împotriva proteinelor citoscheletului
(actina, vimetina, tubulina, desmina, scheletina).
Herkel J.,Lohse AW., Significance of autoantibodies. Hepatology. 2008;
Semnificaţie diagnostică a autoanticorpilor majori în hepatita autoimună
Anticorpii antimicrozomali hepatorenali (LKM1)
Anticorpii anti-LKM1 se întâlnesc în absenţa ANA sau ASMA. Reacţionează specific cu antigenul CYP2D6 (P450 IID6), situat la
nivelul monooxigenazei citocromului P450.
Datorită omologiei dintre CYP2D6 şi genomul virusului hepatic C, anticorpii anti-LKM1 pot fi întâlniţi şi în cadrul infecţiei cu VHC.
Anticorpii anti-LKM1sunt mai frecvenţi în populaţia pediatrică cu HAI şi, mai rar, la adult (4-20%).
Anticorpii antinucleari (ANA)
• ANA reprezintă markerul serologic caracteristic al HAI, fiind prezent singur (13%) sau în asociere cu ASMA (54%) la 67% dintre pacienţii cu hepatită autoimună.
• În hepatita autoimună, ANA reacţionează cu diverese antigene nucleare (ribonucleoproteine, antigene centromerice), antigenul nuclear-ţintă rămănând încă necunoscut.
• Tipul reactivităţii antinucleare a ANA în HAI este nespecific şi lipsit de semnificaţie clinică sau prognostică.
Anticorpii antimicrosomali hepatorenali (LKM1)
• Anticorpii anti-LKM1 se întâlnesc în absenţa ANA sau ASMA. Reacţionează specific cu antigenul CYP2D6 (P450 IID6), situat la nivelul monooxigenazei citocromului P450.
• Datorită omologiei dintre CYP2D6 şi genomul virusului hepatic C, anticorpii anti-LKM1 pot fi întâlniţi şi în cadrul infecţiei cu VHC.
• Anticorpii anti-LKM1sunt mai frecvenţi în populaţia pediatrică cu HAI şi, mai rar, la adult (4-20%).
P-ANCA (anti citoplasmă neutrofilică)
• P-ANCA (anti citoplasmă neutrofilică) sunt autoanticorpi nespecifici şi nu au fost integraţi în algoritmul de diagnostic serologic al hepatitei autoimune. Utilitatea lor constă în diagnosticarea formelor de HAI, în care auto -anticorpii convenţionali sunt negativi.
La pacienţii cu HAI seronegativi pentru anticorpii convenţionali sunt prezenţi, de regulă, alţi autoanticorpi:
• Antisialoglicoprotein-receptor (ASGPR), prezenţa lui se asociază cu gradul activităţii hepatice. Receptorul asialoglicoproteinei hepatice este un component al lipoproteinei hepatice şi a fost identificat ca un antigen “ţintă”, puternic implicat în apariţia autoanticorpilor corespunzători. În HAI se determină în 80-85% cazuri.
• Antiantigen solubil hepatic/ficat-pancreas (anti-SLA/LP): anti-SLA recunosc ca antigen citokeratina şi o proteină cu funcţie necunoscută, se înregistrează în HAI pînă la 30% dintre cazuri. Anti-LP sunt îndreptaţi contra proteinelor de geneză necunoscută cu masa moleculară 52 şi 48 kDa.
• Anticitozolici tip 1 (anti-LC1) reacţionează cu un antigen citozolic solubil al celulei hepatice. Sunt frecvent asociaţi cu anticorpii anti-LKM1 (60-70%).
• Anticorpii antifosfolipidici (AFL) – diferite tipuri de imunoglobuline care reacţionează specific cu determinantele antigenice ale fosfolipidelor membranelor trombocitare, ale celulelor endoteliale, ale ţesutului nervos, ale componentelor sistemului de coagulare.
• Anticorpii antimitocondriali (AMA), antigenul este lipoproteina de pe membrana internă mitocondrială. Sunt specifici cirozei biliare primitive (80-100%), dar în titre mai scăzute au fost găsiţi şi în HAI (35%).
MORFOPATOLOGIE Hepatocite gigante multinucleare
”Rozete”
hepatice hepatice
Hepatită periportală sau hepatită de interfaţă, caracterizată prin distrugerea limitantei spaţiului port şi prin extensia infiltratului inflamator limfoplasmocitar la
periferia lobului hepatic
Clasificarea clinică a hepatitei autoimune
Hepatita autoimună tip 1 (cel mai frecvent,depistîndu-se în 70-80% cazuri)
Sunt prezenţi ANA (antinucleari) şi/sau ASMA (antimusculatură netedă)
Afectează toate grupurile de vârstăHepatita autoimună tip 2Sunt prezenţi anti LKM1 (anti microsomali hepato-renali);Posibil asociată cu endocrinopatii autoimune, cu evoluţie
mai severă a bolii hepatice în cazul acestei asocieriHepatita autoimună tip 3Sunt prezenţi autoanticorpi anti-actin, SLA/LP (anti antigen
solubil hepatic-pancreatic); Caracteristici clinice şi răspuns la terapie similar cu tipul 1
•Există tendinţă spre formele de suprapunere(OVERLAP),ca variante clinice şi serologoce ale hepatitei autoimune.
• Sindromul de suprapunere (de overlap) se refera la afectiunile cronice hepatice cu patogeneza autoimuna, caracterizate printr-
un tablou clinic si biochimic mixt ( colestatic si hepatitic) repertoriu serologic combinat si trasaturi histologice comune
HAI si colangiopatiilor primitive autoimune, prezente simultan sau succesiv la acelasi pacient.
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune
• Hepatita autoimună se poate prezenta ca hepatită acută, cronică sau ciroză hepatică.
• La aproximativ o treime de pacienţi debutul este acut sau fulminant, marcat prin febră, sensibilitate hepatică şi icter, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu hepatită acută virală sau hepatită medicamentoasă.
• În majoritatea cazurilor debutul şi evoluţia afecţiunii este insidioasă, 30-80% dintre pacienţi• fiind diagnosticaţi direct • în stadiul de ciroză • hepatică. • simptome comune: anorexie, • fatigabilitate si amenoree • eventual dispnfort abdominal, • posibil hepatalgii
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune după Czaja AJ, 2002
Manifestarea clinică Frecvenţa (%)
Simptome
Fatigabilitate 85
Icter 77
Disconfort/durere abdominală 48
Prurit (blând) 36
Anorexie 30
Polimialgii, poliartralgii 30
Diaree 28
Aspect cushingoind 19
Febră (<40°) 18
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune
Manifestări clinice ale hepatitei autoimune după Czaja AJ, 2002
Semne fizice Frecvenţa (%)
Hepatomegalie 78Icter 69Splenomegalie 32Angioame stelate 58Ascită 20Encefalopatie 14Afecţiuni/manifestări autoimune prezente concomitent
48
MANIFESTĂRI AUTOIMUNE EXTRAHEPATICE întâlnite în hepatita autoimună:
Artralgii şi artrite care interesează articulaţiile mici şi mari (6-36%), au caracter tranzitoriu şi reflectă activitatea bolii;
Erupţii cutanate maculo-papulare sau acneiforme (20%);Aspect cushingoind şi vergeturi abdominale violacee, apărute
anterior iniţierii corticoterapiei; Capilarită alergică;Crioglobulinemie esenţială; Hirsutism; amenoree;Durere toracică cauzată de pleurită;Pierdere ponderală;Alopeţie, Vitiligo;Lichen plan; Eritem nodos (15% dintre cazuri);Lupus eritematos (eritem tipic).
Afectiuni autoimune asociate cu HAI
Diagnosticul este fundamentat pe o asociere de criterii clinice, biochimice, serologice şi histologice:
Afectare predominantă a sexului feminin (70%), Creșterea predominantă a aminotransferazelor, mai
mult de 5-10 ori decât norma, (caracter ”hepatocelular” al injuriei),
Hipergamaglobulinemie de peste 1,5 ori față de valoarea normală (>4,5-5 g/dl),
Prezenţa de autoanticorpi: antinucleari ANA, antifibră musculară netedă ASMA, antimicrosomali hepatorenali anti-LKM1,
Leziuni de hepatită periportală, Asocierea cu alte afecțiuni autoimune extrahepatice,Prezența HLA DR3 sau DR4,Răspuns favorabil la corticoterapie,
DIAGNOSTICUL HEPATITEI AUTOIMUNEDiagnosticul de laborator:
Transaminazele serice majorate de 5 – 10 ori comparativ cu normalul la 100% dintre pacienţi la prezentarea iniţială
Hipergamaglobulinemie (preponderent fracţia Ig G) Autoanticorpi specifici şi nespecifici de organ Hiperbilirubinemie de la uşoară până la moderată Fosfataza alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza uşor sau moderat crescute Hipoalbuminemie şi scăderea indexului protrombinic Leucopenie, trombocitopenie Anemie normocromocitară; anemie hemolitică Coombs pozitivă Creşterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor Eozinofilie (nu este caracteristică, dar se relevă în 9 - 48% ) Dereglări ale sistemului imun celular (diminuarea nivelului de T-supresori
(CD-8); creşterea nivelului T-helperi (CD -4); sensibilizarea limfocitelor T faţă de lipoproteinele ficatului uman în testul LAI; creşterea activităţii citolitice a T-kilerilor)
Markeri virali negativi, cu excepţia HAI tip 2 unde se depistează anticorpi către virusul C
Examenul ecografic şi CT abdominală reflectă un tablou nespecific de afectarea cronică difuză a ficatului.
Biopsia hepatică şi examenul histologic al bioptatului are valoare diagnostică, pentru evaluarea severităţii şi stabilirea conduitei terapeutice
Criterii de diagnostic HAI conform recomandărilor AASLD
HAI definită HAI probabilă
Fără boală hepatică genetică
•Fenotip α1 antitripsină normal•Ceruloplasmina, cuprul seric, •Sideremia, feritina serică normală
•Deficit parţial de α1 antitripsină •Anomalii nespecifice ale cuprului seric, sideremiei, feritinei
Fără boală hepatică infecţioasă
Markerii virali negativi Markerii virali negativi
Fără boală hepatică toxică
Alcool < 25g/ziFără utilizare recentă de medicamente hepatotoxice
Alcool < de 50g/ziFără utilizare recentă de medicamente hepatotoxice
Criterii de diagnostic HAI conform recomandărilor AASLD
HAI definită HAI probabilă
Parametri de laborator
Aminotransferaze crescute Gamaglobuline/IgG ≥ 1,5 x valoarea normală
Aminotransferaze anormale Hipergamaglobulinemie (orice valoare)
Autoanticorpi ANA, ASMA, LKM1 ≥ 1/80 la adulţi şi ≥ 1/20 la copiiAnticorpi antimitocondriali (AMA) negativi
ANA, ASMA, LKM1 ≥ 1/40Alţi autoanticorpi
Histologie Hepatită de interfaţă;Fără leziuni biliare, granulomatoase sau modificări specifice altor afecţiuni
Hepatită de interfaţă;Fără leziuni biliare, granulomatoase sau modificări specifice altor afecţiuni
SCOR DE DIAGNOSTIC APLICABIL CAZURILOR ATIPICE DE HAI LA ADULŢI
Parametru Factor Scor Parametru Factor Scor Sex feminin + 3 HLA DR3, DR4 + 1
Raport fosfatază alcalină/amino-transferază
> 3> 1,5
- 2 + 2
Anticorpi anti-SLA/LP, actină, pANCA
Da + 2
Gamaglobuline/IgG x valoarea normală
> 2 1,5 – 21 – 1,5 < 1
+ 3 + 2 + 1 0
HistologieHepatită de interfaţă Infiltrat plasmocitar Rozete Nici una precedente Leziuni biliare Leziuni atipice
+ 3 + 1 + 1 - 5 - 3- 3
AMA pozitivi - 4 Altă acţiune autoimună Da + 2
ANA, ASMA, LKM1
> 1/801/40< 1/40
+ 3+ 1 0
Răspuns terapeutic Remisiune Remisiune plus recăderi
+ 2 + 3
Marcheri virali Pozitiv Negativ
- 3 + 3
Diagnostic definit Probabil
Hepatotoxice Da Nu
- 4 + 1
Scor pretratament > 15 10 – 15
Alcool <25 g/zi >60 g/zi
+ 2 - 2
Scor posttratament > 17 12 – 17
Pacienţii cu HAI care necesită tratament imunosupresor
Pacienţii cu aminotransferaze crescute > 10 x
valoarea normală.
Pacienţii cu aminotransferaze crescute > 5 x valoarea normală şi gamaglobulina > 2 x valoarea normală
HAI cu semne histologice de necroze în punte sau multiacinară
Atunci când trăsăturile biochimice sau histologice mai sus-menţionate nu sunt îndeplinite, decizia terapeutică este relativă şi trebiuie individualizată
Tratamentul nu este indicat la pacienţii cu ciroză inactivă, afecţiuni comorbide severe sau
intoleranţă la tratament
INDICAŢII TERAPEUTICE ÎN HEPATITA AUTOIMUNĂ
Indicaţii absolute Indicaţii relative Tratamentul nu este indicat
•Manifestări clinice severe;
•Evoluţie progresivă a bolii;
•AST > 10xnormalul;
•AST ≥ 5 x normalul şi gamaglobulina > 2 x valoarea normală;
•Necroze “în punte” sau multiacinară.
•Manifestări clinice lejere;
•Pacienţi asimptomatici, cu modificări biochimice moderate:
AST = 3-9 x normalul
AST = 5 x normalul şi gama-globuline < 2 x normalul;
•Hepatită de interfaţă (periportală).
•Pacienţilor asimptomatici, cu modificări biochimice uşoare;
•Intoleramnţă/reacţii adverse la Prednisolon/Azatioprină;
•AST < 3 x normalul;
•Citopenii severe;
•Ciroză inactivă;
•Ciroză hepatică decompensată cu hemoragie variceală, ascită, encefalopatie hepatică.
Tratamentul hepatitei autoimuneRegimuri
terapeutice la adult
Monoterapie Regim combinatPrednisolon Prednisolon
(mg/zi)Azatioprina
(mg/zi)
Inducţie Saptamana 1Saptamana 2Saptamana 3Saptamana 4
60403030
30201515
50505050
Menţinere (pâna la end-point)
20 10 50
Se prefera dacă Citopenie Deficit de tiopurin-
metiltransferaza Sarcina Neoplazie Termen scurt (< 6
luni)
Postmenopauza Osteoporoza Diabet Obezitate Acnee Labilitate emotionala Hipertensiune arteriala
EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI IMUNOSUPRESIVE
Efecte adverse ale terapiei prelungite cu Prednisolon:
Obezitate Modificări cosmetice –
hirsutism, faţă „în lună plină”, acnee (prezente la peste 80% dintre pacienţi trataţi cu peste 10 mg/zi, mai mult de 2 ani);
Osteopenie/osteoporoză Diabet zaharat Hipertensiune arterială Tahicardie, dereglări de ritm Cataractă Labilitate emoţională
Reacţiile adverse induse de Azatioprină:
Citopenie Hepatotoxicitate (hepatită
medicamentoasă colestatică) Reacţii adverse
gastrointestinale (greaţă, vome)
Pancreatită Erupţii cutanate Boala veno-ocluzivă
Tratamentul trebuie continuat până la atingerea remisiunii / eşecului terapeutic / răspunsului incomplet sau apariţiei toxicităţii medicamentoase
Odată atinsă remisiunea, trebuie incercată oprirea tratamentului
In cazul eşecului la terapia standard trebuie utilizaţi glucocorticosteroizi in doză mare sau combinaţia glucocorticosteroizi plus Azatioprină
La pacienţii cu ciroză decompensată poate fi utilizată terapia cu glucocorticosteroizi.
Recomandări pentru tratament
CRITERII:
• Clinic: dispariţia simptomelor;
• Biologic: normalizarea transaminazelor şi a gama-globulinelor serice, scăderea < 2 x valoarea normală a aminotransferazelor (AST, ALT);
• Histologic: în normă sau minimă inflamaţie hepatică, fără hepatită de interfaţă
RECOMANDĂRI:
• Scăderea treptată a Prednisolonului pînă la întrerupere dincolo de 6 săptămîni ; • Întreruperea Azatioprinei;
• Monitorizarea pentru surprinderea recăderilor: periodic testarea aminotransferazelor, bilirubinei, gamma globulinelor
REMISIUNE
Se întâlneşte în 87% dintre cazuri după 3 ani de tratament
CRITERII:
• Agravarea parametrilor clinici, paraclinici şi histologici în condiţiile unei bune complianţe la tratament;
• Apariţia icterului, a encefalopatiei hepatice, a ascitei
RECOMANDĂRI:
• Prednisolon – 60 mg/zi sau
• Prednisolon – 30 mg + Azatioprină – 150 mg/zi pentru cel puţin 1 lună, cu reducerea lunară a dozei (cu 10 mg pentru Prednisolon şi cu 50 mg pentru Azatioprină) în funcţie de răspuns pînă la dozele de intreţinere
EŞEC AL TRATAMENTULUI
CRITERII:• Ameliorarea nesemnificativă a parametrilor clinici, biochimici şi histologici sau• Imposibilitatea de a atinge remisiunea după 3 ani de tratament, dar fără agravarea bolii
RECOMANDĂRI:• Reducerea dozelor pînă la dozele minime care impiedică agravarea bolii;
• Durata tratamentului: indefinită
RĂSPUNS INCOMPLET
RECĂDERE
CRITERII:• Reapariţia simptomelor şi creşterea aminotransferazelor > 5 x valoarea normală
RECOMANDĂRI:• Tratament combinat: Prednisolon + Azatioprină, apoi tratament de intreţinere cu Prednisolon în doză mică sau cu Azatioprină în monoterapie
CRITERII:
• Apariţia unor efecte adverse „cosmetice” intolerabile; • Osteopenie simptomatică; • Hipetensiune arterială necontrolată; • Diabet zaharat necontrolat;• Citopenie progresivă;• Labilitate emoţională importantă
RECOMANDĂRI:
• Reducerea sau discontinuarea medicamentului în funcţie de intensitatea reacţiilor adverse;
• Menţinerea medicamentului tolerat in doze ajustate
TOXICITATE MEDICAMENTOASĂ
TERAPIA ALTERNATIVĂ ÎN HEPATITA AUTOIMUNĂ
Situaţia clinică Terapia de linia I Terapia alternativă HAI primar depistată la adult, grad maxim de activitate
Ciclosporină –
5-6 mg/kg/zi
Tacrolimus – 4 mg x 2ori/zi
HAI primar depistată la
adult, grad moderat
Budesonid –
3 mg x 2 ori/zi
Acid ursodezoxicolic – 13-15 mg/zi
HAI la copii Ciclosporina: 5-6mg/kg/zi
Rezistenţa totală la glucocorticosteroizi
Mercaptopurina: 1,5 mg/kg/zi
Mofetil micofelonat:2g/zi; ciclosporina: 5-6mg/kg/zi, tacrolimus: 4mg x 2ori/zi
Rezistenţă parţială la glucocorticosteroizi
Budesonid:3mg x 2 ori/zi
Acid ursodezoxicolic: 13-15 mg/zi
Toxicitate medicamentoasă la iniţierea tratamentului
Mercaptopurina: 1,5 mg/kg/zi
Mofetil micofelonat:2g/zi; ciclosporina: 5-6mg/kg/zi, acid ursodezoxicolic: 13-15 mg/zi
Recidivă după finisarea tratamentului
Mofetil micofelonat:2g/zi
Ciclosporina: 5-6mg/kg/zi
Măsuri preventive adiţionale care asigură succesul terapiei:
Evitarea creşterii în greutate şi a aportului hipercaloric;
Administrarea de suplimente de Ca (1,5 g/zi) şi vitamina D (50000 Ui/săptămânal);
Administrarea de suplimente hormonale şi bifosfonaţi;
Monitorizarea hemogramei, a testelor hepatice şi amilazemiei la pacienţii care primesc Azatioprină (la 1-3 luni);
Monitorizarea tensiunii arteriale;
Investigarea şi tratamentul precoce al infecţiilor;
Examen anual pentru depistarea diabetului zaharat, cataractei, osteoporozei în cazul pacienţilor care primesc Prednisolon
Supravegherea pacienţilor cu HAI de către medicul specialist
Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţaObligatoriu
Control la medic gastroenterolog, hepatolog 4 ori/an
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite O dată/în 8-12 săptămâni
АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină, amilaza (pentru evaluarea eficacităţii tratamentului şi complicaţiilor terapiei imunosupresive)
O dată/în 8-12 săptămâni
Gamaglobulinele 4 ori/an
Ig A, Ig M, Ig GANA, ASMA, anti-LKM1, ADN, AMA
O dată/an
USG organelor abdominale O dată/an
FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie) O dată/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar urea, colesterol, glucoză
O dată/an
Sănătatea este bunul cel mai de preț al medicinii
Mulțumesc pentru atenție!
Sănătatea este bunul cel mai de preţ al medicinei
Mulţumesc pentru atenţie!
BIBLIOGRAFIE Alvarey F., Ciocca M., Carnero-Velasco C., et al. Short-term cyclosporin induces a remission of
autoimmune hepatitis in children // J. Hepatol. – Vol. 30. p. 222-227. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: review
of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929-938 Alvarez F, Suchy JF, Sokol JR, Balistren FW Autoimmunehepatitis. Liver Disease in Children.
Lippincott Williams & Wilkins 2001; 18: 430-41. American Association for the Study of Liver Diseases. Guideline. Diagnosis and treatment of
autoimmune hepatitis. 2002. Babiuc C., Dumbrava V. Medicină Internă Vol.II, 2008,V. Dumbrava, L. Tofan, Hepatita
autoimună; Chișinău, p 325-332. Baeres M, Herkel J, Czaja AJ, Wies I, Kanzler S, Cancado EL et al. Establishment of
standardised SLA/LP immunoassays: specificity for autoimmune hepatitis, worldwide occurrence, and clinical characteristics. Gut 2002; 51: 259-264.
Ballot E, Homberg JC, and Johanet C. Antibodies to soluble liver antigen: an additional marker in type 1 autoimmune hepatitis. J Hepatol 2000; 33(2):208-15.
Berg PA, Klein R. Diagnosis of autoimmune hepatitis Med Klin (Munich). 2000 Mar 15;95(3):178-80.
Betterle C., Greggio N.A., Volpato M. Autoimmune polyglandular syndrome type 1// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. – Vol. 83. – P. 1049-1055.
Bittencourt PL, Goldberg AC, Cancado ELR, et al. Genetic heterogeneity in susceptibility to autoimmune hepatitis types 1 and 2. Am J Gastroenterol 1999;94:1906-1913
BIBLIOGRAFIE Boberg KM, Aadland E, Jahnsen J, et al. Incidence and prevalence of primary biliary
cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population. Scand J Gastroenterol 1998; 33:99-103
Burak, K.W., Urbanski, S.J., Swain, M.G: Successful treatment of refractory type I autoimmune hepatitis with methotrexate. J. Hepatol. 1998; 29: 990-993
Czaja AJ and Homburger HA. Autoantibodies in liver disease. Gastroenterology 2001; 120(l):239-49.
Czaja AJ, Freese DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002 Aug;36(2):479-97
Czaja AJ, Homburger HA. Autoantibodies in liver disease. Gastroenterology 2001;120:239-249
Czaja AJ, Manns MP, McFarlane IG, et al. Autoimmune hepatitis: the investigational and clinical challenges. Hepatology 2000;31:1194-1200
Czaja AJ, Santrach PJ, Moore SB. Shared genetic risk factors in autoimmune liver disease. Dig Dis Sci 2001;46:140-147
Czaja AJ. Autoimmune Hepatitis Best Practice of Medicine. January 2000 Czaja AJ. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis. Drugs
1999;57(1):49-68 Czaja AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver
disease. Hepatology 1998;28:360-365
Czaja AJ. Variant forms of autoimmune hepatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:63-70. Czaja AJ: Autoimmune hepatitis. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 1998: 1265. Dumbrava V. Bazele hepatologiei: E. Berliba V. Dumbrava, Iu. Lupașcu Hepatita autoimună;
Chișinău, 2010. p. 6-36. Dumbrava V. Hepatologie bazată pe dovezi; Chișinău 2005: Hepatita aotoimună. Chișinău,
p.129-147 Duchini, A., McHutchison, J.G., Pockros, P. J.: LKM-positive autoimmune hepatitis in the
western United States: a case series. Amer. J. Gastroenterol. 2000; 95: 3238-3241. Fernandes, N.F., Redeker, A. G., Vierling, J.M., Villamil, F.G., Fong, T.L.: Cyclosporine therapy
in patients with steroid resistant autoimmune hepatitis. Amer. J. Gastroenterol. 1999; 94: 241-248.
Ganne-Carrie N, Medini A, Coderc E, et al. Latent autoimmune thyroiditis in untreated patients with HCV chronic hepatitis: a case-control study. J Autoimmun 2000;14:189-193.
Goldstein, N.S., Bayati, N., Silverman, A.L., Gordon, S.C.: Minocycline as a cause of drug-induced autoimmune hepatitis– Report of four cases and comparison with autoimmune hepatitis. Amer. J. Clin. Path. 2000; 114: 591-598, Hepatology 1999; 29: 271-6.
Gorea G.Anticorpii antifosfolipidici în hepatitele cronice // Autoreferatul tezei de doctor în ştiinţe medicale. Chişinău – 2003. 22 p.
Hiroto Kita, Ian R. Mackay, Judy Van de Water, M. Eric. The Lymphoid Liver: Considerations on Pathways to Autoimmune Injury. Gastroenterology 2001 120: 1485-1501.
BIBLIOGRAFIE
J. C. Duclos-Vallee, M. Sebagh, K. Rifai, C. Johanet, E. Ballot. A 10 year follow up study of patients transplanted for autoimmune hepatitis: histological recurrence precedes clinical and biochemical recurrence.Gut.2003, 52, 6 , 893-7.
J.J Feld and Ej Heathcote. Epidemiology of autoimmune liver disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology-Oct-2003. 18: 10, 1118-1128.
Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, et al. Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunopathol 1997; 84:223-243.
Kanzler S, Weidemann C, Gerken G, et al. Clinical significance of autoantibodies to soluble liver antigen in autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:635-640.
Kerkar N, Mahmoud A, Muratori L, et al. New viral triggers of autoreactivity to cytochrome P4502D6, the target of liver kidney microsomal autoantibody. J Hepatol 1999; 30:58.
Kimihide Nakamura, Masashi Yoneda, Shujiro Takamoto, Yukiomi Nakade, Shiro Yokohama. Effect of ursodeoxycholic acid on autoimmune-associated chronic hepatitis C Journal of Gastroenterology and Hepatology May . 1999. Volume 14. Issue 5. p. 413 .
Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J. Med 1996; 334: 897-903 M A Heneghan, S M orris, J G O'Grady. Management and outcome of pregnancy in autoimmune
hepatitis Gut 2001; 48:97-102 Ma Y, Okamoto M, Thomas MG, et al. Autoantibodies to soluble liver antigen/UGA suppressor
tRNA-associated antigenic protein are specific to autoimmune liver disease. Hepatology 2000; 32:310A.
Manns M. P. Autoimmune hepatitis // In: Schiff’s diseases of the liver. 8 th ed. – Lippincott-Raven. – 1999. – P. 919-935.
BIBLIOGRAFIE
Manns MP and Strassburg CP. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001; 120(6):1502-17.
McFarlane IG, Heneghan MA: Autoimmunity and the female liver. Hepatol Res 2004 Apr; 28(4): 171-176.
McFarlane, I G. Lessons about antibodies in autoimmune heptatitis The Lancet 2000.Vol. 355., Issue 9214, April 29: 123-134.
McFarlane, I. G., D. Vergani, A. L. W. F. Eddleston. 1998. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. E. L. Krawitt, and R. H. Wiesner, and M. Nishioka, Autoimmune Liver Diseases 2nd ed.35. Elsevier Science, Amsterdam.
Mieli-Vergani G. Autoimmune sclerosing cholangitis: a distinct clinical entity ?// J. Hepatology. – 2000. – Vol. 32 (suppl.2). 7-8.
Milkiewicz P, Hubscher SG, Skiba G, et al. Recurrence of autoimmune hepatitis after liver transplantation. Transplantation 1999;68:253-256
Nafiye Urganci, Başak Akyildi, Yıldız Yildirmak, Gülşen Ozbay. A case of autoimmune hepatitis and autoimmune hemolytic anemia following hepatitis A infection The Turkish Journal of Gastroenterology2003, Volume 14, No 3, 204-207.
Neuberg J, Thomson R. PBC and AMA- what is the connection Gastroenterol Hepatol. 2001 Feb; 10 (3): 135-138.
Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune Hepatitis. J. Hepatology 2000, 34.- 1165-1172.
Park, S. X., Nagorney, D., M., Czaja, A. J.: Hepatocellular carcinom in autoimmune hepatitis. Dig. Dis. Sci. 2000; 45: 1844-1848
BIBLIOGRAFIE
Pathmakanthan S, Kay EW, Murray FE: Autoimmune chronic active hepatitis associated with the presence of antiphospholipid antibodies. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Feb; 10(2): 155-7.
Pîntea V. Hepatita virală C cronică un tratament de referință // Gastroenterologie:actualități și specific autohton.Chișinău 2001 p.85-89
Raba T. Caracteristica preliminară a insuficienţei hepatocelulare cronice în hepatita cronică şi ciroza hepatică. // Bul. De perinatologie. Chişinău - 2001 – Nr 1.– p. 69-72
Reich, David J.; Fiel, Isabel; Guarrera, James V.; Emre, Sukru. Liver Transplantation for Autoimmune Hepatitis October 2000 Hepatology 693-700.
Seo S, Tong M, Blatt L. Conrad A. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in a community hospital setting. Hepatology 2002.36(4): (1367)505.
Skoog SM, Rivard RE, Batts KP, Smith CI. Autoimmune Hepatitis Preceded by Acute Hepatitis A Infection. The American Journal of Gastroenterology 2002; 97:1568-1569.
Strassburg CP, Manns MP. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis 2002; 22(4):339-52
Strettell MDJ, Donaldson PT, Thomson LJ, et al. Allelic basis for HLA-encoded susceptibility to type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1997;112: 2028-2035.
Van Thiel DH, Wright H, Carroll P, et al: Tacrolimus: a potential new treatment for autoimmune chronic active hepatitis: results of an open-label preliminary trial. Am J Gastroenterol 1995 May; 90(5): 771-6.
Vento S, Cainelli F: Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis?. Autoimmun Rev 2004 Jan; 3(1): 61-9.
BIBLIOGRAFIE
Wies I, Brunner S, Henninger J, et al. Identification of target antigen for SLA/LP autoantibodies in autoimmune hepatitis. Lancet 2000;355:1510-1515
Ţurcan S. Particularităţile clinico-imunologice în hepatitele cronice ale bolnavilor din diferite zone ecologice ale Moldovei. Autoreferatul tezei de doctor în ştiinţe medicale. Chişinău – 1995. 22 p.
Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. -№5. cтр. 47-56.
Ивашкин В.Т., Буеверов А.О./ Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. Москва – 2001. стр. 8-12.
BIBLIOGRAFIE