HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ LA ADULT - old.ms.mdold.ms.md/_files/6089-PCN-23%20HBV.pdf · Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008 3 CUPRINS

Chişinău 2008

HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ LA ADULT

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 460 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală B cronică la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Adela Ţurcanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Svetlana Ţurcan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Gheorghe Plăcintă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 7A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 7A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 9

B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ................................................................................................................ 10B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ................................................................................ 13B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................ 15

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia VHB ................................................................... 17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 18C.2.1. Clasificarea HVB C ...................................................................................................................................... 18C.2.2. Factori de risc ............................................................................................................................................... 20C.2.3. Screening-ul HVB C ..................................................................................................................................... 21C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C ................................................................................................................... 22

C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 22C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice ...................................................................................................................... 24

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice ............................................................................................. 24C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor ............................................................................................. 26

C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B ............................................................. 26C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului ............................................................................. 28C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C ................................................................... 31

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 33C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 33C.2.4.6. Tratamentul HVB C fazele integrativă şi replicativă............................................................................ 34

C.2.4.6.1. Modificările de comportament ...................................................................................................... 34C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă ............................................................................................................... 34

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă ....................................................... 34C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ................................................................................. 37

C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral ..................................................................................................... 37C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare ................................................................................. 40

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor .................................................................................................................... 40C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 41


4

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 42

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 42D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................ 43D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale ................................................................................................................ 44D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” ........................ 45

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 46

ANEXE........................................................................................................................................................................ 48Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale ............................................................................................................. 48Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C .................................................................................................................. 49

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 51


5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases)

Ac anticorpiADN acid dezoxiribonucleicAgHBe antigen e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen)AgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen)ALT alaninaminotransferazăAMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-CMV anticorpi către citomegalovirusanti-HBc anticorpi către antigenul HBcoranti-HBc IgM anticorpi către antigenul HBcor clasei imunoglobulinei Manti-HBe anticorpi către antigenul HBeanti-HBs anticorpi către antigenul HBsanti-HCV anticorpi către virusul hepatic Canti-HCV IgM anticorpi către virusul hepatic C clasei imunoglobulinei Manti-HSV 1, 2 anticorpi către herpes virus tipurile 1, 2anti-LKM anticorpi microsomali (antibodies to liver/kidney microsome)anti-VHD anticorpi către virusul hepatic Danti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D clasei imunoglobuline MARN acid ribonucleicAST aspartataminotransferazăCH ciroză hepaticăECG electrocardiogramăELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)FA fosfatază alcalinăFGDS fibrogastroduodenoscopieGGTP gamaglutamiltranspeptidazăHC hepatită cronică HVB C hepatită virală B cronicăHCV C hepatită virală C cronicăHDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea înaltă (high density

lipoproteins cholesterol)IFN interferonIgA imunoglobulina AIgG imunoglobulina GIgM imunoglobulina MINR International Normalized RatioLDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joasă (low density lipoprotein

cholesterol)PBH puncţie biopsie hepaticăPCR reacţie de polimerizare în lanţ (polyimerase chain reaction)RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)RMN rezonanţă magnetică nuclearăSMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)TC tomografie computerizatăUSG ultrasonografieVHB virus hepatitic B (hepatitis B virus)


6

VHC virus hepatitic C (hepatitis C virus)VHD virus hepatitic D (hepatitis D virus)MS Ministerul Sănătăţiii.m. intramusculari.v. intravenoss.c. subcutanat

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală B cronică la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul: Hepatita virală B cronică la adult• Faza bolii: replicativă sau integrativă• Complicaţii: fără complicaţii

Exemple de diagnostic clinic:

• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie redusă ADN VHB 1500 UI/ml), activitate minimă.

• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe pozitivă, faza activă (viremie înaltă: ADN VHB 30000 UI/ml), activitate maximă.

• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie înaltă ADN VHB 50000 UI/ml), activitate maximă.

A.2. Codul bolii (CIM 10): B18.0 Hepatita virală B cronică, cu antigenul Delta

B18.1 Hepatita virală B cronică, fără antigenul Delta

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecţionist, internist); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastoenterolog, hepatolog, infecţionist);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);


7

• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (gastroenterologi, hepatologi);

• secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului1. A intensifica măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresiei rapide a hepatitei

cronice şi a transformării în CH.2. A ameliora depistarea HVB C fără complicaţii.3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu HVB C, fără complicaţii.4. A reduce ponderea complicaţiilor la pacienţii cu infecţie cronică cu VHB.

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat în medicină, profesor universitartel.: 739-030

şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog-hepatolog al MS RM

Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicinătel.: 403-529

asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Holban Tiberiu, doctor în medicină, conferenţiar universitartel: 205-362

şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase al MS RM

Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în medicinătel: 403-529

conferenţiar, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în medicină, conferenţiar cercetătortel.: 739-030

cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Berliba Elina, doctor în medicinătel.: 403-529

asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Maximenco Elena, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia Hepatologie, Spitalul Clinic Republican

Boţan Mihai pacient


8

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Medicină internă”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în documentHepatita virală B cronică: afecţiune inflamatoare a ficatului, cauzată de virusul hepatic B, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză.

Hepatita AgHBe pozitivă cronică în proces activ: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica.

Hepatita AgHBe negativă cronică: AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV < 10³ copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat.

Hepatita AgHBe pozitivă cronică în faza de imunotoleranţă: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/ml, ALT în limitele normei, activitate histologică minimă.

Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă.

Infecţia ocultă cu VHB: prezenţa ADN HBV < 10³ copii/ml în ser şi în ţesutul hepatic, în lipsa AgHBs.

Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.


9

A.9. Informaţia epidemiologicăHepatita virală B cronică afectează circa 3-5 % din populaţie şi constituie una dintre cauzele

primare de ciroză hepatică şi de carcinom hepatocelular, precum şi a noua cauză de deces din lume [2, 3,14,15].

Pentru prima dată, ca formă nosologică, hepatita virală B în republica noastră a fost înregistrată în 1966 la nivel de 34,3 de cazuri la 100,000 de locuitori. În 2006 indicele de morbiditate prin hepatita virală B a fost de 7,48 ‰. Conform datelor statistice în RM, anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi.

Totodată, se menţionează că în Republica Moldova predomină formele AgHBe negative, ceea ce sugerează infecţia cu VHB mutant, imlicînd probleme de opţiuni terapeutice [10]. De asemenea, o atenţie deosebită se atrage asupra infecţiei oculte cu VHB, care reprezintă o formă clinico-biologică caracterizată prin prezenţa ADN VHB în ser şi în ţesutul hepatic, dar fără AgHBs seric. Infecţia ocultă cu VHB se poate transmite de la donatori la recipienţi în 25-94% din cazuri care, la rîndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita virală B acută. Infecţia ocultă cu VHB are un risc înalt de dezvoltare a cancerului hepatic.

Particularităţile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt în egală măsură cu cele ale infecţiei cu VHB, dat fiind faptul că VHD este un virus defect care poate produce o coinfecţie sau o suprainfecţie numai în prezenţa VHB. Anual în lume se înregistrează circa 10 mln de persoane infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminantă, 400 de mii – hepatita cronică, 700 de mii – ciroză hepatică. Morbiditatea prin hepatita virală D în republică se înregistrează oficial începînd cu anul 1991 [3, 10, 11].

Hepatita virală B cronică este o maladie care poate fi prevenită, prin imunizare specifică, dar totuşi prevalenţa este sporită în populaţie, iar tratamentul precoce şi adecvat ameliorează indicii mortalităţii provocate de această infecţie [2, 10, 12, 14].


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

Ă

B.1

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă pr

imar

ăD

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Pro

filax

ia1.

1. P

rofil

axia

prim

ară

Profi

laxi

a pr

imar

ă în

infe

cţia

cu

VH

B p

resu

pune

im

uniz

area

per

soan

elor

din

gru

pul d

e ris

c, p

recu

m şi

ev

itare

a şi

înlă

tura

rea

fact

orilo

r de

risc

în c

ontra

cara

rea

infe

cţie

i cu

VH

B [3

, 6, 7

, 10,

15]

.

Obl

igat

oriu

:•

Vacc

inar

ea p

erso

anel

or c

u ris

c sp

orit

în in

fecţ

ia c

u V

HB

.

În p

reze

nt se

reco

man

dă a

dmin

istra

rea

vacc

inul

ui în

3

doze

(0, 1

şi 6

luni

), ce

ea c

e du

ce la

apa

riţia

niv

elul

ui

de a

nti-H

Bs m

ai m

ult d

e 10

mln

UI/m

l, la

circ

a 95

%

dint

re p

erso

anel

e va

ccin

ate.

Se

adm

inis

treaz

ă i.m

., în

m

uşch

iul d

elto

id. D

urat

a im

unită

ţii in

duse

în u

rma

vacc

inăr

ii es

te >

15

ani.

Info

rmar

ea p

opul

aţie

i ref

erito

r la

acce

ptar

ea u

nui m

od

sănă

tos d

e vi

aţă:

limita

rea

cons

umul

ui d

e al

cool

: pen

tru b

ărba

ţi

< 30

ml/z

i; pe

ntru

fem

ei <

15

ml/z

i (re

calc

ulat

la

etan

ol c

urat

);1

men

ţiner

ea m

asei

cor

pora

le o

ptim

e (I

MC

18,

5 –

24,9

kg/

m2 );

alim

enta

ţia ra

ţiona

lă (a

nexa

1);

exer

ciţii

le fi

zice

aer

obic

e zi

lnic

, nu

mai

puţ

in d

e 30

de

min

ute;

aban

dona

rea

fum

atul

ui.

•Ex

amin

area

per

soan

elor

din

gru

pul d

e ris

c

(tabe

lul 4

).

1 Pe

rsoa

nelo

r, ca

re a

u su

porta

t hep

atite

vira

le, l

i se

reco

man

dă e

xlud

erea

defi

nitiv

ă a

alco

olul

ui.


11

III

III

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

Profi

laxi

a se

cund

ară

pres

upun

e: su

prim

area

pro

gres

iei

mal

adie

i; re

duce

rea

riscu

lui d

e tra

nsm

itere

a m

alad

iei;

diag

nost

icar

ea şi

aco

rdar

ea u

nui t

rata

men

t ade

cvat

pa

cien

ţilor

cu

HV

B C

[13,

15,

16]

.

Obl

igat

oriu

:•

Măs

uri d

e su

prim

are

înce

tinire

a p

rogr

esie

i m

alad

iei l

a pa

cien

ţii c

u H

VB

C:

evita

rea

alco

olul

ui;

evita

rea

med

icam

ente

lor h

epat

otox

ice

(fără

pr

escr

ipţia

med

icul

ui);

vacc

inar

ea c

ontra

hep

atite

i A.

•R

educ

erea

risc

ului

de

trans

mite

re a

mal

adie

i:

evita

rea

donă

rii d

e sî

nge,

org

ane,

ţesu

turi,

lich

id

sem

inal

;

excl

uder

ea fo

losi

rii p

eriu

ţei d

e di

nţi,

lam

e de

bă

rbie

rit sa

u a

alto

r arti

cole

per

sona

le, c

are

ar

pute

a av

ea sî

nge

pe e

le;

info

rmar

ea p

arte

neril

or se

xual

i des

pre

riscu

l de

trans

mite

re a

infe

cţie

i VH

B p

rin c

onta

ct se

xual

, fo

losi

rea

cond

oam

elor

.1.

3. S

cree

ning

-ul

În 7

0%-8

0% d

in c

azur

i bol

navi

i cu

HV

B C

nu

prez

intă

ac

uze

şi n

u se

adr

esea

ză la

med

ic, c

eea

ce d

icte

ază

nece

sita

tea

depi

stăr

ii ac

tive

[2, 1

5].

Obl

igat

oriu

: •

Exam

inar

ea p

acie

nţilo

r cu

acuz

e şi

cu

sim

ptom

e de

pat

olog

ie h

epat

ică:

scre

enin

g se

rolo

gic;

scre

enin

g bi

ochi

mic

;

USG

abd

omin

ală

.•

Exam

inar

ea p

erso

anel

or d

in g

rupu

l de r

isc (t

abel

ul 4

).2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Sus

pect

area

şi

confi

rmar

ea d

iagn

ostic

ului

de

HV

B C

Dia

gnos

ticul

HV

B C

se c

onfir

mă

prin

dat

ele

anam

nest

ice,

rezu

ltate

le e

xam

enul

ui c

linic

, ale

in

vest

igaţ

iilor

inst

rum

enta

le şi

de

labo

rato

r [2

, 3, 1

0, 1

2, 1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 6)

.•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

ele

7, 8

).•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e ob

ligat

orii

şi

reco

man

date

(la

nece

sita

te) (

case

tele

9, 1

0).

•C

erce

tare

a m

arke

rilor

vira

li he

patic

i obl

igat

orii

(cas

etel

e 10

, 13)

.


12

III

III

•Ef

ectu

area

dia

gnos

ticul

ui d

ifere

nţia

l cu

alte

pa

tolo

gii (

case

tele

19,

20)

.•

Apr

ecie

rea

grad

ului

de

activ

itate

, a c

arac

teru

lui d

e ev

oluţ

ie şi

a p

rogn

ostic

ului

(C.2

.4.3

.2.1

) (ca

seta

12

; tab

elel

e 6-

8).

2.2.

Lua

rea

deci

ziei

ver

sus

cons

ulta

ţia sp

ecia

listu

lui ş

i/sa

u sp

italiz

are

•Se

reco

man

dă c

onsu

ltaţia

la sp

ecia

list b

olna

vilo

r: 1)

cu

diag

nost

icul

prim

ar st

abili

t de

hepa

tită

cron

ică;

2)

cu

HV

B C

şi c

u m

anife

stăr

i ext

rahe

patic

e di

agno

stic

ate

pent

ru p

rima

dată

(bol

i aut

oim

une,

m

anife

stăr

i cut

anat

e, v

ascu

lare

, bol

i end

ocrin

e et

c.);

3) c

u pr

ogre

sia

rapi

dă a

bol

ii; 4

) pen

tru in

iţier

ea

trata

men

tulu

i ant

ivira

l; 5)

pen

tru e

xper

tiza

vita

lităţ

ii.•

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e sp

italiz

are

(cas

eta

21).

3. T

rata

men

tul H

VB

C

3.1.

Tra

tam

entu

l ne

med

icam

ento

sO

ptim

izar

ea re

gim

ului

şi a

alim

enta

ţiei d

imin

ueaz

ă pr

ogre

sia

proc

esul

ui p

atol

ogic

în fi

cat ş

i pre

vine

de

zvol

tare

a co

mpl

icaţ

iilor

[5, 1

5].

Obl

igat

oriu

:

Rec

oman

dări

priv

ind

mod

ifică

rile

de

com

porta

men

t (ca

seta

22)

.3.

2. T

rata

men

tul

med

icam

ento

sTr

atam

entu

l med

icam

ento

s est

e in

dica

t în

scop

de:

pr

ofila

xie

şi d

e co

ntro

l al s

emne

lor m

alad

iei;

amel

iora

re

a fu

ncţie

i hep

atic

e; d

imin

uare

a p

rogr

esie

i pro

cesu

lui

pato

logi

c în

fica

t şi p

reve

nire

a co

mpl

icaţ

iilor

[5, 6

, 7, 8

, 12

].

Obl

igat

orii:

•C

ontin

uare

a tra

tam

entu

lui a

ntiv

iral,

indi

cat d

e he

pato

log/

gast

roen

tero

log

(tabe

lele

14,

15)

.•

Tera

pia

HV

B C

, în

faza

de

repl

icar

e cu

:

hepa

topr

otec

toar

e;

antifi

brot

ice;

antio

xida

nţi;

imun

omod

ulat

oare

(tab

elel

e 14

, 15)

.

Rec

oman

dabi

l (du

pă in

dica

ţii sa

u co

ntin

uare

a tr

atam

entu

lui,

indi

cat d

e he

pato

log/

gast

roen

tero

log)

:

corti

cost

eroi

zi;

cito

stat

ice

etc.

(tab

elel

e 14

, 15)

.


13

III

III

4. S

upra

vegh

erea

Se v

a ef

ectu

a în

col

abor

are

cu h

epat

olog

ul/

gast

roen

tero

logu

l.O

blig

ator

iu p

entr

u to

ţi bo

lnav

ii:

o da

tă la

6 lu

ni (t

abel

ul 2

2).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

uD

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Pro

filax

ia1.

2. P

rofil

axia

secu

ndar

ăM

ăsur

ile p

rofil

actic

e su

prim

ă pr

ogre

sia

proc

esul

ui

pato

logi

c în

fica

t şi p

revi

n de

zvol

tare

a co

mpl

icaţ

iilor

[1

0, 1

2, 1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Exam

inar

ea p

acie

nţilo

r cu

afec

ţiuni

hep

atic

e.R

ecom

anda

bil:

•M

ăsur

i pen

tru su

prim

area

pro

gres

iei m

alad

iei l

a pa

cien

ţii c

u H

VB

C:

evita

rea

alco

olul

ui;

evita

rea

med

icam

ente

lor h

epat

otox

ice

(fără

pr

escr

ipţia

med

icul

ui).

•R

educ

erea

risc

ului

de

trans

mite

re a

mal

adie

i:

evita

rea

donă

rii d

e sî

nge,

org

ane,

ţesu

turi,

lich

id

sem

inal

;

excl

uder

ea fo

losi

rii p

eriu

ţei d

e di

nţi,

a la

mel

or

de b

ărbi

erit

sau

a al

tor a

rtico

le p

erso

nale

, car

e ar

pu

tea

avea

sîng

e pe

ele

;

info

rmar

ea p

arte

neril

or se

xual

i des

pre

riscu

l de

trans

mite

re a

infe

cţie

i VH

B p

rin c

onta

ct se

xual

, fo

losi

rea

cond

oam

elor

.1.

3. S

cree

ning

-ul

În 7

0%-8

0% d

in c

azur

i bol

navi

i cu

HV

B C

nu

prez

intă

ac

uze

şi n

u se

adr

esea

ză la

med

ic, c

eea

ce d

icte

ază

nece

sita

tea

depi

stăr

ii ac

tive

[5, 6

, 7].

Obl

igat

oriu

: •

Exam

inar

ea p

acie

nţilo

r cu

acuz

e şi

cu

sim

ptom

e de

pat

olog

ie h

epat

ică:

scre

enin

g se

rolo

gic;

scre

enin

g bi

ochi

mic

;

USG

org

anel

or a

bdom

enal

eEx

amin

area

per

soan

elor

din

gru

pul d

e ris

c (ta

belu

l 4).


14

III

III

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea şi

co

nfirm

area

dia

gnos

ticul

ui d

e H

VB

C

Dia

gnos

ticul

HV

B C

se c

onfir

mă

prin

dat

ele

anam

nest

ice,

rezu

ltate

le e

xam

enul

ui c

linic

, ale

in

vest

igaţ

iilor

inst

rum

enta

le şi

de

labo

rato

r [7,

13,

15]

.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 6)

.•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

ele

7, 8

).•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e ob

ligat

orii

şi

reco

man

date

(cas

eta

10).

•C

erce

tare

a m

arke

rilor

vira

li he

patic

i obl

igat

orii

(c

aset

a 12

).•

Efec

tuar

ea d

iagn

ostic

ului

dife

renţ

ial c

u al

te

pato

logi

i (ca

sete

le 1

9, 2

0).

•A

prec

iere

a gr

adul

ui d

e ac

tivita

te, a

car

acte

rulu

i de

evol

uţie

şi a

pro

gnos

ticul

ui (C

.2.4

.3.2

.1).

2.2.

Luar

ea d

eciz

iei v

ersu

s co

nsul

taţia

alto

r spe

cial

işti

şi/

sau

spita

lizar

e

Trat

amen

tul m

anife

stăr

ilor n

euro

logi

ce a

mel

iore

ază

prog

nost

icul

bol

ii [1

5, 1

6].

•În

caz

de

man

ifest

ări n

euro

logi

ce se

reco

man

dă

cons

ulta

ţia p

siho

tera

peut

ului

.•

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e sp

italiz

are

(cas

eta

21).

3. T

rata

men

tul H

VB

C

3.1.

Tra

tam

entu

l ne

med

icam

ento

sO

ptim

izar

ea re

gim

ului

de

viaţ

ă şi

a a

limen

taţie

i raţ

iona

le

supr

imă

prog

resi

a pr

oces

ului

pat

olog

ic în

fica

t şi p

revi

ne

dezv

olta

rea

com

plic

aţiil

or [1

4, 1

5].

Obl

igat

oriu

:

Rec

oman

dări

priv

ind

mod

ifică

rile

de

com

porta

men

t (ca

seta

22)

.3.

2. T

rata

men

tul

med

icam

ento

sTr

atam

entu

l med

icam

ento

s est

e in

dica

t în

scop

de:

pr

ofila

xie

şi d

e co

ntro

l al s

emne

lor m

alad

iei,

amel

iora

re

a fu

ncţie

i hep

atic

e, d

imin

uare

a pr

ogre

siei

pro

cesu

lui

pato

logi

c în

fica

t şi p

reve

nire

a c

ompl

icaţ

iilor

HV

B C

[5,

6, 8

, 13,

15]

.

Obl

igat

oriu

:•

La in

dica

ţie, t

rata

men

t ant

ivira

l (in

iţier

ea c

ărui

a se

fa

ce în

con

diţii

de

spita

l) (ta

belu

l 15,

cas

eta

23).

•Tr

atam

entu

l HV

B C

în fa

za d

e re

plic

are

cu:

hepa

topr

otec

toar

e;

antifi

brot

ice;

antio

xida

nţi;

imun

omod

ulat

oare

(tab

elul

15;

cas

etel

e 23

, 27)

.


15

III

III

Rec

oman

dabi

l (du

pă in

dica

ţii):

amin

oaci

zi;

corti

cost

eroi

zi;

cito

stat

ice

etc.

4. S

upra

vegh

erea

Su

prav

eghe

rea

se v

a ef

ectu

a în

col

abor

are

cu m

edic

ul d

e fa

mili

e.•

Se re

com

andă

exa

min

area

com

plex

ă o

dată

la 6

lu

ni (t

abel

ul 2

3).

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Sp

italiz

area

Spita

lizar

ea e

ste

raţio

nală

pen

tru p

acie

nţii

cu o

apa

riţie

şi

o pr

ogre

sie

rapi

dă a

man

ifest

ărilo

r ext

rahe

patic

e şi

pen

tru

iniţi

erea

trat

amen

tulu

i spe

cific

(an

tivira

l, im

unos

upre

siv

etc.

); pe

ntru

efe

ctua

rea

proc

edur

ilor d

iagn

ostic

e şi

tera

pe-

utic

e ca

re n

u po

t fi e

xecu

tate

în c

ondi

ţiile

de

ambu

lato

riu

(bio

psia

fica

tulu

i, la

para

scop

ia e

tc.)

•C

riter

iile

de sp

italiz

are

(cas

eta

21).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea

diag

nost

icul

ui d

e H

VB

CD

iagn

ostic

ul H

VB

C se

con

firm

ă pr

in c

riter

ii cl

inic

e,

biol

ogic

e, v

iruso

logi

ce şi

mor

folo

gice

[7, 1

0, 1

3, 1

4, 1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 6)

.•

Exam

enul

clin

ic (c

aset

ele

7, 8

).•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e ob

ligat

orii

şi

reco

man

date

(la

nece

sita

te) (

tabe

lele

5-1

1).

•C

erce

tare

a m

arke

rilor

vira

li he

patic

i obl

igat

orii

(cas

eta

12).

•Ef

ectu

area

dia

gnos

ticul

ui d

ifere

nţia

l cu

alte

pa

tolo

gii (

case

tele

19,

20)

.•

Apr

ecie

rea

grad

ului

de

activ

itate

, a c

arac

teru

lui d

e ev

oluţ

ie şi

a p

rogn

ostic

ului

(C.2

.4.3

.2.1

).R

ecom

anda

bil:

În c

az d

e m

anife

stăr

i neu

rolo

gice

, se

reco

man

dă

cons

ulta

ţia p

siho

tera

peut

ului

.


16

III

III

3. T

rata

men

tul H

VB

C3.

1. T

rata

men

tul

nem

edic

amen

tos

Opt

imiz

area

regi

mul

ui d

e vi

aţă

şi re

spec

tare

a di

etei

m

icşo

reaz

ă pr

ogre

sia

proc

esul

ui p

atol

ogic

în fi

cat ş

i pr

evin

e de

zvol

tare

a co

mpl

icaţ

iilor

[5, 7

].

Rec

oman

dabi

l:

Reg

im d

e st

aţio

nar,

care

impl

ică

redu

cere

a ef

ortu

lui a

ctiv

ităţii

fizi

ce, l

a bo

lnav

ii cu

un

grad

de

act

ivita

te m

oder

at sa

u m

axim

ă.

Die

ta 5

dup

ă Pe

vzne

r (an

exa

1).

3.2.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

Trat

amen

tul m

edic

amen

tos e

ste

indi

cat î

n sc

op d

e su

pres

iune

a re

plic

ării

vira

le sa

u de

era

dica

re a

VH

B, d

e sc

ăder

e a

scor

ului

nec

roin

flam

ator

a h

epat

itei c

roni

ce,

prev

enire

a c

iroze

i şi a

car

cino

mul

ui h

epat

ocel

ular

[7,

10, 1

3, 1

5, 1

6].

Obl

igat

oriu

:•

Iniţi

erea

trat

amen

tulu

i ant

ivira

l dup

ă in

dica

ţii

(tabe

lele

16,

18,

20;

cas

etel

e 23

-25)

.•

Trat

amen

tul H

VB

C, f

aza

de re

plic

are

cu:

hepa

topr

otec

toar

e;

antifi

brot

ice;

antio

xida

nţi;

imun

omod

ulat

oare

(tab

elel

e 16

, 17)

.R

ecom

anda

bil (

după

indi

caţii

):

amin

oaci

zi;

corti

cost

eroi

zi;

cito

stat

ice

etc.

4.

Ext

erna

rea

La e

xter

nare

est

e ne

cesa

r de

elab

orat

şi d

e re

com

anda

t pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie

tact

ica

ulte

rioar

ă de

m

anag

emen

t al p

acie

ntul

ui.

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

di

agno

stic

ul c

ompl

et d

etal

iat;

re

zulta

tele

inve

stiga

ţiilo

r şi a

le tr

atam

entu

lui e

fect

uat;

re

com

andă

rile

expl

icite

pen

tru p

acie

nt;

reco

man

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


17

C.1

. AL

GO

RIT

MII

DE

CO

ND

UIT

ĂC

.1.1

. Alg

oritm

ul g

ener

al d

e co

ndui

tă a

pac

ient

ului

cu

infe

cţia

VH

B

HB

sAg

HB

eAg

po

ziti

vn

egat

iv

AL

T<

1xN

3-6

lun

iAL

T6-

12 lu

niH

Be

AL

T=

1-2x

N

3 lu

niA

LT

6 lu

niH

Be

PB

HT

rata

men

t

AL

T>

2xN

1-3

lun

iAL

T1-

3 lu

niH

Be

PB

H o

pti

on

alT

rata

men

t

AL

T<

1xN

,H

BV

DN

A

<2.

000I

u/m

l

3-6-

12 lu

ni-

AL

T12

lun

i-H

BV

DN

A

AL

T=

1-2x

NH

BV

DN

A20

00-2

0000

3 lu

niA

LT

3 lu

ni-

HB

VD

NA

PB

HT

rata

men

t

AL

T>

2xN

HB

V D

NA

<

20.0

00Iu

/ml

PB

H

op

tio

nal

Tra

tam

ent

Not

ă: În

caz

ul în

car

e AgH

Bs e

ste

nega

tiv, e

ste

nece

sar a

test

a an

ticor

pii a

nti-H

BcA

g su

m şi

ant

i-HB

sAg,

pre

cum

şi A

DN

VH

B, p

entru

a e

xclu

de

infe

cţia

ocu

ltă c

u V

HB

(vez

i tab

elul

7).


18

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVB CClasificarea actuală a hepatitei cronice se face în funcţie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic al hepatitelor cronice este redat în caseta 1.

Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):

1. Hepatita virală B cronică.2. Hepatita virală B cu D cronică.3. Hepatita virală C cronică.4. Hepatita mixtă virală (B + C, B + C + D) cronică.5. Hepatita autoimună.6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună.7. Hepatita medicamentoasă sau toxică.8. Boala Wilson.9. Insuficienţa de α1-antitripsină.10. Ciroza biliară primitivă.11. Colangita sclerozantă primară.

Caseta 2. Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează:

B18 Hepatită virală cronică.B18.0 Hepatita virală B cu antigenul Delta cronică.B18.1 Hepatita virală B fără antigenul Delta cronică.B18.2 Hepatita virală C cronică.B18.8 Hepatita virală de altă geneză cronică.B18.9 Hepatita virală, de geneză neprecizată, cronică.

Caseta 3. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice

• Hepatita cronică persistentă• Hepatita cronică activă, forme uşoară şi severă• Hepatita cronică lobulară• Hepatita cronică septală

Terminologia clinică pentru infecţia cu VHB

1. Hepatita virală B cronică: inflamare cronică în ţesutul hepatic, legată de persistenţa infecţiei cu VHB. Hepatita cronică se divide în 2 forme: HBe pozitivă şi HBe negativă. Hepatita AgHBe pozitivă cronică – AgHBe pozitiv, ADN HBV >105 copii/ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroză hepatica. Hepatita AgHBe negativă cronică – AgHBe negativ, Anticorpi anti-HBe pozitivi, ADN HBV < 10³ copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat.

2. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă.

3. Hepatita virală B vindecată: infecţie cu VHB în antecedente, fără o activitate ulterioară virusologică, biochimică şi histologică.

4. Acutizarea hepatitei virale B: sporirea fluctuantă a activităţii transaminazelor mai mult de 10 ori versus norma.


19

5. Reactivarea hepatitei virale B: reapariţia activităţii necroinflamatorii a afecţiunii hepatice la purtătorii neactivi de HBsAg sau la persoanele cu hepatita virală B vindecată.

6. Clirensul HBeAg: dispariţia HBeAg la persoanele HBe pozitive.7. HBe-seroconversia: dispariţia HBeAg şi determinarea anti-HBe la persoanele HBe

pozitive, anterior HBe negative.8. Reversia HBeAg: reapariţia HBeAg şi determinarea lor la persoanele anterior HBe negative

şi anti-HBe pozitive.

Fazele infecţiei virale cu VHB

1. Imunotoleranţă – HBsAg şi HBeAg pozitiv, ADN VHB 105 -1010 copii/ml, ALT în normă, inflamaţie hepatică minimă.

2. Imunoclearance – are loc seroconversia HBeAg în anti-HBe (în 1%-5% se selectează virusul mutant HBe negativ), se reduce ADN VHB, ALT sporit.

3. Reziduală sau inactivă – HBeAg negativ, ADN VHB < 104 copii/ml, ALT în normă, HBsAg nedetectabil.

4. Faza de reactivare a hepatitei cronice B – ADN VHB 2x109 Iu/ml, ALT sporit şi fluctuant, inflamaţie activă în biopatul hepatic.

În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice cronice.

Tabelul 1. Stadializarea (Ishak şi colab., 1995)[7]

Modificarea ScorAbsenţa fibrozeiExpansiunea fibroasă a unor spaţii porte, cu sau fără septuri fibroase scurteExpansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu sau fără septuri fibroase scurteExpansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale ocazionaleExpansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale şi portocentralePunţi marcate (portoportale şi portocentrale) cu noduli ocazionali (ciroză incompletă)Ciroză definită

0123456

Gradarea apreciază activitatea necroinflamatorie în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul necroinflamator (indicele de activitate histologică). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18).


20

Tabelul 2. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab., 1995)[7]

Hepatita de interfaţă periportală sau periseptalăAbsentăMinimă (focală, cîteva spaţii porte)Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte)Moderată (continuă, < 50% din spaţiile porte sau septe)Severa (continue, > 50% din spaţiile porte sau septe)

01234

Necroza confluentăAbsentăNecroza conflentă focalăNecroza zonei 3 în unele ariiNecroza zonei 3 în majoritatea ariilorNecroza zonei 3 + punţi ocazionale portocentraleNecroza zonei 3 + punţi multiple portocentraleNecroza panacinară sau multanacinară

0123456

Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focalăAbsentăUn focar sau mai puţin per cîmpPînă la patru focare per cîmpDe la 5 pînă la 10 focare per cîmpMai mult de 10 focare per cîmp

01234

Inflamaţie portalăAbsentăMinimă Uşoară ModeratăSeveră

01234

Tabelul 3. Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7]

Componenţă ScorNecroză periportală, cu sau fără necroză în punteModificări degenerative intralobulare şi necroză focalăInflamaţie portalăFibroză

0-100-40-40-4

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc în achizitionarea VHB

• Administrare parenterală a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril• Recipienţi de sînge şi de organe (transplant de organe, hemodializă) • Tatuaje, piercing şi acupunctură• Copii născuţi de mame infectate cu VHB• Persoane infectate cu VHC, HIV • Pacienţi cu multiple transfuzii de sînge în anamneză• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat• Persoane cu contacte sexuale neprotejate• Persoane care se află în închisori şi copiii din case internat


21

Caseta 5. Factorii de risc implicaţi în progresia hepatitei virale B

• Vîrsta înaintată de contractare a VHB• Abuzul de alcool• Suprainfecţia cu virusul D• Suprainfecţia cu virusul C• Coinfecţia cu HIV• Imunosupresiune îndelungată (terapie cu steroizi, citostatice)

C.2.3. Screening-ul HVB CÎn 70% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la pacienţii din grupurile de risc.

Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc în depistarea HVB C

nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa1. Persoanele care administrează

medicamente şi droguri injectabile

• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-VHC şi alt., după indicaţii

o dată/an

• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2 ori/an

• USG ficatului, splinei şi a sistemului portal

o dată/an

2. Recipienţii de sînge şi de organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe)

• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHC IgM şi alt., după indicaţii

o dată/an


2 ori/an


o dată/an

3. Lucrătorii medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat

• Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC şi alt., după indicaţii

o dată/an

• GGTP, ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă şi trombocite

2 ori/an


o dată/an

4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura


o dată/an


2 ori/an


o dată/an


22

5. Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat


o dată/an• ALT, АST, bilirubină, albumină,

protrombină, hemogramă şi trombocite• USG ficatului, splinei şi a sistemului

portal

C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C

C.2.4.1. AnamnezaCaseta 6. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale

• Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.)• Intervenţii chirurgicale suportate• Transfuzii de sînge şi/sau de substituenţi de sînge• Toxicomanie, narcomanie• Perversiuni sexuale• Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHB• Lucrători medicali

C.2.4.2. Examenul clinicManifestările clinice în HVB C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În 70% din cazuri pacienţii cu HVB C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”.

Caseta 7. Acuzele posibile ale pacienţilor cu HVB C

• Astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie, dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţiei hepatice.

• Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate, compresiune în această zonă – de obicei, sunt condiţionate de reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocată de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaţiei capsulei, a aderenţelor între tunica fibroasă şi peritoneul parietal .

• Reducere a poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de plenitudine în epigastru, intoleranţă alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaţii, intoleranţă alcoolică şi a fumului de ţigară – acestea formează sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice.

• Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului şi a urinei, tegumente de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în cadrul hepatitei cronice cu colestază.

Manifestări extrahepatice din HVB C:exoendocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatită cronică, tiroidită;hematologice: anemie hemolitică, aplazie celulară parţială, imunoglobulinopatie

monoclonală, leucemie acută sau cronică, limfom, crioglobulinemie;cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotică;articulare şi neuromusculare: artrită, poliartrită reumatoidă, poliarteriită nodoasă,

polimiozită, mialgii;renale: glomerulonefrită;pulmonare: alveolită fibrozantă, granulomatoză pulmonară, vasculită pulmonară;autoimune: miocardită, pericardită, tiroidită autoimună, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno.


23

Caseta 8. Inspecţia pacienţilor cu HVB C

Percuţia ficatului. Limita superioară a matităţii hepatice absolute coincide cu limita inferioară a plămînului drept – în normă, pe linia parasternală dreaptă ea se trasează pe marginea superioară a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclaviculară – prin spaţiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia axilară anterioară – pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilară medie – pe coasta VIII; pe linia axilară posterioară – pe coasta IX; pe linia scapulară – pe coasta X.

În clinică, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este utilizată metoda Curlov. Prima dimensiune (AB) se stabileşte de la limita superioară a matităţii hepatice absolute (A) pe linia medioclaviculară dreaptă, şi pînă la marginea inferioară a ficatului (B). Apoi, de la limita superioară a ficatului se trasează o linie orizontală pînă la linia mediana pe stern (C) şi de la acest punct se măsoară distanţa (CD) pînă la marginea inferioară a ficatului pe linia mediană. Pentru aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se uneşte punctul C cu punctul de intersecţie a lobului hepatic stîng cu arcul costal stîng (E). Dimensiunile normale, după Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm.

Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocupă o poziţie orizontală, culcat pe spate, fără pernă, cu mîinile aduse spre trunchi. Medicul fixează cu mîna stîngă (palma şi 4 degete) regiunea posterioară dreaptă inferioară a toracelui pacientului (corespunde cu faţa posterioară a ficatului), iar degetul mare al mîinii stîngi – pe arcul costal. Astfel se obţine reducerea volumului cavităţii abdominale, apropierea pereţilor abdominali anterior şi posterior, cu împiedicarea dilatării cutiei toracice. Concomitent, cu mîna dreaptă, în timpul inspirului se poate palpa marginea inferioară a ficatului. În inspir, marginea inferioară a ficatului, lunecînd pe peretele abdominal, nimereşte într-un buzunar, format de mîna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior. Continuîndu-se inspiraţia, ficatul lunecă („sare”) din acest buzunar, trecînd peste degetele examinatorului şi coboară pe sub ele mai în jos. Pentru hepatita cronică sunt caracteristice mărirea dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistenţa elastică cu suprafaţa netedă şi marginea rotunjită a organului.

Palparea splinei poate fi efectuată în poziţia pacientului culcat pe spate sau în decubit pe dreapta, cu picioarele flexate şi relaxarea muşchilor abdominali. În timpul expiraţiei, mîna examinatorului se adînceşte în hipocondrul stîng, iar la inspiraţie, splina, coborînd în jos, poate fi simţită cu vîrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpează. Se consideră că, dacă se palpează numai marginea inferioară a splinei, atunci volumul ei este mărit de 1,5 ori. În timpul palpaţiei se apreciază caracterul marginii, consistenţa, suprafaţa, sensibilitatea organului. La pacienţii cu hepatită cronică splina, este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă elastică, suprafaţa netedă.

Percuţia splinei se efectuează în poziţia pacientului în decubit pe dreapta. Se recurge la percuţia nesonoră. Lungimea splinei se apreciază de-a lungul coastei X, de jos în sus şi medial, de sus în jos. În normă splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili lăţimea, se percutează perpendicular coastei X, de la sunet mat spre sonor şi invers. În normă lăţimea splinei este de 4-6 cm.


24

C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice

Caseta 9. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel de asistenţa medicală primară

Obligatoriu:

• Hemoleucograma, trombocite• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina • Markeri virali: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD• Analiza generală a urinei• USG organelor abdominale • ECG, microradiografia cutiei toracice• Consultaţia gastroenterologului/hepatologului sau infecţionistului

Recomandabil:

• Colesterolul• Glucoza• Ureea • Proteina totală şi fracţiile ei• FGDS

Caseta 10. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel consultativ specializat

Obligatoriu:

• Hemoleucogramă, trombocite.• АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină (pentru

evaluare a gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică).• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADN

VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR - după indicaţii ), genotipul viral.• α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).• USG organelor abdominale. • FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea de prezenţă sau de lipsă a

varicelor esofagiene/gastrice).• ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei, uree, colesterol, glucoză.• Consultaţie a psihoterapeutului.

Recomandabil:

• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.• Crioglobuline.• Fe seric, transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar.• Lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide.• Proteină totală şi fracţiile ei. • Statut imunologic celular şi umoral.• Nivel al hormonilor glandei tiroide.• USG Doppler a sistemului portal.• Scintigramă hepatosplenică cu izotopi de Tc99 .• Tomografie computerizată.• Rezonanţă magnetică nucleară


25

Caseta 11. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii, nivel de staţionar

• Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.• АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină.• Fe seric, glucoză, uree, colesterol total.• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD etc., după

indicaţii).• α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).• FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea varicelor esofagiene/gastrice).• ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei.

Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandabile, nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice IndicaţiiDiagnostic de laborator suplimentar:• ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD

prin PCR, după indicaţii)

• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici, crioglobuline

• Transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar

• Lipidogramă: HDLC, LDLC, triglice-ride, fosfolipide

Aprecierea fazei hepatitei B şi a încărcăturii virale, evaluarea unei posibile asocieri între VHB şi VHC, VHD (suprainfecţie sau coin-fecţie) (tabelul 7)

Identificarea manifestărilor autoimune – obli-gatoriu înainte de iniţierea şi în timpul trata-mentului antiviral

Excluderea unor boli ereditare (hemocroma-toza, boala Wilson)

Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.

• Fibrinogen, timp de protrombină (Quick), INR

• Ca, Mg Evaluarea funcţiilor hepatice şi diagnosticarea com-plicaţiilor

Identificarea overlap-sindrom-ului (hepatita virală B cronică în asociere cu hepatita autoimună) sau a stării de imunodeficit semnificativ

• Proteină totală şi fracţiile ei• Acid uric• Statut imunologic celular şi umoral:

limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante

• Nivel al hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, anti-TPO)

Excluderea patologiei glandei tiroide înainte de iniţi-erea şi în timpul tratamentului antiviral

USG Doppler a sistemului portal Aprecierea gradului de hipertensiune portalăScintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99

1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi al splenomegaliei

2. Diagnosticul diferenţial proces difuz şi focar în ficat

3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic

Endoscopia digestivă superioară Evaluarea hipertensiunii portale


26

Laparoscopia 1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al coles-tazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză, în situaţia în care metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine

2. Efectuarea biopsiei hepatice ghidateBiopsia ficatuluitranscutanată „oarbă”transcutanată, sub controlului USGprin laparoscopie

1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei 2. Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepati-

ce, în situaţia în care metodele neinvazive nu per-mit diagnosticul de certitudine

3. Evaluarea activităţii histologice şi a stadiului fi-brozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic

Tomografia computerizată 1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, al sple-nomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză

2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)

Rezonanţa magnetică nucleară

Colangiografia endoscopică retrogradă Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau al colestazei de geneză confuză

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor

C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B

Caseta 12. Sindromul ce reflectă faza infecţiei virale B

Determinarea markerilor serologici ai infecţiei VHB. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B este prezentată în tabelele 5, 6.Pentru determinarea nivelului de viremie VHB (ADN VHB) se utilizează reacţia de polimerizare în lanţ – PCR (Amplicor VHB Monitor, Cobas Amplicor VHB Monitor). Teste pentru determinarea nivelului de viremie VHD (ARN VHD): prin hibridizare (limita de detecţie 104-106 genomi/ml), RT-PCR (limita de detecţie 10 genomi/ml).

Tabelul 6. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B

Markeri Semnificaţie diagnostică

AgHBs Purtător VHB, infecţie VHB acută sau cronică

AgHBe Marker de infecţiozitate. Corelează cu nivelul înalt de replicare virală

anti-HBs Marker al imunităţii achiziţionate în rezultatul infecţiei naturale VHB, al vaccinării sau al imunizării pasive

anti-HBe Anticorp specific al AgHBe. Corelează cu rata joasă a replicării virale şi cu convalescenţa

anti-HBc IgM Infecţie acută sau reactivare. Risc de cronicizare a infecţiei cu VHB

anti-HBc IgG În titru ridicat exprimă persistenţa infecţiei cronice. În titru mic şi asociat cu anti-HBs exprimă instalarea imunităţii.


27

Tabelul 7. Variantele clinico-serologice ale infecţiei HVBVarianta infecţiei

VHBMarkeri serologici

VHB Nivelul viremiei Caracteristica clinico-morfologică

Clasică AgHBe -pozitivă („tip sălbatic” – wild)

AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv ADN VHB

≥ 105 copii/ml

Hepatită cu diferit grad de activitate, necesită tratament antiviral

Negativă (pre/core mutant)

AgHBs pozitiv, AgHBe negativ

ADN VHB≥ 104 copii/ml

Portaj AgHBs neactiv (inactive carrier)

AgHBs pozitiv, AgHBe negativ/anti-HBe pozitivi

Redus sau minim (< 105 copii/ml sau poate lipsi)

Hepatită forma neactivă (ALT=N), prognostic favorabil, este posibilă reactivarea

Latentă („ocult”, silent)

AgHBs negativ, anti-HBc pozitivi anti-HBe pozitivi sau lipsa tuturor markerilor VHB

Minim (<103 copii/ml)

Mai frecvent lipsa de activitate, dar poate fi orice grad de activitate

De diagnostic dificil – mutant cu AgHBs defectiv (escape)

AgHBs nu se determină cu test-sisteme obişnuite (în sînge circulă AgHBs defectiv)

Înalt sau moderat≥ 105 copii/ml

Hepatită de diferit grad de activitate, provoacă dezvoltarea bolii în pofida vaccinării sau profilaxiei specifice cu imunoglobulină

Tabelul 8. Variantele serologice ale infecţiei mixte: VHB şi VHDMarkeri virali Hepatită acută prin

coinfecţieHepatită acută prin

suprainfecţieHepatită cronică VHD

AgHBs pozitiv pozitiv pozitivanti-HBc IgM pozitiv negativ negativAgVHD (ser) pozitiv precoce,

tranzitoriu,frecvent negativ

pozitiv precoce, tranzitoriu

frecvent negativ

negativ

ARN VHD pozitiv precoce, tranzitoriu, dar se

menţine mai mult timp decît AgVHD

pozitiv precoce, persistent

pozitiv

anti-VHD tot pozitiv tardiv, titre mici Pozitiv, cu titre în creştere rapidă

pozitiv, titre mari

anti-VHD IgM Pozitiv, tranzitoriupoate fi singurul marker

pozitiv, cu titre în creştere rapidă

pozitiv, titre mari, variabile

AgVHD (ficat) neindicat pozitiv pozitiv, iarîn faze tardive – negativ

Notă.

Coinfecţia se dezvoltă în situaţia în care un individ sănătos este expus simultan la infecţiile VHB şi VHD. La aceşti pacienţi se dezvoltă hepatita mixtă VHB + VHD, cu apariţia markerilor serologici caracteristici pentru ambele infecţii acute. Variantele de rezolvare a coinfecţiei VHB + VHD: însănătoşire completă cu eliminarea virusurilor; hepatită fulminantă cu comă hepatică la a 4-5-a zi de icter şi sfîrşit letal; dezvoltarea hepatitei cronice.


28

Suprainfecţia se produce atunci cînd un individ purtător de AgHBs se suprainfectează cu VHD, determinînd apariţia unei hepatite acute D, pe fond de VHB. Dacă suprainfecţia survine la bolnavii cu hepatită virală B cronică cunoscută, momentul suprainfecţiei poate fi interpretat ca o recădere a hepatitei virale B cronice. Evoluţia infecţiei D este determinată de durata persistenţei VHB, deoarece în infecţia VHB cronică, inclusiv la purtătorii de AgHBs cu hepatită virașă B cronică, în celulele hepatice permanent se elaborează cantităţi mari de AgHBs, iar virusul D are condiţii favorabile pentru replicare.

C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului

Caseta 13. Dereglările posibile ale hemoleucogramei în HC:

• Anemie normocromă normocitară datorată hipersplenismului. • Anemie hemolitică, mai des în caz de HVB C, asociată cu hepatita autoimună.• Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei antivirale cu interferoni sau cu

analogi nucleozidici.• Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi

cauzată şi de efectul supresor asupra măduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice.

Rezultatele testelor biochimice ce reflectă funcţiile hepatice se încadrează în următoarele sindroame: de citoliză, de colestază, imunoinflamator, hepatopriv.

Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului de citoliză

Denumirea Descrierea Normele

ALT

Cele mai mari concentraţii de ALT sunt în ficat. În patologia hepatică, în prezenţa citolizei, în primul rînd, creşte ALT (mai ales, în hepatite-le acute), deoarece enzima este localizată în citoplasmă şi este rapid eliminată din celulă în sînge.În HVB C activă se remarcă sporirea ALT de 5-8 ori.

19-30 UI/l(0,1-0,68 µmol/l/oră – prin metoda Reitman-Frenkel)

Notă: limita activităţii ALT a fost revizuită: 30 UI/ml – pentru bărbaţi şi 19 UI/ml – pentru femei [12].

AST

Este răspîndită în ţesuturile omului (cord, ficat, muşchi scheletici, rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST creşte într-un şir de patologii, mai ales în leziunile ţesuturilor bogate în această enzimă. Este binevenită interpretarea concomitentă a activităţii ALT şi AST: informaţie despre localizarea şi despre profunzimea leziunilor, ac-tivitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) în normă = 1,33. În hepatita cronică activă acest coeficient este 0,5-0,8. Pentru patologia cardiacă, precum şi pentru maladia hepatică alcoo-lică este caracteristic un coeficient sporit.

10-30 UI/l(0,1-0,45 µmol/l/oră – prin metoda unificată Reitman-Frenkel)

Caseta 14. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator în patologia hepatică

Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evaluează conform expresivităţii sindromului de citoliză: • Activitate minimă – ALT şi/sau AST ≤ 2 Norme.• Activitate moderată – ALT şi/sau AST de la 2 pînă la 5 Norme.• Activitate maximă – ALT şi/sau AST ≥ 5 Norme.


29

Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului de colestază


Bilirubina totală (BT), neconjugată (BN), conjugată (BC)

Dozarea bilirubinei totale, directe şi indirecte, este obli-gatorie pentru diagnosticul icterelor. Icterul este apreci-at ca uşor atunci, cînd nivelul bilirubinei totale în serul sangvin nu depăşeşte 85 µmol/l; icter moderat – 86-170 µmol/l; în icterul sever bilirubina este mai mare de 171 µmol/l.

BT - 8,5-20,5 BN - 2,14-5,13 BC - 6,41-15,39 µmol/l

Colesterolul total

Ficatul este sursa majoră de colesterol endogen circu-lant şi este, după sistemul nervos, organul cel mai bogat în colesterol. Creşterea nivelului plasmatic al colestero-lului în colestază se explică prin regurgitarea fracţiunii sale libere în circulaţie şi prin sinteză hepatică crescută.

3,63-5,2 mmol/l140,0 – 201,1 mg/dl

β-lipoproteidele Corespund lipoproteinelor cu densitate joasă. Cresc în colestază.

3,0-4,5 g/l

Fosfolipidele totale

Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine hepatică. Cresc în colestază.

1,61 – 3,55 mmol/l1,25-2,75 g/l

Trigliceridele Sporesc în bolile hepatice şi în icterul mecanic, excesul găsindu-se în absenţa fracţiunii pre-β-lipoproteidelor.

0,45-2,3 mmol/l

Fosfataza alca-lină

În ficat FA se găseşte în microvilozităţile canaliculelor biliare şi la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA serică este alcătuită din trei forme izoenzimatice: hepatobiliară, osoasă şi intestinală, la care se adaugă în cursul sarcinii cea placentară. Valorile crescute ale FA se interpretează în context clinic cu celelalte enzime de colestază: GGTP, 5-nucleotidaza, precum şi cu bilirubina.

14-18 UI/l

GGTP (gama-glutamiltrans-peptidaza)

Activitatea GGTP poate creşte atît în cadrul sindromului de citoliză (cu o sensibilitate mai redusă decît a transa-minazelor), dar şi în colestază. GGTP este considerată atît o enzimă de colestază, cît şi un bun marker al bolii hepatice de cauză etanolică, un indicator în monitoriza-rea curelor de dezintoxicare.

10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)

Tabelul 11. Markerii sindromului imunoinflamator


Globulinele se-rice

α1-globulinele sporesc în procesele acute şi în acutiza-rea celor cronice, în leziuni hepatice, în toate tipurile de distrucţiune tisulară sau de proliferare celulară. α2-globulinele cresc în procesele acute, mai ales în proce-sele exsudative şi purulente, în patologiile cu implicarea sistemului conjunctiv, în tumori maligne. β-globulinele sporesc în hiperlipoproteinemii primare şi secundare, în maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoză etc. γ-globulinele sunt reprezentate de IgA, IgM, IgG şi cresc în procesele inflamatorii.

15-22%α1-globuline=4-6 %;α2-globuline=7-9 %;β-globuline=12-14 %;γ-globuline=16-18 %.


30

Titrul nivelului seric al Comple-mentul seric

Orice proces inflamator, la un răspuns imun adecvat, e însoţit de creşterea titrului complementului. Reducerea titrului dă dovadă de insuficienţa funcţională a comple-mentului şi a citotoxicităţii dependente de complement, fapt induce acumularea complexelor imune şi la croni-cizarea procesului inflamator. Titrele complementului cresc în maladii alergice şi autoalergice.

70-140 Un/ml

Imunoglobu-li-nele serice

Sunt caracteristice pentru faza virală activă a infecţiei cu VHB sau VHC, precum şi pentru ciroza biliară pri-mitivă. IgG – componenta principală a răspunsului imun umoral, sporeşte în infecţia cronică cu VHB sau VHC. Creşterea nivelului IgA se observă în caz de boală alco-olică a ficatului.

IgM – 0,5-3,70 g/l IgG – 8-17 g/l IgA – 0,9-4,5 g/l

Limfocitele- T CD4+

T CD8+

CD4+/CD8+

Efectorii imunităţii mediate celular sunt limfocitele-T helper (CD4) şi T supresori (CD8). La pacienţii cu he-patită cronică virală se determină o concentraţie crescută de celule Th virus specifice şi a citochinelor secretate de ele. Limfocitele-T citotoxice au rol important în contro-lul replicării virale şi în producerea leziunilor hepatoce-lulare mediate imun.

Raportul CD4+/CD8+ este un indice imunoreglator, care sporeşte în cazul dezvoltării componentei autoimune şi descreşte în imunodeficit sever. Raportul dintre T-limfo-citele hepatice CD4/CD8, depinde de nivelul viremiei şi nu depinde de genotipul viral.

0,5-0,7 x 109/l0,4-0,6 x 109/l

1,2-1,5

Nota: Proba cu timol atestă o disproteinemie care nu este tipic hepatică. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescută, dar fără semnificaţie, cu forma clinică de boală.

Tabelul 12. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv

Denumirea Descrierea NormeleProteina totală Pentru maladiile hepatice, cu insuficienţa funcţiei de sinteză,

este caracteristică hipoproteinemia. 65-85 g/l

Albuminele serice

Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. Sinteza albuminelor are loc în ficat. Pentru hepatita activă, ciro-za hepatică este caracteristică hipoalbuminemia, care corelează cu gradul de insufucienţa hepatică.

35-50 g/l

Timpul de protrombină Quick,

INR

Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc în ficat. Timpul de protrombină (Quick), reprezintă un marker sensibil al funcţiei hepatice de sinteză şi are valoare prognostică atît în afecţiunile acute, căt şi în cele cronice. Timpul Quick prelungit este un indicator de severitate în hepatitele acute şi cronice.INR – International Normalized Ratio este raportul timpului de protrombină la bolnav către timpul de protrombină la martor ri-dicat la puterea ISI (international sensitivity index). INR >1,5 este sugestiv pentru afecţiune hepatică gravă.

85-100%

0.9-1.2


31

Ureea Produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale ureei depind de raportul dintre procesele de sinteză a ureei şi de eliminarea ei. În insuficienţa hepatică scade producţia de uree.

2,5-8,3 mmol/l

Fibrinogenul Proteină sintetizată de ficat. Fibrinogenul scade în bolile hepa-tice cu distrofie severă, fiind un indicator de prognostic pentru ciroza hepatică.

2,0-4,0 g/l

C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C Caseta 15. Metode ecoscopice

• Ecografia abdominală evidenţiază modificările de la nivelul parenchimului hepatic, semnele de hipertensiune portală. Pentru hepatita cronică este caracteristic ecogenitatea neomogenă a parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului şi ale splinei – în normă sau majorate. Această metodă mai este utilizată şi pentru screening-ul cancerului hepatocelular.

• Ecografia Doppler permite măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea vitezei şi a volumului fluxului sangvin prin vena portă şi lienală, prin artera hepatică.

Caseta 16. Metode endoscopice

• FGDS reprezintă metoda de elecţiune în evidenţierea semnelor de hipertensiune portală (va-rice esofagiene şi gastrice, gastropatie portal-hipertensivă etc.). Varicele esofagiene apar în rezultatul trecerii hepatitei cronice în ciroza hepatică.

• Laparoscopia poate fi efectuată pentru confirmarea diagnosticului de hepatită cronică, atunci cînd lipsesc semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitu-dine. În cadrul laparascopiei se poate recolta ţesut hepatic pentru examen morfologic.

Laparoscopia se efectuează pentru diagnostic diferenţiat în caz de suspecţie la tuberculoză, sarco-idoză, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascită de etiologie neclară, icter şi colestază de geneză neidentificată, hepato- şi splenomegalie de etiologie neidentificată, în cazurile de dia-gnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de geneză necunoscută, suspecţie la adenom, limfom, hemangiom, în boli de sistem, limfogranulomatoză, anomalii de dezvoltare a ficatului. Notă: Contraindicaţiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative:

Contraindicaţii absolute• Tulburări de coagulare• Insuficienţă cardiovasculară şi respiratorie severă• Hipertensiune arterială marcantă• Hernii diafragmatice masive• Peritonită bacteriană

Contraindicaţii relative• Boala Bechterev• Tulburări cerebrale• Obezitate avansată• Balonare abdominală exprimată• Proces aderenţial în cavitatea abdominală


32

Caseta 17. Metode imagistice

• Examen radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gas-trice cu sensibilitatea mai mică (varice de gradele II şi III).

• Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 poate orienta diagnosticul de hepatită croni-că prin: captare neuniformă a izotopului la nivelul ficatului, majorarea dimensiunilor splinei captantă.

• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt utile pentru aprecierea de: dimensiuni, densitate a parenchimului; structură, formă a ficatului; formaţiuni de vo-lum (tumori, chisturi, abcese, echinococoză, lipoame, hemangioame, hematoame etc.). TC şi RMN sunt costisitoare şi se referă la investigaţii suplimentare care se indică de către gastro-enterolog, hepatolog, chirurg.

• Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opaci-fiere directă (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirectă (injectarea substanţei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sîngele ajunge în sistemul port). Angiografia permite diferenţierea formelor de hipertensiune portală, diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenţierea stenozelor vaselor, a anevrismelor, depis-tarea şunturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase.

• Vizualizarea căilor biliare este posibilă prin colangiografie indirectă (i.v., infuzională) sau directă (endoscopică retrogradă), transcutanată, transvenoasă, intraoperatorie prin dren. În instituţiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancre-atografia retrogradă mai frecvent se utilizează în caz de: coledocolitiază, stricturi ale căilor biliare, compresiunea lor, tumori, colangită primară sclerozantă, colangite secundare, litiază intrahepatică, parazitoze hepatice, papilită stenozantă, boala Carolli (chisturi congenitale ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale căilor biliare, pancreatite biliare, în evidenţierea cauzei icterului mecanic.

Caseta 18. Metoda histologică

• Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” în diagnosticul HVB C.

• Tabloul morfologic al HVB C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Knodell) redate în tabelele 1, 2, 3. Ca trăsătură particulară se evidenţiază aspectul de sticlă mată al hepatocitelor (ground glass) şi nucleele nisipoase. Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuropulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă etc.

Tabelul 13. Nivelurile de sensibilitate şi de specificitate a investigaţiilor

Metodă Specificitate SensibilitateTomografia computerizată (pentru leziuni de focar) 86-100% 84-96%Tomografia computerizată (pentru diagnosticul diferenţial al icterelor)

76% 77-97%

Rezonanţa magnetică nucleară (în tumori) 87% 98%Colangiopancreatografia retrogradă (în ictere mecanice) 78-93% 95-90%USG (hepatita cronică sau ciroza hepatică) 75-89% 70-69%


33

USG (steatoza hepatică) 75-89% 90%USG (transformarea cirozei în cancer hepatic) 75-98% pînă la 50%USG (icterele mecanice) 75-89% 30-60%Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroză hepatică) 100% 78%Biopsia hepatică transcutană (hepatite cronice) 100% 80%Biopsia hepatică transcutană (ciroze hepatice) 100% 60-95%

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 19. Diagnosticul diferenţial al HVB C

HVB C necesită diferenţiere cu următoarele patologii:

• Hepatita virală C cronică sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi)• Hepatită cronică autoimună• Hepatită medicamentoasă• Hepatita alcoolică• Steatoza hepatică• Fibroza hepatică• Ciroză hepatică• Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson)• Afectarea parazitară a ficatului• Colecistită sau colangită cronică• Cancerul hepatic

Caseta 20. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial al HVB C

• Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune portală clinic, endoscopic, ultrasonografic).

• Pentru o diferenţiere certă este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită: colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune, toxice.

• Stabilirea diagnosticului clinic de HVB C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali specifici infecţiei cu VHB, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 21. Criteriile de spitalizare:

• HVB C depistată pentru prima dată (precizarea diagnosticului şi elaborarea tacticii de tratament adecvat).

• Iniţierea tratamentului antiviral pentru VHB sau pentru VHB asociată cu VHD (evaluarea indicaţiilor şi a contraindicaţiilor în terapia etiologică).

• Evoluţia progresivă a bolii, apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune.• Necesitatea intervenţiilor şi a procedurilor diagnostice care nu pot fi executate în condiţiile

de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopică retrogradă etc.).• Faza replicativă a VHB şi/sau a VHD, pe fundal de tratament ambulatoriu.


34

C.2.4.6. Tratamentul HVB C, fazele integrativă şi replicativă

C.2.4.6.1. Modificările de comportamentCaseta 22. Modificări de comportament la pacienţi cu HVB C

• Excluderea surmenajului fizic şi psihic. • Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea

regiunii ficatului. • Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi

(masa 5 după Pevzner).• Evitarea strictă a consumului de alcool.

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă

HVB C în faza integrativă nu necesită un tratament medicamentos. Aceşti pacienţi sunt supravegheaţi în dinamică, prin efectuare controlului biochimic, serologic, USG o dată în an.

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă

Tabelul 14. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul ambulatoriu

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului

Tratamentul hepatoprotector şi antifibrotic: • Silimarină

Efecte hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic

280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an

• Pentoxifilină* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an

• Vitamine: Tocoferol acetat, Retinol*, Acid ascorbic*

Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an

Acidul ursodeoxicolic În HVB C, cu componentă colestatică

10-15 mg/kg masă corp 3 luni, 2 ori/an

Tabelul 15. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul ambulatoriu

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului

Tratament antiviral În HVB C, faza replicativă, formele HBe pozitive şi negative

Aprecierea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate, conform indicaţiilor, expuse ulterior. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectuează în condiţii de ambulatoriu (tabelele 16, 17).


35

În unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (în asociere sau nu cu preparatele antivirale), şi anume: în prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale;în prezenţa colestazei (se asociază Acidul ursodeoxicolic) sau steatozei hepatice (se

administrează fosfolipide esenţiale şi alte hepatoprotectoare etc.);la pacienţii nonrespondivi sau parţial respondivi la terapia antivirală;în lipsa preparatelor antivirale.

Aminoacizi • Aspartat de arginină Sindrom de colestază

Sindrom de citoliză

1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2 săptămîni, 2-3 ori/an

• Ademetionină 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni, 2-3 ori/an

Hepatoprotectoare de origine vegetală*

Efect hepatoprotector Hepafil**: 3 comprimate/zi, 3 luni, 2 ori/an

BioR** Efecte antioxidant, imunoreglator şi membranostabilizator

5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an

Pacovirină** Efect hepatoprotector, antiviral şi imunomodulator

1-2 capsule 2 ori/zi, 6-12 luni

* eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii randomizate, controlate.** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.

Tabelul 16. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul de spital

Medicamente Indicaţii PosologieInterferon alfa Inhibiţia replicării virale,

controlul viremiei:Reducerea titrului ADN

VHB, ARN VHD serice.Seroconversia AgHBe în

anti-HBe.Dispariţia AgHBs şi

apariţia anti-HBs.Dispariţia ADN VHB,

ARN VHD din ser şi din ţesutul hepatic.

Reducerea modificărilor inflamatorii în ţesutul hepatic:Normalizarea gradului de

activitate a ALT, AST.Prevenirea dezvoltării cirozei hepatice şi a cancerului hepatocelular.

Notă: În HVB C asociată cu antigenul D analogii nucleozidici nu se indică. Se utilizează doar interferonele în monoterapie.

6 mln. UI de 3 ori/săptămînă (12 -24 luni)9 mln/zi (12-24 luni) în VHB+VHD.

Interferon alfa-2b 10 mln un 3 ori/săptămînă sau 5 mln un zilnic:16-24 de săptămîni în

varianta HBe pozitivă;48-52 de săptămîni pentru

HBe negativă.9-10 mln/zilnic pentru VHB+VHD (12-24 luni)

Peginterferon alfa-2a 180 µg/săptămînă subcutanat, 24-52 de săptămîni

Peginterferon alfa-2b 1,5 µg/kg/săptămînă subcutanat:16-24 de săptămîni în

varianta HBe pozitivă;48-52 de săptîmîni în HBe

negativă.Analogii nucleozidiciLamivudinăAdefovir***Entecavir***Telbivudina***

100 mg/24 de ore (48-52 de săptămîni)10 mg/24 de ore (48-52 de săptămîni)0,5 mg/24 (48 de săptămîni)600 mg/24 ore (48 de săptămîni)


36

În unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (în asociere sau nu cu preparatele antivirale), şi anume: în prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale;la pacienţii nonrespondivi sau parţial respondivi la terapia antivirală;în prezenţa colestazei se asociază Acidul ursodeoxicolic sau a steatozei hepatice se

administrează fosfolipide esenţiale şi alte hepatoprotectoare etc.;în lipsa preparatelor antivirale.

Silimarină

Efecte hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic

300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an

Pentoxifilină* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2 ori/an

Tocoferol, Retinol, Acid ascorbic, Selen* etc.

Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2 ori/an

Acid ursodeoxicolic Hepatita virală B cronică, cu componentă colestatică

10-15 mg/kg masă corp timp îndelungat

Fosfolipidele esenţiale* În HVB C, asociată cu steatoza hepatică sau cu hepatita toxică

1-2 capsule de 3 ori pe zi, 3-6 luni

BioR**

Pacovirina**

Efecte membranostabilizator, imunomodulator Efecte imunomodulator şi antiviral

1,0 i.m. 10 zile, apoi forma capsulată cîte 5 mg în zi, timp de 3-6 luni1 capsulă pe zi, timp îndelungat

Timozina alfa 1*** Preparat imunomodulator 1,6 mg, s.c. 2 ori/săptămînă, 6-12 luni

Inosina* Efecte anabolizant şi imunoreglator

sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi, 10 zile

Tabelul 17. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul de staţionar

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitate a tratamentului

Aminoacizi:• Arginină

Efect hepatoprotector şi corecţia dezichilibrului aminoacizilor

Aminoplasmal Hepa 500 ml, perfuzii i.v.Hepasol Neo 500 ml, perfuzii i.v.Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)

• Aminoplasmal Hepa 10% 500 ml, perfuzii i.v.• Ademetionină Ademeteonină: 400-800 mg/zi i.v. sau

i.m., apoi per os 400-1600 mg/zi

Notă: * eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii randomizate, controlate.** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.*** la momentul elaborării protocolului, medicamentele nu sunt înregistrate în Republica Moldova.


37

C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

Caseta 23. Formele „tratamentului hepatic” în HVB C cu sau fără VHD

• Tratamentul etiologic este direcţionat spre supresiunea replicării VHB, manifestată prin eliminarea ADN-VHB din serul pacienţilor, clearence-ul AgHBe sau spre eradicarea VHB realizată prin clearence-ul AgHBs, dispariţia ADN VHB din ser şi din ficatul pacienţilor.

• Terapia etiotropă în VHB asociat cu VHD este orientată spre scăderea ALT (care se produce de obicei, la 1-4 luni), reducerea titrului ARN VHD şi anticorpilor anti-VHD sumari şi anti-VHD IgM.

• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresie şi de agravare a bolii – reducerea fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilină, Silimarină etc.), a colestazei (Acid ursodeoxicolic, Ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR, Pacovirină, Timozină).

• Tratamentul simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, Ornitină, Arginină etc.

C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral

În HVB C, faza de replicare activă a virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Evaluarea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate. Tratamentul antiviral în HVB C se efectuiază cu două grupuri de preparate: interferoane alfa şi analogi nucleozidici.

Tabelul 18. Recomandări terapeutice în forma AgHBe pozitivă a HVB C

ADN VHB copii/ml ALT Recomandări terapeutice

> 105 copii/ml (> 20,000 UI/ml) > 2xNTratament fără a necesita PBH. Tratament de linia I cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudină. Lamivudină – în caz de rezistenţă a bolii.

> 105 copii/ml (> 20,000 UI/ml) < 2xN

PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudină. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de boală semnificativă – monitorizare în dinamică.

< 105copii/ml (< 20,000 UI/ml) > 2xN

PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de boală semnificativă – monitorizare în dinamică.

< 105 copii/ml (< 20,000 UI/ml) < 2xN Nu necesită tratament. Supraveghere în dinamică.


38

Tabelul 19. Recomandări terapeutice în forma AgHbe negativă a HVB C

ADN VHBcopii/ml ALT Recomandări terapeutice

< 104 copii/ml ( < 2,000 UI/ml) < 2xNTratamentul nu se indică.Monitorizaţi la fiecare 3 luni per 1 an, ca să vă asiguraţi de stabilitate, apoi – la fiecare 6-12 luni.

< 104 copii/ml (< 2,000 UI/ml) > 2xN


≥104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) < 2xN


> 104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) > 2xNTratament fără a necesita PBH. Tratament de linia I cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB.

Notă: Entecavir, Adefovir, Telbivudină în momentul elaborării protocolului, nu sunt înregistrate în Republica Moldova.

Tabelul 20. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică virală B

La iniţierea terapiei AV

În timpul terapiei AV După terapia AV

Hemograma obligatoriu în săptămînile a 1,2-a şi a 4-a, apoi la fiecare 4-8 săptămîni

la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi o dată la 6 luni

ALT, AST obligatoriu În săptămînile a 1,2-a, a 4-a şi apoi la fiecare 4-8 săptămîni

la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi o dată la 6 luni

Fe seric obligatoriu la 6 luni de tratament obligatoriuAgHBe, anti-HBe,ADN VHB,ARN VHD

Genotipul

obligatoriu

obligatoriu

se testează

la fiecare 3-6 luni, ADN VHB cantitativ – reducerea ADN VHB cu 2 log 10 între a 5-a şi a 32-a săptămînă şi scăderea titrului AgHBe cu 10 UI/ml între 12-24 de săptămîni – factori pozitivi de prognostic – nu se testează

ADN VHB, ARN VHD se testează fiecare 6 luni, după sistarea tratamentului, timp de 1 an, apoi la fiecare 12 luni

nu se testează Biopsia hepatică

după indicaţii

nu se recomandă nu se recomandă

Notă:• În tratamentul cu Lamivudină, Adefovir sau cu Entecavir, după ce are loc seroconversia

AgHBe în anti-HBe şi scade în dinamică nivelul ADN VHB, tratamentul se prelungeşte pînă nu se determină ADN VHB prin PCR, apoi se continuă încă 4-6 luni.

• La pacienţii cu seroconversia AgHBe, dar cu un nivel stabil de viremie ADN VHB, tratamentul mai trebuie continuat 3-6 luni şi se stopează.

• Dezavantajul principal al tratamentului cu Lamivudină îl reprezintă dezvoltarea mutaţiilor rezistente la tratament, procentajul acestora creşte odată cu durata tratamentului.

• În perioada tratamentului antiviral şi în următoarele 6 luni se contraindică sarcina.


39

Caseta 24. Factorii predictivi în răspunsul favorabil la terpia antivirală în HVB C

• Nivel sporit de ALT (între 2-5 ori peste valoarea normală)• Încărcătură virală redusă < 10000000 UI/ml• Infecţie achiziţionată în vîrsta adultă• Boală de scurtă durată • Infecţie cu virusul „sălbatic”• Sex feminin• Absenţă a imunosupresiei• Absenţă a suprainfecţiei VHD• VHB, genotipurile A şi B.

Caseta 25. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN

• Hepatita cronică autoimună sau alte boli autoimune• Ciroză hepatică decompensată• Afecţiuni asociate severe (cardiace, renale, psihice)• Stări imunodeficitare• Boli tiroidiene• Recipienţii de transplant renal, cardiac, pulmonar• Diabet zaharat, necontrolat medicamentos• Sarcină• Vîrstă < 18 ani• Consumatori de droguri • Hipersensibiliate la IFN

Caseta 26. Efecte adverse ale terapiei cu IFN

• Manifestări somatice: sindrom pseudogripal, mialgii, cefalee, astenie, tulburări digestive, scăderea poftei de mîncare, căderea părului.

• Manifestări neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, scăderea capacităţii de concentraţie.

• Manifestări biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie.• Manifestări autoimune: tiroidita autoimună.

Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, apoi aceste fenomene regresează. În mialgii şi în sindromul pseudogripal se utilizează – Paracetamol, în depresii – consultaţia psihoterapeutului.

Tabelul 21. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral

Răspunsul complet clinic – ameliorarea şi dispariţia simptomelorbiochimic – diminuarea activităţii şi normalizarea ALTserologic – dispariţia antigenului şi apariţia anticorpilorvirusologic – reducerea concentraţiei şi dispariţia ADN (ARN) viralhistologic – diminuarea modificărilor necroinflamatorii hepatice şi a

fibrozeiRăspuns parţial prezenţa incompletă a semnelor enumerate anteriorLipsă de răspuns lipsa oricăruia dintre semnele enumerate după cel puţin trei luni de terapieRecădere reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei


40

„Spargere” (Breakthrough)

reapariţia unuia dintre semnele enumerate anterior după răspunsul pozitiv pe parcursul terapiei

Răspuns la sfîrşitul tratamentului

răspunsul complet sau parţial în momentul anulării terapiei

Răspuns susţinut menţinerea răspunsului obţinut la sfîrşitul tratamentului pentru o perioadă de încă 6-12 luni

C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoareCaseta 27. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant

• Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.

• Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minime, ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu HC.

• În caz de hepatită cronică virală B, cu o activitate de divers grad a procesului inflamator în ficat, se recomandă Pentoxifilină şi Silimarină, care au efecte dovedite antifibrotic şi hepatoprotector.

• În caz de HVB C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu Acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg masă corp., timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu Ademetionină, 400-1600 mg/zi.

• Un rol deosebit în terapia HVB C îi revine preparatului autohton BioR, remediu cu efecte antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator.

• Pacovirină, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomandă în HVB C.

• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol şi Acid ascorbic.

• Timozină alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit în terapia hepatitei virale B. • Vitaminoterapia (Tiamină, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomandă atunci cînd se constată

asocierea HVB C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită geneză.

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilorBolnavii cu HVB C necesită un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică şi cancer hepatocelular).

Tabelul 22. Supravegherea pacienţilor cu HVB C de către medicul de familie

Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţăControlul la medicul de familie o dată/an

Hemoleucograma, trombocitele o dată/anАLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină o dată/anAgHBs, anti-AgHBs, anti-HBc sum şi alt., după indicaţii o dată/anα-fetoproteina o dată/an

USG organelor abdominale o dată/an

ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei o dată/an


41

Diagnosticul suplimentar de laborator:AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM, o dată/ancolesterolul, ureea, glucoza serică, fosfataza alcalină, GGTP, proteina totală şi fracţiile ei

o dată/an

FGDS o dată/an

Tabelul 23. Supravegherea pacienţilor cu HVB C de către medicul specialist

Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţăObligatoriuControlul la gastroenterolog, hepatolog 2 ori/anHemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/anАLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină, colesterolul

2 ori/an

AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB, anti-VHD sum şi IgM, ARN VHD prin PCR

o dată în 1-2 ani sau în caz de „agravare”

α-fetoproteina 2 ori/anUSG organelor abdominale

FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului 1-2 ori/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, ureea,

colesterolul, glucozaDiagnosticul suplimentar de laborator:Markerii virali suplimentari: anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, ARN VHC, după indicaţii, anti-VHS1,2 IgG şi IgM, anti-VCM IgG şi IgM

după indicaţiiAutoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-tireoglobulină,

antiperoxidază Crioglobulinele

Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinarGenotipul viralMarkerii indirecţi de fibroză hepatică: procolagen I, III, apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc.T (CD4, CD8) şi B-limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC

o dată/anUSG Doppler a sistemului portalScintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99

Biopsia ficatului transcutanată „oarbă” sau sub controlului USGdupă indicaţiiTomografia computerizată

Rezonanţa magnetică nucleară

C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Complicaţiile HVB C

• Ciroza hepatică cu complicaţiile sale• Cancerul hepatocelular


42

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal: • medic de familie;• asistentă a medicului de familie;• laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator.Aparate, utilaj: • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• acces pentru USG abdominală;• acces pentru FGDS;• laborator clinic şi biochimic standard pentru realizare de: analiză

generală a sîngelui, trombocite, analiză generală a urinei, glucoză, colesterol, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST;

• acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD.

Medicamente:• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodeoxicolic, fosfolipidele

esenţiale etc.• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol acetat etc.• Antifibrozante: Pentoxifilină.• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.


43

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal:• gastroenterolog certificat;• infecţionist certificat;• chirurg/gastrochirurg;• medic specialist în diagnostic funcţional;• radiolog;• laborant cu studii medii;• medic de laborator;• asistente medicale.Aparate, utilaj:• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• aparat pentru USG abdominală;• fibrogastroduodenoscop;• cabinet radiologic;• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală

a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei, glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;

• laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai hepatitelor B, C şi D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);

• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR.

Medicamente:• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodezoxicolic,

fosfolipidele esenţiale etc.• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol etc.• Antifibrozante: Pentoxifilină.• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.


44

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale

Personal:• internist;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist,

neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• aparat pentru USG abdominală;• fibrogastroduodenoscop;• cabinet radiologic;• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală

a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei, glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;

• laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai hepatitelor B, C şi D; markeri ai bolilor hepatice autoimune: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);

• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR.

Medicamente:• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţii consultativ –

diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală.• Aminoacizi: Arginină, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionină.• Soluţii de electroliţi şi de coloide: K, Na, Dextran-70 etc.


45

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă”

Personal: • gastrolog/hepatolog;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,

chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;• aparat pentru USG abdominală;• fibrogastroduodenoscop;• cabinet radiologic;• laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală

a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei, glucoză, timp de protrombină, INR, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă: (HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina);

• endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene;• laparoscopie;• colangiografie endoscopică retrogradă;• angiografie;• puncţie-biopsie hepatică;• tomografie spiralată;• laborator de urgenţă;• laborator virusologic (determinarea cantitativă a ADN VHB,

ARN VHC, ARN VHD şi virusurilor hepatotropi);• laborator bacteriologic.Medicamente:• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ –

diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală;• Antivirale: interferonii recombinanţi alfa-2a şi alfa-2b,

interferonii pegilaţi alfa-2a şi alfa-2b, Lamivudină, Adefovir, Entecavir, Telbivudină;

• Aminoacizi: Aspartat de arginină, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionină, Aspartat de ornitină;


46

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

IN

r.Sc

opul

Indi

cato

rul

Met

oda

de c

alcu

l a in

dica

toru

lui

Num

ărăt

orN

umito

r1.

A

inte

nsifi

ca m

ăsu-

rile

profi

lact

ice

în

dom

eniu

l pre

veni

rii

prog

resi

ei ra

pide

a

HV

B C

şi a

tran

s-fo

rmăr

ii în

CH

1.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

B C

, că

rora

pe

parc

ursu

l unu

i an,

în m

od d

o-cu

men

tat,

li s-

a of

erit

info

rmaţ

ie (

dis-

cuţii

, gh

idul

pac

ient

ului

etc

.) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

risc

al p

rogr

esie

i bol

ii he

pa-

tice

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VB

C, c

ă-ro

ra, î

n m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it in

form

aţie

(di

scuţ

ii, g

hidu

l pac

ient

u-lu

i etc

.) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

risc

al p

ro-

gres

iei b

olii

hepa

tice

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

HV

B C

ca

re se

află

sub

supr

aveg

here

a m

edic

u-lu

i de f

amili

e, p

e par

curs

ul u

ltim

ului

an

1.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

spi

taliz

aţi c

u H

VB

C, c

ăror

a pe

par

curs

ul u

nui

an,

în m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it in

for-

maţ

ie (d

iscu

ţii, g

hidu

l pac

ient

ului

etc

.) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

risc

al p

rogr

esie

i bo-

lii h

epat

ice

de c

ătre

med

icul

din

staţ

io-

nar

Num

ărul

de

paci

enţi

spita

lizaţ

i cu

H

VB

C, c

ăror

a, în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

rmaţ

ie (

disc

uţii,

ghi

dul

paci

entu

lui

etc.

) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

ris

c al

pro

gres

iei b

olii

hepa

tice

de c

ă-tre

med

icul

din

staţ

iona

r, pe

par

curs

ul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu H

CV

car

e au

făcu

t tra

tam

ent î

n st

aţio

nar,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

2.A

am

elio

ra d

epis

-ta

rea

HV

B C

, făr

ă co

mpl

icaţ

ii

2.1

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu H

VB

C

care

nu

au d

ezvo

ltat

com

plic

aţii,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VB

C c

are

nu a

u de

zvol

tat

com

plic

aţii,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

HV

B C

(c

u sa

u fă

ră c

ompl

icaţ

ii) c

are

se a

flă

sub

supr

aveg

here

a m

edic

ului

de

fam

i-lie

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n


47

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cul a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

3.

A sp

ori c

alita

tea

exam

inăr

ii şi

a tr

ata-

men

tulu

i pac

ienţ

ilor

cu H

VB

C, f

ără

com

plic

aţii

3.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

B C

, fă

ră c

ompl

icaţ

ii, e

xam

inaţ

i şi

tra

taţi

conf

orm

reco

man

dăril

or d

in p

roto

colu

l cl

inic

naţ

iona

l Hep

atita

vir

ală

B cr

oni-

că la

adu

lt, în

con

diţii

de

ambu

lato

riu,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VB

C, f

ără

com

plic

aţii,

exa

min

aţi

şi t

rata

ţi co

n-fo

rm r

ecom

andă

rilor

din

pro

toco

lul

clin

ic n

aţio

nal H

epat

ita v

iral

ă B

cro-

nică

la a

dult,

în c

ondi

ţii d

e am

bula

-to

riu, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu H

VB

C,

fără

com

plic

aţii,

car

e se

află

sub

supr

a-ve

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

3.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

B C

, fă

ră c

ompl

icaţ

ii, e

xam

inaţ

i şi

tra

taţi

conf

orm

reco

man

dăril

or d

in p

roto

colu

l cl

inic

naţ

iona

l H

epat

ita v

iral

ă B

cro-

nică

la a

dult,

în s

taţio

nar,

pe p

arcu

rsul

un

ui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VB

C, f

ără

com

plic

aţii,

exa

min

aţi ş

i tra

taţi,

con

-fo

rm r

ecom

andă

rilor

din

pro

toco

lul

clin

ic n

aţio

nal H

epat

ita v

iral

ă B

cro-

nică

la a

dult,

în st

aţio

nar,

pe p

arcu

rsul

ul

timul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

HV

B C

fă

ră co

mpl

icaţ

ii, ca

re au

făcu

t tra

tam

ent

în st

aţio

nar,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n

4A

redu

ce p

onde

rea

com

plic

aţiil

or la

pa

cien

ţii c

u in

fecţ

ie

cron

ică

cu V

HB

4.1

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu H

VB

C,

supr

aveg

heaţ

i de

către

med

icul

de

fa-

mili

e,

conf

orm

re

com

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal H

epat

ita v

i-ra

lă B

cro

nică

la

adul

t, pe

par

curs

ul

unui

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VB

C, s

u-pr

aveg

heaţ

i de

către

med

icul

de

fam

i-lie

, con

form

rec

oman

dăril

or d

in p

ro-

toco

lul c

linic

naţ

iona

l Hep

atita

vir

ală

B cr

onic

ă la

adu

lt, p

e pa

rcur

sul u

lti-

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

osti-

cul d

e H

VB

C, c

are

se a

flă s

ub s

upra

-ve

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

4.2

Prop

orţia

pac

ienţ

ilor

cu H

VB

C,

care

au

dezv

olta

t co

mpl

icaţ

ii, p

e pa

r-cu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VB

C c

are

au d

ezvo

ltat c

ompl

icaţ

ii, p

e pa

rcur

sul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu H

VB

C,

care

se a

flă su

b su

prav

eghe

rea

med

icu-

lui d

e fam

ilie,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui an


48

ANEXE

Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale

• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu animalieră.

• Consumaţi pîine, produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de cîteva ori în zi.• Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare

proaspătă (cel puţin 400 g, exceptînd cartofii).• Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la

25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculează după următoarea formulă:

IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului

ingerat, substituind maximal grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine fine.

• Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte, carne de pasăre sau carne slabă.

• Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brînză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate şi nesărate.

• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare.

• Reduceţi consumul de sare sub 6 g/zi (o linguriţă care include şi sarea din pîine şi din produsele conservate cu sare).

• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se obţine dacă bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.


49

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cîntăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stîng şi lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare decît stîngul. Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de filtru pentru organismul uman.

REŢINEŢI funcţiile ficatului:• Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sîngelui, hemoglobina, componentele

sistemului imun.• Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, proteinelor, apei şi vitaminelor.• Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul

hormonilor).• Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu se poate efectua digestia alimentelor.• Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari pentru organismul uman:

glicogenul (rezerva de glucoză a organismului), grăsimi, microelemente.• Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător

(inclusiv a medicamentelor).

Ce este hepatita cronică?Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatoare a ficatului, cu persistenţa semnelor clinice şi biochimice mai mult de şase luni.

Cauzele hepatitei croniceCel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice (B, C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmacologice), precum şi unor mecanisme autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată, şi atunci hepatita cronică este numită neclasificabilă ca virală sau autoimună.

Ce este hepatita virală B cronică?Hepatita virală B cronică este o boală inflamatoare a ficatului determinată de virusul hepatic B, cu o durată de mai mult de 6 luni, cu un potenţial de progresie spre ciroză hepatică.

Virusul hepatic B odată pătruns în celula hepatică, se înmulţeşte, iar antigenele sale se exprimă la suprafaţa membranei celulei hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune ale organismului şi dezvoltă un răspuns imun mediat celular.

Căile de transmitere a infecţiei cu VHB sunt: parenterală (prin administrarea intravenoasă a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piercing, acupunctură, prin manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe ţi ţesuturi), sexuală (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHB la nou-născut),

Care sunt semnele hepatitei cronice?În majoritatea cazurilor hepatita cronică, o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva manifestări clinice. Doar în 20-30% din cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.

Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronică?• Oboseşte repede• Slăbeşte (scade în greutate)• Subfebrilitate • Scăderea capacităţii de muncă


50

• Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul mesei)• Icter (îngălbenirea pielii, ochilor)• Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina întunecată• Dureri musculare• Dureri în articulaţii• Erupţii cutanate, alergii

Complicaţiile hepatitei virale B cronice sunt:• ciroza hepatică care se dezvoltă la fiecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatita virală B

cronică;

• cancerul hepatocelular, reprezintă cea mai severă complicaţie a infecţiei cu virusul B şi riscul apariţiei este de 200 de ori mai mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscut ca antigenul australian) prezent faţă de cei neinfectaţi.

Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei virale B cronice?Vaccinarea se recomandă persoanelor cu risc sporit pentru infecţia VHB:persoanele, care administrează medicamente şi droguri injectabile; recipienţii de sînge şi de organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe; lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat; persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura; persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat.

În prezent se recomandă administrarea vaccinului în 3 doze (prima doză, a doua doză la 1 lună şi a treia doză la 6 luni), ceea ce duce la apariţia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml la aproximativ 95% dintre persoane vaccinate. Se administrează i.m. în deltoid. Durata imunităţii induse în urma vaccinării este >15 ani.

Măsurile în suprimare a progresiei hepatitei cronice:o evitarea alcoolului;o evitarea medicamentelor fără prescripţia medicului;o vaccinarea contra hepatitei A.

Măsuri în reducerea a riscului de transmitere a infecţiei cu virusul hepatic B:o nu donaţi sînge, organe, ţesuturi, lichid seminal;o nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea

avea sînge pe ele;o bandajaţi leziunile de pe piele;o discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei VHBVHB prin

contact sexual, folosiţi condoamele.

Concluzii

Hepatita virală B cronică nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu hepaticta B cronică trebuie să fie ținuți sub control medical permanent.

Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.

S-a demonstrat cǎ alcoolul contribuie la progresia hepatitei, de aceea se interzice folosirea oricărui tip şi oricărei cantităţi de alcool.

Doar în cazul de respectare strictă a cerinţelor medicului, se poate obţine o reuşită în tratamentul pacienţilor cu hepatitǎ cronică.


51

BIBLIOGRAFIE1. American Gastroenterological Association. medical position statement: evaluation of liver

chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , p. 1364-1366.2. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007. 1

3. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N. 2, 2007, p.507-539.4. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse,

2007, www.guideline.gov.5. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,

2005, 334 p.6. Hoofnagle, J. H. Hepatitis B. Preventable and Now Treatable. NEJM 2006, 354: 1074-1076.7. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red.

C.Babiuc, V. Dumbrava, Chişinău, 2007.8. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment

of Liver Diseases. Drugs. 61(14): 2035-2063, 2001.9. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference

Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300–S30. Cohrain Library - www.ovid.com.Spânu C., Iarovoi P., Holban T. Hepatita virală B, Chişinău, 2008, p. 67-75.

10. Taylor J. M. Therapy for HDV! Hepatology. Dec 2003; 38(6): 1581-2.11. Keeffe E. B., Dieterich D. T., Han S. H. et al. A treatment algorithm for the management

of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 4: 936-962.

12. Wong S. N., Lok A. S. F. Treatment of Hepatitis B: Who, When, and How?. Arch. Intern. Med., 2006; 166: 9-12.

13. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, Switzerland; 2000. 14. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В.Т.,

Москва, 2006, с. 123-147.15. Планы ведения больных. Под ред: Атькова О. Ю., Андреевой О. В. М.: ГЭОТАР.

Медиа, Москва, 2007, с. 238-272.

¹http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827


52

Documents

HEPATITA VIRALĂ B CRONICĂ LA ADULT - old.ms.mdold.ms.md/_files/6089-PCN-23%20HBV.pdf · Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008 3 CUPRINS